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DATOS SALIENTES DE LA ANEMESIS
Siete son los principales síntomas que señalan hacia un Enf. Toracopulmonar: La tos, la expectoración, la hemoptisis, el dolor torácico, la disnea, las sibilancias y el estridor.
1. LA TOS: Es una respuesta fisiológica a la irritación del árbol bronquial, de la pleura o del intersticio pulmonar. Puede ser: HUMEDA : cuando se acompaña de ruidos de movilización o arrastre de las secreciones. o Puede ser productiva o no productiva según se acompañe o no de expectoración. o La tos húmeda no productiva puede ser debido a que las secreciones se han vuelto muy viscosas como ocurre en pacientes deshidratados o a que se ha disminuido la fuerza de expulsión SECA: cuando no moviliza secreciones. La tos limpia el árbol bronquial y lo protege del estancamiento de secreciones. o Si un paciente con tos húmeda no puede expectorar se acumulan las secreciones y la infección no solo se estaciona, sino que puede propagarse TOS AGUDA o Es la que se acompaña de: Infecciones bronquiales ya sean bacterianas o virales Infecciones del parénquima pulmonar Tromboembolismo pulmonar Asma agudo Edema agudo del pulmón TOS CRONICA o Se observa en: Tuberculosis pulmonar y en las micosis del pulmón EPOC Enfermedad pulmonar intersticial Bronquiectasias Abscesos pulmonares Carcinoma pulmonar Compresiones extrínsecas de bronquios y pulmones Falla cardiaca TOS REFLEJA: Aquella que tiene como punto de partida áreas diferentes de las estructuras broncopulmonares como la laringitis, esofagitis, faringitis, otitis y pleuritis 2. LA EXPECTORACIÓN: Es el material expulsado hacia el exterior con la tos; ese material proviene del árbol bronquial y su cantidad, aspecto y olor sirven para identificar la enfermedad de fondo Esputo mucoso blanquecino irritación inespecífica Esputo mucoide acuoso alergia y virosis Esputo purulento de color amarrillo verdoso infección, si su producción es crónica hay que pensar en bronquitis crónica o TBC
Esputo hemoptoiconeumonía, infarto pulmonar, TBC, bronquiectasias y cáncer pulmonar
3. LA HEMOPTISIS: Se refiere a la expectoración de sangre pura o menos abundante. Importante diferenciar la hemoptisis de la hematemesis (vomito con sangre). Si se expulsa sangre pura o con coágulospronóstico reservado porque generalmente indica lesión cavitaria pulmonar o de un carcinoma Los esputos hemoptoicos se pueden ver en la TBC, bronquiectasias, neumonías, etc. 4. EL DOLOR TORACICO Puede provenir de una lesión de la pared torácica, de la pleura, del corazón, de los grandes vasos, de la tráquea o del esófago. El medico de precisar su localización, su duración, su carácter, los factores que lo agravan o que lo alivian y los síntomas asociados La enfermedad pulmonar ocasiona dolor únicamente a través del compromiso de estructuras adyacentes, especialmente la pleura. Dolor pleural: Es un dolor de punzada, que se ubica en las bases o en las caras laterales del tórax, que se exacerba con la respiración y con la presión sobre la zona afectada. o Principales entidades asociadas: Pleuresías secas
Neumonía Infarto pulmonar Lupus sistémico Traumatismos Neumotórax Fractura de una costilla DOLOR ESOFAGICO: Produce una sensación de ardor subesternal que debe ser diferenciada del dolor cardiaco. La causa más frecuente es el reflujo acido Otras entidades que producen dolor torácico son las cardiopatías coronarias (angina de pecho, infarto miocárdico) y el aneurisma disecante. 5. LA DISNEA Respiración difícil La causa de disnea puede ser pulmonar, cardiaca, hematológica, metabólica o emocional La disnea cardiaca usualmente empeora en el decúbito (ORTOPNEA); en cambio el paciente pulmonar respira mejor cuando se acuesta porque en esa posición el diafragma asciende y con ello mejora su excursión. 6. LA RESPIRACION SIBILANTE Usualmente es percibida por el paciente, traduce estrechamiento de la luz bronquial Suele estar presente en pacientes con disnea, asma y bronquitis crónica 7. VOMICA Expulsión brusca por la boca de gran cantidad de pus proveniente de las vías respiratorias Se debe a una brusca salida hacia los bronquios de una colección purulenta de vecindad
Tipo central Disminución generalizada de la saturación de oxigeno de toda la sangre arterial circulante. Se puede observar tanto en mucosas como en las partes periféricas de la piel Cianosis periférica Queda confinada a las manos, pies, punta de la nariz, el lóbulo de las orejas y los labios. Puede producirse por la obstrucción aguda de una de las arterias periféricas y obstrucción venosa La diferenciación clínica entre la cianosis central y la periférica no siempre es fácil y en ocasiones, ellas se combinan como se ve en casos de shock cardiogénico acompañado de insuficiencia respiratoria (CIANOSIS MIXTA) o Un paciente con anemia nunca podrá superar el umbral de cianosis es decir nunca presentara cianosis o CONCEPTOS IMPORTANTES Cianosis desde el nacimiento se asocia a cardiopatías congénitas La cianosis central que mejora con oxígeno terapia es debida a neumopatías agudas (neumonías, tromboembolismo) o crónicas (EPOC). Si no mejora con la oxigenoterapia probablemente será debido a una cardiopatía congénita con cortocircuito de derecha a izquierda La cianosis periférica mejora con frecuencia al calentar las partes afectadas Cianosis de las extremidades acompañadas de manos y pies calientes sugiere la presencia de cianosis central La presencia de metahemoglobina en la sangre produce cianosis INSPECCION DEL TORAX o Debe realizarse teniendo al paciente frente al examinador cómodamente sentado o Lo primero que se debe observar es el estado de la piel, el desarrollo muscular y la presencia de masas o de deformaciones localizadas o En caso de masas tumorales, de adenopatías mediastinicas, o de mediastinitis crónica, puede hallarse comprimida la vena cava superior lo que origina un cuadro clínico caracterizado por: Edema que compromete la cara, el cuello y la parte superior de los brazos y el tórax Cianosis distribuida en forma similar al edema Circulación colateral cervicobraquial La piel del tórax es uno de los sitios donde con más frecuencia se localizan los nevos arcniformes característicos de la cirrosis hepática El tórax es uno de los lugares donde con más frecuencia se presenta el herpes zoster, este brote nunca pasa al hemitórax opuesto. G inecomastia hipertrofia de la glándula mamaria en el varón. En el recién nacido, en el adolescente y en el anciano puede presentarse una ginecomastia fisiológica. Causas de ginecomastia fisiológica: Deficiente producción o acción de la testosterona Aumento de estrógenos en la sangre Drogas Síndrome de vena cava superior
Hay que establecer las relaciones entre los diámetros latero-lateral y anteroposterior del tórax, después observar si los hemitórax son simétricos y si la amplitud de los espacios intercostales de un lado es igual a los del lado opuesto. Después se pasará a estudiar la DINAMICA DE LA RESPIRACION recordando que la inspiración es un movimiento activo y la espiración es pasiva Se deben observar los movimientos respiratorios, tanto con la respiración normal como con la inspiración y espiración forzada. Para esto se le dan ordenes al paciente como respire hondo con la boca abierta, meta harto aire y bótelo todo, siga respirando así, etc. o EL TORAX NORMAL En general la forma del tórax se encuentra relacionada con el biotipo de la persona: es ancho y corto en los brevilineos y largo y estrecho en los longilineos. El tórax del adulto es de forma elíptica en su corte transversal y el del niño tiende a ser cilíndrico o HALLAZGOS ANORMALES ASIMETRIAS Debida que uno de los hemitórax se ve más prominente que el otro se presenta en casos de derrames pleurales o de tumores de gran tamaño y la debida a que uno de los hemitórax se ve más pequeño que el otro y con los espacios intercostales angostados se ve en las atelectasias pulmonares masivas y en las enfermedades crónicas En todo caso de asimétrico torácica debe descartarse que la causa se una escoliosis de la columna. DEFORMACIONES ELECTIVAS DE ALGUNAS ESTRUCTURAS Columna vertebral: Cifosis, escoliosis, lordosis y cifoescoliosis Esternón: Puede hallarse deprimido o sobresaliente Costillas: Tórax en tonel, rosario raquítico (se notan los bordes costales) DEFORMACIONES GLOBALES DE LA CAJA TORACICA Tórax en tonel: Es el ensanchamiento anteroposterior del tórax, con horizontalización de las costillas y aumento del diámetro anteroposterior, el cual llega a igualarse al diámetro transverso y aun a superarlo Tórax en quilla (pectus carinatum) : Aplanamiento transverso del tórax y proyección del esternón hacia adelante. Generalmente es secuela de raquitismo Tórax en embudo (pectus excavatum): Hundimiento marcado de la parte inferior del esternón. Puede ser por secuela de raquitismo o resultado de compresión prolongada y repetida sobre el esternón Tórax cifoescoliotico: Deformación producida como consecuencia de severas deviaciones de la columna vertebral. Altera el funcionamiento pulmonar, produce hipertensión en la arteria pulmonar y sobrecarga del ventrículo derecho
La laringe (crup) Situación caracterizada por inflamación y obstrucción del desfiladero laríngeo. La tráqueaTumores endocraneales, compresión por masa cervicales o torácicas o cuerpos extraños Los bronquios principalesTumores, adenopatías hiliares Disnea espiratoria: La causa más común es la estrechez de los pequeños bronquios como en la EPOC y el ASMA o La espiración es más prolongada y se acompaña de sibilancias espiratorias que se pueden escuchar a la distancia Disnea mixta: Inspiratoria y espiratoria. Usualmente acompañado de polipnea Disnea sin tipo definido: o No impone un Dx determinado por su sola apariencia o Se manifiesta por polipnea que puede ser muy acentuada y agobiante para el paciente Ortopnea o Disnea que se ve desencadenada o se agrava en cubito y se alivia en forma más o menos completa cuando el paciente se incorpora. o Una forma de medirla es por el número de almohadas con las que duerme el paciente. TIPOS DE RESPIRACION Respiración de Cheyne Stokes (respiración periódica): presenta dos periodos que se alternan en forma regular: uno de actividad respiratoria y otro de apnea Respiración de biot o irregular: acentuada irregularidad en la frecuencia, ritmo y la profundidad de las respiraciones Hiperventilación: acompaña a la acidosis metabólica PALPACIÓN o Debe palparse la pared torácica en busca de áreas dolorosas que pueden ser debidas a la inflamación de los tejidos de vecindad. o Debe palparse la tráquea para ver si se halla o no desviada o Explorar la sensibilidad ósea presionando con el dedo o percutiendo ligeramente las costillas y el esternón; así puede descubrirse un punto de fractura o de ostealgia o Después de realizar las exploraciones anteriores es el momento de palpar las cadenas ganglionares de las regiones axilar y mamaria o La palpación sirve además para corroborar muchos de los hallazgos de la inspección. Completar la evaluación de excursión respiratoria o Vibraciones vocales: Ocasionada por la vibración que se produce en la laringe al hablar en voz alta. Esta vibración es conducida a través de los bronquios y si la intensidad y el tono de la voz son adecuados, llega a la superficie de los pulmones y hace vibrar las paredes del tórax. Si la laringe no emite sonido (afonía) no habrá vibración vocal. Las vibraciones vocales se buscan colocando firmemente la palma de la mano sobre la pared del tórax al tiempo que se le pide al paciente que pronuncie palabra en forma
repetido. La mano que palpa se ira desplazando a otras zonas del tórax, pero siempre tratando de explorarlas en forma simétrica con el fin de comparar de uno y otro lado del tórax la vibración percibida Las vibraciones vocales pueden estar: Abolidas o disminuida: o Debido a la existencia de un obstáculo que ocluya las vías aéreas superiores o Por la interposición de un tejido o un cuerpo que impida la transmisión de la vibración hasta la superficie del tórax Aumentadas: o Debido a la presencia de un bloque de tejido compacto que transmita mejor la vibración o En lesiones cavitarias o En la suplencia funcional PERCUSIÓN o Hay que percutir sistemáticamente en dirección descendente, debe ser comparativa. o De arriba hacia abajo se percuten primero las paredes anteriores con el paciente en decúbito y luego las paredes posteriores con el paciente sentado. o Para explorar las caras laterales el paciente debe levantar completamente el brazo respectivo dejando que la mano de ese brazo repose sobre su cabeza; en la cara lateral la percusión deberá comenzar en la exila y seguirse hacia abajo. o ANALISIS DE LOS SONIDOS PERCUTORIOS Al percutir se produce un sonido cuyo origen es un cuerpo vibrante que produce una serie de ondas en el medio que lo rodea. Al golpear el tórax vibran los pulmones, el mediastino y las paredes torácicas Hiperresonancia: Generalizada y en ambos pulmones es hallazgo característico de enfisema pulmonar Se da en neumotórax Grandes cavernas tuberculosas cuando es solo una parte del hemitórax Timpanismo Sonido timpánico nunca debe encontrarse en el tórax normal, excepto en lado izquierdo, Cara anterior, inmediatamente por encima del reborde costal donde con frecuencia se percute timpanismo debido a la presencia de la cámara de aire del estómago. Se puede encontrar en caso de neumotórax cuando el aire se encuentra a bastante presión Submatidez: Aparece cuando la resonancia pulmonar disminuye como consecuencia de una condensación pulmonar incompleta o de un engrosamiento pleural poco acentuado. Matidez
Respiración broncovesicular : Sonido intermedio entre la respiración vesicular y respiración bronquial, es decir que en ella se han igualado los tiempos de duración de los sonidos inspiratorios y espiratorios y en la cual la espiración se ha hecho de tonalidad más elevada y ha adquirido cierto carácter de rudeza. RUIDOS AGREGADOS: Ruidos que normalmente no se auscultan en tórax cuando el paciente respira Ruidos continuos (roncos y sibilancias): Ruidos más o menos prolongados y uniformes que pueden extenderse a una parte o a toda la espiración, a una parte o a toda la inspiración o que pueden cubrir todo el ciclo respiratorio. o Tono agudo Sibilancias o Tono grave Roncus o Se deben al paso del aire por unas vías aéreas muy estrechas Ruidos discontinuos (estertores): Ruidos de muy corta duración, prácticamente instantáneos, que a la auscultación se perciben como una lluvia de sonidos explosivos que parece fueran a unirse unos con otros, pero sin lograrlo del todo o Son ocasionados por dos mecanismos: Formación de burbujas al paso del aire a través de un líquido alojado en cualquier parte del árbol respiratorio Brusca distención de las pequeñas vías aéreas o Se clasifican como: Estertores alveolares: de pequeñas burbujas Estertores bronquiales: de medianas burbujas Estertores traquiobronquiales: de grandes burbujas Frote pleural: Sonido que se origina por el roce de las hojas de la pleura inflamada. o Es un ruido raspante, superficial, percibido en los dos tiempos respiratorios, no modificado por la tos y que se acentúa al presionar el tórax con la campana del estetoscopio. AUSCULTACIONES DE LA VOZ Se realiza pidiéndole al paciente que pronuncie en voz alta unas palabras bastante sonoras al tiempo que se van auscultando las diferentes regiones del tórax en forma simétrica y ordenada. Luego se repite la maniobra pidiéndole que pronuncie las palabras con voz susurrada. Resonancia vocal o Normalmente, al auscultar el tórax de un individuo que habla en voz alta, esta es escuchada como un retumbo lejano en el que no se distinguen las silabas y al cual se le da el nombre de resonancia vocal. o La resonancia vocal es la expresión auditiva del fenómeno palpatorio llamado frémito o vibración vocal. o La voz susurrada normalmente no debe ser percibida Broncofonía
o Se dice que hay broncofonía cuando la voz es auscultada con una intensidad mayor a lo normal con algo de mayor claridad, pero sin que las silabas se distingan en forma nítida. Pectoriloquia o Cuando la voz es escucha en forma nítida, pudiéndose distinguir las silabas, ósea que se pueden reconocer con claridad las palabras, se dice que hay pectoriloquia o Cuando este fenómeno existe cuando la voz es susurrada se dice que hay pectoriloquia áfona, esta forma parte del síndrome de condensación pulmonar. EXPLORACION DE LOS SENOS INSPECCIÓN: SIMETRIA o En ocasiones se encuentran normalmente pequeñas diferencias de tamaño entre los dos senos. o Marcado crecimiento de una de ellos puede ser manifestación de inflamación, formación quística, tumos o anomalía congénita. APARIENCIA SUPERFICIAL o Eritema cutáneo puede ir asociado con inflamación o proceso neoplásico. o Presencia de edema puede ser igualmente manifestación de inflamación o neoplasia. o Edema por bloqueo linfático se diferencia por la apariencia de piel de naranja PEZÓN o Una inversión del pezón de más o menos reciente aparición es signo sospechoso de malignidad o Enfermedad paget: empieza con el enrojecimiento uniforme hasta el engrosamiento con erosión y ulceración del pezón y de la areola. RETRACCION DEL LA PIEL o Se manifiesta por grados variables de hundimiento de cualquier parte de la superficie del seno o del pezón Después de que haya sido inspeccionada en posición sentada, se le pide a la paciente que levante los brazos por encima de la cabeza lo cual producirá una elevación igual de ambos senos. Esto se realiza para evaluar los ligamentos suspensores. Y finalmente se le pide que se incline hacia adelante doblando la cintura y apoyando las manos sobre un muro para observar si el peso que hacen hacia abajo los senos causa desigual tracción sobre los ligamentos. PALPACIÓN: Debe hacerse metódicamente explorando los cuatro cuadrantes del seno y usando la cara palmar de los dedos a los que se imprimen movimientos rotatorios o de vaivén. La palpación debe hacerse llevando los senos hacia la reja costal nunca tomando una porción con dos dedos. Al palpar, el examinador debe darse cuenta de la textura y la elasticidad de los tejidos que palpa Dolor al presionas indica inflamación aguda o crónica. Lesiones malignas rara vez son dolorosas
