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síndrome antifosfolípido y embarazo, Apuntes de Obstetricia

diagnostico y tratamiento del síndrome antifosfolípido y embarazo

Tipo: Apuntes

2019/2020

Subido el 15/11/2020

veronica-mamani-1
veronica-mamani-1 🇦🇷

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SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
Introducción
Existen dos tipos de trombofilias: adquiridas o síndrome antifosfolípido (SAF), o hereditarias.
La importancia de la trombofilia en el embarazo radica en el hecho de que el embarazo es de por sí un estado
protrombótico fisiológico.
Definición
SAF es un trastorno autoinmune sistémico caracterizado por trombosis venosa o arterial, o morbilidad
obstétrica en presencia de anticuerpos antifosfolípidos.
Se presenta como una condición primaria, aunque puede ocurrir en presencia de una enfermedad autoinmune
sistémica como el lupus eritematoso sistémico (LES) o la artritis reumatoidea.
Los anticuerpos antifosfolípidos son un grupo heterogéneo de anticuerpos dirigidos contra las proteínas
plasmáticas fijadoras de fosfolípidos:
1. B 2 glicoproteina I
2. Protrombina
3. Anexina V
4. Proteína C
5. Proteína S
6. Quininogeno
Están incluidos en los criterios de clasificación internacional y son: Anticuerpos:
1. Anticardiolipina (ACL) IgG o IgM
2. anti-beta-2-glicoproteína I IgG o IgM
3. Anticoagulante lúpico (LA).
Epidemiología
La prevalencia en la población general es +- 1/10 000, es decir, de baja prevalencia.
Es más elevada la prevalencia de AFL en la población general: entre 1% y 5%. (de cada 10 000 individuos se
encuentran 500 con anticuerpos positivos, y solo 1 presenta síndrome antifosfolípido.
Por este motivo es fundamental la presencia de un criterio clínico para poder arribar al diagnóstico. No es
compatible realizar un screening universal en todas las pacientes de la población obstétrica.
No se evidencia un predominio étnico entre las pacientes con SAF primario, pero cuando este se encuentra
asociado a lupus, es más frecuente en las poblaciones hispanas y afroamericanas.
Con respecto a la edad, se ha observado con mayor frecuencia en adultos jóvenes, aunque también se ha
descripto en niños, adolescentes y en gerontes.
Patogénesis
La patogénesis de las manifestaciones clínicas podría ser el resultado de una variedad de efectos que los AFL
provocan sobre la cascada de la coagulación. Las acciones procoagulantes de estos anticuerpos sobre la
proteína C, anexina V, plaquetas, proteasas séricas, el factor tisular, y por la alteración que generan de la
fibrinólisis. Además de aumentar el riesgo de trombosis vascular, los anticuerpos pueden aumentar el tono
vascular, incrementando así la susceptibilidad a padecer: Aterosclerosis. Abortos. Daño neurológico.
El pensamiento actual sobre la patogénesis del SAF sostiene que una vez que los anticuerpos están presentes,
existiría un "segundo golpe " que es necesario para el desarrollo del síndrome. Este segundo golpe podría ser
provocado por:
1. Embarazo.
2. Puerperio.
3. Anticonceptivos orales
4. Terapia de reemplazo hormonal.
5. Inmovilización prolongada.
6. Tabaquismo.
7. Hipertensión arterial (HTA).
8. Hiperlipidemia
9. Síndrome nefrótico.
10. Patologías malignas
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SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO

Introducción

Existen dos tipos de trombofilias: adquiridas o síndrome antifosfolípido (SAF), o hereditarias. La importancia de la trombofilia en el embarazo radica en el hecho de que el embarazo es de por sí un estado protrombótico fisiológico.

Definición

SAF es un trastorno autoinmune sistémico caracterizado por trombosis venosa o arterial, o morbilidad obstétrica en presencia de anticuerpos antifosfolípidos. Se presenta como una condición primaria, aunque puede ocurrir en presencia de una enfermedad autoinmune sistémica como el lupus eritematoso sistémico (LES) o la artritis reumatoidea. Los anticuerpos antifosfolípidos son un grupo heterogéneo de anticuerpos dirigidos contra las proteínas plasmáticas fijadoras de fosfolípidos:

  1. B 2 glicoproteina I
  2. Protrombina
    1. Anexina V
    2. Proteína C
      1. Proteína S
      2. Quininogeno Están incluidos en los criterios de clasificación internacional y son: Anticuerpos:
  3. Anticardiolipina (ACL) IgG o IgM
  4. anti-beta-2-glicoproteína I IgG o IgM
  5. Anticoagulante lúpico (LA).

Epidemiología

La prevalencia en la población general es +- 1/10 000, es decir, de baja prevalencia. Es más elevada la prevalencia de AFL en la población general: entre 1% y 5%. (de cada 10 000 individuos se encuentran 500 con anticuerpos positivos, y solo 1 presenta síndrome antifosfolípido. Por este motivo es fundamental la presencia de un criterio clínico para poder arribar al diagnóstico. No es compatible realizar un screening universal en todas las pacientes de la población obstétrica. No se evidencia un predominio étnico entre las pacientes con SAF primario, pero cuando este se encuentra asociado a lupus, es más frecuente en las poblaciones hispanas y afroamericanas. Con respecto a la edad, se ha observado con mayor frecuencia en adultos jóvenes, aunque también se ha descripto en niños, adolescentes y en gerontes.

Patogénesis

La patogénesis de las manifestaciones clínicas podría ser el resultado de una variedad de efectos que los AFL provocan sobre la cascada de la coagulación. Las acciones procoagulantes de estos anticuerpos sobre la proteína C, anexina V, plaquetas, proteasas séricas, el factor tisular, y por la alteración que generan de la fibrinólisis. Además de aumentar el riesgo de trombosis vascular, los anticuerpos pueden aumentar el tono vascular, incrementando así la susceptibilidad a padecer: Aterosclerosis. Abortos. Daño neurológico. El pensamiento actual sobre la patogénesis del SAF sostiene que una vez que los anticuerpos están presentes, existiría un " segundo golpe " que es necesario para el desarrollo del síndrome. Este segundo golpe podría ser provocado por:

  1. Embarazo.
  2. Puerperio.
  3. Anticonceptivos orales
  4. Terapia de reemplazo hormonal.
  5. Inmovilización prolongada.
    1. Tabaquismo.
    2. Hipertensión arterial (HTA).
    3. Hiperlipidemia
    4. Síndrome nefrótico.
    5. Patologías malignas

Respecto al método del anticoagulante lúpico , este es un procedimiento de tres pasos:

1. Demostración de una prueba prolongada de detección de la hemostasia dependiente de fosfolípidos. Las pruebas de detección comúnmente utilizadas incluyen el tiempo de veneno de víbora de Russell diluido (dRVVT) y un tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) optimizado para este propósito (aPTT o aPTT de lupus). 2. La mezcla del plasma del paciente con plasma normal no puede corregir la prueba de detección prolongada. Esto elimina la posibilidad de que la prolongación de la prueba de cribado se deba a una deficiencia del factor de coagulación. Si la prueba de coagulación permanece prolongada después de la adición de plasma normal, está presente un inhibidor. 3. La adición de exceso de fosfolípidos acorta o corrige la prueba de coagulación prolongada (demostración de la dependencia de fosfolípidos). Por ende, el anticoagulante lúpico se caracteriza por la corrección del tiempo de coagulación prolongado con fosfolípido añadido, pero no con plasma de control, lo que confirma que el inhibidor de la coagulación es fosfolípido dependiente. A diferencia de los isotipos IgG e IgM de anticuerpos anticardiolipinas y anti-beta-2-glicoproteína I, la asociación de los isotipos IgA con trombosis clínica sigue siendo controvertida. En general no se realizan Pruebas de los isotipos de IgA cuando se evalúa para SAF, y normalmente no se consideran estos anticuerpos como evidencia de apoyo para el diagnóstico si se informan. Existe evidencia de baja calidad para incluir el isotipo IgA como parte de los criterios de clasificación SAF, especialmente porque estos isotipos suelen asociarse con otros anticuerpos, lo que dificulta la comprensión del papel de IgA solo. No se realizan pruebas de laboratorio de otros anticuerpos como antiprotrombina, antianexina V, antifosfatidilserina y antifosfatidilinositol, dada la falta de pruebas estandarizadas y la incertidumbre acerca de su significado clínico.

¿Cuándo es el momento para estudiar?

Normalmente, los dosajes de anticuerpos se deben realizar 90 días después del evento. Vale la pena señalar que la presencia de una trombosis grande o el uso de un anticoagulante pueden normalizar falsamente el resultado de los ensayos, ya que el efecto anticoagulante lúpico en el contexto agudo puede ser inexacto y necesita repetirse siempre. Los inmunoensayos (ELISA para anticardiolipinas [ACL] o beta-2- glicoproteína I) no se ven afectados por la trombosis aguda o la administración de anticoagulantes. En pacientes con pruebas positivas iniciales, las pruebas deben repetirse después de al menos 12 semanas para confirmar la persistencia de los anticuerpos anti-beta-2-glicoproteína I o el efecto anticoagulante lúpico. Los niveles transitoriamente elevados pueden ocurrir en el establecimiento de algunas infecciones o exposición a fármacos. La necesidad de pruebas de confirmación debido a la naturaleza transitoria de anticuerpos se ilustró en un estudio que incluyó al azar los donantes de sangre seleccionados, y que fueron probados para la presencia de ACL y efecto anticoagulante lúpico (EAL). En las pruebas iniciales  28 de 503 (5,6 %) fueron positivos para IgG ACL  38 de 457 (8,3%) fueron positivos para IgM ACL  5 más (0,9 %) fueron positivos para ambos. El número de pacientes que permanecieron positivos para ACL tras la repetición de la prueba disminuyó progresivamente a los 3, 6, 9 y 12 meses. Después de un año, solo  4 fueron positivos para IgG ACL (0,8 %),  1 para IgM ACL (0,2 %).  Ninguno para ambos isotipos. No hubo pruebas positivas para anticoagulante lúpico en ningún paciente en ningún momento, y ninguna de las personas tenía evidencia clínica de SAF.

¿Qué precaución debemos tomar en pacientes con medicación

anticoagulante?

En los pacientes que están recibiendo un anticoagulante se realizan pruebas de anticuerpos ACL y anti-beta-2- glicoproteína I porque los resultados no se ven afectados por la presencia de un anticoagulante. Como se señaló anteriormente, los anticoagulantes pueden prolongar el KPTT y hacer que la interpretación de la prueba sea más difícil. Interpretación de los resultados No todos los resultados positivos en la evaluación de los anticuerpos son significativos clínicamente. La interpretación de la " positividad clínicamente significativa " debe tener en cuenta:

  1. Tipo
  2. Isotipo
    1. Título
    2. Su persistencia
      1. Número de pruebas positivas. Por eso definimos un perfil clínicamente significativo como la presencia de 1 o más de los siguientes anticuerpos en 2 o más ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia: Un efecto anticoagulante +: basado en las directrices de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia.  ACL IgG o IgM con un título > 40 UI.  Anti-beta-2-glicoproteína I IgG o IgM con un título > 40 UI. En pacientes seleccionados con una sospecha clínica especialmente alta de SAF, puede ser apropiado considerar los siguientes hallazgos clínicamente significativos: ACL o antibeta- 2-glicoproteína I IgG o IgM con un título de 20 a 39 UI. Criterios de clasificación Criterios de clasificación SAF revisados de Sapporo (también denominados criterios de Sídney), El SAF se definirá cuando un paciente presente uno de los siguientes criterios clínicos y al menos uno de los siguientes criterios de laboratorio: Criterios clínicos: Trombosis vascular : uno o más episodios de trombosis venosa, arterial o de pequeños vasos en cualquier tejido u órgano, con imágenes inequívocas o evidencia histológica de trombosis. Hay que tener en cuenta que la trombosis venosa superficial no satisface los criterios de trombosis para la SAF. Morbilidad obstétrica:
  3. Tres o más pérdidas espontáneas del embarazo menor de 10 semanas de gestación, sin explicación por anomalías cromosómicas o por causas anatómicas u hormonales maternas.
  4. Feto muerto o aborto de más de 10 semanas de gestación : una o más muertes inexplicadas de un feto morfológicamente normal.
  5. Partos prematuros de un neonato morfológicamente normal antes de las 34 semanas de gestación, desencadenados por: eclampsia, preeclampsia o insuficiencia placentaria. Criterios de laboratorio: la presencia de uno o más de los siguientes anticuerpos antifosfolípidos en dos o más ocasiones separadas por 12 semanas.
  6. Anticuerpos anticardiolipina (ACL) de IgG o IgM en títulos moderados o altos (> 40 UI o un título mayor al 99 percentil para el laboratorio de pruebas), medido por un ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA).
  7. Anticuerpos anti-beta-2-glicoproteína I IgG o IgM en títulos mayores a 40 UI o un título mayor al 99 percentil p/ el laboratorio de ensayo, medido por un ELISA normalizado de acuerdo con los procedimientos recomendados.
  8. Actividad del anticoagulante lúpico detectada de acuerdo a las pautas enumeradas previamente. Los criterios revisados de Sapporo también indican que la presencia o ausencia de factores de riesgo adicionales para la trombosis debe ser reconocida, ya que proporcionaría información adicional que puede ser útil para la investigación y para el tratamiento, pero no altera el diagnóstico.

Es importante recalcar que los anticuerpos antifosfolípidos pueden estar presentes en algunas personas sanas o con una enfermedad autoinmune o reumática, o bien han estado expuestas a ciertos fármacos o agentes infecciosos. Por este motivo es que la presencia sola de anticuerpos, en ausencia de un evento trombótico o de morbilidad en el embarazo, es insuficiente para el diagnóstico del síndrome clínico de SAF.

Enfermedades autoinmunes

La enfermedad reumática más frecuente asociada con anticuerpos antifosfolípidos es el (LES). Un 31% de los pacientes con LES tienen efecto inhibidor lúpico, Un 23-47% tienen un anticuerpo anticardiolipina (ACL). Un 20% tiene anticuerpos contra la beta-2- glicoproteína I. Por el contrario, en una cohorte de 1000 pacientes con SAF, el 36% de los pacientes se asoció con LES. Ambos anticuerpos, tanto ACL como anticoagulante lúpico (AL), también se han encontrado en pacientes con una variedad de otras enfermedades autoinmunes (como, p. ej., esclerodermia o artritis psoriásica), pero en ausencia de eventos clínicos asociados con la SAF, su valor no está del todo aclarado.

Infecciones

La presencia de anticuerpos también se ha observado en pacientes con infecciones. En su mayoría son ACL IgM, y rara vez puede dar lugar a eventos trombóticos. Infecciones asociadas con anticuerpos antifosfolípidos: Bacterianas :

1. Sífilis 2. Leptospirosis, 3. Tuberculosis, 4. Lepra 5. Endocarditis infecciosa, 6. Fiebre Reumática posestreptocócica 7. Infecciones por Klebsiella. 8. Septicemia bacteriana, Virales : 1. Hepatitis A, B y C 2. Paperas, 3. VIH 4. Varicela-zóster, 5. Rubéola. 6. Adenovirus, 7. Parvovirus 8. Citomegalovirus, 9. Virus Epstein-Barr 10. Virus linfotrópico T humano tipo 1 (HTLV-I) Parasitarias : 1. Malaria 2. Pneumocystis jirovecii 3. Leishmaniasis visceral (también conocida como kala-azar).

Medicamentos asociado con la presencia de anticuerpos. son generalmente transitorios, a menudo IgM y

raramente con trombosis:

1. Anticonceptivos orales 2. Amoxicilina, 3. Hidralazina, 4. Clorotiazida, 5. Propranolol. 6. Fenitoína 7. Fenotiazinas (clorpromazina)

Malignidad La presencia de anticuerpos en el contexto de una patología maligna incluye tumores:

Sólidos :

1. Pulmón 2. Riñón 3. Próstata 4. Ovario 5. Mama 6. Cuello uterino 7. Colon 8. Hueso No sólidos : enfermedad de Hodgkin y no Hodgkin, y leucemias linfocíticas.

Tratamiento El tratamiento se basa en controlar los accidentes trombóticos que puede presentar la paciente con SAF mediante el uso de drogas antiagregantes plaquetarias o anticoagulantes. El tratamiento consiste en la administración de:

1. Aspirina 81-100 mg/día (vía oral). 2. Heparina de bajo peso molecular (HBPM) 0,5-1 mg/kg/día (vía subcutánea). 3. Gammaglobulina 300-400 mg/kg/día (vía intravenosa, 5 días al mes). 4. Prednisona 4-80 mg/día. 5. Hidroxicloroquina 200 mg cada 12 horas (vía oral).

Heparina: Enoxaparina ampollas

1. 20 mg (2.000 UI) 2. 40 mg (4.000 UI) 3. 60 mg (6.000 UI) 4. 80 mg (8.000 UI) 5. 100 mg (10.000 UI)

Mecanismo de acción

La heparina es un polisacárido lineal producido endógenamente que consiste en unidades repetidas de ácido piranosilurónico y residuos de glucosamina. Las heparinas actúan indirectamente uniéndose a la antitrombina (AT, antes llamada AT III, también conocida como cofactor I de heparina), en lugar de unirse directamente a los factores de coagulación. La unión de la heparina a la AT está mediada por una secuencia de pentasacáridos única en la heparina que se distribuye aleatoriamente a lo largo de las cadenas de heparina. La unión de la heparina a este sitio en la AT induce un cambio conformacional que convierte a AT de un lento a un rápido inactivador de los factores de coagulación. El aumento de la actividad anticoagulante AT por las heparinas es del orden de 1 000 a 4 000 veces. Tanto las heparinas no fraccionadas como las HBPM inactivan eficientemente el factor Xa a través de las AT. Sin embargo, la heparina no fraccionada es un inhibidor mucho más eficaz de la trombina debido a que la inactivación de esta última requiere la formación de un complejo ternario entre la heparina, la AT y la trombina, y este complejo ternario solo puede formarse cuando las cadenas de heparina miden al menos 18 unidades de sacáridos. Estas unidades de 18 sacáridos de largo están presentes en una medida mucho menor en las HBPM. Igualmente, ambos tipos de heparina desactivan el factor Xa, pero la heparina no fraccionada también inhibe la trombina.

Ventajas de la heparina de bajo peso molecular

Las HBPM tienen una serie de ventajas sobre la heparina no fraccionada:

1. Mayor biodisponibilidad. 2. Mayor duración del efecto, lo que permite que la administración sea solo una o dos veces al día. 3. Mejor correlación entre la dosis y la respuesta anticoagulante. Permite la adm de una dosis fija sin monitoreo de lab. 4. Menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina. 5. Menor incidencia de osteoporosis. 6. Experiencia clínica extensa con administración subcutánea que facilita el tratamiento ambulatorio. 7. La relativa facilidad de administración en comparación con la heparina no fraccionada y la falta de paso placentario hacen que la HBPM sea el tratamiento de elección durante el embarazo.

Desventajas de la heparina de bajo peso molecular

Las posibles desventajas de la HBPM en comparación con la heparina no fraccionada incluyen:

1. Comienzo ligeramente retardado de la acción (p. ej., de 20 a 30 minutos, en lugar de ser instantáneo, como el de la heparina no fraccionada por bolo intravenoso). 2. Mayor duración de la acción, lo que hace más difícil detener rápidamente la terapia. 3. Vida media prolongada en pacientes con insuficiencia renal.

Hidroxicloroquina

Beneficia por efectos antiplaquetarios mediante la reducción de los niveles de homocisteína y la reducción de la actividad del LES. En un estudio transversal se evaluaron 77 pacientes que tenían SAF con eventos trombóticos y 56 pacientes asintomáticos con anticuerpos positivos. Los hallazgos sugirieron que la probabilidad de trombosis se redujo de manera significativa mediante el uso de aspirina y HCQ en pacientes asintomáticos con anticuerpos. Todos los pacientes en el estudio que recibieron HCQ tenían una enf. reumática sistémica, principalmente LES. La mayoría de los estudios que han investigado si la HCQ puede prevenir los eventos tromboembólicos en pacientes con anticuerpos se realizaron en pacientes con LES. Por este motivo hoy cumple un rol fundamental en el tratamiento del SAF en pacientes con LES.

Corticosteroides

Actúan estimulando la parte génica de los leucocitos, lo que da origen a una proteína denominada leucotrieno que inhibe a la fosfolipasa A. Pero también actúan disminuyendo en la circulación los linfocitos T Th2 que regulan la formación de anticuerpos. Se utilizan fundamentalmente ante fracasos, a pesar del tratamiento convencional con aspirina y heparina, o bien en pacientes con LES.

Gammaglobulina

Contiene un anticuerpo antiidiotipo que explica la acción inmunomoduladora. Se utiliza fundamentalmente ante fracasos del tratamiento convencional con aspirina y heparina. Seguimiento No existen datos de alta calidad sobre las recomendaciones para la vigilancia materna y fetal. Como en todos los embarazos con mayor riesgo de complicaciones, la frecuencia y el contenido de la atención prenatal en las pacientes con síndrome antifosfolípido se adaptan para permitir una intervención oportuna en caso de complicaciones maternas o del embarazo. Además de la atención prenatal de rutina, se debe incluir: Control bioquímico:  Recuento basal de plaquetas.  Urea y creatinina con evaluación de la relación de proteínas y creatinina en orina.  Hepatograma. Control ecográfico:

  1. Antes de las 20 semanas de gestación (idealmente en el primer trimestre) para establecer la FPP.
  2. Control ecográfico con Doppler fetal cada 3 o 4 semanas, comenzando a finales del segundo trimestre o en el tercer trimestre temprano para evaluar el crecimiento fetal y el volumen del líquido amniótico.
  3. Si DX: RCIU o preeclampsia, el manejo es el mismo que en los embarazos sin SAF. Manejo periparto La heparina debe interrumpirse 24 horas antes del parto con el objetivo de permitir la administración de la anestesia peridural y minimizar el sangrado relacionado con su administración. Se recomienda programar el nacimiento (inducción o cesárea) a las 39 semanas de gestación para controlar el momento de interrupción de los fármacos antitrombóticos. Los pacientes con trombosis previa no deben suspender los anticoagulantes durante más de 48 horas. La AAS en dosis bajas se puede interrumpir en cualquier momento después de las 36 semanas de gestación, e idealmente debe interrumpirse entre 7 y 10 días antes del nacimiento.

En las mujeres con antecedentes de complicaciones trombóticas arteriales graves, como ACV o IAM, el beneficio potencial de reducir este riesgo mediante la continuación de AAS a través del trabajo de parto y el parto supera el pequeño riesgo de sangrado incisional.