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Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina
El Síndrome de “ Burnout ”:
La despersonalización, el agotamiento emocional y la insatisfacción
en el trabajo como problemas en el ejercicio
de la medicina y el desarrollo profesional.
Dr. Enrique Graue Wiechers Dr. Rafael Álvarez Cordero Dr. Melchor Sánchez Mendiola
Regresa
“La primera virtud de un soldado es su tolerancia a la fatiga; el valor es solamente la segunda virtud”. Napoleón Bonaparte
“A pasar fatigas estoy ya tan hecho que las alegrías se me vuelven penas dentro de mi pecho”. Manuel Machado
Índice
El síndrome Como detectarlo Factores que inciden en su desarrollo El entorno desencadenante Su frecuencia entre médicos y residentes Su impacto en la atención médica ¿Qué hacer?
El síndrome
La palabra inglesa de burnout es un término de difícil traducción en el castellano. Como término coloquial que es, va más allá del simple agotamiento o estar exhausto, pues implica también una actitud hacia el trabajo deprivada de ánimo. De igual manera, en México, en nuestro idioma, podríamos libremente traducirlo como estar quemado, consumido, tronado o reventado. Como ninguno de estos términos se ajusta con precisión a lo que en la literatura científica se entiende como síndrome de burnout , usaremos este anglicismo en el desarrollo del tema.
El síndrome de burnout aparece en la literatura mundial a mediados de los 70’s para describir en forma coloquial la actitud de ciertos trabajadores de la salud hacia su labor cotidiana (1). Una vez descrito, se continuó usando el término y se fueron definiendo gradualmente sus distintos componentes emotivos (2), hasta llegar a desarrollar escalas de evaluación para su detección (3). Con ello, se extendió su aplicación a los diferentes ambientes laborales (4, 5).
Desde entonces y hasta la fecha, existen numerosos reportes del síndrome y la investigación en el campo es cuantiosa. Curiosamente, y tal vez por la dificultad de una traducción literal, en muchos de ellos, en los diferentes idiomas, el término acuñado inicialmente como burnout , ha permanecido inalterado (6, 7, 8,9).
El constructo psicológico del síndrome de burnout se caracteriza por agotamiento ( exhaustion ); despersonalización y cinismo ( cynicism ) y desmotivación e insatisfacción en el trabajo, que conllevan a un pobre desempeño laboral ( ineffectiveness ), lo anterior como consecuencia de factores de estrés prolongados tanto en la esfera emocional como en las relaciones interpersonales en el trabajo (10). Este modelo tridimensional se muestra en la Figura 1.
El síndrome descrito como burnout se refiere exclusivamente a la actitud en el desempeño laboral y debe diferenciarse claramente de la depresión clínica que afecta otras esferas de la vida (11,12).
En general se acepta que el factor central desencadenante es el excesivo agotamiento emocional ( exhaustion ) que gradualmente lleva a quien lo experimenta, a un estado de distanciamiento emocional y cognitivo en sus actividades diarias, con la consecuente incapacidad de responder adecuadamente a las demandas de servicio. En el proceso de este distanciamiento ocurre una despersonalización caracterizada por indiferencia y actitudes cínicas hacia las responsabilidades o hacia las personas que demandan la atención de quien lo padece ( cynicism ) (10).
Es muy probable que el agotamiento emocional y la indiferencia en el trabajo se traduzcan en ineficacia laboral como resultado de la insatisfacción y de pobres expectativas personales, por lo que algunos autores consideran que la ineficiencia laboral ( ineffectiveness ), sea más bien el resultado del agotamiento emocional y de la despersonalización, que un componente propio de el síndrome (13). Sin embargo, para otros autores, la insatisfacción laboral y el pobre desempeño en el trabajo se desarrollan en forma paralela y consideran a la ineficacia laboral como una parte integral del cuadro del síndrome (14, 15).
De tal forma que el síndrome de burnout se caracteriza por:
- Agotamiento emocional, fatiga y depresión.
- Relación de los síntomas con la actividad laboral.
- Predominancia de estos síntomas en los ámbitos mentales y conductuales sobre el cansancio físico.
- Aparición de los síntomas en personas normales sin antecedentes “psicopatológicos”.
- Ineficiencia y pobre desempeño en el trabajo.
Se presenta con mayor frecuencia en trabajadores de la esfera prestación de servicios y relaciones humanas con cargas excesivas de trabajo (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, etc.) Se considera de importancia en el ambiente de salud en el trabajo pues las consecuencias laborales del mismo son ausentismo y cambios frecuentes o abandono del trabajo. Desde el punto de vista institucional, el contar con personal en estas condiciones emocionales deteriora el ambiente laboral y es generador de conflictos con los compañeros de trabajo y con los integrantes de su familia (16).
Muchos de estos elementos coinciden con el diagnóstico de Neurastenia laboral , término aprobado por la Organización Mundial de la Salud en 1992, y que en algunas ocasiones ha sido usado como sinónimo del síndrome, aunque en éste, están ausentes los rasgos de patología psiquiátrica (9).
Como detectarlo
Definido el constructo psicológico del síndrome de burnout , Maslach y Jackson en 1981 (3), elaboraron un instrumento para medirlo, el MBI ( Maslach Burnout Inventory ) que consiste en 22 enunciados que se presentan a consideración del interrogado en una escala de Likert con 7 niveles. El MBI es, sin duda, el cuestionario más comúnmente usado y referido en la literatura académica sobre el tema, y a continuación se anotan los 22 ítems que lo conforman:
- Me siento emocionalmente agotado por mi trabajo
- Me siento cansado al final de la jornada de trabajo
- Me siento fatigado cuando me levanto de la cama y tengo que ir a trabajar
- Comprendo fácilmente cómo se sienten los pacientes
- Creo que trato a algunos pacientes como si fueran objetos impersonales
- Trabajar todo el día con mucha gente es un esfuerzo
- Trato muy eficazmente los problemas de los pacientes
- Me siento “quemado” por mi trabajo
- Creo que influyo positivamente con mi trabajo en la vida de los pacientes
- Me he vuelto más insensible con la gente desde que ejerzo esta profesión
- Me preocupa el hecho de que este trabajo me endurezca emocionalmente
- Me siento muy activo
- Me siento frustrado en mi trabajo
- Ceo que estoy trabajando demasiado
- Realmente no me preocupa lo que les ocurre a mis pacientes
- Trabajar directamente con personas me produce estrés
- Puedo crear fácilmente una atmósfera relajada con mis pacientes
- Me siento estimulado después de trabajar con mis pacientes
- He conseguido muchas cosas útiles en mi profesión
- Me siento acabado
- En mi trabajo trato los problemas emocionales con mucha calma
- Siento que los pacientes me culpan por algunos de sus problemas
Este cuestionario usa un sistema de respuestas que gradúan la frecuencia con que el individuo experimenta los sentimientos descritos en cada enunciado, en una escala de Likert de 7 valores:
- Nunca
- Pocas veces al año o menos
- Una vez al mes o menos
- Pocas veces al mes
Las características individuales El síndrome se presenta más frecuentemente en gente joven (entre los 30 y 40 años o menores) probablemente debido a impericia laboral. Los rasgos de personalidad más frecuentemente asociados son: baja autoestima, personalidades pasivas y rígidas con dificultades de adaptación al entorno; e individuos con altas expectativas de desarrollo (16).
El entorno desencadenante
No es casual que el síndrome de burnout haya sido inicialmente descrito en trabajadores de la salud y que existan numerosas publicaciones de su presencia entre enfermeras, médicos residentes y médicos tratantes. El entorno de un hospital y, particularmente, en lo referente a las actividades de médicos internos, residentes y enfermeras novicias, cumple con todos los prerrequisitos para que el síndrome de burnout se desencadene.
El interno y el residente son elementos jóvenes que aún no han adquirido las destrezas necesarias para enfrentar los problemas de salud que en forma cotidiana se les presentan. Dependiendo del entorno en que se encuentren, pueden enfrentarse a estos problemas complejos con grados variables de responsabilidad y con una autonomía restringida a las distintas escalas de decisión. Con frecuencia ha idealizado el ejercicio de la medicina y las expectativas de desarrollo profesional de los médicos jóvenes y estudiantes, son en la mayoría de los casos, muy altas. En este entorno, súbitamente se enfrentan a cargas laborales excesivas que con frecuencia van más allá de los límites personales de capacidad para superarlas y que exigen demasiada concentración y dedicación.
Dos factores agregados que actúan como factores gatillo han sido ampliamente reconocidos: el estrés y la deprivación del sueño.
El estrés se deriva de una responsabilidad que va, con frecuencia, mas allá de sus capacidades para enfrentarla a la que se suman factores de incertidumbre en el futuro; dificultades económicas, relaciones familiares con poca tolerancia a los horarios de la residencia y el internado; incertidumbre de haber escogido la carrera correcta y competitividad profesional (17, 18, 19). A este estado de estrés con sobrecargas laborales e importantes responsabilidades se suma la frecuente deprivación del sueño por las horas de guardia a las que se ven frecuentemente sujetos.
La deprivación del sueño en medicina, en esta etapa formativa de los residentes, es una de las características inherentes a la medicina y probablemente sea más notable comparada con las diferentes profesiones, pues excede con mucho a lo autorizado para otros trabajadores tales como los de la aviación, el transporte y los trabajadores de la industria nuclear (20).
El efecto de la deprivación del sueño en el desempeño laboral y académico y en la seguridad de la atención médica, ha sido ampliamente estudiado y recientemente sujeto a regulaciones normativas, pues está demostrado que la deprivación crónica del sueño altera la concentración y capacidad de decisión pudiendo elevar la frecuencia de errores médicos con consecuencias fatales (21,22). La fatiga crónica entre los residentes con períodos de trabajo que van de las 80 a las 120 horas por semana es una práctica frecuente (23,24). Esta deprivación del sueño y sus consecuencias en la atención y capacidad de desarrollar destrezas, después de 24 horas de permanecer alerta, sin descanso, es equivalente a tener concentraciones de alcohol en sangre del 0.10% (25), lo que conduce a errores médicos y a alteraciones del estilo de vida en las relaciones sociales y familiares (26, 27, 28, 29, 30, 31).
En un estudio cualitativo realizado con grupos focales se estudiaron los efectos que la deprivación del sueño tiene en el desarrollo académico, laboral y en la vida cotidiana de los residentes, encontrándose lo siguiente (Cuadro adaptado de Referencia 31):
Afectaciones en el aprendizaje y conocimiento
Afectaciones en el trabajo Afectaciones enla vida personal
Alteraciones en la habilidad para aprender y pensar
Profesionalismo
Trabajo de atención médica
Sensación de pérdida del bienestar personal
Alteraciones en las relaciones personales
Disminución de la motivación para aprender
Dificultad para la comunicación con pacientes y familiares
Errores en la aplicación de destrezas clínicas
Percepción de disminución de la salud personal
Dificultades en la relación con el compañero(a)
Incapacidad Disminución en Ineficiencia Alteraciones Dificultades
para el pensamiento complejo
el deseo de interacción con los médicos adscritos
en el sentido del humor
en la relación con familiares y amistades
Insuficiencia para la aplicación del conocimiento
Pérdida de empatía hacia los pacientes. Despreocupación por sus problemas
Sueño no controlable durante el desempeño en el trabajo
Sensación de necesidad para el esparcimiento personal
Dificultades en la relación con los hijos
Disminución de destrezas manuales
Disminución de habilidades para manejar
Alteraciones de las actividades personales
Su frecuencia entre residentes
Utilizando las escalas de medición de Maslach ( MBI ) se ha observado que la frecuencia de aparición del síndrome entre los residentes, en distintos países es muy alta, independientemente de la especialidad de que se trate y del año en el que estén inscritos (32). Una revisión de la literatura sobre el tema, encontró que la frecuencia oscilaba entre un 17% hasta un 76% (con una mayor frecuencia entre el 40% y 50%) con cifras particularmente elevadas en el entorno del agotamiento emocional (33, 34). En esa misma revisión, se encontró que las residentes y las médicas especialistas mujeres tienen una mayor frecuencia de aparición del síndrome (hasta de un 60% mayor que en los hombres) pues la posibilidad crece en ellas de manera directamente proporcional al tiempo de trabajo, incrementándose en un 12% por cada 5 horas arriba de las 40 semanales de compromisos laborales (34).
Las razones por esta tendencia al mayor agotamiento emocional entre las mujeres pueden tener diversas explicaciones relacionadas al género, pues perciben mayores presiones y acoso sexual entre médicos y residentes; presiones familiares del cónyuge o compañero; percepción de desaprobación por parte de los médicos adscritos en caso de quedar embarazadas, y desaprobación por parte de sus compañeros en caso de preñez durante la residencia.
Otros síntomas producto del estrés laboral que pueden presentarse durante la residencia y que no necesariamente están relacionados con el síndrome son: pérdida del apetito (hasta 61%); pérdida del sentido del humor (hasta en un 52%) y alteraciones durante el sueño (hasta en un 72%). No es de extrañar que en el grupo de residentes exista entonces una mayor tendencia (7%) a la depresión clínica y al abuso de alcohol (33, 34, 35,36).
Su impacto en la atención médica y en la formación de los residentes
La formación de especialistas de acuerdo los objetivos de Plan Único de Especialidades Médicas y a los estándares globales internacionales, (entre otros el ACGME de los Estados Unidos de Norteamérica) pretende: La formación por competencias en lo relativo a conocimientos materia de la especialidad; destrezas, habilidades específicas y adquisición de lo que se ha dado a llamar profesionalismo. El profesionalismo implica un conjunto de actitudes que van desde identificación con los valores institucionales, presencia física y aspecto, hasta valores éticos, habilidades de comunicación con pacientes y familiares, empatía y compasión por los pacientes y adherencia a los códigos éticos que rigen la medicina.
El cumplimiento de estos objetivos se antoja difícil bajo ciertas condiciones de excesos de cargas laborales, que eventualmente alteran los estados de ánimo y pueden conducir a la aparición del síndrome señalado con el consecuente desarrollo del agotamiento emocional, despersonalización, sensación de pérdida del desarrollo profesional y eventual ineficacia en la atención médica prestada y que pueden afectar, no solo su formación sino la calidad de la atención médica esperada (37). Un médico o residente afectado con el síndrome tiene una mayor tendencia a cometer errores médicos (38) con altos costos para la salud del paciente y que coadyuvan a agravar los síntomas de agotamiento emocional (39). Por ello, en los Estados Unidos de Norteamérica la Comisión de Acreditación de las Organizaciones de Salud en el 2001 (JCAHO) recomendó que, en los hospitales a ella asociados, se establezcan políticas encaminadas al bienestar de los médicos y residentes (38).
El bienestar de médicos y residentes dentro de una organización de salud tiene indudablemente un impacto positivo en la calidad de la atención médica, pues al estar comprometidos con el trabajo y tener satisfacción en su desarrollo profesional, los hace ser más productivos lo que se correlaciona directamente con la percepción de los pacientes sobre la calidad de la atención médica recibida (40, 41).
A su vez, la satisfacción de los médicos con el bienestar social y organizacional mejora las condiciones de contratación de la institución y disminuye los costos salariales al aumentar la permanencia laboral y disminuir
contempla de manera explícita un tiempo máximo de trabajo continuo hospitalario, aunque sí contiene lineamientos para el número y periodicidad de las guardias (50). La propuesta e implementación de controles más estrictos en los tiempos de trabajo de los residentes, ya sea por iniciativa de las instituciones de salud o educativas de los países en vías de desarrollo, está complicada por la naturaleza dual del residente como estudiante y como fuerza laboral del hospital, que aunada a la problemática de recursos humanos en las instituciones de salud de países con limitaciones económicas promueve que los residentes tengan que realizar actividades de manera prolongada, a diferencia de otras actividades profesionales. Esta problemática constituye uno de los retos presentes y futuros a enfrentar para disminuir el síndrome de burnout en los residentes mexicanos.
Una doble razón existe en estas nuevas disposiciones a nivel internacional: el mejorar la seguridad de los pacientes al mejorar las condiciones de descanso de los residentes e internos; y disminuir la aparición del síndrome de burnout y las tendencias depresivas en ellos (51, 52, 53). Medidas de esta naturaleza afectan sin duda la economía de la salud al requerir más residentes y espaciar los horarios laborales en las guardias. Sin embargo, algunas medidas saludables pueden ser implementadas sin que repercutan en altos costos tales como: permitir que los residentes después de 24 horas de trabajo continuo se vayan a descansar, o la incorporación de un nuevo residente por cada 3 existentes y reestructurar así el trabajo de guardias a esquemas A, B, C, D, o redistribuir los horarios de vigilia y atención entre ellos (51).
Adaptado de referencia 51
Los días libres Esta bien demostrado que un factor de burnout es el no tener al menos un día libre a la semana carente de compromisos hospitalarios o relacionado con actividades de estudio o trabajo de los residentes. El contar con un día libre a la semana de esparcimiento, permite un mejor desarrollo profesional y evita el desgaste emocional de los residentes (54, 55, 56).
La distribución equitativa de cargas de atención médica A pesar de que esto se antoja necesario y razonable, no siempre sucede así, y no es raro que ante un comportamiento que se ha considerado como inadecuado, la sanción para el residente infractor sea una sobrecarga de trabajo o un mayor número de guardias a las previamente establecidas. Sanciones de esta naturaleza van en detrimento de la formación, de la calidad de atención, propician el síndrome de burnout y acentúan la ineficiencia en el trabajo y desarrollo profesional.
Permitir una autonomía controlada a las capacidades y llevar a cabo supervisión adecuada Uno de los factores ya señalados como propiciatorios al desgaste emocional y a la despersonalización, es el llevar a cabo tareas para las cuales no se tiene la capacidad suficiente para efectuar correctamente. Lo anterior, genera angustia en quienes las realizan y sensaciones de culpa cuando existe alguna complicación. De igual manera, el no permitir la autonomía de decisión cuando existen esas capacidades, genera una frustración en las expectativas de desarrollo profesional y de reconocimiento social. La formación de los residentes y el proceso de adquisición de destrezas se llevan siempre a cabo entre estas dos aparentemente antagónicas posiciones, y sin duda, la respuesta a ello es una correcta y estrecha supervisión. Es el tutor quien ayuda a desarrollar gradualmente en el residente, el juicio clínico necesario para la adquisición de la autonomía y quien conoce el grado de desarrollo en competencias y destrezas de los residentes a su encargo.
La reducción de cargas administrativas innecesarias Las instituciones de salud generan una gran cantidad de documentos a ser llenados en forma de memorándums, requerimientos, solicitudes, etc., que aparentemente son necesarios para la correcta administración de la unidad hospitalaria, recayendo en los residentes la obligación de llenarlas correctamente propiciando una carga adicional de trabajo que perciben como innecesaria y frustrante en su desarrollo profesional.
Corresponde a los administradores de las unidades la evaluación periódica de estas necesidades administrativas, que con frecuencia, obedecen a prácticas inveteradas y en algunas ocasiones innecesarias. De tener que persistir alguna o todas ellas, es conveniente hacer entender a los residentes e internos de su importancia y realimentarse de ellos para su simplificación (52).
Crear un ambiente social fuera de las horas de trabajo La relación fuera de las horas de trabajo en ambientes sociales con los médicos adscritos y otros residentes, permite la socialización y alivia los factores estresantes. Los programas de tutoría personal donde a cada residente le es asignado un médico adscrito para la resolución de dudas y apoyo profesional y social, han demostrado tener un efecto positivo en el alivio de factores estresantes (51, 53,54).
Propiciar el apoyo de esposas y compañeros. Propiciar ambientes familiares. Estimular en los residentes la nutrición y el deporte El comprometer a la familia con lo que se espera del desarrollo profesional del residente, tiene una implicación directa en el bienestar social de ellos. Por el contrario, el desligar a la familia del ambiente laboral del residente, conlleva a la incomprensión de su actividad por parte de personas significativas para él o ella y genera un ambiente hostil en los componentes familiares.
En los estudios sobre el tema se ha demostrado que los residentes (tanto mujeres como hombres) que tienen buenas relaciones familiares e hijos, tienen menores índices de depresión, de despersonalización y exhiben mayores valores humanísticos que aquellos que permanecen solteros (55, 56,57).
Sesiones de cómo manejar el estrés Existen evidencias en la literatura sobre talleres de 4 horas de duración, encaminados a identificar factores estresantes en el trabajo cotidiano y cómo superarlos. De acuerdo a estos reportes, los residentes que se sujetaron a estos talleres mejoraron sus índices del MBI , particularmente en lo relacionado al agotamiento emocional (56).
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