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Análisis del Líquido Pleural: Diagnóstico y Interpretación, Diapositivas de Medicina

El proceso de estudio del líquido pleural obtenido por toracocentesis, incluyendo su aspecto, elementos químicos y celulares evaluados, y su significado en el diagnóstico diferencial de diferentes tipos de derrames pleurales. Se mencionan pruebas complementarias como la determinación de la actividad de ADA, la biopsia pleural y el uso de algoritmos diagnósticos.

Tipo: Diapositivas

2021/2022

Subido el 19/11/2022

samuel-martinez-23
samuel-martinez-23 🇲🇽

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INTRODUCCIÓN

El espacio q ue hay e ntre las dos hojas ple urales es prácticamente v irtual. En las personas sanas con tiene menos de 20 mL d e líquido. La acum u.lació n d e ma)'or cantidad de líquido da lugar al síndrome de derrame pleural, que puede ser man ifestació n d e en fermedades sistémicas o intratorácicas. El volumen y la composición del líq uido ple ural se ma ntie nen constan tes en condiciones fisio lógicas debi- d o al balance en tre la presión h idrostática y osmótica de la sangre y la del líquido pleura l. La situació n fisiológica puede alterarse por: Variación e ntre las presiones que a umente el gradie n- te y posibilite la acumulación de líquidos. Pérdida de la in tegridad capilar. Bloqueo d e los linfáticos pa rie tales. El derrame pleural puede de tectarse de modo acci- d ental en u n examen de rutina (radiografía, exa men fí- sico) o aparecer e n el c urso de un proceso patológico de causa conocida. En c ualquier caso, su presencia no es sie m pre evidente y se debe confirmar y estudiar (véase cap. 42 - 3 Síndromes pleurales). La ecografía torácica es un estudio accesible que in- c rementa el rédito diagnóstico y disminuye las compli- cacio nes de la toracocentesis. Sus indicaciones incluyen la localización d e derrames pleurales pequeños o e ncap- sulad os para su punción o biopsia, la caracterización d el líquido o la superficie pleural, o para dirigir el pun to de e ntrada d e la toracoscopia. Se recomien da su u tilización para dirigir tod as las técnicas invasivas pleurales. Si la anam nesis, el examen físico )' las técn icas por imágenes confirman la presencia de de n-ame, se proce- d erá a realizar una tora.coce11tesis (punción del tórax) para el d iagnóstico e tio lógico. En algunos casos, la eva- cuación de líquido puede ser también te rapéutica (de- rrames voluminosos que ocasio nan disnea). En todos los casos, no es conven ie nte la evacuación to tal de líquid o por la even tual necesidad d e realizar u na bio psia pleural. Es necesario tener presente que todos los derrames pleurales se deben punzar. excepto los que apare- cenen el cont exto de una anasarca, con diagnóstico etiológico conocido (insufi ciencia cardíaca conges- tiva, síndrome nefrót ico, cirrosis), siempre y cuando la evolu- ción clínica del d errame sea la esperada (reducción del derrame con el tratamiento de la enfermedad subyacente).

ESTUDIO DEL LÍQUIDO PLEURAL

En el líquido obten ido por toracocentesis se evalúan los siguie ntes elementos (cuadro 44 - 2 - 1 ): CUADRO 44-2- 1 , Estudio del líquido pleural

  • Aspecto (olor, color, grado de turbidez)
  • Proteínas
  • LDH
  • Recuento y fó rmula leucocitarios
  • Recuent o hemático y hematoa ito
  • Glucosa -Amilasa -pH
  • Lípidos
  • Citología
  • Tinciones (Gra.m, hongos, micobacterias)
  • Cultivos (aerobios, anaerobios, micobacterias)
  • Est udios inmu nológicos (anticuerpos antinu cleares, células LE y FR)
  • Otras prueba~ diagnósticas (ADA, lisozima, áci do hialurónico)

Parte IX • Aparato respiratorio

  • Aspecto: el color amarillo pajizo no es específico. La observación de un líquido turbio sugiere un aumen to de lípidos, proteínas y leucocitos. La presencia de pus con olor fétido es característica de un empiema con anaerobios. El aspecto hemorrágico puede deberse a la presenc ia de sangre por un traumatismo d urante la to racocentesis, pero puede ser ocasionado también por tromboemb olismo pulmonar (TE P), tuberculosis (TBC) o neoplasias.
  • Proteínas; más q ue su valor absoluto, interesa el co- ciente con las proteínas del plasma. Si es mayor de 0 ,5, o rienta a exudado y si es menor, a trasudado.
  • Láctico deshidrogenasa (LDH): un valor absoluto mayor de20 0 U1/ L o un cociente entre la LDH pleural y la plasmática mayor de 0,6 orientan hacia un exudado. Los valo res y coci entes expresados en los dos ítems anteriores constituyen los crit erios de Light para el diagnóstico diferencial entre el trasudado y el exudado (cuadro 44 - 2 - 2 ). Estos criterios tienen valor diagnóst ico con una sensibili dad del gs% y una especi- fi cidad del 77%. Otros parámetros útil es para el diagnóstico diferencial son: colesterol total en el líqu ido pleural mayor de 60 mg/ dL y re- lación de colesterol pleural/sérico mayor de 0,4.
  • Leucocitos; si hay más de 10 .0 00 , es sugestivo de exu- dado; si hay más de 25.0 00 , de em piema. Es más útil el recuento difere ncial. El predo minio de polimorfon u- cleares indica in flamación aguda, empiema, derrame paraneumónico o TEP. La presencia de más de 50 % de mononucleares es más frecuente en los procesos inflamatorios crónicos (TBC, neoplasias, linfomas). La presenc ia de eosinófilos se asocia con la existencia de aire o sangre en la cavidad pleural. Sugiere también reacción a fármacos; asbestosis; o enfermedad parasi- taria, sarcoidótica, autoinmun itaria o micótica.
  • Hematíes; un recuento mayor de 100.0 00 / mm' sugie- re origen traumático, neoplasia o TEP. Un hematocri- to mayor del 50% del sistémico indica hemo tórax.
  • Glucosa: su disminución po r debajo de 60 mg/ dL se relacio na con imfección bacteriana o TBC (en ambos casos puede tratarse de un empiema), artritis reuma- toide, rotura esofágica o tumo,:
  • Amilasa: su aumento sugiere enfermedad pancreáti- ca, rotura esofágica o tumo r.
  • pH: el pH no rmal es de 7 , 60. Un pH inferior a 7 , 30 in- dica exudado, en especial infeccioso (em piema) o por artritis reumatoide. Un pH in ferior a 7 sugiere empiema y su presencia, a islada o asociada con otros datos analíti- CUADRO 44-2-2. Criterios de Light Trasudado Exudado LDH < 0 ,6 > 0 , 6 pleural/sérica Prot eínas < 0,5 > 0, pleural/sérica LDH en el s 213 de la LDH ;,: 200 UI/Lo líquido pleural sérica ;,: 213 de la LDH sérica La presencia de por I o menos uno de estos criterios permite hacer el diagnóstico de exudado. No debe haber ningún criterio para clasificar como trasu dado. cos(pus, tinció n deGram positiva, glucosa < 60 mg/dL), es criterio suficiente para colocar un t ubo de drenaje en el tó rax.
  • Lípidos:

Triglicéri.dos: un aumento por encima de 115 mg/ dL

es compatible con la presencia de quilotórax (obs- trucción o rotura del cond ucto to rácico). La tinción con Sudán para lípidos es positiva (caso clínico 44 - 2- 1 ).

Colesterol: un valor elevado(> 1 g/dL) es caracterís-

tico de los derrames seudoq uilosos o colesterínicos (TBC, artritis reumatoide, idio pático). La tinción con Sudán es negativa (caso clínico 44 - 2 - 2 ).

  • Citología: cuando un tumo r afecta la pleura, el estu- dio citológico puede determinarlo en un 50 % de los ca- sos. Deben analizarse g randes volúmenes de líquido, recién extraído y centrifugado. Es necesario el hallazgo de cúmulos de células neoplásicas (para no confundir con células mesoteliales degeneradas). Sin embargo, el porcentaje de derrames pleurales malignos q ue se diagnostican con la citología oscila. en tre el 40 y el 87 % (media: 60 %). En estos resultados in fluye q ue los tumores como los adenocarcinomas presentan con mayor frecuencia citologías positivas q ue otros tipos como el carcinoma escamoso, la enfermedad de Hodg- kin, los sarcomas o el mesotelioma.
  • Estudios microbiológícos; debe realizarse siempre una tinción de Gram, así como cultivos para aerob ios, anaerob ios y micobacterias, si la sospecha es razonable.
  • Estudios inmun ológícos;

Anticuerpos antinuc/eares: aume ntan en el lupus

eritematoso sistém ico y pueden hacerlo en los sín-

d romes lupoides. Sin embargo, la presencia de cé-

lulas LE es exclusiva del lupus.

Factor reumatoideo: su presencia. en una dilución

igual o mayor de 1 / 320 o igual o mayor que la titu- lación sérica es com patible con un derrame pleural reumatoideo. Otras pruebas diagnósticas

  • ADA: entre las limitaciones de la det erm inación de la enzima adenosina-desam inasa (ADA) debe conside- rarse q ue esta suele elevarse en la artritis reumatoide,

el lupus.el empiema y los tumores co n proliferación de

población T, entre otras patologías. La conservació n y transporte de la muestra, la presencia de hemólisis y las condicio nes de la reacción enzinnática pueden in- fl uir en el valo r de ADA ob ten ido. Los valores de corte para discriminar la naturaleza tuberculosa de un de- rrame pleural se han investigado am pliamen te. Los da- tos publicados en la bibliograf íamédica in ternacional varían desde 33 U/ L hasta 80 U/ L, c ifra que depende de la prevalencia de la TB C en la regió n y del método em pleado para la medició n. En la Acgentina se aceptó un valor de ADA ;, 60 U/ L para diferenciar los casos de tuberculosis. Adoptando ese valor, la prueba tiene una sensibilidad del 84% y una especificidad del 94 % (valor predictivo negativo 92%, valor predictivo positi- vo 88%).

Parte IX • Aparato respiratorio

CASO CLÍNICO 44-2-

Balbin a tiene 50 años, trabaja como docente y es fumadora de 20 paquetes/año. Refiere antecedentes de talasemia menor (rasgo talasémico), en tratamiento con ácidofólico 1 mg/día, y artritis reumatoide (AR) diagnosticada hace 1 Oaños en tratamiento con me- tilprednisona 5 mg/día y metrotexato 7 , 5 mglseman a Comenzó hace aproximadamente un mes con dolor torácico en el hemitórax derecho que aumenta con la inspiración. Nunca presentó fiebre, tos productiva, sudoración nocturna ni pérdida de peso. Examen físico: peso 53 kg. FC 86 lat/min, FR 2 0/min, matidez en la base pulmonar derecha con columna mate. Murmullo vesicular disminui do en la base y el campo medio derechos. En las manos presenta deformidades características de AR. El resto del examen físico es normal. Exámenes de laboratorio: Hto 36 1),f¡ GB 1 2.000 (PMN 77%, linfoci tos 23 %); veloci dad de eritrosedim entación 44 mm; urea 26 mg/dl ; creatinina 0 , 78 mg/dl; GOT27; GPT 4 4; FA 21 O; LDH 277 ; BTnormal; proteinograma por electroforesis normal; ionograma normal. HIV negativo. Factor reumatoideo (FR) positivo. PPD negativa. La radiografía de tórax muestra un derrame pleural derecho (fig. 1A y 8 ). Se realizó una toracocentesis y se obtuvo un líquido macroscópicamente de aspecto lechoso. El examen físico-químico mostró:pH 7 , 12 ; LDH 5.000Ul/ml; proteínas 5, 1 g/dl; glucosa 40 mg/dl. Recuento celular:leucocitos S.60Qlmm'; triglicéridos 80 mg/dl; colesterol 439 mg/dl; determinación de quilomicrones negativa. Citología con predominio de histiocitos y células gigantes multinud eadas dispersas. Directo y cultivos de líquido pleural para gérmen es comunes, BAAR y hongos negativos. ¿Cuál es su diagnóstico del tipo de derrame?

Comentario

Se trata de un seu doquilotórax asociado a la AR. El seudoquilotórax se caracteriza por tener alto contenido de colesterol. Los trigli- céridoso quilomicrones no están presentes y esta entidad no tiene relación con los vasos linfáticos. Puede ocurrir cuando un líquido ha estado presente durante mucho tiempo en el espacio pleural y, sobre todo, en una pleura fi brótica. Ambas condiciones tienen una característica común: suele ser un líquido pleural espeso, opalescente, de color blanquecino o de café con leche debido a su alto contenido de grasa. Ala paciente se le indicó metilprednisona 60 mg/día. con reducción progresiva de la dosis, tras lo cual evolucionó con mejoría clínica y radiológica. Fig. 1A y B. Radiografía de tórax de ingreso. Dado que el método tiene un porcentaje deresul- f t ados falsos negativos (16%) y falsos positivos (6%), la determinación de la actividad de ADA no reemplaza al cultivo ni a la punción biópsica pleu- ral, que siguen siendo los procedimientos de elección para el diagnóstico.

  • Ácido hía.luró11ico: se describió un aumen to de la tasa plasmática de ácido hialurónico (supe rior a 1 mg/mL) e n un tercio de los pacientes con mesotelioma.
  • PCR: las pruebas de amplificación de ácidos n ucleicos se basan e n la replicació n de u n segme nto de DNA en el c ro mosoma micobac teriano. Tiene n alta sensibili- d ad, más que el cultivo de tejido. Estas pruebas se han usado para d etecta r micobacterias en la sa ng re, e n el líquido cefalo rraquídeo y ta mbién en el líquido pleu- ral, con variados grados de sensibilidad.

BIOPSIA PLEURAL

Cuando del análisis de un exudado pleural no surge un diagnóstico etiológico, está in dicada la biopsia pleural, en especial si se sospecha un o rigen tuberculoso o tumo- ral del derrame. Se realiza por vía perc utánea con aguja de Copeo de Ab rams. El material obtenido se rem ite a cultivo

y anatom ía pato lógica (véase cap. 43 - 8 Punción y biopsia

pleurales).

Al ser el derrame pleural una forma paucibacilar de la in- fección tuberculosa, los estudios microbiológicos ofrecen un bajo re ndimiento diagnóstico. Los c ultivos del líquido pleural son positivos en menos de la tercera pa 1 t e de los pacientes. La biopsia pleural con aguja, cuya sensibilidad es del 7 5% (histo logía y cultivo del tejido), combinando el cul- tivo del líquido pleural y la demostración de gran u lomas e n la pieza, aume nta la eficacia diagnóstica aJ 90 % de los casos.

Interpretación clíni ca y enfoque diagnóstico• El pacien te con derrame pleu ral

En las neoplasias es menos satisfactorio el resultado (sensibilidad del 68 %) y es más sensible la citología del líquido. Si se practican simultáneamen te la biopsia pleu- ral y la citología del líquido, la positividad del procedi- miento es aún más elevada. Si no se logra el diagnóstico, se puede repetir la biop- sia percutánea o realizar una videotoracoscopia para la toma de biopsia dirigida. Por último, si fracasan los procedim ientos anteriores, se debe realizar una biop sia pleural a cielo abierto. Está indicada en casos de enfermedad pleural progresiva y no diagnosticada, aumento de LDH o aumento de linfocitos

por encima del 95% (fig. 44-2- 1 ).

PACIENTE CON DER RAME PLEURAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Paciente con trasudado

Su diagnóstico etiológico no suele ofrecer dificulta- des. En el contexto de insuficiencia cardíaca, cirrosis o síndrome nefrótico, no suele precisa.rse ninguna otra medida aparte del tratam iento del proceso original. La toracocentesis puede beneficiar a los pacientes cuando están sintomáticos por la excesiva acumulación de líqui- do pleural. La insuficiencia cardíaca es la causa más común de derram e pl eural por t rasu dado; er, general es bila- teral y, cuando es unil at eral, suel e ser derecho, l

  • Antecedentes (profesión, enfermedades previas, medicaciones, etc.) Anamnesis y examen -^ Alt asoceraciadionesas^ torácicas^ y^ extratorácicas físico (^) - Examen físico torácico y extratorácico ! Carac terísticas -^ Tamaño radiológicas -^ Localización
  • Anomalías radiológicas asociadas l Toracocentesis 1 l l
  • Aspecto 1 Criterios de Light (^1)
  • Color (^) l
  • Presencia de sangre
  • Olor 1.^ Prot.^ líquido/pro!.^ suero>^0 ,^5
  1. LDH líquido/LDH suero > 0,
  2. LDH líquido > 2 / 3 del límite superior de la normalidad 1

Cumple uno No^ cumple o más criterios ningún^ criterio

  • l 1 Exudado 1 Trasudado

1 Biopsia pleural con aguja 1 1 l l POSITIVA NEGATIVA Diagnóstico Biopsia toracoscópica o a cielo abierto Fig. 44-2- 1 , Al goritm o diagnóstico del derram e pl eural.

Interpretación clínica y enfoque diagnóstico • El paciente con derrame pleural de aumento de polimorfonucleares hace pensar en una causa infecciosa. Si se sospecha un origen bacteriano deb e realizarse tinción de Gram, cultivo bacteriano y es- tudio del pH. Un pH inferior a 7 ,3 indica exudado y uno in ferior a 7, empiema y necesidad de colocación de un tubo de drenaje. Si la glucosa es menor de 60 mg, pero predominan los linfocitos, sugiere TBC. Ante esta sospecha, se debe so- licitar ADA, lisozima y cultivo para BAAR en el líquido pleural. Una ADA superior a 60 U/ L es altamente suges- tiva de TBC. Se realizará además baciloscopia de esputo y PPD 2UT. En un paciente con riesgo de TEP (cirugía t:raumato- lógica, prostática o ginecológica; obesidad; tratamiento con anticonceptivos orales; reposo prolongado; síndro- me varicoso) hay que realizar un centellograma V/ Q. El líquido pleural por lo común es un exudado y podría ser hemático. Ante la presencia de derrame pleural de origen tumo- ral, la citología del líquido podría resultar útil. Es positiva en un 33 - 72% de los casos, según las distintas series. La primera causa de derrame pleural tumoral es el cáncer de pulmón. Los procesos malignos que dan metásta- sis con mayor frecuencia en la pleura o en el pulmón son los linfomas; las leucemias; el sarcoma uterino; y el cáncer de ovario, de mama, de estómago, de colon o de páncreas. En caso de que se sospeche un derrame por neoplasia metastásica, se deben realizar los estudios adecuados para buscar el tumor primitivo (TC, eco- grafía ab dom inal, biopsia de adenopatía, mamografía, radiograf ía del tub o digestivo). Si el derrame pleural se acompaña de comprom iso articular, es necesario solici- tar un colagenograma. Si por los métodos anteriores no es posible anibar a un diagnóstico, se deben asumir conductas más inten- sivas. Se realiza una biopsia pleural que, si resulta ne- gativa, puede repetirse. Si continúa siendo negativa, se

puede hacer una videotoracoscopia y, por último, si esta

es negativa, ante la necesidad de llegar a un diagnóstico, se efectúa una biopsia a cielo abierto.

Véase Bibliografía cap. 44 -2 El paciente con derrame pleural. ·e l,,.

Véanse Casos clínicos adíáonales cap. 44 - 2 El paciente con derrame pleural. ' ,

Véase Autoevaluaáón cap. 44-2 El paciente con derrame pleural. t