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El proceso de estudio del líquido pleural obtenido por toracocentesis, incluyendo su aspecto, elementos químicos y celulares evaluados, y su significado en el diagnóstico diferencial de diferentes tipos de derrames pleurales. Se mencionan pruebas complementarias como la determinación de la actividad de ADA, la biopsia pleural y el uso de algoritmos diagnósticos.
Tipo: Diapositivas
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El espacio q ue hay e ntre las dos hojas ple urales es prácticamente v irtual. En las personas sanas con tiene menos de 20 mL d e líquido. La acum u.lació n d e ma)'or cantidad de líquido da lugar al síndrome de derrame pleural, que puede ser man ifestació n d e en fermedades sistémicas o intratorácicas. El volumen y la composición del líq uido ple ural se ma ntie nen constan tes en condiciones fisio lógicas debi- d o al balance en tre la presión h idrostática y osmótica de la sangre y la del líquido pleura l. La situació n fisiológica puede alterarse por: Variación e ntre las presiones que a umente el gradie n- te y posibilite la acumulación de líquidos. Pérdida de la in tegridad capilar. Bloqueo d e los linfáticos pa rie tales. El derrame pleural puede de tectarse de modo acci- d ental en u n examen de rutina (radiografía, exa men fí- sico) o aparecer e n el c urso de un proceso patológico de causa conocida. En c ualquier caso, su presencia no es sie m pre evidente y se debe confirmar y estudiar (véase cap. 42 - 3 Síndromes pleurales). La ecografía torácica es un estudio accesible que in- c rementa el rédito diagnóstico y disminuye las compli- cacio nes de la toracocentesis. Sus indicaciones incluyen la localización d e derrames pleurales pequeños o e ncap- sulad os para su punción o biopsia, la caracterización d el líquido o la superficie pleural, o para dirigir el pun to de e ntrada d e la toracoscopia. Se recomien da su u tilización para dirigir tod as las técnicas invasivas pleurales. Si la anam nesis, el examen físico )' las técn icas por imágenes confirman la presencia de de n-ame, se proce- d erá a realizar una tora.coce11tesis (punción del tórax) para el d iagnóstico e tio lógico. En algunos casos, la eva- cuación de líquido puede ser también te rapéutica (de- rrames voluminosos que ocasio nan disnea). En todos los casos, no es conven ie nte la evacuación to tal de líquid o por la even tual necesidad d e realizar u na bio psia pleural. Es necesario tener presente que todos los derrames pleurales se deben punzar. excepto los que apare- cenen el cont exto de una anasarca, con diagnóstico etiológico conocido (insufi ciencia cardíaca conges- tiva, síndrome nefrót ico, cirrosis), siempre y cuando la evolu- ción clínica del d errame sea la esperada (reducción del derrame con el tratamiento de la enfermedad subyacente).
En el líquido obten ido por toracocentesis se evalúan los siguie ntes elementos (cuadro 44 - 2 - 1 ): CUADRO 44-2- 1 , Estudio del líquido pleural
Parte IX • Aparato respiratorio
es compatible con la presencia de quilotórax (obs- trucción o rotura del cond ucto to rácico). La tinción con Sudán para lípidos es positiva (caso clínico 44 - 2- 1 ).
tico de los derrames seudoq uilosos o colesterínicos (TBC, artritis reumatoide, idio pático). La tinción con Sudán es negativa (caso clínico 44 - 2 - 2 ).
eritematoso sistém ico y pueden hacerlo en los sín-
lulas LE es exclusiva del lupus.
igual o mayor de 1 / 320 o igual o mayor que la titu- lación sérica es com patible con un derrame pleural reumatoideo. Otras pruebas diagnósticas
población T, entre otras patologías. La conservació n y transporte de la muestra, la presencia de hemólisis y las condicio nes de la reacción enzinnática pueden in- fl uir en el valo r de ADA ob ten ido. Los valores de corte para discriminar la naturaleza tuberculosa de un de- rrame pleural se han investigado am pliamen te. Los da- tos publicados en la bibliograf íamédica in ternacional varían desde 33 U/ L hasta 80 U/ L, c ifra que depende de la prevalencia de la TB C en la regió n y del método em pleado para la medició n. En la Acgentina se aceptó un valor de ADA ;, 60 U/ L para diferenciar los casos de tuberculosis. Adoptando ese valor, la prueba tiene una sensibilidad del 84% y una especificidad del 94 % (valor predictivo negativo 92%, valor predictivo positi- vo 88%).
Parte IX • Aparato respiratorio
Balbin a tiene 50 años, trabaja como docente y es fumadora de 20 paquetes/año. Refiere antecedentes de talasemia menor (rasgo talasémico), en tratamiento con ácidofólico 1 mg/día, y artritis reumatoide (AR) diagnosticada hace 1 Oaños en tratamiento con me- tilprednisona 5 mg/día y metrotexato 7 , 5 mglseman a Comenzó hace aproximadamente un mes con dolor torácico en el hemitórax derecho que aumenta con la inspiración. Nunca presentó fiebre, tos productiva, sudoración nocturna ni pérdida de peso. Examen físico: peso 53 kg. FC 86 lat/min, FR 2 0/min, matidez en la base pulmonar derecha con columna mate. Murmullo vesicular disminui do en la base y el campo medio derechos. En las manos presenta deformidades características de AR. El resto del examen físico es normal. Exámenes de laboratorio: Hto 36 1),f¡ GB 1 2.000 (PMN 77%, linfoci tos 23 %); veloci dad de eritrosedim entación 44 mm; urea 26 mg/dl ; creatinina 0 , 78 mg/dl; GOT27; GPT 4 4; FA 21 O; LDH 277 ; BTnormal; proteinograma por electroforesis normal; ionograma normal. HIV negativo. Factor reumatoideo (FR) positivo. PPD negativa. La radiografía de tórax muestra un derrame pleural derecho (fig. 1A y 8 ). Se realizó una toracocentesis y se obtuvo un líquido macroscópicamente de aspecto lechoso. El examen físico-químico mostró:pH 7 , 12 ; LDH 5.000Ul/ml; proteínas 5, 1 g/dl; glucosa 40 mg/dl. Recuento celular:leucocitos S.60Qlmm'; triglicéridos 80 mg/dl; colesterol 439 mg/dl; determinación de quilomicrones negativa. Citología con predominio de histiocitos y células gigantes multinud eadas dispersas. Directo y cultivos de líquido pleural para gérmen es comunes, BAAR y hongos negativos. ¿Cuál es su diagnóstico del tipo de derrame?
Se trata de un seu doquilotórax asociado a la AR. El seudoquilotórax se caracteriza por tener alto contenido de colesterol. Los trigli- céridoso quilomicrones no están presentes y esta entidad no tiene relación con los vasos linfáticos. Puede ocurrir cuando un líquido ha estado presente durante mucho tiempo en el espacio pleural y, sobre todo, en una pleura fi brótica. Ambas condiciones tienen una característica común: suele ser un líquido pleural espeso, opalescente, de color blanquecino o de café con leche debido a su alto contenido de grasa. Ala paciente se le indicó metilprednisona 60 mg/día. con reducción progresiva de la dosis, tras lo cual evolucionó con mejoría clínica y radiológica. Fig. 1A y B. Radiografía de tórax de ingreso. Dado que el método tiene un porcentaje deresul- f t ados falsos negativos (16%) y falsos positivos (6%), la determinación de la actividad de ADA no reemplaza al cultivo ni a la punción biópsica pleu- ral, que siguen siendo los procedimientos de elección para el diagnóstico.
Cuando del análisis de un exudado pleural no surge un diagnóstico etiológico, está in dicada la biopsia pleural, en especial si se sospecha un o rigen tuberculoso o tumo- ral del derrame. Se realiza por vía perc utánea con aguja de Copeo de Ab rams. El material obtenido se rem ite a cultivo
Al ser el derrame pleural una forma paucibacilar de la in- fección tuberculosa, los estudios microbiológicos ofrecen un bajo re ndimiento diagnóstico. Los c ultivos del líquido pleural son positivos en menos de la tercera pa 1 t e de los pacientes. La biopsia pleural con aguja, cuya sensibilidad es del 7 5% (histo logía y cultivo del tejido), combinando el cul- tivo del líquido pleural y la demostración de gran u lomas e n la pieza, aume nta la eficacia diagnóstica aJ 90 % de los casos.
En las neoplasias es menos satisfactorio el resultado (sensibilidad del 68 %) y es más sensible la citología del líquido. Si se practican simultáneamen te la biopsia pleu- ral y la citología del líquido, la positividad del procedi- miento es aún más elevada. Si no se logra el diagnóstico, se puede repetir la biop- sia percutánea o realizar una videotoracoscopia para la toma de biopsia dirigida. Por último, si fracasan los procedim ientos anteriores, se debe realizar una biop sia pleural a cielo abierto. Está indicada en casos de enfermedad pleural progresiva y no diagnosticada, aumento de LDH o aumento de linfocitos
PACIENTE CON DER RAME PLEURAL
Su diagnóstico etiológico no suele ofrecer dificulta- des. En el contexto de insuficiencia cardíaca, cirrosis o síndrome nefrótico, no suele precisa.rse ninguna otra medida aparte del tratam iento del proceso original. La toracocentesis puede beneficiar a los pacientes cuando están sintomáticos por la excesiva acumulación de líqui- do pleural. La insuficiencia cardíaca es la causa más común de derram e pl eural por t rasu dado; er, general es bila- teral y, cuando es unil at eral, suel e ser derecho, l
Cumple uno No^ cumple o más criterios ningún^ criterio
1 Biopsia pleural con aguja 1 1 l l POSITIVA NEGATIVA Diagnóstico Biopsia toracoscópica o a cielo abierto Fig. 44-2- 1 , Al goritm o diagnóstico del derram e pl eural.
Interpretación clínica y enfoque diagnóstico • El paciente con derrame pleural de aumento de polimorfonucleares hace pensar en una causa infecciosa. Si se sospecha un origen bacteriano deb e realizarse tinción de Gram, cultivo bacteriano y es- tudio del pH. Un pH inferior a 7 ,3 indica exudado y uno in ferior a 7, empiema y necesidad de colocación de un tubo de drenaje. Si la glucosa es menor de 60 mg, pero predominan los linfocitos, sugiere TBC. Ante esta sospecha, se debe so- licitar ADA, lisozima y cultivo para BAAR en el líquido pleural. Una ADA superior a 60 U/ L es altamente suges- tiva de TBC. Se realizará además baciloscopia de esputo y PPD 2UT. En un paciente con riesgo de TEP (cirugía t:raumato- lógica, prostática o ginecológica; obesidad; tratamiento con anticonceptivos orales; reposo prolongado; síndro- me varicoso) hay que realizar un centellograma V/ Q. El líquido pleural por lo común es un exudado y podría ser hemático. Ante la presencia de derrame pleural de origen tumo- ral, la citología del líquido podría resultar útil. Es positiva en un 33 - 72% de los casos, según las distintas series. La primera causa de derrame pleural tumoral es el cáncer de pulmón. Los procesos malignos que dan metásta- sis con mayor frecuencia en la pleura o en el pulmón son los linfomas; las leucemias; el sarcoma uterino; y el cáncer de ovario, de mama, de estómago, de colon o de páncreas. En caso de que se sospeche un derrame por neoplasia metastásica, se deben realizar los estudios adecuados para buscar el tumor primitivo (TC, eco- grafía ab dom inal, biopsia de adenopatía, mamografía, radiograf ía del tub o digestivo). Si el derrame pleural se acompaña de comprom iso articular, es necesario solici- tar un colagenograma. Si por los métodos anteriores no es posible anibar a un diagnóstico, se deben asumir conductas más inten- sivas. Se realiza una biopsia pleural que, si resulta ne- gativa, puede repetirse. Si continúa siendo negativa, se
es negativa, ante la necesidad de llegar a un diagnóstico, se efectúa una biopsia a cielo abierto.