A.- DATOS GENERALES
01. APELLIDOS DE LA FAMILIA 02. C.I. / PASAPORTE JEFE(A) DE LA FAMILIA 03. Nº DE
CARPETA
FECHA DE ELABORACIÓN
V
E
04.DIA 05.MES 06.AÑO
07. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD 08. APELLIDOS Y NOMBRES DEL(A) ENTREVISTADOR(A) 09. ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE
VOLUNTARIADO EQUIPO DE SALUD COMITÉ DE
SALUD
B.- UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA FAMILIA
10. ESTADO 11. MUNICIPIO 12. PARROQUIA 13. CENTRO POBLADO
14. COMUNIDAD / MICROÁREA 15. ALTITUD 16. LONGITUD 17. LATITUD
DIRECCIÓN
18. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 19. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 20. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
21. PISO/PLANTA/LOCAL 22. CÓDIGO POSTAL 23. PUNTO DE REFERENCIA 24. Nº DE TELÉFONO HABITACIÓN
C.- DATOS SOCIOECONOMICOS E HIGIENICO-AMBIENTALES DE LA FAMILIA
25. TIEMPO EN EL
SECTOR
26. RESIDENCIA ANTERIOR
EN EL MISMO SECTOR O COMUNIDAD OTRO SECTOR PERO MISMO DISTRITO OTRO DISTRITO PERO MISMO ESTADO
OTRO ESTADO SIN INFORMACIÓN OTRO PAÍS (INDIQUE CUÁL) __________________________________________________________
27. TOTAL DE INGRESOS DEL
HOGAR
NIVEL DE EGRESO DEL HOGAR
28. VIVIENDA 29. ALIMENTACIÓN 30. SALUD 31. SERVICIOS 32. EDUCACIÓN 33. SEGUROS 34. AHORROS 35. OTROS 3 6. TOTAL
37. TIPO DE VIVIENDA
QUINTA O CASA QUINTA CASA APARTAMENTO EN EDIFICIO APARTAMENTO EN QUINTA, CASAQUINTA O
CASA
CASA DE VECINDAD RANCHO URBANO RANCHO CAMPESINO OTRO (INDIQUE CUÁL)
_________________________
38. TENENCIA
PROPIA ALQUILADA PRESTADA HIPOTECADA OPCIÓN A
COMPRA
CEDIDA INVADIDA OTRA (INDIQUE CUÁL)
_________________________
CONDICIONES DE LA VIVIENDA
39. TECHOS
PLATABANDA TEJA LÁMINAS
ASFALTICAS
LÁMINAS METÁLICAS ASBESTO Y SIMILARES
OTROS (PALMA, TABLA Y SIMILARES)
40. PAREDES
BLOQUE O LADRILLO FRISADO (ACABADO), CONCRETO (PREFABRICADO) BLOQUE O LADRILLO SIN FRISAR (NO ACABADO)
MADERA ASERRADA, FÓRMICA, FIBRA DE VIDRIO Y SIMILARES ADOBE, TAPIA O BAHAREQUE FRISADO ADOBE, TAPIA O
BAHAREQUE SIN FRISAR
ZINC OTROS (CAÑA, PALMA, TABLA, CARTÓN Y SIMILARES)
41. PISOS
MÁRMOL, MOSAICO, GRANITO, VINIL, CERÁMICA, LADRILLO, TERRACOTA, PARQUET, ALFOMBRA Y
SIMILARES
CEMENTO TIERRA O GRANZÓN TABLAS OTRO (INDIQUE CUÁL)
_______________________________
42.
CANTIDAD
DE BAÑOS
43. CANTIDAD
DE
DORMITORIOS
44. OTROS ESPACIOS
UN AMBIENTE DOS AMBIENTES (CUÁLES)
__________
TRES AMBIENTES O MÁS
(CUÁLES)____________________
45. SITUACIÓN DE RIESGO 46. HIGIENE DEL HOGAR
FICHA FAMILIAR SIS – 01 FF
LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO
