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NOTA DE EVOLUCIÓN NUTRICIA (SOAP)
S
(subjetivo)
Peso Habitual: 61 Kg Signos/Síntomas: edema de declive. Actividad diaria: sedentario. NSE medio-alto ¿Ejercicio? (NAF) sedentario. Dieta: DIARIO DE ALIMENTOS: Cereales (arroz, avena, atole) Azúcares Alguna fruta A veces huevo o carne.
O
(objetivo)
Antropometría:
Peso actual: 50 Kg Talla actual: 1.64 m Peso teórico: IMC: 18.59 Kg/mt^2 Circunferencia de brazo: 22 cm Circunferencia de pantorrilla: 29 cm Pliegue tricipital: 29 mm
Bioquímicos:
Hemoglobina 10.6 mg/dL Hematocrito. 32.4% VGM: 78 fl Plaquetas: 174 Leucocitos: 6200 Linfocitos: 11% Urea: 95 Creatinina: 1. Glucosa: 102 mg/dL Colesterol: 126 mg/dL Triglicéridos: 155 mg/dL Proteínas totales: 4. Albumina 2.
Clínicos:
Antecedentes Patológicos Hereditarios: sin datos Antecedentes Personales Patológicos: demencia tipo Alzheimer desde hace 5 años, edema de declive. Antecedentes Quirúrgicos y/o traumáticos: cirugía de remplazo por fractura de cadera. ID. Personal: Nombre: ALMA Fecha: 04/11/2015 Hora: ______________ Fecha de nacimiento: ___________________________ Edad: 76 años Escolaridad: ______________ Edo. Civil: ______________ Ocupación: _______________
Padecimiento actual: estadio 7 de Alzheimer, problemas de masticación, úlcera por presión. Medicamentos: Reminyl, efexor, gabapentina, naproxeno y miccil.
Dieta
Energía: 920 kcal Proteína 8.3% Lípidos 2.4% HCO 71.3% Datos dietarios complementarios: Comidas al día y lugar: en casa Cambios de peso: sin cambio Modificaciones en la dieta habitual: no toma agua ni lácteos en el último mes. Suplementos: sin datos Alergias o intolerancias: probable intolerancia a la lactosa. Mini Nutritional Assessment Dx: menos de 17 puntos → malnutrición.
A
(análisis:
evaluación)
Requerimientos (RCT) Energía: Proteína: gr./kg. de peso. Líquidos: 1 ml. de agua por kcal. ó 30-35 ml/kg de p. Diagnóstico Nutricio: A + B + C + D + (Patología)
P
(plan)
A) Objetivos: Corto y largo plazo B) Indicación: Tipo de dieta, recomendación de Kcal y macronutrientes, porcentaje y distribución de comidas. C) Recomendaciones: Generales y específicas del paciente D) Monitoreo: Elaboró: _______(firma)_________________________
Nota nutricia (ejemplo):
S. Paciente femenino de 76 años de edad acude a consulta de nutrición referida de
consulta externa a control de peso. Refiere sentirse preocupada por aparición de coloración oscura en cuello, axilas y parte interna del codo además de astenia, adinamia y cefalea frecuente (3/7 días).Se dedica al hogar, refiere ser persona de bajos recursos económicos. Menciona que su madre y tía materna fallecieron de DM y abuelo materno de HTA. No realiza actividad física. No especifica información dietética, solo que no tiene horarios fijos de alimentación.
O. Antropométricos: Peso actual: 85.7 kg; Talla 157 cm; Peso habitual: no disponible.
Peso teórico: 56 kg. IMC 34.7 (OB I); Cintura: 102; Cadera 105; Pliegues: PCT: 41 mm, PCB: 38 mm, PCSE: 42mm, PCSI: 36 mm. Bioquímicos: QS: Glucosa 130 mg/dL, Colesterol total 270 mg/dL, Triglicéridos 350 mg/dL, los demás datos, normales. Clínicos: TA 150/100 mmHg, FC 80 por min. Presencia de estrías violáceas en abdomen y acantosis nigricans. Padecimiento actual: Síndrome metabólico (Dx.
