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Fundamentos de la aplicación de técnicas articulares
- Rigidez
- Anatomofisiopatología
- Causas de la rigidez
- Objetivo de las técnicas de intervención
- Técnicas de intervención
- Método Kaltenborn – Evjenth
- Artrocinemática
- Juego articular traslatorio
- Test de función/deslizamiento
- Ley concavo-convexa
- Grados de movimiento traslatorio
- Grados patológicos de movimiento traslatorio
- Uso de los grados de traslación Evaluación
- Calidad del movimiento
- Posicionamiento tridimensional de la articulación
- Test de función - Secuencia de exploración _- Disfunción no contráctil
- Disfunción contráctil_
- Indicaciones
- Contraindicaciones
- Concepto Mulligan
- Filosofía y conceptos generales
- Movilización con movimiento
- NAG’s
- SNAG’s
- Falla posicional
- Principios de tratamiento
- Regla Pills
- Regla Croc
Introducción
Los trastornos articulares corresponden una causa común de restricción al movimiento y, por lo tanto, limitaciones al movimiento. Es frecuente que estas complicaciones se manifiesten como alteraciones en el desempeño de las actividades de la vida diaria y limitaciones funcionales personales. Las técnicas articulares, tienen un efecto directo sobre los componentes articulares buscando en principio un efecto neuromodulador y de provocación mecánica sobre las estructuras viscoelásticas que lo componen. Aplicar el método adecuado, así como escoger las técnicas en función de los tejidos y de lo que siente el paciente, son los desafíos a los que el fisioterapeuta se enfrenta casi a diario.
Anatomofisiopatología
Capsula: La cápsula articular delimita la cavidad articular. Está constituida por una membrana fibrosa y una membrana sinovial. Membrana fibrosa: La membrana fibrosa es resistente y poco elástica y participa en la protección mecánica de la articulación. La adherencia de ligamentos y/o de terminaciones tendinosas cuyas fibras adoptan una dirección especial (fibras recurrentes), permite fortalecer la cápsula localmente. Estos dispositivos se observan en la mayoría de las grandes articulaciones, participan en la estabilización dinámica de la articulación y pueden desempeñar un papel en la rigidez articular (recto anterior en la cadera, superficies condíleas posteriores en la rodilla). La cápsula prolonga el periostio y se inserta más lejos del cartílago articular cuando la articulación es más móvil. A veces, algunas fibras recurrentes (frenos capsulares) alcanzan las superficies articulares. La membrana sinovial, delgada y transparente, se adhiere a la cara profunda de la cápsula. Cubre el hueso, los tendones y los ligamentos intracapsulares. Los pliegues sinoviales son digitaciones que se observan a nivel de los recesos. La distensión de estos repliegues sinoviales es primordial para la integridad del movimiento articular. Las rigideces del hombro y de la rodilla se asocian, por ejemplo, a una retracción o sínfisis de estos recesos. Es posible ver expansiones sinoviales que se dirigen hacia los espacios abarticulares y cuya función es favorecer el deslizamiento de las diversas estructuras. La sinovial secreta algunos componentes del líquido sinovial y asegura, por tanto, funciones de nutrición, defensa y lubricación. Los ligamentos son láminas o cordones fibrosos que unen las piezas implicadas en el juego articular. Desde un punto de vista anatómico, los ligamentos son intracapsulares (pero extrasinoviales, como los ligamentos cruzados de la rodilla), capsulares de fortalecimiento de la membrana fibrosa o extracapsulares. La restauración de una lesión puede conducir a la formación de adherencias nefastas para el movimiento articular. Los ligamentos son los componentes articulares con mayor cantidad de fibras elásticas y se alargan de forma considerable cuando se someten a tensión. El tejido fibroso es denso y contiene un 40-50% de agua. Sobre todo posee fibras colágenas (75%), por lo que es muy poco deformable y presenta una marcada fase elástica. Su límite de deformación es de alrededor del 4%. El límite de ruptura es del 8% (es decir, el 8% de su longitud). Los elementos más finos y largos se estiran el equivalente a más o menos el 4% de su longitud. Los elementos cortos y gruesos se deforman poco (alargamiento del 2% de su longitud).
Patología Cualquier lesión del tejido conjuntivo, sea cual sea su naturaleza (inflamatoria, metabólica, vascular), provoca un aflujo de precursores fibroblásticos que se dividen de forma activa. Esta activación empieza en la periferia del foco lesional y necesita la presencia de capilares. Se acompa˜na de una reacción inflamatoria de limpieza, en ocasiones necrosante, y de procesos edematosos y/o hemorrágicos. El conjunto caracteriza al «granuloma» o «tejido de granulación», que es la primera etapa de la Cicatrización. La fibrosis cicatrizal es la culminación de todas estas lesiones del tejido conjuntivo. Se define por un aumento de la síntesis de macromoléculas de la matriz, en especial colágenas, a raíz de una hiperactividad fibroblástica y con el fin de rellenar un foco patológico. Los estudios bioquímicos de las fibrosis tisulares revelan un predominio de colágenos I y III, pero en proporciones variables según el modelo etiológico y el tiempo de evolución. Al principio, se trata sobre todo de colágeno III,de tipo fetal. Con el tiempo, la secreción de colágeno I se hace predominante, lo que va a la par de una rarefacción de los fibroblastos, una regresión de la vascularización y una retracción del foco lesional.
Causas y mecanismos de rígidez articular
Relación ósea: indispensable para una biomecánica normal la integridad de la articulación (cartílago, sinovial, cápsula); la elasticidad suficiente de las estructuras periarticulares, lo cual permite el movimiento articular total. Granuloma o Tejido de Granulación Reacción inflamatoria
- Limpieza
- Necrosante
- Edematosa Lesión en tejido conjuntivo. Fibrosis Cicatrizal Activación. Inflamatoria metabólica, vascular. Aumento de la síntesis de macromoléculas de la matriz, en especial colágenas, a raíz de una hiperactividad fibroblástica y con el fin de rellenar un foco patológico.
Técnicas de intervención
Liberación de los tejidos periarticulares
Drenaje del contenido líquido de una articulación
Técnicas pasivas
Descompresiones articulares
Técnicas activo-pasivas
Kaltenborn-Evjenth
•Método fisioterapéutico de evaluación y tratamiento de las afecciones
musculoesqueléticas de las extremidades y la columna vertebral
- Basado en la terapia manual mediante la Tracción Combinada con movilizaciones de
deslizamiento.
El concepto Kaltenborn
consiste en la exploración y
el tratamiento de las
articulaciones y los
Objetivo de la aplicación de técnicas articulares
hipoextensibilidad capsuloligamentosa, las dificultades de distensión de los repliegues capsulosinoviales La defensa muscular generada por el paciente frente al dolor o temor a sufrirlo Técnicas dirigidas a combatir las limitaciones de amplitudes debidas a la:
Posicionamientos de las articulaciones
Posición cero: desde esta posición se deben medir los movimientos/arcos articulares. Posición de reposo: las estructuras periarticulares se encuentran más relajadas. La posición de reposo es útil para: -Evaluar el juego articular -Tratar los síntomas con movilización-tracción grado I – II dentro del slack -Tratar la hipomovilidad con movilización relajación grado II o movilización elongación grado III -Minimizar el daño articular en periodos prolongados de inmovilización Posición de reposo momentánea/actual: Es la posición donde el paciente refiere la menor molestia y se usa en los tests y tratamientos iniciales. Posiciones fuera de la posición de reposo: Son posiciones que sirven para testar o tratar tejidos blandos específicamente para un movimiento o estiramiento. Permite un menor juego articular y exige más experiencia para ejecutar las técnicas de valoración y tratamiento sin riesgos. Se consideran técnicas avanzadas. Las posiciones fuera de la posición de reposo se emplean también para movilizar y elongar de forma específica los tejidos blandos. Posición de bloqueo: -la cápsula y los ligamentos se encuentran en máxima tensión. -Existe un máximo contacto entre las superficies articulares, y los deslizamientos y tracciones articulares se encuentran restringidos. -El deslizamiento de la superficie articular se reduce de forma máxima y solo es posible una ligera separación mediante fuerzas de tracción.
Osteocinemática
Describe el movimiento del hueso en el espacio. Es el estudio del segmento óseo y su movimiento, sin tener en cuenta lo que ocurre dentro de la articulación.
Artrocinemática
Describe la relación entre dos planos articulares cuando se produce un movimiento de los huesos.
Es el estudio del movimiento que se da en la articulación sin tener en cuenta el segmento óseo en cada uno de los planos, ni las articulaciones y la causa que lo produce.
Movimientos fisiológicos de las articulaciones
- Rotación: Movimiento angular alrededor de un eje.
- Rodamiento: Nuevos puntos equidistantes de una superficie articular contactan nuevos puntos equidistantes sobre la superficie par.
- Deslizamiento : Si un mismo punto sobre una superficie contacta con nuevos puntos sobre la superficie de su par o superficie articular ósea.
- Tracción : Separación ósea longitudinal alejándose del plano de tratamiento.
- Compresión : Aproximación ósea longitudinal hacia el plano de tratamiento.
Ley cóncavo-convexo Regla de la convexidad: si el elemento distal es convexo, la ganancia de la amplitud angular deberá hacerse en el plano de desplazamiento en dirección opuesta a la de la movilidad restringida. Regla de la concavidad: si el elemento distal es cóncavo, la ganancia de la amplitud angular deberá hacerse en el plano de desplazamiento en el sentido de la restricción de la movilidad.
Grados de movimientos traslatorios
Juego Articular Traslatorio Kaltenborn FM. The Extremities Volume 1. 6th Edition. Norli, Norway; 2006.Chapter 2: Translatoric joint play
*el grado 4 y 5, aunque están descritos, es que se conoce como manipulación y clínicamente así como en la evidencia científica no tienen evidencia.
Hipo e hiper movilidad
Así como existen los grados normales para generar estrés mecánico en los tejidos, reconocemos las condiciones que nos indican patología.... Estos pueden ser hipomóvil o hipomóvil En el caso hipomóvil , la primera barrera antes de llegar al grado 3, aparece de forma brusca sin terminar de colocar en tensión el tejido, generando una restricción. En el caso hipomóvil , la primera parada entre el grado 2 y grado 3 .....ocurre mas tardío de los esperado, teniendo que generar muchísimo movimiento o fuerza para poder poner en tensión los tejidos. Uso de los grados de traslación (^) Grado I: Dolor Grado II Inicio del tratamiento Mantener el juego articular Grado III Estiramiento articular Aumento del rango articular
Calidad de Movimiento Recordar que al tratar la capsula encontraremos un end feel firme pero a la vez elástico, es decir que una vez colocado en tensión permite cierto grado de deformación Al realizar MAYOR fuerza sobre el mismo, llegará un momento sobre ofrecerá una resitencia mayor. 0: No movimiento (anquilosis) Hipomovilidad 1: Considerable disminución del movimiento 2: Ligera disminución del movimiento Normal 3: Normal 4: Ligero aumento del movimiento Hipermovilidad 5: Considerable aumento del movimiento 6: Inestabilidad completa Una articulación puede ser ambos: en una dirección hipermóvil y en otra hipomóvil.
Indicaciones
- Desarreglo articular mecánico
- Bloqueo articular
- Hipomovilidad El grado I y II rara vez están contraindicados El grado III tiene unas contraindicaciones generales como son: Neoplasia, inflamación, infección, osteopenia, alteraciones vasculares, perdida de estabilidad esquelética o ligamentosa (roturas), ciertas anomalías congénitas, problemas de coagulación y lesiones cutáneas abiertas y unas contraindicaciones específicas como son: hipo movilidad con sensación terminal dura en el sentido del movimiento hipomóvil (probable Thrust), hipermovilidad con sensación terminal muy blanda en el sentido del movimiento hipermóvil, dolor y espasmo muscular de protección durante la movilización.
Técnicas de reposicionamiento Articular MULLIGAN
Brian Mulligan se formó como Fisioterapeuta en la Escuela Neozelandesa de Fisioterapia , graduándose en 1954. Dos años más tarde comenzó su práctica privada en Wellington donde residió hasta el año 2000, cuando finalmente se retiró de la práctica clínica activa. A principios de los 60 conoció la terapia manual gracias al Dr. Stanley Paris lo que se convirtió en su principal interés. El concepto de Mulligan se enfoca en: -Deslizamientos apofisiarios naturales (NAGs)
- SNAGs (deslizamientos naturales apofisiarios sostenidos) -Movilizaciones con movimiento (MWMs) en las extremidades
- SMWLMs (movilización espinal con movimiento de extremidades) Raquis: Deslizamientos apofisiarios naturales (NAGs) y sostenidos (SNAGs). Tomando en cuenta que el deslizamiento de las apófisis articulares van en el mismo sentido o angulación. 45° Angulación de las cervicales. La movilización pasiva que se realizará será a esa misma angulación. Movilización con movimiento(MWMs): Un movimiento por el terapeuta de manera simultanea con el movimiento activo de las extremidades que realiza el paciente reproduciendo algún gesto doloroso. Tomando en cuenta que la movilización pasiva que realiza el terapeuta, estará Contraindicaciones - Fragilidad ósea - Manipulador inexperto - Etiología neurológica - Tumor, afección o inflamación - Alteración congénita articular - Alteración estática en articulaciones en carga - Alteración metabólica
combinada con el gesto que genera dolor en el paciente de forma activa. Uno de sus principales patentes: Movilización con movimiento. *R: Ir realmente a la causa al movimiento, al gesto que al px indica dolor. *I: Dado por un déficit de fuerza y movimiento, resaltando la importancia de los estabilizadores dinámicos en movimiento. (Cápsulas IR; lo que estamos haciendo de forma inmediata aliviana el síntoma y mejora.
Movilization With Movement (MWV)
El razonamiento clínico apuesta por la diferencia de este con otros métodos en:
- Retomar el modelo patoanatómico de los desórdenes musculoesqueléticos
- Incorporar en el tratamiento el modelo de “deterioro funcional” (déficits de fuerza y movimiento)
- Integración de la respuesta del paciente en el tratamiento (eliminación del síntoma y mejora funcional al mismo tiempo). La atención FT en lesiones musculoesqueléticas Movimientos pasivos fisiológicos + activos por parte del paciente. NO utilizaremos movimientos constantes (flexión, ext) etc Sino los movimientos combinados que son los que generan dolor (Preguntaremos al px por el gesto doloroso) puede ser una act funcional, o un movimiento de la AVS. Está dirigida a tratar: atletas, o actividad corporal extrema y tratarlo en esa posición que genera dolor. A partir de esa lesión en ese rango de movilidad donde nosotros tendremos que hacer la movilización. Adaptar a los nociceptores y mecano receptores al nuevo estrés mecánico.
Concepto de Falla Posicional
Mulligan propuso que las lesiones o esguinces
podrían dar lugar a una “falla posicional" menor en una articulación causando
restricciones en el movimiento fisiológico.
MATRÍZ DE TODA SU TECNICA: Las lesiones o alt en el movimiento humano se da por una falla en la posición de las superficies articulares, incluso a un déficit de los propioceptores. esta falla posición menor causa una restricción del mov fisiológico. Por eso es necesario el acompañamiento y el posicionamiento del paciente, la suma del movimiento
D) Durante la ejecución del deslizamiento accesorio sostenido, se pide al paciente que realice el signo comparable con el que reproduce el dolor.
- Ahora el signo comparable debe presentar una mejoría significativa
- Por ejemplo: Aumento del rango activo de movimiento, contracción muscular y abolición del dolor original E) La falta de mejoría en el signo de comparación es indicativo que el terapeuta no ha encontrado el plano correcto de tratamiento, el grado de movilización, el segmento espinal o que la técnica no está indicada. F) La actividad o el movimiento previo restringido es repetido por el paciente mientras que el terapeuta continúa manteniendo el deslizamiento accesorio apropiado. Notables mejoras se esperan con la repetición durante una sesión de tratamiento particularmente cuando se aplica una sobre presión libre de dolor.. G) El autotratamiento es frecuentemente posible: a. Usando los principios del MWM, b. Con tapes adhesivos deportivos c. Con el propio paciente generando el componente de deslizamiento al mismo tiempo que realiza el movimiento activo fisiológico.
Reglas básicas para un correcto tratamiento
Mulligan estableció unas reglas básicas necesarias para aplicar de forma correcta su
técnica y las denominó con las siglas: PILL Y CROCKSS.
PILL- la MWM es una evaluaciónn P: Pain free: Toda acción debe ser siempre libre de dolor I: Instant result: Resultado inmediato. (En ese momento el px siente analgesia LL: Long lastic. Dura más tiempo.
- Si no hay una respuesta PILL satisfactoria, posiblemente la aplicación de la técnica no es la adecuada. -CROCKSS- C- Contraindications -> La falta de respuesta PILL es contraindicación, Aumento de dolor, fracturas no consolidadas, osteoporosis severa, ligamentoplastia en fase inicial. R- Repetitions -> Únicamente 3 repeticiones en un día O- Over pressure -> Durante la presión C- Cummunications-> : Dirigida con el px que nos indique si hay algún cambio en la percepción K- Knowledge -> Ft tenga conocimiento de la condición de salud que está tratando. S- Sustain of movilization -> Sostener la movilización durante todo el movimiento S- Skill and Slow -> Habilidad & lentitud para conseguir el movimiento adecuado.
NAGs - Natural Apophyseal Gglides
- Se utilizan para la columna vertebral: cervical y torácica superior.
- Se compone de movilizaciones oscilatorias, aplicable a las articulaciones facetarías entre la 2ª vértebra cervical y la 3ª torácica.
- Son el rango medio de movimiento de la articulación facetaría aplicado antero - superiormente a lo largo de los planos de tratamiento de la articulación seleccionada.
- Útil para el movimiento de la columna con importantes restricciones.
- Consideradas como tratamiento de elección en condiciones altamente irritables
- Se pueden aplicar a todas las articulaciones de la columna , la caja torácica y la articulación sacro ilíaca.
- El terapeuta aplica el deslizamiento zigoapofisario accesorio apropiado mientras el paciente realiza el movimiento sintomático.
- Esto debe resultar en un completo rango de movimiento libre de dolor.
- Tienen más éxito cuando los síntomas son provocados por un movimiento y no son de varios niveles.
- No son la elección en condiciones de alta irritabilidad.
- A pesar que por lo general se realizan en las posiciones que soportan el peso, pueden ser adaptados para su uso en posiciones que no soportan peso.
Tracció n
Lumbar Tracción
Posicionamiento del Paciente Posicionamiento del Terapeuta Maniobra Kaltenborn FM. Movilización Manual de las Articulaciones. Evaluación articular y tratamiento básico. Volumen II LaColumna Vertebral. 1ª edición en español. Zaragoza: OMT España, 2010. Kaltenborn FM. Fisioterapia Manual Columna. 1ª edición en español. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de España, 2000. LA maniobra de tracción lumbar se realiza bajo la siguiente secuencia...
- Paciente en decúbito supino
- Lo mas cercano al borde de la camilla....
- Colocamos la cincha alrededor de las cadera del paciente y la cerramos en la parte posterior del terapeuta
- Seguido de esto, los pies del paciente se colocan a la altura de los hombros del terapeuta, manteniendo flexión de cadera de 90 grados, rodilla flexión 90°
- El terapeuta sujeta el extremo distal de ambos fémur y
- Finalmente realiza la tracción con la cincha, utilizando el peso de su cuerpo...
- Manteniendo la contratoma en las rodillas
Tracció n
Dorsal Tracción
del Paciente del PAra la tracción dorsal el paciente se encuentra en decubito supino y colocaremos la cincha alrededor de las dorsales del paciente, realizando el anclaje debajo de los hombros del paciente. Será importante realizar un aplanamiento lumbar A partir de la postura el terapeuta realiza la tracción deplazando un pie hacia atras.... La otra opción para las dorsales bajas, el paciente se encuentra en decubito supino y realiza una flezoelevación de los brazos y abraza al terapeuta por la cintura.... A partir de esta toma el terapeuta da un paso atras y mantien ela tracción
