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Este documento analiza las ventajas del uso de la anestesia total intravenosa (tiva) en procedimientos de neurocirugía. Se describe cómo la tiva, principalmente con el uso del propofol, permite mantener un flujo sanguíneo cerebral adecuado, reducir la presión intracraneal, facilitar la monitorización neurofisiológica intraoperatoria y proporcionar una recuperación más rápida y con menos efectos adversos en comparación con los anestésicos inhalatorios. Se destacan los objetivos específicos de la tiva en neurocirugía, como realizar una inducción suave, mantener la perfusión y oxigenación cerebral, proporcionar relajación cerebral y prevenir náuseas y vómitos postoperatorios. El documento concluye que el conocimiento previo por parte del anestesiólogo sobre las ventajas de la tiva es fundamental para optimizar el manejo anestésico de los pacientes sometidos a cirugías neurológicas.
Tipo: Monografías, Ensayos
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2.1 Situación problemática Dentro de la cirugía neurológica el anestesiólogo debe conocer algunas complicaciones frecuentes que suele a pasar el paciente, de tal manera, entender que el proceso anestésico para la sedación del paciente es un factor muy importante en la protección que debe fornecer el médico anestesiólogo al paciente. Una de las causas severas de gran mortalidad que los pacientes suelen a pasar es el estado de hipertensión intracraneal ( 7 ), en pacientes que ingresan por algún tipo de traumatismo craneoencefálico, esa alteración de la presión basal, puede ser evitada en el simple acto de conocimiento previo de las técnicas anestésicas realizadas al paciente. La diferenciación entre la hipnosis de una anestesia general usada con anestésicos inhalatorios es el principal punto a ser analizado en esa investigación, ya que las acciones progresivas de anestésicos endovenosos dan una nueva gama de opciones a cirugías de tipo nervioso, de ahí nace la importancia del conocimiento previo de TIVA, para pacientes neurológicos específicos. Los efectos de conducción anestésica, control anestésico, profundidad, son ventajas vistas en el uso del propofol en relación a los principales anestésicos halogenados en la práctica médica. Se debe de tal modo en casos especiales de episodios centrales conversar el flujo sanguíneo cerebral del paciente, como la presión, y oxigenación basal de tal, favoreciendo no solo el proceso intraoperatorio como el despertar postoperatorio. 2.2 Formulación del problema
La anestesia dentro de la neurocirugía debe seguir el concepto relacionado a neuroproteccion, siendo totalmente dependiente al pronóstico del paciente dependiendo de la inducción anestésica que se realiza en el paciente. Se puede producir daño neuronal, no solo por acción directa en el cirujano como también por mala experiencia en el manejo anestésico (1). De acurdo con Helena Benito (2017)” En los últimos tiempos, la anestesia total intravenosa se ha convertido en la técnica de elección de muchos procedimientos quirúrgicos, en los que la neuroprotección resulta imprescindible para el pronóstico neurológico de los pacientes” (1). La TIVA formase como la alternativa por disponer hipnóticos como el propofol y opioides (mifentanil) que pueden ser administrados de forma exacta con diferentes sistemas de TCI (Target Controlled Infusión) al plasma o al sitio de efecto. Dentro de lo que consta la técnica anestésica en la neurocirugía se debe cumplir objetivos específicos que se relacionan con la relajación cerebral, neuroprotección, seguridad del paciente durante el procedimiento, proporcionar mínima interferencia a la monitorización electrofisiológica (BIS) permitiendo modular una buena profundidad de neurosedacion, esperando de tal manera buen pronóstico del paciente (2). Otra explicación para la aplicación de la TIVA menciona la literatura, cuando se toca con algunos pacientes que es imposible o inconveniente la administración de anestésicos inhalados, o en situaciones que es impracticable los sistemas tradicionales de administración de los anestésicos, TIVA en esa situación la opción más eficiente y ventajoso al paciente. En comparación con la administración tradicional por inhalación la TIVA ofrece una aplicación más efectiva y fácil al anestesiólogo como una recuperación más rápida y cómoda; También existe relatos de la combinación de TIVA con alguna anestesia regional con el fin de acelerar la recuperación del paciente en un dolor post operatorio (3). El desafío para buena elección anestésica toma en cuenta estados patogénicos del paciente, como en una craneotomía se debe considerar estados de hipertensión intracraneana presente en el paciente, o una necesidad de relajación cerebral, entre otros (4). De tal manera el anestésico ideal utilizado dentro de la neurocirugía debe ser capaz aquel de mantener un acoplamiento entre el flujo sanguíneo cerebral y metabolismo cerebral, mantener la
(algo no resaltado en el uso de la anestesia inhalatoria), tal efecto encontrado fue asociado a una mejor opción en pacientes que pueden llegar a desarrollar un estado de hipertensión intracraneana o para el manejo también del edema cerebral, brindando así de una neuroprotección aparente. Otro punto positivo del propofol encontrado fue en que el no compromete la autorregulación en los cambios de presión de perfusión cerebral, independiente de la concentración usada, por otro lado, los provenientes inhalatorios demuestran una disminución del tono basal (5). 3.3 Objetivos del TIVA Dada la diferencia básica nombrada en la investigación de base, se debe realzar los objetivos específicos de la TIVA, siendo ellos como más importantes: a) Realización de una inducción suave, que evite aumentos desmesurados de la PIC (presión intracraneal); b) Mantener una adecuada perfusión y oxigenación cerebral durante todo el procedimiento; c) Realizar una educción rápida y suave que permita una valoración neurológica precoz; d) Proporcionar relajación cerebral; e) Establecer las condiciones óptimas para poder aplicar técnicas de monitorización neurofisiológica intraoperatoria; f) Prevenir la aparición de náuseas y vómitos postoperatorios. Efectos que, en comparación al uso inhalatorio, son mejores aprovechados en la utilización por el TIVA (1). 3.4 Drogas más utilizadas para TIVA En teoría se puede utilizar cualquier combinación de hipnótico siendo intravenoso y Opioide. Existe gran sinergia a las infusiones de propofol y remifentanilo siendo altamente efectiva para obtener una respuesta contundente a los estímulos nocivos. Esta combinación logra más fielmente el equilibrio entre la profundidad anestésica y recuperación rápida (3).
Se deben tener en cuenta varias características al elegir el anestésico ideal: a) Lanzamiento rápido y compensación; b) Recuperación rápida a la línea de base; c) Analgesia de concentración subanestésica; d) Efecto antiemético; e) Mínima depresión cardiovascular y respiratoria; f) Sin metabolitos activos; g) Metabolismo independiente de órganos; h) Sin interacción con fármacos bloqueadores neuromusculares; i) Sin efectos tóxicos en otros órganos; j) De larga duración; k) Sin reacciones de hipersensibilidad ni liberación de histamina; l) Es seguro si se inyecta accidentalmente en una arteria. Ninguno de los fármacos disponibles actualmente cumple estos requisitos, pero, la TIVA con propofol tiene mayor ventaja sobre agentes inhalantes dentro de una neurocirugía (JAH, 2019, p.132) (3). 3.5 Monitorización de la anestesia intravenosa total. Infelizmente en la actualidad concentraciones plasmáticas de propofol no se puede medir de minuto a minuto en la práctica médica. De tal modo se puede lograr una calificación clínica del paciente antes del ingreso anestésico, observando al paciente al paciente los incrementos en concentraciones en el sitio del efecto que muestran. Se proporciona así tres puntos de calibración para guiar cantidades máximas o mínimas que se podrán utilizar. Si apenas se requiere parálisis neuromuscular, no se debe administrarse hasta que haya logrado la falta de respuesta del empuje de la mandíbula, esa pequeña valoración de la concentración en el sitio durante la cirugía es crucial, porque, la hipnosis excesiva es el problema más común de una profundidad inadecuada (3).
todos estos factores aumentan el costo total de la atención médica. De tal manera existe la menor incidencia de NVPO en comparación con propofol TIVA en comparación a agentes inhalatorios (ya que prácticas anestésicas que influyen en el vomito postoperatorio es el uso de agentes halogenados que son de uso inhalatorios). El uso de TIVA reduce el riesgo de NVPO en aproximadamente un 25%. Éste es el efecto antiemético del propofol es más pronunciado en el postoperatorio temprano reduciendo así el riesgo basal de NVPO (3). Protección miocárdica. El propofol tiene un efecto cardioprotector relativo, siendo de bastante controversia. Investigaciones indican mejora en la capacidad antioxidadnte de los eritrocitos y los tejidos, por lo tanto, proporciona protección durante la isquemia y reperfusión (3). Dolor postoperatorio La mayoría de los pacientes experimentan tal episodio, resultando en alteraciones en la estadía clínica y aumento de costos adversos. Se ha demostrado una capacidad que el propofol puede tener un efecto antinocieptivo periférico, que contrasta la acción de hiperalgesia que algunos anestésicos volátiles suelen a producir (debido a inhibición de los receptores nicotínicos de acetilcolina en el tejido nervioso) (3). De este modo, se evidencia la gama de factores que favorecen el uso del TIVA en la neurocirugía, principalmente por los efectos beneficiosos de sus anestésicos más utilizados (propofol y remifentanil), la mejor disponibilizacion endovenosa también se relaciona a cuantidad administrada, la biodisponibilidad modificable, cosa, que en inhalatoria se pierde un poco tal control.
La gran mayoría de las cirugías de origen nervioso constan de gran probabilidad de producir complicaciones mortales en el paciente, de tal manera, el conocimiento previo de anestesia, hace con el anestesiólogo sea la primera vía de prevención a complicaciones convencionales como la hipertensión intracraneal o edema cerebrales. Los usos de halógenos inhalatorios son descritos en su gran mayoría por causantes de alteraciones nerviosas en las dosis utilizadas, por otro lado, la inducción anestésica con el uso de propofol acaba siendo la vía más segura y ventajosa en ese tipo de procedimiento, de ahí surge la importancia del conocimiento de anestesia general por conocido por TIVA. Comparar y analizar la inducción anestésica por vía intravenosa e inhalatoria nos da el entendimiento para el uso eficaz en procedimientos nerviosos. 5 OBJETIVO GENERAL
7.3 Procedimientos del estudio. Se incluirá en este estudio distintos artículos y revistas científicas incluyendo informaciones importantes de diferentes libros de medicina. se analizarán artículos publicados en la revista: “OPS, Organización Panamericana de salud”; “GATIV”; “REV. CHIL. ANESTESIA”; “JOURNAL OF AMERICAN HEALT”; “REVISTA CHILENA DE ANESTESIA”; “OMS: Organización Mundial de la Salud”; “REVISTA MEXICANA DE ANESTESIOLOGIA”; “REAR”; “REV. MEDICA DE ANESTESIOLOGIA MEXICANA “; Y libros como: “NORBERT Y HOLGER. ANESTESIOLOGIA CUARTA EDICION”; “GOLDMAN Y GILMAN 13E “. que nos ayudara a recolectar una mayor información; aportando informaciones importantes para el estudio, siendo así una investigación completa para los estudiantes de la carrera de medicina, buscando Determinar la importancia de las ventajas del uso del TIVA en neurocirugía, se lograra alcanzar nuestro objetivo general con la recopilación de fuentes confiables y recientes, realizando un estudio minucioso sobre el tema planteado para una mejor comprensión y captación. 7.3.1 Variables de estudio Variable desenlace (dependiente) y co-variable principal (independiente) Variable dependiente: TIVA Definición conceptual: Anestesia total intravenosa Definición operativa: ventajas del TIVA en neurocirugía Medición: Variable obtenida mediante observación directa de las ventajas del uso del TIVA en neurocirugía Tipos de variable y escala de medición: Variable cualitativa con escala nominal. Valores posibles: Ventajas del TIVA / Objetivos del TIVA Variable independiente: Neurocirugía Definición operativa: ventajas del TIVA en neurocirugía Medición: Variable obtenida mediante observación directa del uso del TIVA en neurocirugía Tipos de variable y escala de medición: Variable cualitativa con escala nominal. Valores posibles: Neurocirugía / Cirugía Cerebral
Variable independiente: Anestésicos Definición operativa: objetivo de los anestésicos en el organismo relacionado al TIVA Medición: Variable obtenida mediante observación directa de los objetivos de los anestésicos en el organismo relacionado al TIVA Tipos de variable y escala de medición: Variable cualitativa con escala nominal. Valores posibles: Anestésicos / Sedante Variable independiente: Anestésicos intravenoso Definición operativa: beneficios de los anestésicos intravenosos Medición: Variable obtenida mediante observación directa de los beneficios de los anestésicos intravenosos Tipos de variable y escala de medición: Variable cualitativa con escala nominal. Valores posibles: anestésicos intravenosos / anestésicos inhalatorios 8 CONCLUSIONES En la presente investigación de acuerdo con la literatura analizada se concluye que, las dosis inhalatorias de derivados halógenos predisponen mayormente a alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral, como alteraciones en presiones intracraneales como complicaciones de aumento de dolores en pacientes post quirúrgicos, dando al paciente un incómodo en relación a mayor tiempo de hospitalización o gasto económico. Por otro lado, el uso de TIVA, como principal el propofol, favorece el estado del flujo sanguíneo cerebral, entrando también en un estado de hipocapnia, proceso que favorece la reducción de presión intracraneal, ayudando en la prevención de estados de hipertensión craneana. De tal manera, el conocimiento previo por el anestesiólogo afín de escoger la inducción anestésica específica a una cirugía neurológica, además de visar el estado intraoperatorio (de acurdo con las ventajas descritas), debe visar también la recuperación previa del paciente en el ámbito postoperatorio, de esta forma, las propiedades descritas del propofol nos dan visión sobre cómo evitar estados incomodos al paciente, como las náuseas y vómitos post operatorio, el dolor post operatorio o de una manera discutible la protección cardiaca y principalmente la neuroproteccion que nos brinda la TIVA
