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ARTÍCULO ESPECIAL
Guía para el tratamiento con toxina botulínica de las
distonías focales, el espasmo hemifacial y la
espasticidad
Rigoberto Betancourt Nápoles Especialista de I Grado en Neurología. Profesor Instructor. Máster en Neurociencias. Servicio de Neurología. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba
RESUMEN Objetivo: Elaborar una guía para el tratamiento con toxina botulínica de las distonías focales, el espasmo hemifacial y la espasticidad en la consulta especializada de los trastornos del movimiento. Desarrollo: La toxina botulínica es un conjunto de proteínas neurotóxicas (7 serotipos) sintetizadas por el Clostridium botulinum. Por su modo de acción de bloquear la transmisión de los impulsos nerviosos desde las neuronas colinérgicas a las sinapsis neuromusculares, se han realizado estudios para su uso en diferentes enfermedades neurológicas. Se exponen algunas consideraciones generales para el uso de la toxina botulínica, sus contraindicaciones, efectos adversos, los sitios y dosis de administración en las distonías cervicales según su tipo, distonía oromandibular, blefaroespasmo, el espasmo hemifacial y en la espasticidad. Conclusiones: La toxina botulínica se ha convertido en una opción para el manejo de muchas entidades neurológicas. Cada vez tiene mayores indicaciones y en muchas entidades como las distonías focales del adulto es hoy en día la medicación de primera elección.
Palabras clave. Blefaroespasmo. Distonía cervical. Espasmo hemifacial. Toxina botulínica.
INTRODUCCIÓN
La toxina botulínica (TXB) es un conjunto de proteínas neurotóxicas (7 serotipos: A, B, C1, D, E, F y G) sintetizadas por el Clostridium botulinum. Su modo de acción se basa en la capacidad de estas sustancias para bloquear la transmisión de los impulsos nerviosos desde las neuronas colinérgicas a las sinapsis neuromusculares y del sistema nervioso autónomo. El mecanismo de la parálisis se realiza mediante la inhibición de la exocitosis vesicular de acetilcolina dependiente de calcio (1–5).
La aplicación de la TXB en medicina comienza en 1973 de la mano del doctor Scott et al en el tratamiento del estrabismo. También describió su uso en la miopatía orbital endocrina y en la parálisis del recto lateral. En 1984, Frueh et al describieron el uso de la TXB A en el blefarospasmo. En años subsiguientes las inyecciones de toxina se transformaron en el tratamiento de primera línea
para el blefarospasmo con resultados de mejoría espectacular en más del 80% de pacientes inyectados. Tsui et al en 1985, y Brin et al en 1986, comunicaron los resultados de pruebas terapéuticas abiertas con inyecciones de toxina A para el tortícolis en pacientes que no habían respondido a otros tratamientos y que se hallaban gravemente afectados (1–5).
Entre 1986 y 1991, empezando con Tsui, y continuando por Jankovic, Gelb y Greene, se han realizado por lo menos cinco estudios, doblemente ciegos con control de placebo, centrados en la toxina A para las distonías cervicales. Más adelante, se estudio su uso en las distonías oromandibular, laríngea y de miembros confirmándose su utilidad particularmente para la distonía mandibular de cierre, la distonía laríngea en aducción y el calambre del escritor. Todo ello culminó en una declaración inicial de las indicaciones de esta medicación en una conferencia de consenso celebrada en el National Institutes of Health (NIH) de los EE UU en noviembre de 1990 (1–5).
En la actualidad se encuentran comercializados tres preparados de TXB, dos de TXB–A y uno de TXB– B; el resto de serotipos se encuentran pendientes
Correspondencia: Dr. Rigoberto Betancourt Nápoles. Servicio de Neurología, Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”. M. Ramos, 106. Camagüey, Cuba. Correo electrónico: rbn@finlay.cmw.sld.cu
Guía para el tratamiento con toxina botulínica de las distonías focales, el espasmo hemifacial y la espasticidad
de estudios clínicos para valorar su papel como agentes terapéuticos. Los primeros dos preparados comerciales de TXB–A, Botox®^ (Allergan, Irvine, EE UU) y Dysport®^ (Ipsen–Pharma, Reino Unido), cuentan con una experiencia clínica larga en el primero y menor en el segundo. El tercer preparado comercial, NeuroBlock ®/Myoblock®^ (Elan Pharma, EE UU), es un preparado de TXB–B aprobado para su uso en distonía cervical con una experiencia acumulada más reducida (1–5). Una nueva BTX–A ha sido recientemente introducida en China: Prosigne ®^ (Lanzhou Institute of Biological Products, Shanghai, China). Actualmente en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech se dispone de la TXB tipo A: Xeomeen ®^ (Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt, Alemania) en bulbo liofilizado de 100 U.
En relación con la praxis médica, el tratamiento con TXB en los pacientes que sufren distonías es muy heterogéneo. En nuestro pais existen dificultades en cuanto a los recursos, especialmente en el equipamiento (posibilidad de realizar electromiografía) y el alto costo del medicamento. Además, no se cuenta con Unidades de Trastornos del Movimiento con los requerimientos necesarios y el personal que ofrece atención a estos pacientes en ocasiones no esta adecuadamente adiestrado. Teniendo en cuenta dichos aspectos realizamos una revisión del tema con el objetivo de elaborar una guía para el empleo de TXB en pacientes con diferentes enfermedades neurológicas que acuden a la Consulta Especializada de los Trastornos del Movimiento en Camaguey.
GUÍAS GENERALES PARA EL USO DE LA TXB
Todo paciente candidato a iniciar tratamiento con TXB, se le realizara una Historia Clínica completa y se evaluaran las contraindicaciones. Si procede el tratamiento se brindará el Consentimiento Informado (Tabla 1) y el llenado completo de la Tarjeta de Control (Tabla 2).
A todos los pacientes se realizará una evaluación de la capacidad funcional según escala para la evaluación de las distonías (AIMS) (6)^ previo consentimiento de los pacientes, la cual se empleará a los 14, 30 días de aplicada la primera dosis de TXB y cada cuatro meses durante el tiempo que transcurra el tratamiento.
Conservación y preparación
La TXB se debe mantener refrigerada a temperatura –4 °C y su transporte se debe hacer bajo estas condiciones (con hielo seco acompañante). Para su preparación la TXB se debe disolver en 4 ml de solución salina 0,9% estéril ( U por ml) o 2 ml (50 U por ml) cuando se van a
inyectar músculos faciales, o 1 ml (100 U por ml) cuando se va a inyectar en músculos cervicales o de las extremidades.
Al reconstituir la TXB liofilizada, el frasco debe succionar la solución salina. Si no hay vacío, se debe descartar la medicación y se puede reclamar al laboratorio que reponga el medicamento. No se debe agitar el frasco bruscamente para disolver la toxina ya que esto la puede desnaturalizar. Una vez reconstituida la toxina se debe utilizar inmediatamente y en ningún caso se debe aplicar toxina después de 24 horas de realizada la dilución.
Dosis
Antes de cada sesión se debe hacer una evaluación completa del esquema de aplicación ya que puede variar en dosis por músculo, y músculos a inyectar.
La dosis máxima de TXB por sesión es de 400 U en adultos. Las dosis mayores (por ej.: 500 U) favorecen la producción de anticuerpos neutralizantes y la resistencia al tratamiento. La dosis máxima recomendada por sitio de inyección es de 50 U y el máximo volumen por sitio es de 0, ml, salvo algunas situaciones especiales. En general para la inyección de 100 U en un músculo como el esternocleidomastoideo, se acostumbra a repartir la dosis en 5 puntos como mínimo. En músculos profundos como el esplenio se pueden aplicar las 50 U en un solo punto.
El tiempo mínimo entre dos aplicaciones debe ser de tres a cuatro meses. Los intervalos menores a este tiempo se ha demostrado que son un factor de riesgo para desarrollar la resistencia a la acción de la TXB. Se aplicará con un intervalo de 4 meses en los 2 primeros años y posteriormente cada 6 meses para evitar el desarrollo de anticuerpos antitoxinas.
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad.
- Presencia de infección en los puntos donde se inyecta.
- Enfermedades^ de^ la^ unión^ neuromuscular (Miastenia grave y el síndrome de Eaton– Lambert).
- Enfermedad de la neurona motora.
- Embarazo y la lactancia (no recomendado).
- Uso concurrente de antibióticos aminoglucósidos (precaución).
No se ha establecido la seguridad y eficacia en menores de 12 años para el estrabismo y blefarospasmo, y para menores de 16 años en la distonía cervical.
Guía para el tratamiento con toxina botulínica de las distonías focales, el espasmo hemifacial y la espasticidad
- Distonías^ focales:^ distonía^ cervical,^ distonía oromandibular–faciolingual, y blefaroespasmo.
- Espasticidad.
- Hemiespasmo facial.
Existe variabilidad de las técnicas propuestas, las dosis utilizadas y los puntos de aplicación por cada músculo (^) (Tabla 3).
Distonía cervical
El método de inyección depende del tipo de distonía cervical, que se clasifica por el tipo de movimiento en rotacional, laterocolis , retrocolis y anterocolis. En casos difíciles se puede usar guía electromiográfica para la aplicación.
Distonía rotacional cervical
Se caracteriza por el movimiento cefálico en rotación hacia un lado. Los músculos activos son generalmente el esternocleidomastoideo (ECM) contralateral a la dirección del movimiento, junto
con el esplenio y en ocasiones el músculo trapecio ipsilateral (2).
Se recomienda inyectar el músculo ECM contralateral y el esplenio ipsilateral. En el músculo ECM se debe repartir la dosis entre 4 a 6 sitios de aplicación usando 50 U de TXB y el músculo esplenio por ser profundo se aplica una dosis única con aguja larga, la que se inserta en el vértice superior del triángulo posterior del cuello a una profundidad promedio de 2 cm y se aplica la dosis de 25–50 U (2,6).
En posteriores aplicaciones se tendrá en cuenta la calidad de la respuesta y el posible cambio del patrón de movimiento para definir un nuevo esquema y su dosificación. Si se aplica al músculo trapecio ipsilateral se debe usar la dosis de 75 U en 8 sitios de inyección (3,7)^.
Distonía cervical en laterocolis
Se caracteriza por la desviación del cuello lateralmente. Están activos los músculos escalenos,
Tabla 2. Tarjeta de control de administración de toxina botulínica (Propuesta por el autor) Nombre y apellidos:
Edad: Sexo: HC: Dirección:
Diagnóstico:
Fecha de inicio de la enfermedad:
Fecha de inicio del tratamiento:
Dosis total a administrar
Músculos afectados:
Años Día/mes Día/mes Día/mes Día/mes
R. Betancourt Nápoles
el músculo elevador de la escápula y el músculo splenius capitis ipsilateral a la dirección del movimiento. Se administran 25–50 U en cada músculo, aplicándose en 2 sitios de inyección para los escalenos y elevador de la escápula y en un solo sitio de inyección para el músculo splenius capitis (2).
Estos músculos se inyectan en varios puntos entre el músculo ECM y el músculo trapecio. En algunos casos puede ser necesario la inyección del músculo ECM ipsilateral a razón de 50 U en 4–6 sitios de inyección, y el músculo trapecio con 75 U en 8 sitios de inyección (3,7).
Distonía cervical en retrocolis
Se caracteriza por una extensión forzada cervical, en la que se activan los músculos esplenios y los músculos trapecios de forma bilateral. Uno de los problemas con esta distonía es que con el tiempo requiere altas dosis de toxina ya que el trapecio es un músculo grande y potente. No se deben sobrepasar las 400 U por aplicación (6).
La dosis inicial de 75 U en 8 sitios de inyección. Como recomendación, para tratamiento inicial se pueden inyectar los dos músculos splenius capitis con 25–50 U en un solo sitio de inyección y reservar la inyección en trapecios para los casos más complicados (7).
Distonía cervical en anterocolis
Se caracteriza por una flexión forzada cervical, en la que están activos los músculos ECM de forma bilateral. Su tratamiento se realiza inyectando los
dos músculos ECM con 50 U en 4– sitios de inyección (8)^.
Efectos adversos
Dentro de las complicaciones que se pueden presentar está la debilidad excesiva de los músculos inyectados, que puede llevar a dificultad en el control postural de la cabeza. También se puede presentar disfagia, que se genera por difusión de la toxina a los músculos faríngeos y al igual que la anterior complicación es reversible (9).
La disfagia usualmente es leve y puede durar algunas semanas, se recomienda dieta blanda por corto tiempo (1 semana); la broncoaspiración es rara en estos pacientes (7,10).
Por las altas dosis es más frecuente el desarrollo de anticuerpos a la toxina evidenciados por falta de respuesta, sin atrofia de los músculos inyectados o por demostración serológica de la presencia de anticuerpos bloqueadores (no disponible en nuestro medio) (7,11) (^).
Distonía oromandibular
La distonía oromandibular consiste en contracciones distónicas de los músculos orales, faciales interiores y mandibular. Puede presentarse aisladamente o asociada a otros fenómenos distónicos tales como el blefarospasmo, y las distonías faríngeas, laríngeas, lingual y cervical. El término síndrome de Meige se reserva para el cuadro clínico que combina blefarospasmo y distonía oromandibular. Esta variedad de distonía focal puede ser idiopática o secundaria a la exposición crónica a las medicaciones bloqueadoras de la dopamina (disquinesia tardía). El movimiento distónico se intensifica al hablar o al comer (12).
Distonía de cierre mandibular
Se inyectan los músculos maseteros y temporales superficiales, que tienen acceso fácil para la aplicación. Se recomienda iniciar con 25 a 40 U en cada masetero repartidos en 3 ó 4 puntos y 25 U para cada músculo temporal superficial, repartidas en dos puntos (12,13)^.
Estas dosis ofrecen una buena respuesta sin producir debilidad excesiva para la masticación. En ocasiones pueden ser necesarias dosis mayores, lo que se decide individualmente para cada paciente.
Tabla 3. Dosis usuales de la toxina botulínica en diferentes aplicaciones Distonía cervical Dosis No. de sitios Esternocleidomastoideo 50–100 U 4–6 sitios Trapecio 75–100 U 8 sitios Esplenius capitis 25–50 U 1–2 sitios Elevador de la escápula 25–50 U 2 sitios Escalenos 25–50 U 2 sitios Distonía oromandibular Maseteros 25–40 U 3–4 sitios Temporales 15–25 U 2–3 sitios Pterigoideos (ORL o EMG) 5–10 U 1 sitio Digástricos (ORL o EMG) 5–10 U 1 sitio Blefaroespasmo Orbicular de los párpados ( Pars orbitalis ) 2,5–5 U en cada sitio 4 sitios Pretarsal ( Pars palpebral) 2,5–5 U en cada sitio 4 sitios Espasmo hemifacial Orbicular de los párpados 2,5– 5 U en cada sitio 4 sitios Zigomático 2,5–5 U 1 sitio Peribucales 2,5–5 U 4 sitios ORL: Otorrinolaringología. EMG: Electromiografía.
R. Betancourt Nápoles
aberrante), reinervación facial aberrante después de una parálisis del nervio facial, o idiopático. En esta entidad que no se considera una distonía hay una mayor sensibilidad a la TXB, debido al daño relativo del nervio facial.
La latencia de respuesta puede ser menor de dos semanas y el efecto tiende a durar más de tres meses. El principal riesgo de la aplicación de toxina es la ptosis palpebral, que se puede evitar usando dosis bajas e inyectando el componente preseptal del músculo orbicular de los ojos (19,22)^.
Para la primera inyección se recomienda usar 12, U, usando 10 para el componente ocular, la técnica
de aplicación es similar a la del blefaroespasmo y 2,5 en la hemicara inferior (en el zigomático) ya que la respuesta es variable y pueden haber efectos adversos iniciando con dosis más altas (Figura 2A). Al igual que en el blefaroespasmo y la distonía oromandibular se deben utilizar agujas delgadas de 27 o 30 G (19,22)^.
De acuerdo con la evolución se puede aumentar la dosis e incrementar el número de puntos de inyección. Hay que tener en cuenta que el efecto secundario más molesto para el paciente es la debilidad facial asimétrica. Esto ocurre con mucha frecuencia en el espasmo hemifacial secundario a la parálisis facial periférica, en el que se
Figura 1. Esquema para inyectar la TXB en el blefaroespasmo. A. Puntos habituales de inyección. B. Puntos iniciales de inyección.
Figura 2. Esquema para inyectar la TXB en el espasmo hemifacial. A. Puntos de inyección iniciales. B. Puntos de inyección habituales.
Guía para el tratamiento con toxina botulínica de las distonías focales, el espasmo hemifacial y la espasticidad
recomiendan inyecciones múltiples de muy baja dosis en las porciones distales de los músculos de la cara.
En el esquema se muestran los puntos adicionales para aplicar la toxina y si es necesario se puede inyectar también el músculo platisma con dosis bajas, ya que puede estar activo en esta entidad (Figura 2B) (23).
Efectos adversos
El más frecuentes es la ptosis palpebral (10–40 %) según el NIH que mejora en días a semanas. Para prevenir esta complicación es recomendable abstenerse de inyectar la región central del párpado superior y de administrar dosis superiores a 25 unidades en cada ojo.
En el espasmo hemifacial los músculos afectados difieren en cada paciente. Los efectos adversos dependen de la localización de la inyección. En la hemicara inferior se produce debilidad facial, perdida de la expresión y caída del labio. En las porciones superiores puede ocurrir ptosis palpebral. (22,24) (^).
Espasticidad
El uso de la TBX tipo A debe formar parte de un esquema global combinado con fisioterapia. Para que el tratamiento con TBX tipo A sea efectivo se requiere que se trate de una espasticidad dinámica, sin contracturas fijas ni retracción y que sea localizada.
Para la inyección en los músculos grandes y superficiales es suficiente con palpar el vientre muscular y apreciar el tono del mismo al moverlo pasivamente. En los pequeños la localización debe realizarse con electromiografía.
La dosis depende del tipo de TXB:
- Botox:^ 1–4^ U/kg/músculo.^ Dosis^ total^ 8– U/kg/músculo (no sobrepasar las 300 U en total)
- Dysport: 3–12 U/kg/músculo. Dosis total de 20– 40 U/kg, sin sobrepasar las 750 U en total.
La dosis máxima en cada sitio de inyección: 50 U Botox o 150 Dysport.
Efectos adversos
Los efectos adversos más frecuentes encontrados son hematomas y dolor en el sitio de la inyección, fatiga generalizada y en casos esporádicos debilidad transitoria en el músculo infiltrado (25–27).
Conflictos de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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