TRABAJO FINAL DE INTRODUCCION A LA CLINICA, Apuntes de Propedéutica Medica

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EXPEDIENTE CLÍNICO

¿QUÉ ES?

El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto ú nico de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del á rea de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo. La Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clí nico, lo define como “ el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagen lógicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.” ESTRUCTURA  Historia clí nica  Interrogatorio  Exploraci ó n fí sica  Resultados previos y actuales de laboratorio  Terapé utica empleada y los resultados obtenidos  Diagn ó sticos o problemas clí nicos FUNCIÓN  Ayudar a organizar las ideas que tiene el mé dico respecto a la situació n del paciente en t é rminos del diagn ó stico y del tratamiento, y lo ayuda a organizarse al hacerlas explí citas.  Sirve para intercomunicarse entre distintos profesionales de la salud que atienden de manera concurrente al paciente.

Nota: Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 especifica que los prestadores de servicios de atenció n m é dica de los establecimientos de cará cter pú blico, social y privado, estará n obligados a integrar y conservar el expediente clí nico durante un periodo mí nimo de 5 años a partir de la fecha del ú ltimo acto mé dico, y aunque é ste es propiedad del prestador del servicio m é dico que la genera, el paciente tiene derechos de titularidad sobre la informaci ó n para la protecció n de su salud por eso mismo debe existir un aviso de privacidad.

HISTORIA CLÍNICA

Documento legal de la rama mé dica que surge del contacto entre un paciente y un profesional de la salud, donde se recoge toda la informació n relevante acerca de la salud del paciente, de modo que se le pueda ofrecer una atenció n correcta y personalizada. ESTRUCTURA

1. Anamnesis: Es la indagacion por medio de preguntas acerca de las caracteristicas de la enfermedad y de los antecedentes del paciente. 1.1 Datos personales: Son toda aquella informació n que se relaciona con nuestra persona y que nos identifica o nos hace identificables. 1.2 Motivo de consulta o internació n: Cará tula mé dica de la historia clí nica y debe tener como finalidad dar en pocas palabras, una orientació n hacia el aparto o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento. 1.3 Enfermedad actual y antecedentes. 1.4 Antecedentes personales: Describen el nivel educativo, el origen familiar, el hogar actual, los intereses personales y el estilo de vida. 1.4.1 No patoló gicos: Se indaga en los datos del paciente relacionados con su medio (vivienda, ambiente familiar), asi como sus há bitos (alimentació n, bebidas alcohó licas, intolerancia alimentaria, sueño, higiene, apetito, diuresis, catarsis intestinal).

1.4.2 Patoló gicos: Se mencionan las enfermedades de la infancia. Se enumeran las enfermedades y las fechas de los sucesos en al menos cuatro categor ías: mé dicas, quirú rgicas, obsté tricas/ ginecoló gicas y psiquiá tricas. Incluyen prá cticas de mantenimiento de la salud, como vacunas, pruebas de detecci ó n precoz, aspectos del estilo de vida y seguridad del hogar. 1.4.3 De medio. 1.4.4 Há bitos. 1.5 Antecedentes hereditarios y familiares: Describen o esquematizan la edad y el estado de salud, así como la edad y la causa de la muerte de hermanos, padres y abuelos. Documentan la presencia o ausencia de enfermedades espec íficas en la familia, como hipertensió n, diabetes o algú n tipo de cá ncer.

2. Examen fí sico: Durante un examen fí sico (exploració n fí sica), el mé dico estudia su cuerpo para determinar si usted tiene o no un problema fí sico. Un examen fí sico por lo general comprende:  Inspecció n (observar el cuerpo).  Palpació n (sentir el cuerpo con los dedos o las manos).  Auscultació n (escuchar los sonidos).  Percusió n (producir sonidos, generalmente dando golpes suaves en á reas especí ficas del cuerpo).
3. Resumen semioló gico.
4. Consideraciones diagnosticas.
5. Evolució n diaria.
6. Epicrisis: Describe el cierre de la historia clí nica debido al alta del paciente o por su defunció n. En ella se expresa todo lo relacionado a sus ú ltimos exá menes fí sicos y sí ntomas que manifestaba el paciente, exá menes paraclí nicos, el tratamiento aplicado y cada evolució n de la enfermedad con todos los resultados y datos relevantes. TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA  Historia clí nica de emergencia: Consiste en textualizació n de todos los procedimientos realizados al momento de la urgencia y la atenci ó n del

o Padecimiento actual (con semiolog ía) o Exploració n fí sica o Estudios de gabinete y Laboratorios o Comentario con Impresió n diagnó stico. Siempre se debe poner que es probable, nunca asegurar (para evitar problemas) Se pueden poner varias opciones dx en orden de importancia.  Nota de evolució n: Fecha, hora, signos vitales, estado del paciente. Se utiliza las siglas SOAP (jabó n en ingles) S ubjetivos. Condicion del pac (posoperado) +Lo que refiere el paciente. O bjetivos. Describir heridas, EF, excretas, estado de lí quidos A ná lisis. Laboratorio y gabinete P lan. Cirugí as, interconsultas y tx mé dico.  Nota de Alta o Fecha de ingreso o Fecha de egreso o Dx de ingreso o Dx Egreso o Operaciones efectuadas, complicaciones o Plan de seguimiento  Indicaciones o Dieta o ayuno o Act, enfermeria general (signos vitales) o Act. enfermeria especí ficas. Cuidado de sondas, curaciones, control de lí quidos. o Soluciones o Medicamentos especí ficos

CÓDIGO ÉTICO MÉDICO

El Có digo de Ética en Medicina es el conjunto de disposiciones inspiradas en principios é ticos universales, que regula la conducta m é dica en el ejercicio de su profesió n y en su relació n con la sociedad.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Mediante el consentimiento informado el personal de salud le informa al paciente competente:  Sobre la naturaleza de la enfermedad y del procedimiento diagn ó stico o terapé utico que se propone utilizar.  Los riesgos y beneficios que é ste conlleva y las posibles alternativas.  El documento escrito s ó lo es el resguardo de que el personal m é dico ha informado y de que el paciente ha comprendido la informació n. El consentimiento informado consta de dos partes:  Derecho a la informació n: la informació n brindada al paciente debe ser clara, veraz, suficiente, oportuna y objetiva acerca de todo lo relativo al proceso de atenció n,: dx, tx y pronó stico,así como los riesgos y alternativas. Libertad de elecció n: despué s de haber sido informado adecuadamente, el paciente tiene la posibilidad de otorgar o no el consentimiento, para que se lleven a cabo los procedimientos.

FUNDAMENTOS LEGALES DE LOS DERECHOS Y DEBERES DEL

PACIENTE Y DEL MÉDICO

 Recibir atenció n mé dica adecuada.  Recibir un trato digno y respetuoso.  Recibir informació n suficiente, clara, oportuna y veraz.  Decidir libremente sobre su atenci ó n.  Otorgar o no el consentimiento vá lidamente informado.  Ser tratado con confidencialidad.

 Sí ntoma: Cualquier fenó meno anormal funcional o sensitivo, percibido por el enfermo, indicativo de una enfermedad.  Sí ndrome: Conjunto de sí ntomas o afecciones que se presentan juntos y sugieren la presencia de cierta enfermedad o una mayor probabilidad de padecer de la enfermedad.  Diagnó stico: Instrumento de gran valor para la planeació n de los Servicios de Salud, su principal fin es identificar los problemas de salud que aquejan a una població n delimitada geográ ficamente.  Pronó stico: Resultado probable de la evolució n de una enfermedad; la probabilidad de recuperaci ó n o de que la enfermedad reaparezca.  Terapé utica: Parte de la medicina que se ocupa de los medios empleados en el tratamiento de las enfermedades y de la forma de aplicarlos.

MÉTODO CLÍNICO

El método clínico es el proceso sistemático por el cual los médicos logran diagnosticar una enfermedad. Para entender la importancia del método clínico, debe estar claro que el objetivo de la atención al individuo enfermo es la curación y para lograrlo, se debe encontrar el diagnóstico correcto y prescribir el tratamiento adecuado para el problema de salud que adolece el paciente. Por lo tanto, el método clínico tiene como objetivo el conocimiento del proceso salud-enfermedad del paciente; no sólo involucra el conocimiento clínico sino también epidemiológico y social, ya que, para analizar una enfermedad se debe tomar en cuenta todos los factores asociados al paciente, en el contexto bio-psi- co-social. Interrogatorio El examen fí sico Diagnó stico mé dico

• Explorar la dolencia (su nivel de aceptació n y adaptació n a ello por parte del paciente).
• Comprender integralmente a la persona (familiar social).
• Encontrar un campo comú n en relació n con el manejo del problema por parte del mé dico y el paciente.

• Incorporar la promoció n de la salud y la prevenció n.
• Reforzar la relació n mé dico paciente.
• Uso realista del tiempo y los recursos, lo que implica orientar la prá ctica clí nica a las prioridades, necesidades y recursos del paciente y del m é dico.

ANAMNESIS

En una anamnesis se recolectan datos como lo son los datos personales del paciente esto incluye nombre, apellido, edad, sexo, identificació n, ocupació n, estado civil, direcció n, numero telefó nico y nombre del acompañante si asistiera con el.

As í mismo se indica el motivo principal por el cual acude a la consulta, la enfermedad que cursa actualmente, su evolució n si a ú n mantiene algú n tratamiento para ello. Ademá s los antecedentes personales enfermedades de las que ha sufrido, si es al é rgico a algú n medicamento, si ha sido intervenido quirú rgicamente, otra informació n son los antecedentes familiares, enfermedades importantes que hayan sufrido el padre o la madre. Por otra parte la anamnesis cuenta con una revisió n por sistemas donde se incluye informació n de todos los aparatos y sistemas. Luego se encuentra la informaci ó n recolectada de la exploraci ó n fí sica que incluye la inspecció n al paciente, la palpació n dolorosa o no de una zona o la presencia de alguna anomal ía (signo clí nico) en el tejido cutá neo o muscular, informació n sobre la percusió n abdominal y la auscultació n.

MÉTODOS

Mé todo directo: le pregunta al paciente sobre los s íntomas y evolució n de la enfermedad. Mé todo Indirecto: en este caso, se le pregunta a un tercero sobre el estado de salud y sí ntomas del paciente.

• Enfermedad Infecta contagiosa: Exantemáticas como varicela, rubeola, sarampión, escarlatina, exantema súbito, enfermedad mano pie boca, Parasitarias: amibiasis, giardiasis, cisticercosis, taeniasis, uncinarias etc.
• Enfermedad Crónica degenerativa: Ejemplos comunes de estas son obesidad, Diabetes mellitus, Hipertensión arterial.
• Traumatológicos: Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas ó seas, cualquier agresión que sufre el organismo a consecuencia de la acción de agentes físicos o mecánicos, pueden ser: articulares como los esguinces las luxaciones; ó seos como las fracturas: de cráneo, cara o columna
• Alérgicos: Medicamentos, alimentos, etc.
• Quirúrgicos: Tipo de operación, Fecha, presencia o no de complicaciones, resultados.
• Hospitalizaciones previas: preguntar al paciente la fecha y motivo de su ingreso, si se resolvió su problema o sufrió recaídas.
• Transfusiones: especificar fecha, tipo de componente, cantidad, motivo y si se presentó alguna reacción adversa.
• Toxicomanías o alcoholismo; fecha de inicio, habito de consumo, si ya lo ha dejado, cuánto tiempo lleva sin consumirlo.  Antecedentes personales no patológicos:
• Vivienda: (Tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz, drenaje, numero de dormitorios y cuantas personas habitan)
• Hábitos higiénico - dietéticos
• Higiene: baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos (frecuencia y en que situaciones).
• Dieta: Cuantas comidas realiza al día, respeta horarios, contenido de carbohidratos, grasas, proteínas, fibra.
• Zoonosis: convivencia con pitacidos, caninos, felinos y/o animales de granja.
• Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías (en caso de nunca haberlos consumido se escribirán en este apartado como interrogados y negativo).  Antecedentes Andrológicos y gineco-obstericos

• Generales: Inicio de vida sexual, método de planificación familiar, orientación sexual, si sostiene relaciones sexuales de alto riesgo, alteraciones de la libido, si ha padecido enfermedades de transmisión sexual, generalizando ambos sexos.
• Andrológicos específicos: priapismo, alteraciones de la erección y/o eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, enfermedades de transmisión sexual.
• Ginecoobstetricos específicos: Menarca, Telarca, Pubarca, Gestas, Partos Cesáreas, Abortos, Dismenorreas.  Antecedentes prenatales Existen determinados factores durante el embarazo que pueden afectar el desarrollo del beb é. Para evaluarlos, se tienen en cuenta diversos tipos de informació n, entre los que se incluyen:
• Antecedentes mé dicos familiares
• Resultados de las pruebas prenatales
• Antecedentes mé dicos personales de la madre (su salud general y cualquier enfermedad que haya tenido)
• Medicamentos utilizados durante el embarazo
• Antecedentes de embarazos anteriores
• Vacunació n
• Exá menes para la detecció n de infecciones
• Alimentació n
• Uso de vitaminas
• Tabaquismo y el uso de otras drogas recreacionales
• Exposició n a otras sustancias nocivas  Padecimiento actual El motivo de consulta o internación es la carátula médica de la historia clínica y debe tener como finalidad dar en pocas palabras, una orientación hacia el aparto o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento. Para é sta se deben consignar los signos y síntomas y su cronología.

• Sistema nervioso: cefalalgia, pérdida de conocimiento, mareos vértigo y trastornos del equilibrio, movimientos anormales involuntarios, debilidad muscular, convulsiones, trastornos de la visión, dolor hormigueo y adormecimiento, trastornos del sueño.
• Sistema musculo esquelético: mialgias, dolor ó seo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumenmuscular, limitación de movimientos y deformidades
• Piel y tegumentos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia
• Órganos de los sentidos: : alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído.  Estudios de laboratorio y gabinete. Son los procedimientos que requieren de un equipo especializado para realizar el diagnó stico de un paciente y generalmente, proporcionan imá genes.

EXPLORACIÓN FÍSICA

1. Edad aparente Es la edad que aparenta el enfermo y se correlaciona con la edad cronol ó gica, siendo é sta ú ltima, la edad bioló gica representada en años.
2. Facie Se define, como las alteraciones que la enfermedad imprime al rostro.  Facie febril. La cara está eritematosa y diaforé tica, la mirada es brillante y existe aumento de la frecuencia respiratoria. Como su nombre lo indica, está presente en todos los procesos que ocasionan aumento de la temperatura, como la varicela, sarampi ó n, apendicitis y gastroenteritis, entre otros.  Facie hipocrá tica.

Los pá rpados está n caí dos, los ojos hundidos y rodeados de un halo oscuro, la nariz está afilada, los labios mal hidratados, la piel tiene un color terroso pá lido y la respiració n es superficial (23). Es una facie que se encuentra en los pacientes agonizantes.  Facie renal. La cara está pá lida, edematosa, de un color amarillo pajizo. Se encuentra en pacientes con insuficiencia renal (23).  Facie leonina. Existe alopecia de la cola de las cejas, engrosamiento de la piel de la nariz y labios, es caracterí stica de la lepra.  Facie deprimida. Los ojos está n semicerrados, las comisuras de la boca dirigidas hacia abajo y se nota una expresió n de tristeza. Es caracterí stica del sí ndrome depresivo.

3. Actitud postural Es la relació n espacial que guardan los segmentos corporales, con lo que los rodea y la relació n de sus partes visibles entre s í. Es la capacidad o incapacidad del paciente para adoptar las diversas posiciones y realizar los movimientos que desee. TIPO DE ACTITUD CARACTERÍSTICAS Libremente escogida Es una posició n voluntaria que el paciente adopta y le es có moda Instintiva El paciente la adopta para disminuir el dolor u otra molestia. Forzada El paciente no puede modificar esa postura Pasiva La voluntad del paciente no interviene
4. Constitució n corporal

la mé dula cervical por artritis degenerativa y tambié n en las personas de edad avanzada.  Marcha antiá lgica. El paciente evita cargar el peso de su cuerpo sobre la articulaci ó n afectada, en la extremidad inferior. Se presenta por ejemplo, en la coxalgia, esguince de tobillo, tiña pedis impetiginizada, etc..  Marcha equina. Existe una flexió n importante de la cadera por pará lisis de los peró neos.  Marcha de pato. Se encuentra en pacientes obesos o que presenten hidrocele, varicocele y/o linfangitis de miembros pé lvicos.

8. Movimientos anormales  Convulsiones. Se definen, como contracciones musculares involuntarias, rí tmicas, bruscas, de mú sculos voluntarios, ya sean aislados o generalizados, de duració n limitada, con desplazamiento de los segmentos.  Fasciculaciones musculares. Son contracciones involuntarias, rá pidas y aisladas de fibras musculares.  Movimientos atet ó sicos. Son movimientos involuntarios lentos, reptantes, arrí tmicos e irregulares, predominan en la parte distal de las extremidades y se pueden acentuar con los movimientos voluntarios.  Movimientos coreicos Son movimientos involuntarios, bruscos, rá pidos, arrí tmicos, irregulares, que predominan en la parte proximal de las extremidades, poco dominables a la voluntad, aparecen durante el reposo y cesan durante el sueño.  Temblores Es la contracció n rí tmica, alternante, oscilatoria de mú sculos agonistas y antagonistas, puede ser transitorio o permanente y cesa durante el sueño.  Tics

Se definen como movimientos breves y bruscos de un grupo muscular, simulan movimientos de la vida diaria, estereotipados que pueden ser controlados a voluntad.

9. Coloració n e hidrataci ó n de la piel
10. Vestimenta Se estudia de manera fundamental la higiene de la vestimenta y si está en relació n con la edad y gé nero del paciente.
11. Orientaci ó n en tiempo, lugar y persona. La orientació n en tiempo se establece cuando el paciente indica la fecha y hora. Está orientado en lugar al mencionar que est á en consulta y ubicar en que espacio fí sico se encuentra. Se ubica en persona, cuando contesta los datos personales de la ficha de identificació n. Las alteraciones en la orientaci ó n de tiempo, lugar y persona se encuentran, cuando el paciente presenta trastornos psiqui á tricos, masas ocupativas intracraneales o deterioro cognitivo.
12. Colaboració n del paciente El paciente puede tener dificultad para colaborar, ya sea durante el interrogatorio y/o la exploració n fí sica.

Exploración del tórax

Examen físico de las mamas y axilas ● Glá ndulas sebá ceas modificadas, localizadas entre la segunda y sexta costilla y entre el borde esternal y la l ínea media axilar en la pared anterior del tó rax. ● En el centro de la mamá se encuentra el pez ó n rodeado por la areola. Componentes:

1. Tejido glandular (12-15 l ó bulos, gl á ndulas productoras de leche)
2. Tejido fibroso (ligamentos de Cooper) unió n a la piel con la fascia pectoral
3. Grasa ● El tejido mamario se encuentra en el cuadrante superoexterno de la mama, se extiende a la axila, cola de Spence.