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ARFID
¿Qué es? Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID), traducido al español como Trastorno de Evitación y Restricción de la Ingesta de Alimentos (1). En el año 2013 fue añadida al DMS-5. Aunque es más común en niños y adolescentes, puede afectar a las personas de cualquier edad. Características: Se caracteriza por evitar o restringir la ingesta de alimentos Falta de interés aparente por comer o alimentarse Variedad de alimentos restringida Evitación a causa de las características organolépticas de los alimentos. Preocupación acerca de las consecuencias repulsivas de la acción de comer. Miedo de atorarse o ahogarse. Dolores intestinales al defecar (no siempre) Aspectos para tener en cuenta Las restricciones no están motivadas por alteración de la imagen corporal o el deseo de adelgazar. Excluyente de la anorexia (2). No se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, y no hay pruebas de un trastorno en la forma en que uno mismo experimenta el propio peso o constitución (3) Manifestación (DMS-5) Se pone de manifiesto por el fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas asociadas a uno (o más) de estos:
- Pérdida de peso significativa
- Deficiencia nutritiva significativa (malnutrición por déficit)
- Dependencia de la alimentación enteral (por sonda) o de suplementos nutritivos por vía oral
- Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial (un impedimento significativo en el funcionamiento personal, familiar,
social, educativo, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento (por ejemplo, debido a la evitación o la angustia relacionada con la participación en experiencias sociales que involucran comer) (4). Manifestaciones clínicas y Diagnóstico Síntomas asociados se pueden agrupar en tres formas de presentación clínica:
- ARFID de variedad limitada (selectivos) Aquellos pacientes que rechazan de forma selectiva algunos alimentos por sus características sensoriales, como el sabor, texturas, olor y/o forma
- ARFID de ingesta limitada (falta de interés) aquellos que presentan una escasa conciencia de apetito y poco interés en la comida
- ARFID aversivo (postraumático) aquellos que abruptamente dejan de aceptar todos o un grupo de alimentos por el miedo a tener consecuencias adversas al ingerirlos, tales como atorarse o vomitar, habitualmente después de haber vivido una de esas experiencias Los dos primeros grupos aparecen generalmente en los primeros años de vida. También se puede observar posterior a un evento traumático que no tenga relación directa con la alimentación, como la muerte de algún familiar, inicio de algún medicamento, hospitalización o procedimiento médico. otros criterios de diagnóstico: disfagia, dolor abdominal, reflujo, náuseas, ansiedad y tiempo prolongado de alimentación Asociaciones Depresión Ansiedad Déficit cognitivo Recordar: Este trastorno no se debe a una distorsión de la imagen corporal o un miedo a aumentar de peso, sino a una falta total de interés
Quejas de carácter gastrointestinal como flatulencia, acides, nausea, estreñimiento. Pérdida de peso y señales de desnutrición. Evasión para socializar durante la comida. Síntomas asociados Un estudio restrospectivo afirmó que los síntomas gastrointestinales son frecuentes durante el ARFID. Por otro lado, se mencionan síntomas como disfagia, dolor abdominal, reflujo, náuseas. Patologías asociadas ARFID y trastorno del espectro autista (TEA) a selectividad alimentaria (tipo, textura y/o tipo de presentación) es el trastorno de alimentación más frecuente asociado a los pacientes con TEA, Además de la selectividad, presentan rechazo de alimentos, conductas disruptivas a la hora de comer y pueden tener preferencias por alimentos no saludables o en proporciones inadecuadas, como carbohidratos, golosinas, texturas crujientes y/o alimentos procesados; coexistiendo de forma paralela un rechazo a las frutas (27%) y verduras (67%) ARFID y alergias alimentarias múltiples La eliminación estricta de los posibles alérgenos podría contribuir a la aparición de ARFID, ya que no permite la interacción natural del niño en etapas tempranas con la comida, la familia y el medio ambiente. Además se postula la influencia de la introducción tardía de alimentación grumosa (después de los 9 meses) y variedad restringida de alimentos. ARFID y Prematurez Los niños que nacen prematuros experimentan frecuentemente problemas con la alimentación oral, dejándolos más vulnerables a obtener una adecuada nutrición, desarrollo y crecimiento. Presentan dificultad con la coordinación de la succión, deglución y respiración lo que puede traducirse en un retraso para el desarrollo de habilidades para comer, rechazo de alimentos y dificultad para la transición en las texturas. Complicaciones
Las complicaciones que están asociadas a la ARFID vinculadas al estado nutricional como en el aporte de micronutrientes (minerales, vitaminas o elementos traza)
- En los pacientes con rechazo alimentario de larga data, la disminución de la ingesta conduce a una desnutrición crónica
- En los niños con TEA el estado nutricional destaca por su mayor prevalencia de malnutrición por exceso que la población normal Tabla 3 Complicaciones nutricionales del trastorno de evitación y restricción de la ingesta de alimentos. En la mayoría de los estudios los pacientes con ARFID se encuentran bajo peso y puede ir acompañada por estrés tanto de paciente como de su familia. Población de niños y adolescentes Es importante saber que el ARFID es un diagnóstico relativamente nuevo que reemplaza la categoría previa denominada “desorden de la alimentación en la infancia y niñez temprana” en el DMS-5. Entre 3%-5% de los niños y adolescentes cursan por ARFID. En la población escolar se da en un 3,5% y en un 80% en niños con aspecto autista. Hay un retraso en el crecimiento y alteraciones en diversas áreas (recordar picos de crecimiento). Mientras los adultos con ARFID tienen autonomía en lo que escogen para comer, los niños pueden tener dificultad porque ellos únicamente tienen acceso a las comidas que se les ofrece y posiblemente su vocabulario sea limitado para expresar lo que necesitan. Alimentos implicados: Las preferencias de comida de cada niño son únicas, sin embargo, los grupos de comida con que los niños con ARFID suelen tener más dificultad son los vegetales, proteínas y frutas. Muchos de estos niños también tienen problema con los lácteos. El grupo más fácil para ellos son los carbohidratos. TRATAMIENTO
La farmacoterapia es un complemento del tratamiento hospitalario para facilitar el consumo de comidas y / o el aumento de peso en niños y adolescentes de bajo peso con ARFID. El uso de estimulantes del apetito como la ciproheptadina podría ser de utilidad en niños con ARFID de limitada ingesta, pero su mecanismo de acción no es bien conocido. TRATAMIENTO NUTRICIONAL La evaluación nutricional debe incluir tres pasos:
- Historia alimentaria detallada y registro de ingesta
- Curva de crecimiento
- Búsqueda de complicaciones médicas agudas o a largo plazo secundarias al bajo peso, obesidad o al déficit de vitaminas y/o minerales.
- EL registro de ingesta determinará la ingesta calórica y la variedad de alimentos. La historia alimentaria debe incluir dificultades para alimentar durante la lactancia o al introducir alimentos más enteros como también el lugar, el tiempo y la posición al alimentar, y la presencia de arcadas y vómitos anticipatorios la historia e hitos del desarrollo neurológico del niño18, temperamento, estilos de apego, relación con cuidadores, alteraciones sensoriales, dificultades vividas o presentadas a lo largo de la vida
- La curva de crecimiento nos informará de la trayectoria del peso, talla y circunferencia craneana, además se puede observar el quiebre o cambio de carril de es tos parámetros y así observar la relación entre el inicio de los síntomas o sugerir posibles etiologías orgánicas dependiendo de la edad. Objetivo del tratamiento: se deben adaptar de acuerdo con las necesidades del paciente:
- Disminuir riesgos nutricionales, físicos y emocionales, mientras se ayuda al paciente a manejar la ansiedad al alimentar se, si la presenta, y ampliar su rango de alimentos
Tratamiento en niños con ARFID de variedad limitada (selectivo): Se realiza y un plan nutricional estructurado con terapia basada en la exposición gradual, técnicas de relajación y juego. Para evitar una pérdida de peso, la ingesta nutricional debe ser proporcionada a través de cantidades suficientes de los alimentos preferidos y/o suplementos líquidos, reservando la alimentación por sonda en casos muy extremos. Los alimentos problemáticos son progresivamente incorporados. Es necesario educar a los padres, aconsejándoles a exponer a los niños a nuevos alimentos firme y repetidamente. Los alimentos deben ser ofrecidos de 8-15 veces sin presión para lograr su aceptación. Estos niños no presentan alteración de crecimiento, pero al ser altamente selectivos, especialmente de alimentos como carnes, frutas y verduras, en algunos casos pudieran requerir suplementos de micronutrientes que contengan vitaminas, calcio, hierro y zinc Realimentación en el hospital, incluida la alimentación por sonda En los casos más severos de ARFID, algunos pacientes pueden requerir hospitalización para completar estudio e iniciar la realimentación, utilizando sonda naso-gástrica (SNG). El uso de SNG debe ser considerado si el niño no es capaz de cumplir con sus requerimientos a través de la alimentación oral o en el contexto de inestabilidad médica como severa malnutrición o deficiencia de micronutrientes que pueden conducir a mayor morbimortalidad Varios programas de realimentación hospitalarios han informado resultados positivos sobre la alimentación y el peso de niños y adolescentes con ARFID de bajo peso. Varios estudios de casos han descrito el uso de la alimentación enteral por sonda para apoyar la rehabilitación nutricional hospitalaria entre niños y adolescentes con bajo peso (de 5 a 17 años) con ARFID. La alimentación por sonda puede salvar vidas en casos de rechazo agudo de alimentos, pero puede ser contra producente cuando dé existe dependencia a largo plazo de sonda y la disminución de la ingesta de alimentos por la boca. Suplementación El uso de suplementos es importante y necesario en muchos casos, ya que por las deficiencias resultantes del ARFID, las personas cursaran
Bibliografía
- De Toro V, Aedo K, Urrejola P, De Toro V, Aedo K, Urrejola P. Trastorno de Evitación y Restricción de la Ingesta de Alimentos (ARFID): Lo que el pediatra debe saber. Andes Pediatr. abril de 2021;92(2):298-307.
- CIE-11 - CIE-11 para estadísticas de mortalidad y morbilidad [Internet]. [citado 4 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://icd.who.int/browse11/l-m/es#/http%3a%2f%2fid.who.int %2ficd%2fentity%2f
- American Psychiatric Association, editor. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2014. 438 p.
- ARFID [Internet]. Asociación Estima. [citado 7 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://asociacionestima.org/tca/arfid/
- Eddy KT, Thomas JJ, Hastings E, Edkins K, Lamont E, Nevins CM, et al. Prevalence of DSM-5 avoidant/restrictive food intake disorder in a pediatric gastroenterology healthcare network. Int J Eat Disord. 2015;48(5):464-70.
- Diagnóstico y tratamiento del trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID) [Internet]. Instituto de Psicofarmacología. [citado 7 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://psicofarmacologia.com/psiquiatria-clinica/diagnostico-y- tratamiento-del-trastorno-de-evitacion-restriccion-de-la-ingesta-de- alimentos-arfid
- Thomas JJ, Wons O, Eddy K. Cognitive-Behavioral Treatment of Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder. Curr Opin Psychiatry. noviembre de 2018;31(6):425-30.
