Diagnóstico y Tratamiento de la Depresión: Guía para Profesionales, Guías, Proyectos, Investigaciones de Psiquiatría

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Guía de Referencia

Rápida

Diagnóstico y Tratamiento del

Trastorno Depresivo

GPC

Guía de Práctica Clínica

Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-161-

F32 Episodio Depresivo

F33 Trastorno Depresivo Recurrente

GPC

Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

ISBN en trámite

DEFINICIÓN

La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo con descenso del humor en el que predominan los síntomas afectivos (tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida) además, en mayor o menor grado, están presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo y somático, por lo que es una afectación global de la vida psíquica.

FACTORES DE RIESGO

 Historia familiar de depresión.  Pérdida significativa reciente.  Enfermedades crónicas.  Eventos altamente estresantes.  Violencia domestica  Cambios significativos en el estilo de vida.  Embarazo en mujeres con antecedente de depresión.  Alcoholismo y otras dependencias a sustancias.

ESCRUTINIO Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 En los pacientes con factores de riesgo realizar las siguientes preguntas de escrutinio: ¿Ha perdido interés o placer por las cosas que antes disfrutaba? ¿Se ha sentido triste o desesperanzado? ¿Tiene problemas para conciliar el sueño o mantenerse dormido?  Valorar síntomas PSICACES (nemotecnia)*.  Investigar Criterios de CIE-10.  Valorar riesgo suicida.

MANEJO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

 Iniciar manejo con antidepresivo ISRS (inhibidor selectivo de recaptura de serotonina).  De no existir respuesta adecuada después de 6 semanas y a dosis terapéuticas cambiar el esquema

Guía de Referencia Rápida

CUADRO I. SÍNTOMAS RELEVANTES PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN

PSICACES (MNEMOTECNIA)

Son síntomas relevantes para establecer el diagnóstico de depresión PSICACES. P- Psicomotricidad disminuida o aumentada. S- Sueño alterado (aumento o disminución). I- Interés reducido (pérdida de la capacidad del disfrute). C- Concentración disminuida. A- Apetito y peso (disminución o aumento). C- Culpa y autorreproche. E- Energía disminuida, fatiga. S- Suicidio (pensamientos). Se elabora diagnostico de depresión, sí presenta humor depresivo (o pérdida del interés) y 4 de los anteriores síntomas la mayor parte del tiempo durante al menos dos semanas. Además sí estos síntomas han afectado negativamente su rendimiento (personal, laboral, académico, familiar, social).

CUADRO I. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA CIE-

 A

o Duración, al menos dos semanas o No es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o trastorno mental orgánico

 B o Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas: o El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. o Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto presente durante la mayor parte del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas. o Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de las actividades que anteriormente eran placenteras o Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad

 C

o Además deben estar presentes uno o más de los síntomas de la siguiente lista para que la suma total sea al menos de 4 o Pérdida de confianza y estimación de si mismo y sentimientos de inferioridad o Reproches hacia si mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesivos e inadecuada o Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida o Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar acompañadas de falta de decisiones y vacilaciones o Cambios de actividad psicomotriz con agitación o inhibición o Alteraciones del sueño de cualquier tipo o Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del peso.

 D

o Puede haber o no síndrome somático. o Síndrome somático: comúnmente se considera que los síntomas somáticos tienen un significado clínico especial y en otras clasificaciones se les denomina melancólicos o endogenomorfos. o Pérdida importante del interés o de la capacidad de disfrutar actividades que previamente eran placenteras o Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta. o Despertarse por la mañana dos o mas horas antes de la hora habitual o Empeoramiento matutino del humor depresivo o Presencia de enlentecimiento motor o agitación o Pérdida marcada del apetito o Pérdida de peso del al menos 5% en el último mes o Notable disminución del interés sexual

CUADRO IV. CUESTIONARIO SOBRE LA SALUD DEL PACIENTE (PHQ-9)

Nunca

Varios días

Más de la mitad de los días

Casi todos los días

a. Tener poco interés o placer hacer las cosas 0 1 2 3 b. Sentirse desanimad, deprimido, o sin esperanza

c. Con problemas para dormirse o mantenerse dormido, o de dormir demasiado

d. Sentirse cansado o tener poca energía 0 1 2 3 e. Tener poco apetito, o comer en exceso 0 1 2 3 f. Sentir falta de amor propio, o que sea un fracaso, o que se decepcionará a si mismo o a su familia

g. Tener dificultad para concentrarse en cosas tales como: leer el periódico, o mirar la televisión

h. Se mueve o habla tan lentamente que otra gente se podrá dar cuenta, o de lo contrario, esta tan agitado o inquieto que se mueve mucho más de lo acostumbrado

i. Se le han ocurrido pensamientos de que sería mejor estar muerto o de que se haría daño de alguna manera

Para codificación oficial: Calificación total ____=___+____+______

Si usted marcó afirmativo cualquiera de los problemas en este cuestionario hasta aquí, ¿cuán difícil se le ha hecho cumplir con su trabajo, atender su casa, o relacionarse con otras personas debido a estos problemas?

Nada en absoluto Bastante dificultoso Muy dificultoso Extremadamente dificultoso

Cuestionario de salud del paciente de la Evaluación de Cuidados Primarios de Trastornos Mentales (PRIME- MDPHQ). El PHQ fue desarrollado por los Dres. Robert L. Spitzer, Jane B.W. Williams, Kurt Kroenke y cols.

Calificación: Las preguntas se califican como 0 o 1

1. Si hay marcadas 4 casillas de las opciones “Más de la mitad de los días” y “Casi todos los días” es indicador de trastorno depresivo
2. Si hay por lo menos 5 casillas marcadas de las opciones “Más de la mitad de los días “ y “Casi todos los días” y una de estas casillas corresponde a las preguntas 1 y 2, es indicador de trastorno depresivo mayor.
3. Si hay de 2 a 4 casillas marcadas de las opciones “Más de la mitad de los días” y “Casi todos los días” y una de estas casillas corresponde a las preguntas 1 y 2, es indicador de otro trastorno depresivo.

Los diagnósticos de trastorno depresivo mayor u otro trastorno depresivo requieren verificar, con la décima pregunta, otras áreas importantes de funcionamiento.

Para monitorear la severidad a través del tiempo en los pacientes diagnosticados

1. Aplicar el cuestionario a intervalos regulares (p.ej. cada dos semanas)
2. Se toman como puntajes los siguientes: Varios días = Más de la mitad de los días = Casi todos los días =
3. Sumar los totales de cada columna.

Interpretación:

Puntajes Severidad 0-4 Ninguna 5-9 Leve 10-14 Moderada 15-19 Moderadamente severa 20-27 Severa

Algoritmo 2 Diagnóstico y Manejo de la depresión por el psiquiatra en la población de 18 a 59 años de edad en un segundo nivel de atención.

P aciente referido del prim er nivel de atención o de un servicio interconsultante

¿C um ple con los criterios diagnósticos de depresión?

P rocedim ientos para diagnóstico diferencial

¿R ecibió tratam iento adecuado en cuanto a tiem po, dosis?

H acer correcciones pertinentes en el tratam iento

¿ E xiste com orbilidad psquiátrica o la presencia de otra enferm edad no psiquiátrica?

T ratar la com orbilidad y la intercurrencia

C am biar antidepresivo de preferencia por uno de perfil bioquím ico diferente com o por ejem plo: IS R S N , N A S S A o A D T

¿R espuesta al tratam iento?

C ontinuar con el tratam iento por el tiem po establecido de acuerdo a criterios vigentes C riterios dedepresión (A nexo 3. C uadro X I) refractaria: F alta de respuesta a por lo m enos dos antidepresivos distintos adm inistrados a dosis terapéuticas y por tiem po adecuado

Iniciar tratam iento para la depresión resistente A lgoritm o correspondiente

¿R espuesta al tratam iento ?

R eferir al tercer nivel de atención

¿ E xisten criterios de riesgo alto para suicidio?

R eferir al tercer nivel para hospitalización

C riterios para riesgo de suicidio (A nexo 3. C uadro IX )

C om orbilidad : D epresión con síntom as psicóticos P sicosis T rastorno bipolar D iabetes m ellitus Lupus E ritem atoso S E nferm edades neurológicas etc.

D escartar causas som áticas o farm acológ icas de d ep resió n

N O

S I

S I

N O

N O

S I

S I

N O

S I

N O

S I

N O

Algoritmo 3. Diagnóstico y Tratamiento del paciente de 18 a 59 años de edad con en el tercer nivel de atención

Hospitalización de paciente con depresión severa

¿Existe riesgo alto de suicidio?

Valorar terapia electroconvulsiva (TEC) de acuerdo a criterios de selección (Anexo 3. Cuadro X )

Iniciar tratamiento farmacológico

¿Hay respuesta a Valorar su alta tratamiento? Y continuar con tratamiento de mantenimiento de acuerdo a criterios establecidos. (Anexo

3. Cuadro XI)

Cambiar antidepresivo de preferencia por uno de perfil bioquímico diferente

¿Respuesta al tratamiento?

Iniciar tratamiento para la depresión resistente Algoritmo correspondiente

Valorar su alta Continuar con el tratamiento por el tiempo establecido de acuerdo a criterios vigentes (Anexo 3,Cuadro XI)

¿Se trata de una depresión con síntomas psicóticos u otra comorbilidad?

Iniciar el o los tratamientos específicos

¿Hay respuesta a tratamiento?

no

¿Respuesta al tratamiento? si

Valorar su alta Continuar con el tratamiento por el tiempo establecido de acuerdo a criterios vigentes (Anexo 3,Cuadro XI)

SI

SI

SI NO

SI

NO

SI

NO

NO

NO

Algoritmo 5. Tratamiento de la depresión refractaria

Paciente con depresión refractaria

Adicionar al esquema antidepresivo fármacos como por ejemplo: carbonato de litio, metilfenidato, hormona tiroidea, anticonvulsivantes, antipsicóticos o manejar dos antidepresivos simultánemente

¿Hay respuesta al tratamiento?

Valorar su alta Continuar con el tratamiento por el tiempo establecido de acuerdo a criterios vigentes (Anexo 3. Cuadro XI)

Referir al tercer nivel de atención si el paciente esta manejado en el segundo nivel

Valorar terapia electroconvulsiva (TEC) de acuerdo a criterios de selección (Anexo 3. Cuadro X)

SI (^) NO