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TRANSTORNOS DE LA HEMOSTASIA (COAGULACIÓN)
La hemostasia es una función del cuerpo humano que se realiza mediante proteínas y elementos celulares para permitir que la sangre fluya como un líquido dentro de los vasos sanguíneos, o detener su fuga cuando existe una lesión en un vaso sanguíneo. Existen varios componentes de la hemostasia, de los cuales se requiere que haya cierto grado de “balance” para que puedan cumplir con sus funciones de manera satisfactoria. Cuando sucede una ruptura de un vaso sanguíneo, hay una salida de elementos formes y proteicos de la sangre hacia el exterior, los cuales entran en contacto con la capa subendotelial; en estos casos, lo primero que sucede es un espasmo vascular , donde el vaso sanguíneo disminuye su calibre, provocando de manera automática que disminuya la cantidad de sangre que circula por él y, por tanto, haya una menor fuga de sangre. Posteriormente, se experimenta un proceso de agregación plaquetaria , donde hay una formación de un coagulo blanco o tapón de plaquetas; esto da paso a un proceso de agregación de proteínas , el cual da lugar a la formación de un coagulo rojo que delimita aún más la fuga de sangre; este coagulo rojo sirve de puente para el último paso de formación de tejido fibroso que cerrara de manera permanente la lesión en el vaso. Lesión en vaso Espasmo vascular Agregación plaquetaria (coagulo blanco) Agregación de proteínas (coagulo rojo) Tejido fibroso y cierre de la lesión. Un desencadenantes clave de los pasos hemostásicos es el contacto de la sangre con componentes que están por debajo de la célula endotelial; este contacto produce el inicio de la agregación plaquetaria, la cual desata una cascada de proteínas que lleva al cumulo de proteínas, lo que permite cerrar la fuga, además de generar los pasos necesarios para la reparación de todo el vaso sanguíneo.
En el sistema de hemostasia participan elementos celulares y elementos proteicos; dentro de los celulares, los principales son las plaquetas, las cuales se generan en la medula ósea, son anucleares (no poseen núcleo) y provienen de los megacariocitos; en el caso de los elementos proteicos se puede encontrar elementos como la trombina y la fibrina, que ayudan a formar el coagulo, así como otros elementos, por ejemplo la plasmina, que se encargan de eliminar el coagulo una vez que cumplió con su función. Hemostasia adecuada: para que exista una hemostasia adecuada, teniendo en cuenta que no solo se encarga de evitar la fuga de sangre, sino que también busca que la sangre fluya como un líquido por los vasos, debe haber un balance entre las sustancias procoagulantes y las anticoagulantes; las sustancias procoagulantes favorecen la formación de coágulos para reparar las fugas de un vaso roto, mientras que las anticoagulantes cumplen la función de mantener a la sangre en estado líquido. PLAQUETAS Tienen una vida media de 10 días; es decir que cada 10 días renovamos nuestras plaquetas. Su protección es estimulada por una sustancia llamada trombopoyetina, la cual es producida principalmente por el hígado. Las plaquetas pueden aparecer de manera inmadura en la sangre periférica cuando hay un aumento en su requerimiento o en su producción, pero estas tienen un tamaño más grande a la de una plaqueta madura. FORMACION DEL COAGULO BLANCO Este coagulo es el primero que “llega y tapa” la lesión de un vaso; las principales encargadas o protagonistas son las plaquetas. En condiciones normales, las plaquetas tienen una forma elipsoidal cuando se encuentran circulando, pero esta forma se modifica cuando entra en contacto con alguna proteína subendotelial, las cuales como su nombre lo indica, se encuentran por debajo de la célula endotelial. Las plaquetas cuentan con algunos receptores importantes en su superficie, también tiene gránulos que secretan sustancias específicas, y al activarse la plaqueta, estos receptores sufren cambios conformacionales, además de que hay desgranulación, lo que permite que las plaquetas ejerzan sus funciones.
Hemostasia primaria FORMACIÓN DE COAGULO ROJO La mayoría de los factores de coagulación son producidos en el hígado; aunque otros se producen en otro tipo de tejidos, como el factor 8 que es producido en células endoteliales, el factor 13 que es producido en las plaquetas o el factor 3 que es producido en tejidos. Estos 13 factores mencionados son los que se relacionan para desencadenar una cascada que formara finalmente al coagulo rojo. Debemos recordar que el sistema de hemostasia implica también un balance entre factores procoagulantes y anticoagulantes; en el caso de los anticoagulantes, estos son producidos también en su mayoría en el hígado (en específico la antitrombina, la proteína C, la proteína S y el plasminógeno); mientras que otro el inhibidor de la vía del factor tisular es producido en células endoteliales. Entre los factores que se producen en el hígado, se deben resaltar los factores 2, 7, 9 y 10, puesto que estos requieren de una enzima llamada gama-glutamil carboxilasa, la cual es dependiente de vitamina K; la deficiencia de vitamina K explica muchas de las patologías que producen o presentan alteración de la hemostasia. La meta final de todos los factores de coagulación es la producción de fibrina, esto a través de una cascada de reacciones químicas complejas que frecuentemente tienen mecanismos de retroalimentación positiva y negativa, pero que al final confluyen en la formación de un grupo activador de protrombina, el cual convierte a la protrombina en trombina, la cual actuará com enzima sobre el fibrinógeno para convertirlo en fibrina. La trombina actúa como una enzima para convertir el fibrinógeno en fibrina El activador de la protrombina cataliza la conversion de protrombina en trombina. Cascada compleja de reacciones quimicas en la sangre: grupo activador de la protrombina.
A continuación, se describirá como ocurre exactamente la vía de transformación de protrombina a trombina, y de fibrinógeno a fibrina: En el esquema se puede observar que la vía o cascada de coagulación consta de 3 fases: una de iniciación (representada con los cuadros verdes), una fase de amplificación (representada con los cuadros rojos), y una fase de propagación (representada con los cuadros azules). La fase de iniciación empieza con el daño endotelial y con la expresión de colágeno, lo que permite la expresión del factor tisular, el cual también es llamado “tromboplastina”, y se une al factor VIIa para formar un complejo que activará al factor X, convirtiéndolo en factor Xa; este factor Xa, a su vez activará al factor V, que, junto con el calcio y los fosfolípidos de las plaquetas, van a formar el complejo protrombinasa , el cual convierte la protrombina en trombina. Este complejo protrombinasa es la “vía común”. El complejo de factor VIIa y factor tisular también participa en la fase de amplificación , activando el facto IX a factor IXa; sin embargo, la trombina es el principal amplificador del sistema, activando el factor V a Va, para tenerlo disponible junto con el Xa; también activa el factor XI para convertirlo en Xia, el cual convierte el IX en IXa; además, la trombina también separa el factor Von Willebrand que está unido a las plaquetas del factor VIII para activarlo junto con el factor IX. El calcio y fosfolípido de las plaquetas forman al complejo Tenasa, por tanto, este factor es proveniente de la ampliación dada por los sustratos Aquí inicia
TROMBOPLASTINA
re^ Caaccsicoandea^ sc qoumimplicejaas^ eden la san dgere la: gprruoptroo amctbiivnaad.or Pueden bloquear la formacion de coagulos. Pasos principales de la coagulacion.
en el caso de la alteración en número, puede haber muchas plaquetas, condición llamada trombocitosis , o puede pocas, dando lugar a una trombocitopenia. TROMBOCITOSIS Es el incremento en el número de plaquetas. Los valores normales de plaquetas pueden ir desde 150 mil hasta 450 mil (dependiendo la fuente consultada). Entre las causas que provocan aumento en el número de plaquetas son similares a las causas que producen aumento de leucocitos y de glóbulos rojos. Entre estas se encuentran: Trastornos mieloproliferativos : donde se encuentra la policitemia vera (vista en alteración de glóbulos rojos) y la trombocitemia esencial. Ambas condiciones son consideradas trombocitosis primarias, y se deben a un aumento en la producción de plaquetas por parte de la medula ósea; en el caso de la policitemia vera también habrá un aumento de glóbulos rojos y blancos; en el caso de la trombocitemia esencial solo hay aumento de plaquetas. Los trastornos mieloproliferativos provocaran un aumento de plaquetas más significativo que las trombocitosis secundarias (habiendo niveles de plaquetas de más de 1 millón) Trombocitosis secundarias : Los niveles de plaquetas suelen estar en niveles de 600 mil u 800 mil, pero sin llegar siquiera al millón; es decir, están por arriba del límite normal, pero no suelen ser exageradamente elevadas. Aquí se encuentra: o Posesplenectomia : donde se debe recordar que el bazo es un reservorio de células sanguíneas, de tal modo que, al retirarlo, este reservorio se pierde y las células sanguíneas se mantienen más tiempo circulando en el flujo sanguíneo, mientras se establece un nuevo equilibrio. o Reactivas : se encuentran varias causas que tienen que ver con la respuesta a la pérdida o lesión de algún tejido; teniendo posquirúrgicas, posthemorrágicas y las secundarias a anemias (en especial anemias ferropénicas), debido al aumento de citocinas que estimulan la producción de trombopoyetina, lo que aumenta el número de plaquetas. o Trastornos inflamatorios : debido a un aumento de citocinas; estos trastornos pueden deberse a infecciones o autoinmunes. o Malignidades : debido a un aumento de citosinas que estimulan la producción de trombopoyetina Aumento de numero de plaquetas. A pesar de que el número de plaquetas es mucho mayor en caso de los trastornos mieloproliferativos a comparación de las trombocitosis secundarias, se debe tener cuenta que las plaquetas en el caso de las trombocitosis secundarias son todas FUNCIONALES, mientras que en las primarias (mieloproliferativos), gran parte de las plaquetas aun no tienen una función. MANIFESTACIONES Clínicamente, un paciente con trombocitosis secundaria va a tener poco o nulo riesgo de presentar complicaciones; sin embargo, un paciente con trombocitosis primaria si va a tener más tendencia a “fabricar” o tener coágulos importantes, y, por otro lado, tendrá mayor riesgo de presentar complicaciones. Se tiende a observar presencia de coágulos en
lugares que no suelen ser comunes. En el caso de policitemia Vera, además de los coágulos habrá coloración rojiza de extremidades, lo que genera edema, dolor y predisposición a infecciones. Puede haber aparición de coágulos venosos poco comunes, los cuales llevaran a una alteración en la circulación venosa. En la trombocitosis esencial hay un aumento de la viscosidad de la sangre, lo que también puede generar manifestaciones neuronales como mareos, somnolencia, etc. En la trombocitosis secundarias, el riesgo de trombosis es prácticamente NULO, debido a que la cantidad de plaquetas no es excesivamente elevada. Los pacientes con trombocitosis esencial, ya sea que este acompañada de policitemia vera o no, deben recibir tratamiento. TROMBOCITOPENIA Las causas son muy similares a las que disminuyen el conteo de leucocitos o glóbulos rojos, donde puede haber disminución de la producción por anemia aplásica, infiltración de la medula ósea por neoplasias metastásicas, deficiencia de B12 y folatos, radiación o quimioterapia, síndromes hereditarios, infección de los progenitores, y cirrosis o insuficiencia hepática, lo que causa disminución de la trombopoyetina (la cual se produce en el hígado). La trombocitopenia también puede deberse a una disminución de la supervivencia de las plaquetas, la cual puede deberse a que sean destruidas periféricamente, o que transitoriamente estén adheridas o marginadas a la circulación sanguínea y por lo tanto no estén disponibles en los sitios donde se requieran (sitios de lesión o sangrado). Entre las causas se pueden observar: Autoinmunes : que pueden ser idiopáticas (Purpura Trombocitopénica Idiopática – PTI); las causas autoinmunes también pueden llegar a destruir las plaquetas como es el caso del lupus sistémico eritematoso, o puede deberse a drogas que, adheridas a la superficie de las plaquetas, generan una respuesta inmunológica y son destruidas. Hiperesplenismo : en este caso, la función exagerada del bazo debido por ejemplo a un aumento en la presión portal, lo que obligaría a la sangre a permanecer más tiempo en el bazo, dejaría más tiempo susceptible a la plaqueta para ser destruida. En este caso, no solo las plaquetas estarán bajas, sino también leucocitos y eritrocitos. Coagulación intravascular diseminada, purpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico urémico : son enfermedades que se caracterizan por un consumo Paciente con trombocitosis y policitemia vera.
Adquiridos: son más frecuentes, y se incluye uremia, disproteinemia, enfermedad crónica del hígado, y medicamentos inducido (en especial la aspirina, la cual es usada en dosis bajas para disminuir la agregación plaquetaria, para prevenir infartos por la formación de algún coagulo). Heredados: son raros, y se incluyen el síndrome de Bernard-Soulier, trombastenia de Glanzmann, enfermedades de almacenamiento, enfermedad de Von Willebrand, y síndrome Wiskott- Aldrich. MANIFESTACIONES Un paciente con trombocitopenia suele presentar una manifestación característica llamada “purpura”, la cual se forma petequias, equimosis y hemorragias; las petequias son lesiones pequeñas parecidas a las pecas, cuando el tamaño de la mancha o lesión es más grande, adquieren el nombre de lesiones purpúricas. Estas lesiones están delimitadas a planos superficiales de la piel, y la tonalidad varía dependiendo del tiempo en que aparezcan, cuando son recientes, tiene una coloración rojiza, conforme pasa el tiempo el color se vuelve más café, debido a que la sangre de los vasos superficiales rotos se expone y se oxida. Las lesiones purpúricas también son superficiales, pero son más grandes y de un color morado o lila. Las equimosis básicamente son moretones donde los planos profundos de la piel están más afectados, lo que se puede apreciar debido a que la coloración de la lesión no es homogénea; esta coloración también es diferente dependiendo el tiempo de evolución (puede ser morado, verde, azul, etc.); en ocasiones también se puede sentir un hematoma, que es una colección como tal. También se observa como manifestaciones, hemorragias en varias regiones como las encías, la nariz, a nivel GI; el riesgo mayor de estas hemorragias es que ocurran a nivel de SNC, o que el paciente sufra una lesión que requiere una hemostasia efectiva, y pueda desangrarse. En el caso de PTI (purpura trombocitopénica idiopática), lo que se encuentra es esplenomegalia (agrandamiento del bazo), donde hay una destrucción de plaquetas. Lesion Purpúrica Mancha morada y grande. Petequia Mancha café y pequeña como pecas
Petequias + Equimosis o Hematomas + Lesiones purpúricas + Hemorragias
Síndrome purpúrico Cuando el síndrome es idiopático, además de los signos mencionados, hay esplenomegalia. TRASTORNOS DE FACTORES DE LA COAGULACIÓN Pueden ser por una aumento o disminución de estos, pueden ser cuantitativos o cualitativos, y pueden ser heredados o adquiridos. Estos trastornos son más raros, pero de igual modo pueden presentarse. En la tabla se pueden observar varias deficiencias de los factores, la mayoría por causas hereditarias, algunas con un patrón autosómico dominante, y otras ligadas al cromosoma X, donde las más reconocidas son las hemofilias, tanto la A como la B. En el caso de la hemofilia A , la causa es una deficiencia del factor 8, y al ser ligada al cromosoma X recesiva la mujer es portadora, y los hombres son quienes la padecen; esta es una enfermedad moderada severa que puede causar la muerte y en general, causa grandes hemorragias en los pacientes incluso en traumatismos simples por causas como caminar (hemartrosis – hemorragias en articulaciones). En la hemofilia B hay una deficiencia del factor 9, y también se liga al cromosoma X. Actualmente ya existen tratamientos contra ambos tipos de hemofilia, pero los pacientes que la padezcan deben ser monitoreados mediante la TPTa. Hemorragias o sangrados Equimosis o moretones
Triada de Virchow: es necesaria para la formación de un coagulo. En esta existe una disminución del flujo sanguíneo, cambios en las propiedades intrínsecas de la sangre y daño vascular o inflamación. Los cambios intrínsecos de la sangre, se refiere a los cambios que pueden sufrir los elementos necesarios para la hemostasia; uno de ellos es la trombocitosis, aunque, por otro lado, la disminución de factores anticoagulantes también aumenta el riesgo de formación de coágulos. Los factores anticoagulantes incluyen al plasminógeno y otras proteínas, que son necesarias para destruir el coagulo una vez que cumplió con su objetivo; estos factores pueden estar disminuidos por defectos primarios o hereditarios, que pueden tener dos causas: autosómicas dominantes (heredadas) y autoinmunes. Lo más común es que se deba a estados autoinmunes, se observan fenómenos de trombosis en sitios infrecuentes, que incluyen venas cavas, senos cavernosos, intracavitarios, sobre todo en pacientes JOVENES; la enfermedad más común asociada a hipercoagulabilidad autoinmune es el síndrome antifosfolípidos, el cual puede ser primario y secundario (cuando se acompaña de otras enfermedades autoinmunes como lupus, artritis, etc.) Causas adquiridas de hipercoagulabilidad Todos estos factores pueden contribuir a 1, 2 o 3 de los factores de la triada de Virchow, pero nos centramos en la alteración de los factores o características intrínsecas de la sangre (factores procoagulantes y anticoagulantes). En estos casos se vuelven a observar trombosis, en especial venosas, donde se produce un aumento de la presión venosa. Disminución del flujo sanguíneo Daño vascular o inflamación Cambios en las propiedades intrínsecas de la sangre
El hígado, así como produce factores procoagulantes (la mayoría de los de la cascada de la coagulación), también produce factores anticoagulantes, donde hay una vía fibrinolítica, la cual destruye los coágulos formados, y detiene la vía de coagulación una vez que se cumplió el objetivo de detener una fuga de sangre. Los factores anticoagulantes son la antitrombina, la proteína C, la proteína S, el plasminógeno, y el inhibidor de la vía del factor tisular (que inhibe el complejo formado por el factor tisular y el factor 7a). Si hay una deficiencia de los anticoagulantes mencionados, lo que se tiene es un estado procoagulante. El fallo de los factores anticoagulantes puede ser hereditaria, provocando que haya un estado procoagulante desde temprana edad; sin embargo, cuando este estado se presenta en una edad avanzada o madura, lo más seguro es que los factores anticoagulantes estén funcionando CORRECTAMENTE, pero hay un exceso en la activación de los factores procoagulantes. Por tanto, se concluye que es mucho más común que un estado de hipercoagulabilidad se presente por un exceso en la activación de factores procoagulantes, que por un déficit de factores anticoagulantes. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA Es una paradoja en la secuencia hemostática y se caracteriza por coagulación generalizada y hemorragia en el compartimiento vascular; es una complicación de una amplia variedad de infecciones. Inicio de la cascada de coagulación
Las pruebas TP y TPTa lo único que nos marcan es que hay una alteración en la coagulación, por lo tanto, son usadas solo como pruebas diagnósticas. Junto con estas pruebas también se reporta el INR (cuyo tiempo medio es de 1). Petequias : puntilleo hemorrágico de color rojo oxidad, casi café; parecen pecas. Rash : aparición de manchas enrojecidas que poseen un mayor uniformidad que las petequias; algunas de estas manchas pueden inflamarse formando una roncha. Hematoma : tumor de sangre. Coloquialmente es lo que es llamado “chichón”, donde la lesión se caracteriza por un abultamiento de la piel relleno de sangre. Esta lesión cuenta con una delimitación especifica. El hematoma puede ser palpado, y la zona cuenta con cierto endurecimiento. Equimosis : es una contusión, caracterizada por una coloración de la piel producida por la infiltración de sangre en los tejidos subcutáneos o por la rotura de vasos capilares subcutáneos. Esta lesión no tiene una delimitación especifica. De manera coloquial una equimosis es llamada “moretón”. Las válvulas protésicas (o cualquier cuerpo extraño diseñado para suplir la función de una estructura corporal, pero que no sea la estructura real – Prótesis), puede provocar el daño de ciertas estructuras sanguíneas, debido al golpeteo del flujo contra el cuerpo extraño; en estos casos, las células sanguíneas suelen romperse y desencadenar varias condiciones clínicas (entre las estructuras o células que resultan afectadas son las plaquetas, rompiéndose en pedazos debido al golpeteo en contra de las prótesis). En caso de ciertas infecciones, como el dengue, las plaquetas medidas en laboratorio tienden a estar bajas, y aunque esto puede deberse a destrucción autoinmune, en la mayoría de los casos puede deberse al reclutamiento o marginación de las plaquetas en los vasos sanguíneos (disminución de la movilización).
En casos de trombocitosis NO se esperan petequias; solo se dan en caso de purpura.
