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HISTORIAS CLÍNICAS
1. OBJETIVO
Brindar las herramientas para el cumplimiento de las normas nacionales, distritales, en el diligenciamiento, administración, conservación, archivo, custodia y confidencialidad de las historias clínicas en todos los procesos del hospital Rafael Uribe Uribe. Definir y aprobar los procedimientos necesarios para la apertura, diligenciamiento, acceso (consulta, préstamo, devolución, custodia de la Historia Clínica.) Brindar los lineamientos requeridos para el manejo adecuado de los archivos de Gestión y central de las Historias Clínicas.
2. ALCANCE Aplica desde la apertura de la Historia clínica hasta la disposición en el archivo central. 3. DOCUMENTOS RELACIONADOS 4. NORMATIVIDAD RELACIONADA
- GESTION DE ARCHIVO Y CUSTODIA DE 1. Resolución 1995 del julio 8 de 1999, por la HISTORIAS CLÍNICAS (ART-PR-008) cual se establecen normas para el
- SOLICITUD Y ENTREGA DE COPIAS DE manejo de la Historia Clínica. HISTORIAS CLÍNICAS (ART-PF!-018) 2. Ver Marco Legal de este documento (6.2).
- CONSULTA DE HISTORIAS CLINICAS (ART-PR- 3. Ver Marco Conceptual (6.3.1 y 6.3.2).
- FORMATO SOLICITUD DE COPIAS DE HISTORIA CLÍNICA (ART FT 016) 5. GENERALIDADES - CONTENIDO DEL DOCUMENTO 5.1. MARCO LEGAL Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan normas en materia de ética médica. Articulo N^233 Las prescripciones médicas se harán por escrito, de conformidad con las normas Vigentes. Artículos N^234 La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del Paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos Previstos por la ley. Articulo N^2 35: En las entidades del Sistema Nacional de Salud la Historia Clínica estará ceñida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud. Ley 35 de 1989. Se reglamente la profesión del odontólogo. Artículo 25 Se establece la obligatoriedad de la historia clínica odontológica.
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Obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la Resolución 1995/1999. 5.3. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA. Obtener el registro de las condiciones de salud del usuario a través del proceso de atención en salud. Disponer de un documento único de investigación en salud, para evaluar la calidad de la atención, la adherencia a guías, la pertinencia, análisis de casos entre otros. Brindar herramientas para las estadísticas, epidemiológica y de facturación en la institución y en el Distrito Capital 5.4. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA. lntegralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario. Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio. 5.5. AMBITO DE APLICACIÓN La historia clínica es un documento de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud y por tanto involucra a todo el personal que intervenga en dicha atención, Los profesionales,
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técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas. 5.6. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA 5.6.1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO. Los siguientes contenidos mínimos se deben aplicar para la identificación del usuario: DATOS PERSONALES Apellidos y nombres completos, Estado civil, Nº documento de identidad. (El número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años, en el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar). Fecha de nacimiento, Edad. Sexo, Ocupación, Dirección, Teléfono del domicilio. Lugar de residencia, Nombre y teléfono del acompañante, Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, Asegurador, Tipo de vinculación. Cuando se trate de Personas sin documento de identidad: El tipo de documento a utilizar es MS (mayor sin identificación o menor sin identificación), en el archivo de gestión se realizara la apertura de la historia clínica con el consecutivo de indocumentado interno del centro asignado por facturación en el (libro de urgencias). 5.6.2. REGISTROS Registros específicos son los documentos en los que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El hospital Rafael Uribe Uribe, adopto los registros específicos que corresponden a la naturaleza del servicio que presta, mediante acto administrativo, los cuales son incluidos en el Sistema de Gestión de Calidad. Los contenidos mínimos de información de la atención prestada al usuario, que debe contener el registro específico son los mismos contemplados en la Resolución 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas del área de la salud El hospital podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente, previa aprobación del comité de historias clínicas. 5.6.2.1. REGISTROS GESTION SERVICIOS AMBULATORIOS: CONSULTA EXTERNA. REGISTROS GESTION SERVICIOS URGENCIAS Y HOSPITALIZACION. TERAPIAS, SALUD PUBLICA
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FORMATOS CODIG
o Historia clínica de atención ambulatoria primera vez MSAFT 001 Historia de evolución MSAFT 002 Historia clínica de odontología atención de urgencias MSAFT 006 Historia clínica psicología MSAFT 007 Hoja de evolución salud mental MSAFT 008 Redes sociales MSAFT 009 Historia clínica de optometría MSAFT 010 Anexo 2 - 1 AIEPI. Atención integrada al lactante menor de dos meses MSAFT 012 Anexo 2 - 1 AIEPI. Atención del niño de 2 meses a 5 años MSAFT 013
Articulación plan de tratamiento trabajo social y psicología MSAFT
Instrucciones de salida MSAFT 017 Historia clínica de odontología atención de endodoncia MSAFT 018 Historia clínica de odontología atención ambulatoria MSAFT 019 Historia clínica atención prevención en salud oral MSAFT 020 Detección temprana de cáncer de cuello uterino- entrega de laminas para lectura SDS MSAFT 021
Plan aseo de la nevera de biológicos PAi y lavado de elementos de transporte de biológicos MSAFT
Identificación de causas de no atención al usuario MSAFT 023 Medición de tiempos de espera MSAFT 024 Orden de facturación actividades del programa ampliado de inmunización MSAFT 025 Detección temprana de cáncer de cuello uterino -consolidado mensual MSAFT 026
Orden de facturación actividades de promoción y prevención nutricionista, psicólogo, MSAFT
auxiliar de enfermería, terapeutas, optómetras 032
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Orden de facturación actividades de promoción y prevención en el recién nacido y postparto MSAFT
Remisión y contrarremision de usuarios MSAFT
Orden de facturación actividades de promoción y prevención laboratorio MSAFT
Historia clínica atención en planificación familiar hombres y mujeres MSAFT
Encuesta de satisfacción a usuarios consulta promoción y prevención MSAFT
Suministro de medicamentos MSAFT 038
Historia de crecimiento y desarrollo AIEPI menor de 1 O años MSAFT
Seguimiento llamadas telefónicas PAi MSAFT 040
Seguimiento a curso de preparación para la maternidad y paternidad MSAFT
Curso de preparación de la maternidad y paternidad planilla de facturación MSAFT
Encuesta de satisfacción curso de preparación para la maternidad y paternidad MSAFT
Programa ampliado de inmunizaciones. Planilla de actividades educativas MSAFT 044 Consolidado semanal IPS, PAi MSAFT 045
Inscripción y seguimiento a maternas MSAFT
Formato seguimiento a ciclos de gestantes MSAFT 047 Detección temprana de cáncer de cuello uterino-laboratorio central de citohistopatologia- MSAFT toma de citología cervicouterina 048
Relación entrega de citologías para lectura y entrega de resultados MSAFT
Detección temprana de cáncer de cuello uterino registro diario de actividades MSAFT 050
Detección temprana cáncer de cuello uterino historia clínica toma y entrega de citología MSAFT
cervicouterina 051 Kárdex biológicos grupo extramural MSAFT 052 Detección temprana de cáncer de cuello uterino formato de seguimiento pacientes con MSAFT cítoloola positiva 053 Seguimiento a usuarios MSAFT 054 Proorama visita domiciliaria usuarias de programa detección temprana de cáncer de cuello MSAFT
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procesos como de las entidades externas que demandan consulta y/o copias documentales. Para facilitar el manejo y la localización de la información en la Historia Clínica, es preciso que sus documentos estén ordenados de manera homogénea para todo el hospital. Por tanto se definió la siguiente estructura de la información y el orden de cada documento dentro de él: Todos los documentos deben ir legajados con ganchos plásticos, para proteger más la documentación y evitar pérdidas. La organización al interior de las carpetas debe ser de forma cronológica por fecha de atención, el documento que generó la apertura del expediente irá al principio y el más reciente al final. De esta manera se puede conocer perfectamente la evolución y situación del paciente al estar todas las anotaciones seguidas, así como acceder fácilmente a datos obtenidos por otros servicios que pueden ser de utilidad. Cada uno de los registros debe ir foliado en la parte superior derecha, siguiendo el orden cronológico. Si el expediente genera más de doscientos documentos, debe abrirse otra unidad de almacenamiento (carpeta) con la misma identificación. Esto evitará el deterioro físico y la incomodidad para consultarlo Una vez organizados los documentos al interior de la unidad de conservación (carpeta), debe ubicarse en el estante correspondiente de acuerdo a su estricto orden numérico, el cual corresponde al documento de identidad. 5.7. MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA El Hospital Rafael Uribe Uribe define en la atención por primera vez a un usuario que se debe cumplir con el procedimiento GESTIÓN DE ARCHIVO Y CUSTODIA DE HISTORIAS CLÍNICAS (ART-PR-008) (Ver procedimiento). 5.7.1. DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, sin enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Diligenciamiento debe ser con esfero negro y se podrá identificar los aspectos relevantes, críticos o de riesgo del usuario únicamente con una línea subrayada con esfero negro esto debido a que en las normas archivísticas es prohibido usar colores diferentes como resaltadores. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Las normas de diligenciamiento de historia clínica trascienden a los registros clínicos y anexos a la historia. El diligenciamiento de la historia, implica que a todo paciente al cual se le efectúe ingreso hospitalario, se le realice la respectiva Nota de ingreso. La información básica es obtenida directamente del paciente, a través de un interrogatorio realizado por el_Qrofesional o técnico. Renuncia a servicio de salud MSAFT
Reporte de complicaciones , lesiones o infecciones en procedimientos de promoción y MSAFT
prevención 080
Historia clínica atención en implante subdermico anticonceptivo MSAFT
Formato de constancia de entrega de carné de salud infantil y carpeta de gestantes MSAFT
Formato de constancia de entrega y recibido listados para verificación a facturación grupo MSAFT
extramural pyp 084
Seguimiento telefónico a gestantes MSAFT
Agendamiento carrusel de los niños MSAFT
Socialización de guías de manejo consulta resolutiva - banco de preguntas MSAFT
5.6.2.2 Para los formatos de la historia clínica de urgencias y hospitalización, terapias, salud pública. Para tener en cuenta la tabla de retención documental.
• ANEXOS
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: Anexos: Historia clínica ambulatoria Consentimiento informado. Declaración de retiro voluntario. Renuncia a servicio de salud ofrecido Formato Referencia y Contra referencia. Formato Recomendaciones de Egreso Hospitalario. Formato de seguimiento a gestantes. Los reportes de exámenes para clínicos e imágenes diagnosticas deben ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la historia clínica de forma obligatoria, explicándole la importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto del cual deberá dejarse constancia en la historia clínica con la firma del paciente. Los profesionales autorizados para ordenar laboratorios en el proceso ambulatorio son los médicos para consulta resolutiva y de promoción y prevención, enfermeros para consulta de promoción y prevención, según normatividad y matrices de contratación vigente. 5.6.2.3. ORDENAMIENTO DE HISTORIAS CLINICAS Con el fin de permitir mayor disponibilidad y facilitar el acceso a las historias clínicas, debe asignarse un sistema que responda a las necesidades de recuperación de la información tanto al interior de los
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Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva descendente por fecha de atención, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma. 5.7.2. INGRESO DE DOCUMENTOS AL ARCHIVO. Para el caso del ingreso de historias clínicas y revisión de registros clínicos de atención y/o documentos anexos a la misma se realizará a través de una lista de historias a solicitar según procedimiento, en el formato destinado para este fin. 5.8. ALMACENAMIENTO O ARCHIVO DE LA HISTORIA CLINICA La institución dispone de un archivo de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión y central de la siguiente forma: Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos, y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención. Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no han vuelto a usar los servicios de atención en salud del prestador, se conservará en el mismo 15 años, para un total de 20 años después de la última atención. 5.9. CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. El archivo de historias clínicas se conserva en condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin. Las historias clínicas se encuentran agrupadas en carpetas legajadas con gancho plástico. Las unidades de almacenamiento (carpetas) son elaboradas a base de cartón neutro que impida la acidificación por contacto. Se utiliza estantería fija o móvil para la organización de las historias, garantizando la manipulación de las mismas. 5.10.RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Cinco (5) años en el archivo de gestión y Quince (15) años en el archivo central. Una vez transcurrido el término de conservación, deberá informarse al archivo de Bogotá del volumen de historias que cumplieron su tiempo de retención para que se seleccione de acuerdo al valor secundario de las mismas, las cuales podrán ser trasladadas al archivo histórico, mediante el diligenciamiento del formato de inventario de traslado. Las historias clínicas que se determine que no poseen ningún valor secundario deberán relacionarse con volumen y número de Historias clínicas, incluyendo base de datos con documento del paciente, nombre del paciente, fecha de la última atención y deberán eliminarse dejando constancia en acta, dicha acta debe ser firmada por el Comité de archivo de la institución. La cual debe ser conservada totalmente.
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5.13.2. NORMATIVIDAD
En la resolución 154 del 27 de Abril 2001, se crean y conforman los comités del Hospital Rafael Uribe 1 Nivel de atención E.S.E. ARTICULO PRIMERO: Crear como organismo de tipo consultivo y/o asesor el área asistencial: el Comité Tecnico Científico, el Comité de Ética Hospitalaria, el Comité de Historias Clínicas, el comité de Infecciones y Vigilancia Epidemiológica, el comité de Farmacia, el comité docente Asistencial, el Comité de Lactancia Materna, en el área administrativa: el Comité de Adquisiciones y Suministros y el Comité de Inventarios. ARTICULO SEGUNDO: Los comités creados en el Artículo Anterior, tienen como función general desarrollar actividades de asesoría, coordinación, integración, evaluación y control, que faciliten a la gerencia la definición de planes y políticas generales que permitan el cumplimiento de la misión y de los objetivos de la Empresa Social del Estado. 5.13.3. FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS. Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales y distritales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos, incluida la historia clínica. Elevar a la Dirección y al Comité Primario las recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados. Comunicar a la gerencia y al Comité Primario cualquier cambio en los formatos de Historia clínica. Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas. Asegurar el uso de técnicas eficientes para archivar, catalogar y conservar las historias clínicas, con el fin de que estas se encuentren fácilmente disponibles. 5.13.4. REGLAMENTO INTERNO COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS El comité de Historias Clínicas del Hospital Rafael Uribe Uribe, con domicilio en Bogotá D.C, siendo su sede principal en la Carrera 13 #26 a 34 sur, según el acuerdo de sus participantes prescribe el siguiente Reglamento Interno de Trabajo, que contiene las normas generales, legales y estatutarias, que regulan las relaciones entre el comité y sus miembros y por consiguiente cualquier modificación, sustitución o derogación de dichas normas previa aprobación de la entidad anteriormente nombrada. Se considerara en el mismo para los efectos a que hay lugar. Dando cumplimiento a la Resolución 1347 del Ministerios de Salud y a la Resolución 154 de 2001 del Hospital Rafael Uribe Uribe, por medio de la cual se crean los Comités del Hospital Rafael Uribe Uribe se:
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ACUERDA
Articulo 1. Finalidad Asesorar y Orientar a los profesionales de la salud del Hospital en el cumplimiento de las normas establecidas tanto para el diligenciamiento como para el manejo de copiado de la Historia Clínica, debido a que es documento
que facilita el control y la evaluación de la calidad y eficacia de la Atención brindada al paciente.
Articulo 2. Principios Los Principios que re girar este ente son: Respeto, Lealtad, Calidez, Vocación al Servicio. Articulo 3. Funciones El comité de Historias Clínicas cumplirá con las siguientes funciones según la Resoluciones 154 de 2001 del Hospital Rafael Uribe Uribe, más las que le sean asignadas de acuerdo a la normatividad vigente. Adoptar las normas nacionales sobre el contenido de la Historia Clínica, su forma de diligenciamiento y velas porque estas se cumplan. Asegurar el uso de técnicas eficientes para archivar, catalogar y conservar las Historias Clínicas, con el fin de que estas se encuentren fácilmente disponibles. Comunicar a la gerencia y al Comité Técnico Científico cualquier cambio en los formatos de las Historias Clínicas. Implantar y poner en funcionamiento un sistema de información para el manejo de registros estadísticos que facilite el enlace con los niveles administrativos y permita la consolidación de los datos individuales. Articulo 4. Integrantes. Subgerentes de Servicio de Salud Profesional responsable de Procesos Misionales Auditor médico Responsable de Recursos Tecnológicos y estadística Técnico de Estadística - Secretario (a) Comité
Articulo 5. Deberes y Derechos de los Integrantes.
Deberes: Asistir puntualmente a las reuniones ordinarias y extraordinarias. Colaborar en la medida de sus capacidades en los planes y programas generales del comité. Cumplir con las funciones y compromisos acordados en las reuniones, dentro de los plazos previstos. Presentar al secretario las excusas por inasistencia a las secciones, antes de las respectivas reuniones. No tomar la vocería o desarrollar actividades a nombre del comité sin previa consulta y aprobación.
Contribuir al desarrollo de os planes y objetivos propuestos en beneficio de la salud y bienestar de la
comunidad. Votar con responsabilidad
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plan de acción del comité.
Articulo 1 O. Funciones del Secretario Técnico del Comité
Asistir a cada una de las reuniones ordinarias y extraordinarias del comité, con la puntualidad requerida. Rendir los informes que le sean solicitados por el comité, con oportunidad, idoneidad y eficiencia. Presentar al comité con por lo menos ochos días de antelación para su discusión, los planes, programas y proyectos para discusión dentro del comité. Refrendar con su firma las actas del comité, en calidad de secretario del mismo. Gestionar con oportunidad la elaboración de las actas, responder por su contenido ajustado a los temas tratados, deliberados y decididos en la sesión a la que corresponda y presentarla en la sesión siguiente para su aprobación y posterior firma por los asistentes. Manejar, custodiar y conservar los archivos correspondientes al comité y suministrar la información requerida por autoridad competente. Mantener ordenada la carpeta del comité de acuerdo al siguiente: Separador de Normatividad, plan de acción de la vigencia y cronograma anual de reuniones, actas por vigencia, actas semestrales de evaluación por vigencia.
Articulo 11. Motivos de Sanción y Sanciones
Motivos de Sanción Inasistencia sin causa justificada impuntualidad Constante Actos de mala conducta considerados por el comité en pleno que atentes contra los intereses del comité de Historias clínicas del Hospital Rafael Uribe Uribe E.S.E. Sanciones Según la gravedad del hecho: Llamados de atención Exclusión del comité sin posibilidad de reelección del mismo y calificación de falta grave por lo cual se dará curso a indagación preliminar de proceso disciplinario. Parágrafo 1 : En caso de inasistencia sin causa justificada de alguno de los representantes del comité a tres (3) reuniones consecutivas o cinco(5) en el año, el Presidente y el Secretario Técnico solicitaran por escrito al comité en pleno, el nombramiento de un nuevo representante al Comité, según lo dispuesto en los artículos 4 y 5 del presente Reglamento y oficiara a la Subgerencia Administrativa para que se inicie el proceso disciplinario a que haya lugar. Articulo 12. Recursos. En caso de que el comité obtenga recursos por donación o actividades propias, estos se destinaran a apoyar las prioridades establecidas por el comité es su respectivo plan de actividades. Articulo 13. Modificaciones al Reglamento Interno Las modificaciones y adiciones al presente Reglamento Interno deberán ser adoptadas mediante acuerdo en reunión del Comité en pleno.
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Articulo 14 Los casos no contemplados en el presente Reglamento Interno, serán resaltos según su importancia por el comité en pleno. Según el quórum descrito en el Artículo 8, discutidos y considerados los artículos del presente reglamento interno, El Comité los aprueba y declara que serán las carta Magna del Comité de Historias Clínicas del Hospital Rafael Uribe Uribe E.S.E. y por lo cual entra en vigencia a partir de la fecha. 5.14. BIBLIOGRAFÍA
- Archivo General De La Nación, Archivo de historias clínicas, Memorias seminario abril 26,27 y 28 de 2000.
- Archivo General De La Nación, Manual de organización fondos acumulados Archivo General De La Nación, Manual para Archivos Clínicos
- República de Colombia, Ministerio De Salud Pública. Resolución 1995 del 8 de julio de 1999, por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica.
