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Todos los dientes incluidos con valor estético y funcional deben co- locarse en la arcada, siempre y cuando esto no exija maniobras peli- grosas para los dientes vecinos. El tratamiento deberá ser precoz por los siguientes motivos:
- Para actuar en dientes que tienen aún fuerza eruptiva.
- Por razones estéticas.
- Para evitar que los dientes se desvíen y erupcionen en una po- sición anormal. Así pues, ante cualquier diente incluido con valor estético y fun- cional, entre los que incluimos los molares y premolares, aunque des- tacaremos los incisivos y caninos, estará indicada su colocación en la arcada dentaria mediante los métodos ortodóncico-quirúrgicos. Por tanto, la inclusión de un incisivo o de un canino puede conllevar un tratamiento conservador, eventualidad que se contempla raramente frente a un cordal incluido para el que probablemente la extracción qui- rúrgica sea el tratamiento más conveniente; en casos excepcionales también este molar puede tener valor funcional, si debe actuar de pi- lar de puente en una prótesis fija. En la decisión terapéutica influyen también otros factores como: la causa de la inclusión, diente o dientes incluidos, situación del diente incluido, si tenemos espacio en la ar- cada dentaria o podemos obtenerlo, si existe patología asociada ya sea local, regional o general, la edad y estado de la dentición, la comple- jidad del tratamiento y la experiencia clínica del profesional que lleva el caso, y factores de menor entidad, pero que a veces son determi- nantes como la opinión del paciente y de sus familiares y sus medios económicos. La técnica quirúrgica y la metodología ortodóncica empleadas de- ben ser muy rigurosas, ya que si somos agresivos y/o pasamos por alto las reglas biomecánicas y biológicas básicas obtendremos resultados poco satisfactorios (recesiones gingivales, etc.). Sobre la base de una co- laboración estrecha entre el ortodoncista y el cirujano bucal y la apli- cación de las técnicas adecuadas, se pueden lograr resultados muy sa- tisfactorios.
16.1. ALVEOLOTOMÍA Y ALVEOLECTOMÍA
CONDUCTORAS
La alveolectomía conductora consiste en la exposición permanente de la corona dentaria, previa exéresis de los tejidos y los obstáculos que alteran la erupción. Se respeta el “gubernaculum dentis”, es decir el po- der y fuerza de erupción del diente, y nos limitamos a dejarle el ca- mino libre para que vaya a su correcta posición en la arcada dentaria. Esta técnica tiene su indicación en inclusiones leves, si la erupción está retardada y siempre que radiológicamente se compruebe una direc- ción correcta de la erupción. La alveolectomía conductora, pues, sim- plemente facilita la erupción dentaria, y es un buen procedimiento en ni- ños, en los que, por su edad, no está recomendada la tracción ortodóncica directa, por ejemplo, en el canino antes de los doce años o en los inci- sivos antes de los diez años. Para aprovechar la fuerza eruptiva fisiológica es recomendable hacer la exposición quirúrgica del diente apenas se diagnostica la dificultad a la erupción espontánea. Esto suele suceder a partir de los 6 a 12 meses del momento en que el diente debería haber erupcionado en la arcada maxilar. Normalmente en estos casos se evidencia la presencia de distintos tipos de obstáculos:
- Mucosa gingival fibrosa Suele ser una secuela de un traumatismo con pérdida prematura de los dientes temporales o por cirugía previa en la zona. Se produce generalmente en la región incisal superior, y provoca retraso en la erupción de los incisi- vos. En estos casos se debe realizar la exposición de 1/3 de la corona me- diante un colgajo de reposición apical y excepcionalmente con resección de la mucosa fibrótica. En estos casos no se efectúa la exéresis de ningún tipo de tejido por lo cual se le denomina alveolotomía conductora (figura 16.1). En la fibromatosis también existe una mucosa gingival con fibras colágenas hialinizadas gruesas de tipo queloide que impiden la erupción ya que no se dejan penetrar por los dientes.
A B
Figura 16.1. Mucosa gingival fibrosa. (A) Dificultad en la erup- ción de los 4 incisivos superio- res. (B) Exposición de 1/3 de la corona dentaria mediante un col- gajo trapezoidal de reposición apical (alveolotomía conductora).
Tratamiento ortodóncico-quirúrgico
de los dientes incluidos
Cosme Gay Escoda
- Obstáculo óseo Numerosos estados patológicos óseos pueden alterar la erupción dentaria. La decisión entre efectuar la exodoncia junto con la exéresis de la lesión o favorecer la erupción de los dientes implicados, dependerá de numerosos factores: - Los dientes relacionados con un tumor maligno o con una lesión con un importante índice de recidiva deberan ser sacrificados. - En las lesiones benignas, dependerá de cómo obtener una correcta exéresis del tumor, de la posición dentaria, del estado de desarrollo del diente, de las posibles anomalías que afecten al diente y de los benefi- cios que implique su conservación. Normalmente la mayoría de dientes no erupcionados deben conservarse a menos que otras medidas tera- péuticas justifiquen lo contrario. - Obstáculo dentario La presencia de un diente supernumerario puede obstaculizar la erup- ción de un diente permanente que está situado en una posición correcta. En nuestra experiencia más del 75% de los incisivos centrales in- cluidos por la presencia de un diente supernumerario erupcionaron es- pontáneamente tras la extracción del mesiodens y del diente temporal (alveolectomía conductora). - Odontomas u otros tipos de tumoraciones maxilares Los odontomas son tumoraciones odontogénicas benignas, relati- vamente frecuentes. Presentan los cuatro tejidos dentarios: esmalte, den- tina, cemento y pulpa, y sus localizaciones más frecuentes son la región del tercer molar y las zonas incisiva y canina superiores. Se denomina odontoma compuesto cuando tiene forma de diente o se le asemeja, se pueden encontrar casos con múltiples dientes enanos malformados (fi- gura 16.2). El odontoma complejo se presenta como una masa irregular de tejido dentario calcificado (figura 16.3). En todos los casos deberemos eliminar el obstáculo que exista a la erupción y exponer toda la corona dentaria mediante la exéresis ósea (os- tectomía, con fresa o con escoplo) y de la mucosa que la recubra. El diente puede mantenerse expuesto mediante la colocación de una corona blanda de acero inoxidable o con cemento quirúrgico que se irá renovando pe- riódicamente (figura 16.4). En caso de que no se produzca la erupción espontánea, al estar la corona expuesta, se optará por aplicar tracción or- todóncica y así guiar y colocar el diente hasta su posición correcta.
Figura 16.2. Odontoma compuesto en la región canina superior que im- pide la erupción del 1.3 y 1.4.
Figura 16.3. Odontoma complejo que ocupa el ángulo mandibular derecho.
A B
Figura 16.4. Alveolectomía con- ductora. (A) Localización del diente incluido. (B) Vía de erup- ción, con exposición permanente de la corona dentaria.
folicular, dejando la corona dentaria fenestrada, con o sin su reubica- ción; con posterioridad se hará tracción ortodóncica. Si la raíz está for- mada en menos de 1/3 de su tamaño normal, la simple manipulación del quiste folicular nos puede llevar a la avulsión del germen en cuestión. Igualmente la manipulación de quistes en dientes de una sola raíz, nor- malmente cónica y con poca inserción ósea, puede terminar con su exo- doncia; para evitarlo el ayudante sujetará el diente empujándolo hacia apical, mientras el cirujano hace la exéresis del quiste folicular justo en su inserción en el cuello dentario. Tras la marsupialización podemos colocar un cemento quirúrgico durante una semana y posteriormente se deja que el diente erupcione normalmente, irrigaremos convenientemente la herida con el fin de que no se acumulen en ella restos de alimentos, que pudieran inducir com- plicaciones infecciosas. Tanto la alveolotomía conductora (corte de los tejidos) como la al- veolectomía conductora (corte y exéresis de los tejidos) son los méto- dos más fisiológicos para tratar las inclusiones dentarias. Las ventajas de estas técnicas son:
- Evitan la pérdida de hueso alveolar cervical y posibles lesiones pul- pares como consecuencia de una tracción ortodóncica brusca o dema- siado rápida.
- El paciente no tiene necesidad de llevar ortodoncia fija.
- El tiempo de intervención quirúrgica es menor (normalmente no excede los 15 minutos).
- La formación del margen gingival es lo más parecido al proceso normal que acontece en la erupción dentaria fisiológica, evitando así la aparición de patología periodontal. Los inconvenientes de estas técnicas son:
- Sólo pueden aplicarse en casos de inclusión moderada o leve, en dientes con buena dirección de erupción y con su fuerza de erupción conservada.
- La velocidad de erupción es algo lenta, por lo que aumenta la du- ración del tratamiento (5 a 12 meses).
- La erupción espontánea raramente ocurre si la formación radicu- lar está completada.
- El diente puede no erupcionar espontáneamente y ser necesaria la tracción ortodóncica y eventualmente una segunda intervención qui- rúrgica para fenestrar el diente incluido (15% de los casos). Por este mo- tivo algunos autores recomendan colocar un medio de tracción en la pri- mera intervención quirúrgica.
16.2. TRASPLANTE DENTARIO
Dentro del capítulo de la implantología bucal pueden estudiarse dis- tintas técnicas:
- Reimplante.
- Trasplante.
- Implante.
- Reubicación.
16.2.1. REIMPLANTE Es la maniobra quirúrgica que tiene por objeto volver a colocar un diente en el alvéolo que le corresponde y del cual fue eliminado quirúr- gicamente o a causa de un traumatismo. El reimplante tiene indicación sobre todo en traumatología, cuando se ha producido la avulsión denta- ria y se vuelve a recolocar el diente en su sitio en la arcada. Esta ma- niobra estará contraindicada si existe mal estado de la dentición, altera- ciones de la oclusión, mal estado del hueso alveolar o un estado deficiente del diente a reimplantar. Tras la reimplantación se fija e inmoviliza el diente y al cabo de unas semanas se hace la endodoncia. Es recomendable guardar el diente avulsionado en suero fisiológico o solución salina, en saliva o sumergido en leche tibia o fría, procurando traumatizarlo lo menos posible y envolviendo el diente en una funda plástica, ya que de ello depende en gran medida el éxito del reimplante. Así pues, el reimplante dentario, precisa de dos condiciones: a) rapi- dez de ejecución y b) traumatismo mínimo del diente implantado. Ac- tuando de esta forma se evita la lesión del ligamento periodontal (de- secación de sus células) durante el período de conservación extrabucal. La conveniencia de practicar la endodoncia del diente en el mismo momento del reimplante es un tema controvertido. En nuestra opinión es preferible esperar un tiempo conveniente para disminuir el trauma- tismo sobre el diente reimplantado. En controles sucesivos y una vez fi- jado el diente puede decidirse la endodoncia o denervación del mismo. Los resultados de esta técnica son deficientes y siempre van en re- lación inversa al tiempo que ha transcurrrido entre la avulsión y la reim-
Figura 16.8. Quiste folicular del 2.1 que impide la erupción de los incisi- vos superiores del lado izquierdo.
A
B
Figura 16.9. Marsupialización de un quiste folicular. (A) Quiste folicular del primer molar inferior. (B) Marsupialización con exposición de la corona dentaria (visión oclusal).
plantación. Si pasan más de 30 ó 60 minutos el pronóstico es muy som- brío, con menos del 50% de éxitos a los 5 años. Si pasan más de 2 ho- ras sólo funciona un 2% de los casos a los 5 años. En estos casos la in- mersión del diente en fluoruro antes de reimplantarlo y la colocación de esta misma substancia en el hueso alveolar, reduce la reabsorción ósea y radicular y favorece la osteogénesis, produciéndose así una anquilo- sis pero con una reabsorción de reemplazo más lenta. Al estudiar la experiencia conjunta de numerosos autores entre los que destaca Andreasen, se comprueba que los reimplantes que son via- bles a largo plazo son los que se realizan inmediatamente o antes de los 30 minutos, ya sea por el propio paciente, por sus familiares o por el odontólogo. La curación primaria suele ser más rápida en las personas jóvenes. Así la duración del reimplante suele ser inversamente proporcional a la edad del paciente, ya que los jóvenes tienen un estado radicular más favorable. En general, los dientes temporales avulsionados no deben reim- plantarse, ya que exigen siempre el tratamiento endodóncico y sobre todo porque se producirá su anquilosis con un proceso de reabsorción alterado y consecuentemente se dificultará en gran manera la erupción de los dientes permanentes de recambio. En casos excepcionales puede extraerse un diente (normalmente un molar), actuar sobre el alvéolo mediante legrado de una lesión periapi- cal, efectuar el tratamiento y obturación de los conductos ya sea por vía ortógrada, retrógrada o combinada, y en estas condiciones se vuelve a introducir el diente en el alvéolo y se inmoviliza por los diversos pro- cedimientos que existen con este objetivo (férulas de acrílico, ligaduras alámbricas, etc.). Debe quedar siempre fuera de oclusión, y se puede op- tar también por no colocar ningún tipo de fijación. Grossman remarca que en estos casos la reabsorción de la raíz a los 5 años es común en más de la mitad de los casos. Algunos autores realizan la extracción de los dientes con enferme- dad periodontal avanzada, profundizan el alvéolo y vuelven a reim- plantarlo. Esta técnica denominada “intrusión de reimplante” elimina la movilidad dentaria al producirse la anquilosis y mejora la estética con la intrusión. Sus resultados son muy controvertidos. Al efectuar la extracción de un diente a reimplantar o a trasplan- tar debemos ser muy cuidadosos, especialmente con el cemento, ya que su lesión implicará resorciones cemento-dentinarias, y con el li- gamento periodontal, porque su lesión producirá anquilosis y poste- rior pérdida del diente. Así pues, la reimplantación eficaz depende de la reinserción sana del ligamento periodontal en el cemento. El li- gamento periodontal y el cemento que quedan en la raíz del diente avul- sionado o extraído, tienen una sensibilidad extrema a la desecación ex- trabucal, a los cambios de temperatura, a la contaminación y a la manipulación. Si estos tejidos sufren un daño irreversible, la reinser- ción normal no se produce y el hueso se une directamente con la su- perficie radicular produciéndose anquilosis y la posterior reabsor- ción de la raíz dentaria. La revascularización pulpar después de la reimplantación se produce si la acción se ejecuta inmediatamente después de la avulsión del diente y si su ápice está relativamente abierto. La relativa inmadurez de estos tejidos periapicales es la que facilita la revascularización; se recobra la vitalidad pulpar, aunque no a expensas de una reinervación. Si se con- sigue la revitalización pulpar y de la vaina de Hertwig, la raíz seguirá su proceso de desarrollo y maduración. Para indicar esta técnica la relación entre beneficios y riesgos tiene que ser favorable, como en todo procedimiento quirúrgico. Así, debe existir una necesidad clara de reimplantar el diente, con un claro bene- ficio funcional y estético aunque su pronóstico a largo plazo sea malo.
16.2.2. TRASPLANTE
Esta intervención consiste en “transferir” un diente al lugar de otro. Esta maniobra quirúrgica tiene variantes y distintas denominaciones, de acuerdo con el tipo de acto a realizar; puede efectuarse con dientes del mismo individuo o de otro sujeto. Se distinguen distintos tipos de trasplante:
Autólogo Traslado de un diente de un alvéolo a otro de la misma persona (au- totrasplante). Debe ser considerado trasplante el traslado de un canino incluido al lugar que normalmente le corresponde en la arcada denta- ria (figuras 16.10 y 16.11).
A
B
C
Figura 16.10. Trasplante dentario. (A) Arcada dentaria superior con un ca- nino incluido por vestibular. (B) Localización del diente incluido. (C) Ex- tracción atraumática del canino incluido.
molar permanente. Laskin recomienda reemplazar un incisivo superior avulsionado que ha estado mucho tiempo fuera de la boca, y cuyo reim- plante por lo tanto tendrá mal pronóstico, por un autotrasplante de un premolar que deba extraerse por motivos ortodóncicos (falta de espacio en la arcada). Los premolares del maxilar superior trasplantados a la mandíbula deben colocarse con la cúspide palatina en el lado vestibular por motivos oclusales (figura 16.14). En la práctica diaria, no obstante, las indicaciones del trasplante den- tario son muy raras, y no se disponen de estadísticas suficientemente amplias sobre sus resultados a largo plazo. Hay casos aislados descritos de permanencia de diez a veinte años en la nueva localización. Así pues, esta técnica en el momento actual no es fiable. En todo caso, si la rea- lizamos nos permite ganar unos años antes de efectuar una solución pro- tésica, o puede ser una última oportunidad para conservar dientes en pa- cientes que no aceptan los tratamientos ortodóncico-quirúrgicos. En ambos casos el trasplante nos permite conservar el hueso alveolar que posteriormente nos será útil para poder colocar un implante dentario. Para practicar un trasplante dentario hay que llevar a cabo previa- mente la extracción “no traumática” del diente a trasplantar, y con pos- terioridad crear el nuevo alvéolo (fresado del hueso para configurar el receptáculo al diente). Tras el trasplante del diente es preciso proceder a la contención del mismo en el alvéolo neoformado. El diente a tras- plantar debe tener un tamaño mesiodistal adecuado y un desarrollo ra- dicular de 3 a 5 mm; si el trasplante se hiciera con un diente con la raíz ya formada, debería realizarse la endodoncia en el mismo acto o con posterioridad. Puede afirmarse, de acuerdo con Andreasen, que los me- jores resultados se obtienen con un desarrollo radicular medio (2/3 a 1/ de raíz), es decir, ni con la raíz ya completamente formada, ni cuando sólo existe un pequeño esbozo radicular. En estos casos normalmente el paquete vásculo-nervioso se “reconecta” y el diente recupera su vitali- dad pulpar al cabo de unas semanas de la intervención quirúrgica. No puede indicarse el trasplante dentario ante la presencia de infección local activa, germen o diente a trasplantar y nuevo alvéolo traumatizado, o en pacientes con mala salud bucal y cuidados higiénicos deficientes. El diente a trasplantar una vez extraído será conservado durante unos minutos en una solución compuesta por: suero fisiológico (10 cc), pe- nicilina G (2 millones UI) y metronidazol (2 g). En cuanto a la preparación del lecho óseo donde se va a colocar el diente, debemos considerar los siguientes puntos:
- Efectuar primero la extracción del diente a reemplazar y posterior- mente haremos la extracción del diente a trasplantar. Por este motivo en aquellos casos en los que la posición del canino es extremadamente des- favorable y se baraja la posibilidad de un trasplante, el canino temporal debe mantenerse para preservar el contorno alveolar hasta este momento.
- Medir adecuadamente el área de inserción. El lecho del trasplante debe estar compuesto de esponjosa con buena irrigación sanguínea y permitir la formación de un alvéolo. En todos los casos no deben le- sionarse estructuras adyacentes como el nervio dentario inferior. En el maxilar superior no se puede perforar el suelo del seno maxilar.
- Conservar al máximo el hueso alveolar. La preparación del nuevo alvéolo seguirá la metodología y técnicas que empleamos en implan- tología.
- Realizar una mínima resección del septo interradicular.
- Lavar previamente el lecho óseo con suero fisiológico estéril.
- La infección periapical, según algunos autores, no se considera contraindicación para el trasplante. No obstante, puede ser oportuno efec- tuar el procedimiento en dos tiempos. Si en la zona receptora hay una inflamación periapical crónica hacemos la extracción y dejamos que ci- catrice el alvéolo durante cuatro semanas, tiempo suficiente para obte- ner la curación. Posteriormente hacemos la extracción del diente a tras- plantar y lo colocamos en el alvéolo receptor preparado convenientemente. El diente trasplantado se puede colocar en su nuevo alvéolo de dis- tintos modos:
- Técnica de Hale. Lo colocamos erupcionado, en su posición nor- mal pero sin contacto oclusal (figura 16.11).
- Técnica de Apfel. Lo colocamos debajo del colgajo mucogingival, y esperamos su erupción a medida que el germen vaya desarrollando su raíz. La inserción del diente a trasplantar deberá cumplir los siguientes requisitos:
- El diente a trasplantar será insertado en el alvéolo conservando su saco pericoronario.
- Se evitará forzar el contacto con el hueso alveolar, sin hacer ma- niobras bruscas como intentos de impactación en el alvéolo. El diente trasplantado deberá “flotar” en el lecho óseo, pero con una fijación su- ficiente. Es recomendable que exista una ligera movilidad en un rango fisiológico, ya que la inmovilización completa favorece la anquilosis y la posterior reabsorción radicular.
- La infra o suboclusión franca del diente trasplantado deberá ser la regla, tanto en la técnica de Hale como en la de Apfel.
- Deberá colocarse algún aditamento (cemento quirúrgico, protec- tor de resina, etc.) para mantener el diente trasplantado en una posi- ción correcta y conservando el espacio necesario entre los dientes ve- cinos. Este aditamento se mantendrá durante tres semanas en boca.
- Se efectuará un control radiológico de la evolución radicular cada tres meses y posteriormente cada año. Deben comprobarse la vitalidad y la movilidad dentaria y medir las posibles bolsas periodontales. Si que- remos efectuar movimientos ortodóncicos, éstos pueden empezar tres meses después.
A B
Figura 16.14. Trasplante dentario. (A) Avulsión del 1.1 por un traumatismo. (B) Trasplante de un premolar superior a la posición del incisivo central.
En el grupo dentario anterior estas técnicas de trasplante sólo se indican cuando fracasan o no es posible aplicar los procedimientos qui- rúrgico-ortodóncicos. Globalmente, las técnicas de trasplante tienen una indicación excepcional. El éxito de las mismas y de los reimplantes depende del estado del ligamento periodontal. Al practicar estas técni- cas es difícil que se produzca la curación con el periodonto intacto; es muy frecuente que éste pierda vitalidad y se produzca la curación por anquilosis con posterior reabsorción de la raíz por sustitución. La indicación de hacer un trasplante dentario es siempre una deci- sión delicada, que no deberá efectuarse sin un estudio previo, preciso y minucioso. Desgraciadamente, a pesar de todos los progresos realizados en este campo los resultados a largo plazo son decepcionantes; así Hauteville re- marca que la rizolisis es la regla general en un plazo medio de 5 a 7 años y muy raramente permanecen más de 10 años en la arcada dentaria. Así tras el reimplante o el trasplante puede producirse:
Curación con periodonto normal Existe una reabsorción superficial. Para poder conseguir esto es pre- ciso no raspar, ni lesionar el cemento del diente a trasplantar. Se reco- mienda ser muy cuidadoso con estos tejidos (cemento y fibras perio- dontales), llegando algunos autores a recomendar la osteocorticotomía, es decir, el trasplante del diente junto con su hueso alveolar evitando así la lesión del ligamento periodontal (figura 16.15).
Reabsorción por anquilosis La anquilosis está causada por la destrucción del ligamento perio- dontal, con lo que se produce la reabsorción anquilótica con destrucción de la raíz y su sustitución simultánea por hueso. Hay una aposición di- recta del hueso en el cemento o la dentina reabsorbidos, sin interposi- ción de tejido periodontal. La evaluación radiográfica nos dará el diagnóstico. No se evidencia espacio periodontal en el lugar de la reabsorción. Los márgenes del defecto son irregulares. La anquilosis progresa de forma gradual y asintomática, a pesar de todo intento de tratamiento, y se pierde el diente al cabo de unos años.
Reabsorción inflamatoria La reabsorción de la raíz es una respuesta directa al proceso infla- matorio. Se asocia a patología pulpar por lo que es esencial realizar te- rapia endodóncica para reducir el proceso. Este proceso es mucho más
rápido que la reabsorción por anquilosis, por lo que la pérdida del diente se produce en pocos meses. En la evaluación radiográfica veremos una radiotransparencia ad- yacente a la reabsorción radicular. El perfil del defecto puede ser va- riable, desde suave a mellado, pero no es comparable al defecto irre- gular de la anquilosis. Bordais y cols. hicieron un extenso estudio sobre autotrasplantes dentarios en el que constató la aparición de un cierto grado de alveoli- tis, por otra parte normal, alrededor del área vestibular del lecho óseo en el que se efectúa el trasplante dentario. Los fracasos de los autotrasplantes dentarios suelen deberse al es- tado del diente trasplantado, ya sea por estar demasiado evolucionado (ápice cerrado), por inserción incorrecta, o porque el diente ha sido trau- matizado en el curso de la intervención. También pueden ser debidos a problemas en el lecho o alvéolo, como sería el caso de haber efectuado una preparación ósea inapropiada o por dejar el alvéolo demasiado grande en correspondencia con el diente a trasplantar.
16.2.3. IMPLANTE Es la maniobra quirúrgica que consiste en introducir en un alvéolo vacío o en un alvéolo quirúrgicamente preparado, un cuerpo extraño con fines protéticos. La mayor parte de las veces este cuerpo que se intro- duce en el alvéolo puede ser una raíz o tornillo -de porcelana, de hi- droxiapatita, de zafiro, de diversos metales como el titanio, etc.-, donde fijaremos posteriormente una prótesis.
16.3. MÉTODOS ORTODÓNCICO-QUIRÚRGICOS
Son aquellos procedimientos en los que se combina la cirugía y la ortodoncia, con el fin de colocar un diente en su posición normal. En principio, se debe procurar colocar en la arcada todo diente incluido con valor estético y funcional; para ello la combinación de cirugía y orto- doncia es el método ideal, siempre y cuando pueda crearse el espacio necesario para la ubicación de dicho diente. La cirugía debe lograr la vi- sualización del diente incluido, para poder proceder posteriormente a su tracción ortodóncica. El tratamiento quirúrgico debe ser conservador, salvando la mayor cantidad de mucosa o fibromucosa, tejido óseo, dientes vecinos y pa- pilas interdentarias. Es muy importante que el cirujano respete las zo- nas donde podrían provocarse reabsorciones radiculares irreversibles, y para ello lo primordial es conservar los tejidos dentarios, lo que permi-
A B
Figura 16.15. Osteocorticotomía. (A) Diseño del colgajo y de la osteotomía. (B) Trasplante del diente con su hueso alveolar.
- El sangrado no permitirá el cementado de un bracket en la misma intervención. Está contraindicado el uso del bisturí eléctrico para hacer hemostasia, y se han descrito necrosis óseas extensas por este motivo. - Cuando la inclusión es más profunda y está por vestibular se pre- parará un colgajo normalmente de grosor completo siguiendo los surcos gingivales y las papilas interdentarias con una o dos descargas (col- gajo triangular o trapezoidal). En el paladar se realiza un colgajo de gro- sor completo con una incisión a lo largo de la cresta gingival, que sigue los surcos gingivales hasta el borde libre, festonea los cuellos denta- rios y secciona las papilas interdentarias (colgajo envolvente). La inci- sión en este caso debe extenderse hasta 4 ó 5 dientes del área que de- sea tratarse (figura 16.17). Si al hacer esto se secciona la arteria palatina anterior, el sangrado deberá controlarse colocando una ligadura a través de la mucosa y alrededor del vaso en el lado distal de la herida. Autores como Klammt prefieren la incisión palatina paramarginal, rodeando incluso el foramen nasopalatino, porque cree que la sutura de mucosa sobre mucosa cicatriza mejor. La incisión será diseñada de acuerdo con la vía de abordaje ele- gida (vestibular, palatina o lingual), y dependerá de la situación y orien- tación exacta del diente incluido. En estos casos es de gran ayuda la radiología pero la exploración clínica nos da muchísima información: palpación por encima de la mucosa del bulto que produce la corona, in- clinación de los dientes vecinos al diente incluido, etc.
16.3.1.3. Despegamiento mucoperióstico Con un periostotomo fino de Freer, se levanta un colgajo mucope- rióstico, hasta visualizar adecuadamente la zona que presenta la inclu- sión dentaria. En el paladar esta maniobra es más dificultosa por las ca- racterísticas propias de la fibromucosa palatina (figura 16.17). Para despegar las zonas más gruesas de fibromucosa nos ayudamos de los pe- riostotomos de Obwegeser.
16.3.1.4. Ostectomía liberadora Con pieza de mano con fresa redonda de carburo de tungsteno del nº 8 se efectúa la eliminación del hueso que cubre la corona del diente incluido, mientras vamos irrigando el campo operatorio con suero fi- siológico o agua destilada estéril. Al realizar esta maniobra se debe pro- curar no lesionar ni el diente incluido, ni los dientes u otras estructuras anatómicas vecinas. Con esta ostectomía efectuada a baja velocidad y con irrigación per- manente debemos conseguir la correcta visualización y total liberación de la corona del diente incluido sin lesionar el folículo dentario, pro- curando no manipular cerca de la línea amelocementaria. Debe evitarse cualquier maniobra que pueda lesionar el cemento ya que este hecho comportaría la aparición de lesiones periodontales como la migración apical del epitelio de unión. Si se fresa en exceso se produce una mayor pérdida ósea en el postoperatorio. Laskin recomienda utilizar una fresa bibiselada con un motor a baja velocidad, ya que este tipo de fresa no corta el esmalte y por tanto no daña el diente incluido. Si la posición de los dientes vecinos lo permite, se recomienda hacer un surco de unos 2 mm alrededor de toda la corona. Otros autores utilizan un escoplo de 2 mm y martillo para efectuar la os- tectomía, sin dañar el esmalte del diente incluido. Howe recomienda em- plear una pinza gubia. Deben eliminarse todos los restos de hueso o tejidos blandos, ex- cluidos los restos del folículo dentario. Recuerde que nunca debe ha- cerse la exéresis completa del saco folicular, ya que este hecho com- prometería la formación de un periodonto normal. Se regulariza la superficie ósea y se hace una limpieza profusa con suero fisiológico o agua destilada estéril.
Si se sospecha que el diente incluido está anquilosado parcialmente se recomienda movilizarlo suavemente dentro de su mismo alvéolo. De esta forma la tracción ortodóncica posterior hará viable su reposición en la arcada dentaria. Si la anquilosis es total, la única solución es la exo- doncia quirúrgica. La mayoría de autores recomiendan la extracción en la misma in- tervención del diente temporal no exfoliado ya que esta acción induce en muchos casos un cambio de orientación del diente incluido. Ericson y Kurol recomiendan extraer el diente temporal cuando su recambio per- manente está incluido en malposición ya que en sus estudios el 78% de estos dientes en menos de 18 meses cambiaron favorablemente su orientación de forma espontánea. En las figuras 16.18 y 16.19 podemos ver las secuencias quirúrgi- cas aplicadas a un canino superior incluido por palatino y de un canino mandibular incluido por vestibular.
16.3.1.5. Preparación de la ventana mucosa En este apartado pueden presentarse cuatro eventualidades:
- Si hemos efectuado un abordaje palatino directo, haremos la exé- resis de la mucosa necesaria para dejar bien visible la corona dentaria; para ello ampliaremos la incisión inicial.
- Si hemos levantado un colgajo palatino envolvente haremos la re- posición del colgajo, y lo suturaremos de forma adecuada; en la zona de la encía donde se sitúa el diente incluido, marcaremos una cruz, y rea- lizaremos la exéresis de sus brazos en función del objetivo de conseguir la visualización completa de la corona dentaria (figura 16.18).
- Si hemos efectuado un abordaje vestibular directo con un colgajo rectangular, lo suturamos apicalmente (colgajo de reposición apical).
- Si hemos levantado un colgajo vestibular (triangular o trapezoi- dal), haremos la reposición del colgajo y prepararemos un nuevo col- gajo de reposición apical (figura 16.19). En ningun caso recomendamos efectuar gingivectomías o exéresis de encía queratinizada (vestibular) ya que deben respetarse al máximo estos tejidos blandos con el fin de evitar problemas periodontales. Si existe sangrado de los bordes de la ventana mucosa, se hace com- presión de la zona o bien la ligadura del vaso si es suficientemente im- portante. Nunca deben coagularse con bisturí eléctrico los bordes de la fenestración puesto que ello induciría retracciones de la encía. Debe conseguirse, al final, la exteriorización de la corona dentaria, o como mínimo de toda una de sus caras (vestibular o palatina) o del borde incisal. En caso de ser partidarios de colocar un medio de tracción (bracket) en el mismo acto operatorio o en los casos que queramos efectuar una
Figura 16.17. Incisión sulcular para fenestrar un canino incluido por pa- latino. Preparación de un colgajo envolvente.
A B
A B
C D
C
Figura 16.18. Fenestración de un canino incluido superior (1.3). (A) Incisión sulcular palatina. (B) Extracción del 5.3. Ostectomía para visualizar la co- rona dentaria. (C) Sutura y exéresis de la fibromucosa palatina necesaria.
Figura 16.19. Fenestración de un canino inferior incluido (4.3). (A) Preparación de un colgajo triangular. (B) Ostectomía para localizar la corona del ca- nino incluido. (C) Exposición de toda la corona dentaria. (D) Sutura del colgajo triangular y preparación de un nuevo colgajo de reposición apical.
- Bracket ortodóncico de cementado directo (figura 16.22). Los medios de tracción más utilizados són el botón o el bracket cementados. La sistemática para aplicar estos medios de tracción, según Worbendau y Guyomard, es la siguiente:
- Preparación de la superficie del esmalte. Debe visualizarse un mí- nimo de 5 a 6 mm de esmalte para que pueda recibir por lo menos un botón de 4 mm de diámetro. La superficie de esmalte se limpia con al- cohol antes de secar cuidadosamente la zona. Si se coloca el medio de tracción en la misma intervención quirúrgica no es necesario el acon- dicionamiento previo del esmalte utilizando una pasta abrasiva (pulidor de goma) ya que el diente incluido se visualiza en el mismo momento. Al no existir la maduración posteruptiva del esmalte, las porosidades preeruptivas del mismo incrementan la adherencia del composite. Des- pués de 2 horas de dejar expuesto el diente al medio bucal la superfi- cie del esmalte queda recubierta por una película adquirida de muco- proteínas que es más resistente al efecto del ácido.
- Grabado del esmalte con una solución de ácido ortofosfórico al 37%. Normalmente se utiliza un gel coloreado que se deposita sobre el esmalte con la punta de una espátula. A los 2 minutos se aspira este gel, se irriga profusamente, y se evita secar el campo con aire a presión. La superficie tratada adquiere un aspecto rugoso característico y de color blanco mate.
- Colocamos en su sitio el botón o bracket fijándolos con composite fotopolimerizable. Es preferible fijar el bracket con la ligadura (alam- bre o cadena de oro) ya colocada previamente a la cementación, ya que así es menos probable que el bracket se despegue del diente. A los 10 minutos de cementar el bracket puede iniciarse la tracción ortodón- cica, si así está programado. Nosotros preferimos el bracket de ortodoncia colocado al retirar el cemento quirúrgico a los 7 a 10 días, no en la misma intervención qui- rúrgica, puesto que en este caso la utilización de substancias grabado- ras para cementarlo sobre el diente podrían afectar los tejidos perio- dontales y provocar la anquilosis del diente fenestrado, además de que es difícil conseguir un campo seco para colocar correctamente este aditamento ortodóncico. No obstante, estos problemas pueden evitarse con los nuevos materiales adhesivos y una técnica muy depurada. Las- kin sigue recomendando la técnica de la corona, aportando como ven- tajas que así no deben usarse procedimientos dolorosos para evitar el cierre de la herida y porque ofrece una inserción positiva que no depende exclusivamente del material adhesivo. El diente fenestrado con el medio de tracción colocado, al cabo de unas semanas, tendrá los tejidos blandos adaptados a su corona, pero sin llegar a cubrirla. Cuando se haya producido la suficiente erupción ver- tical ya sea de forma espontánea o por tracción, se guiará el diente para alinearlo en la arcada siguiendo la técnica ortodóncica adecuada al caso.
16.3.1.8. Tratamiento ortodóncico Una vez colocado el medio de tracción se inicia la técnica orto- dóncica adecuada a cada caso, de acuerdo con las normas expuestas en la disciplina de ortodoncia. Normalmente se espera a que se produzca espontáneamente la suficiente erupción vertical, para iniciar las trac- ciones pertinentes para alinear el diente en la arcada dentaria. La tracción del diente fenestrado se hace generalmente con brackets en todos los dientes presentes en la arcada (arco que feruliza todos los dientes), mediante cadeneta elástica o hilo elástico o con un resorte com- plementario. La presencia del ortodoncista durante la intervención quirúrgica le permite tener una visión exacta de la situación del diente incluido y de su relación con los dientes vecinos, lo que le facilitará la planificación terapéutica (biomecánica a emplear).
Hemos explicado la técnica de la fenestración, es decir, con visua- lización del diente incluido y con la colocación de un aditamento ade- cuado para la tracción ortodóncica extramucosa. Pero algunos autores como McBride prefieren la localización y li- beración del diente incluido y posterior tracción intramucosa o submu- cosa (erupción cerrada). En este caso no se efectúa abordaje directo, sino que siempre se prepara un colgajo de grosor completo triangular o tra- pezoidal siguiendo el sulcus gingival, y una vez visualizado el diente in- cluido (2/3 de la corona dentaria) se coloca el medio de tracción que suele ser un alambre ligado alrededor del cuello dentario o un botón ce- mentado; se repone el colgajo suturándolo de forma adecuada. Queda en este caso un alambre o ligadura (cadenita de oro) que emerge de la mucosa bucal a nivel de la incisión mediocrestal, y se actuará sobre él (conexión al arco) para realizar la técnica ortodóncica indicada (figura 16.23). El paciente debe saber que si se despega el bracket o el botón será necesario volver a pegarlo. Nosotros usamos generalmente la tracción extramucosa (erupción abierta) es decir con visualización del diente incluido y no nos gusta la tracción submucosa (erupción cerrada) por los siguientes motivos:
- La resección ósea u ostectomía debe ser más amplia.
- Frecuentemente se producen lesiones cementarias a nivel del cue- llo del diente incluido.
- Dificultad en colocar el medio de tracción. El cementado directo de un botón con una ligadura es más fácil de colocar y menos peligroso que poner un alambre alrededor del cuello dentario.
- Produce dolor al manipular el alambre o ligadura e inclusión a la tracción.
- Si se despega el botón cementado, hecho que sucede a menudo, hay que volver a levantar un colgajo para visualizar el diente incluido y repetir la técnica.
- No existe control visual de la erupción, ya que la tracción es a cie- gas. Por ello es útil que el cirujano tome notas o fotografías intraope- ratorias para ayudar al ortodoncista a determinar la mecánica adecuada. La dirección de la fuerza de tracción tratará de “simular” la erupción na- tural; en este tipo de tracción una mecánica errónea puede hacer erup- cionar el diente a través de la mucosa libre alveolar o demasiado cerca de la unión mucogingival lo que producirá pérdida de inserción y un margen gingival inadecuado.
- El tratamiento ortodóncico suele ser más difícil. No obstante, la tracción intramucosa podrá indicarse como recurso en caso de existir dificultades en la realización de la fenestración para tracción extramucosa, como sucede en las inclusiones en medio del pro- ceso alveolar o en las inclusiones intraóseas profundas (canino cer- cano a la espina nasal o muy vestibulizado en los que sería muy difícil preparar un colgajo de reposición apical y las probabilidades de éxito serían escasas) (Watted y cols., Crescini y cols.), o contrariamente en in- clusiones muy favorables por su posición submucosa y con un eje lon- gitudinal adecuado para situarse en la arcada dentaria. La principal ven- taja de esta opción es la preservación de la encía adherida alrededor del diente una vez éste ha erupcionado y además se obtiene una estética co- rrecta sin formación de cicatrices. Para algunos autores, la tracción in- tramucosa reproduce mejor la erupción fisiológica, manteniendo la in- tegridad periodontal del diente así tratado. Para Vermette y cols. la fenestración de caninos incluidos situados por vestibular con un colgajo de reposición apical y tracción extramu- cosa, consigue resultados deficientes desde el punto de vista estético y funcional (perfil gingival poco armonioso, prolongación de la corona clínica, pérdida de hueso alveolar, cicatrices gingivales en el 90% de los casos, etc.), finalizando con un 61% de recidivas en la posición del ca- nino en sentido vertical. Estos autores son favorables a la tracción sub-
mucosa, siendo el método que mejores resultados aporta. Algunos au- tores como Crescini y cols. realizan la tracción submucosa, primero visualizando el diente (ostectomía) para después hacer una tunelización ósea y mucosa para pasar el medio de tracción (cadeneta de oro) y su- turar encima el colgajo. Al efectuar la fenestración para tracción extramucosa debe tenerse especial consideración con los siguientes puntos:
- No se debe hacer la ventana mucosa en encía no queratinizada, ya que si la erupción acontece en esta zona se producirán alteraciones periodontales. La erupción de un diente en mucosa alveolar libre im- pedirá la formación del epitelio gingival, lo que inducirá problemas mu- cogingivales. Este problema no aparece en el lado palatino (figura 16.24).
- No hay que poner en peligro el periodonto de los dientes vecinos al realizar la fenestración o resección de la mucosa.
- No debemos hacer la fenestración en el fondo del vestíbulo bu- cal, puesto que además de que existirán problemas periodontales, esta ventana se cerrará fácilmente. Estudios efectuados por Vanarsdal y Corn respecto a los resultados a largo plazo de las fenestraciones con tracción extramucosa, les llevaron a la conclusión de que en muchos casos el diente incluido llegaba a colo- carse adecuadamente en la arcada pero sin encía adherida, lo cual produ- cía graves trastornos periodontales. La causa de esta eventualidad ya ha
sido comentada; para evitar este problema, estos mismos autores propo- nen en los dientes en posición vestibular la realización de un colgajo de reposición apical que permita a éstos erupcionar conservando intacta su encía adherida (de 2 a 3 mm como mínimo). Esta técnica consiste en ha- cer dos incisiones verticales paralelas o ligeramente divergentes hacia api- cal (base del colgajo más ancha) por mesial y distal del diente a fenestrar preservando las papilas de los dientes adyacentes; se efectúa además una incisión horizontal arciforme o semilunar en la zona de la cresta o encía alveolar; es posible hacer la exéresis de una pequeña parte de la encía adherida. Se levanta un colgajo rectangular y el diente es liberado tal como hemos descrito. Finalmente el colgajo, plegado en “acordeón” en su por- ción apical es suturado al cuello del diente fenestrado dejando 2/3 de co- rona expuesta y sobrepasando unos 2-3 mm de la unión amelocementaria; posteriormente colocamos un cemento quirúrgico para prevenir el sobre- crecimiento de los tejidos blandos adyacentes. A la semana se retira el ce- mento y el paciente recibe instrucciones de higiene bucal. El ortodoncista puede colocar el bracket y comenzar la tracción ortodóncica a partir de las dos semanas de la intervención quirúrgica (figura 16.25). Hauteville y Co- hen remarcan que con esta técnica el diente al seguir su camino hacia la arcada tirará del colgajo consiguiéndose una encía adherida adecuada. No obstante, debemos evitar una extrusión excesivamente rápida que pueda provocar pérdida de inserción y recesión gingival.
A
B
C (^) D
Figura 16.23. Fenestración para tracción intramucosa. (A) Preparación de un colgajo triangular vestibular. (B) Ostectomía para liberar el diente incluido. (C) Colocación de un botón cementado con una cadenita de oro. (D) Sutura del colgajo con la cadenita que emerge a nivel de la incisión mediocrestal.
A B C
D
Figura 16.25. Colgajo de reposición apical en un canino incluido por vestibular centrado sobre su fu- turo emplazamiento en la arcada dentaria (A) As- pecto preoperatorio. (B) Incisiones verticales di- vergentes hacia apical e incisión semilunar en la encía adherida. (C) Preparación de un colgajo tra- pezoidal y ostectomía liberadora. (D) Corona del canino totalmente expuesta. (E) Sutura del colgajo al cuello del diente fenestrado.
E
A B C
Figura 16.26. Colgajo de espesor parcial de reposición apical lateral. (A) Incisiones verticales. (B) Despegamiento del colgajo sin el periostio. Exéresis de la mucosa y el hueso que cubre el diente incluido. (C) Sutura del colgajo al cue- llo dentario. El hueso queda protegido por el periostio y cu- rará por segunda intención.
- Es posible una intrusión después de finalizar el tratamiento de or- todoncia, que podría estar relacionada con el reposicionamiento del col- gajo. Al posicionarse éste por encima de la unión mucogingival y trac- cionar ortodóncicamente del diente, la mucosa es estirada y esto produce una tendencia a la recuperación elástica de la misma, con una pequeña intrusión del diente tras retirar la aparatología. La cirugía atraumática y con fenestraciones en encía queratinizada ha minimizado las complicaciones asociadas al tratamiento conserva- dor de los dientes incluidos. Los estudios que evalúan el estado perio- dontal de los caninos incluidos tratados, comparándolo con el de sus ho- mólogos contralaterales, encuentran pocas diferencias en el sondaje periodontal y en el nivel del hueso alveolar. En nuestra experiencia (Ala- ejos y cols.) no encontramos diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los parámetros estudiados entre el grupo experimental (caninos fenestrados por vestibular con un colgajo de reposición api- cal y efectuando tracción extramucosa) y el grupo control (caninos con- tralaterales que habian erupcionado normalmente). Los parámetros es- tudiados, a los tres años después de finalizar el tratamiento ortodóncico, fueron: índice de placa, índice gingival, sangrado al sondaje, profundi- dad de sondaje y anchura de encía queratinizada (figuras 16.28 y 16.29). En ocasiones la técnica de la fenestración es simultánea a la exére- sis de un obstáculo, como puede ser la extracción de un diente super- numerario. Si el diente incluido está en buena posición y tiene “poder” de erupción, no será necesaria la tracción ortodóncica y el “gubernacu- lum dentis” llevará el diente a su posición en la arcada dentaria. Pero esta eventualidad no siempre es así, puesto que en ocasiones la elimi- nación del obstáculo no implica que se produzca la erupción de forma espontánea. Así, Morning refiere que en los dientes retenidos por odon- tomas, el 45% erupcionaron tras su exéresis quirúrgica y en cambio, el 55% precisaron una segunda intervención con fenestración y posterior tracción ortodóncica. Esto nos lleva a pensar que en la mayoría de ca- sos en que exista un obstáculo y el problema sea importante, ya puede hacerse de entrada la exéresis del obstáculo y la fenestración del diente incluido con el posterior tratamiento ortodóncico (figura 16.30). En el caso de estar indicada la extracción de un premolar por nece- sidades de espacio u otros motivos, recomendamos aplazarla unas se- manas hasta comprobar la respuesta del canino a la tracción ortodón- cica. Este consejo es extensible a cualquier exodoncia necesaria en un plan terapéutico de otra inclusión dentaria
16.3.2. REUBICACIÓN La reubicación dentaria fue descrita por Holland en 1956, y consiste en la movilización en el interior del hueso del diente incluido conser- vando la vitalidad pulpar. Con esta maniobra realizada por el cirujano bucal sobre este diente se consigue:
A B C
Figura 16.27. Colgajo de reposición apical lateral. (A) Incisión vestibular para visualizar la corona dentaria. (B) Resección mucosa y del hueso que cu- bre el diente incluido. Preparación del colgajo de reposición lateral de grosor parcial. (C) Sutura del colgajo alrededor del cuello del diente fenestrado. Colocamos cemento quirúrgico en la zona que dejamos cruenta.
A
B
C
Figura 16.28. Canino incluido por vestibular. (A) Aspecto preoperatorio. (B) Fenestración con la sutura de un colgajo de reposición apical. (C) As- pecto a los 15 días de la intervención quirúrgica.
16.3.2.2. Condiciones previas Antes de efectuar la reubicación deben tenerse presente distintos fac- tores, que son igualmente aplicables a todo paciente con un diente in- cluido candidato a un tratamiento ortodóncico-quirúrgico:
- Motivación y colaboración del paciente.
- Valoración radiográfica de la situación del diente incluido (orto- pantomografía, telerradiografía lateral de cráneo, radiografías pe- riapicales, oclusales, etc.). Es muy importante identificar antes de la intervención quirúrgica la situación exacta del diente incluido en los tres planos del espacio, para poder escoger la mejor vía de abordaje. Si está cerca de la cortical externa el abordaje será por vestibular, y si está cerca de la cortical interna el abordaje será por palatino o lingual; excepcionalmente deberá hacerse un abordaje doble (vesti-
bular y palatino) en las situaciones intermedias aunque finalmente el diente se intentará desplazar hacia el lado más favorable para co- locarlo en la arcada. En el estudio radiológico también puede valo- rarse la posibilidad de que exista una anquilosis del diente incluido (evidenciar el espacio periodontal, el saco folicular, etc.).
- Estudio de la inclinación del eje longitudinal del diente incluido.
- Relación con estructuras vecinas, capaces de ser lesionadas durante la fase quirúrgica.
- Estudio de los movimientos a efectuar en la tracción ortodóncica.
- Edad del paciente y estado de desarrollo radicular. El mejor mo- mento para hacer la reubicación es cuando el paciente es joven y cuando se conjugan: . Desarrollo radicular adecuado (2/3 de la raíz formada).
A B
C D
E F
Figura 16.31. Reubicación dentaria. (A) Anestesia. (B) Incisión sulcular. (C) Preparación de un colgajo palatino envolvente. (D) Ostectomía liberadora. (E) Movimiento dentario. (F) Fenestración para tracción extramucosa del 1.3.
. La fuerza eruptiva del diente es todavía activa. . El hueso alveolar está aún en crecimiento.
- Valoración de la situación del diente tras producirse la erupción post- fenestración (vestibular-palatino).
- Estudio de la discrepancia óseodentaria antes de iniciar el procedi- miento quirúrgico-ortodóncico.
- Estudiar las posibilidades de éxito de una corona expuesta. Es un re- quisito para poder colocar un bracket de cementado directo.
- Estudiar las posibilidades de tener un buen campo de trabajo ya que es muy importante disponer de él, para conseguir un ambiente to- talmente seco, imprescindible para el grabado y tener suficiente su- perficie para poder traccionar.
- Estudio de las fuerzas de tracción ortodóncica. Debemos hacer una tracción con ferulización normalmente de todo el maxilar, ya que apoyarse en uno o dos dientes está contraindicado. Las fuerzas or- todóncicas aplicadas deben ser ligeras y continuas.
16.3.2.3. Técnica quirúrgica La técnica quirúrgica es similar a la ya comentada en la fenestración, con la salvedad de que en este caso una vez expuesto el diente incluido se efectúan distintos movimientos para reubicarlo (figuras 16.31 y 16.32). No obstante, existen unas bases para conseguir una buena reubicación:
- Localizar quirúrgicamente el diente incluido sin lesionarlo.
- Eliminación de hueso y tejido blando para hacer camino al diente incluido.
- Los movimientos de reubicación deben ser moderados y en todo caso que no sean lesivos para el diente implicado y los dientes y tejidos veci- nos (figura 16.33). El diente reubicado debe quedar en una posición esta- ble y sin movilidad, es decir que no puede estar “flotando” en los tejidos.
- Exposición total o parcial de la corona dentaria (fenestración para hacer una tracción extramucosa).
- Colocación de cemento quirúrgico durante 10 días, con la finali- dad de favorecer la granulación del epitelio alrededor del cuello denta- rio y además para impedir que los tejidos cicatricen, lo cual favorecería la anquilosis.
- Colocación de un medio de tracción, tras retirar el cemento qui- rúrgico. Normalmente adherimos un bracket. El tratamiento ortodóncico activo puede iniciarse a partir de las 3 semanas de la intervención (fi- gura 16.34). La reubicación también puede tener indicaciones en premolares que por su mala situación serían tributarios de exodoncia. Igualmente puede aplicarse a los segundos molares en mesioversión; en este caso reco- mendamos realizar la extracción del tercer molar y la reubicación del molar de los 12 años (figura 16.35). Enderezar un segundo molar in- clinado hacia mesial con ortodoncia puede ser muy difícil, y en todo caso sería preciso descubrir el diente para poder aplicar una fuerza posterior.
A B
C
Figura 16.32. Reubicación dentaria. (A) Colgajo triangular. (B) Ostectomía y movimiento dentario. (C) Sutura del colgajo triangular y preparación de un colgajo de reposición apical que nos deja el 1.3 en buena posición para tracción extramucosa.
A B
Figura 16.33. Reubicación dentaria (A) Localización del 2.3 incluido. (B) Movimiento dentario para desplazar el canino hacia una zona más idónea para la tracción ortodóncica.
