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TRAUMA ABDOMINAL
¿Cuándo se define que el trauma es penetrante o no penetrante? Penetrante: cuando hay solución de continuidad en la fascia de escarpa NO penetrante: cuando el peritoneo esta integro. ¿Cuáles son los mecanismos de trauma abdominal cerrado? Impacto y desaceleración. Caso clínico: paciente de 35 años quien sufre herida por arma cortopunzante a nivel del octavo espacio intercostal derecho, con 30 minutos de evolución, el paciente ingresa al hospital y en el servicio de urgencias se identifica un paciente consciente, hidratado, afebril. Signos vitales: FC: 90 TA: 130/ GLASGOW: 15/ Se evidencia una lesión penetrante a nivel del octavo espacio intercostal derecho, con una herida de 2cm de longitud. ¿Qué hacer?
- Valoración intrahospitalaria inicial, determinar signos vitales y determinar si hay estabilidad hemodinámica.
- Si el paciente esta estable hemodinamicamente, se coloca líquidos endovenosos, se hace una tipificación y se pide exámenes de laboratorio y estudios como: lavado peritoneal diagnóstico, ecofast.
- Determinar si la herida es penetrante o NO. Se debe confirmar, explorando la herida, se coloca anestesia local (adultos) en niños (anestesia general o sedación), luego se extiende la incisión de la piel, tejido celular subcutáneo y la fascia. Y se introduce el dedo para ver si atraviesa el peritoneo parietal, para definir si es un trauma penetrante o no. DONDE NO SE DEBE HACER EXPLORACION: Flancos Hipocondrio derecho e izquierdo. Regiones posteriores (lumbares, laterales) Tampoco hacer digito exploración a nivel de la pelvis en hipogastrio.
No se debe colocar sondas, porque estas pueden producir falsos trayectos y pueden lesionar estructuras intraabdominales. Si se determina que es una lesión de tipo penetrante y el paciente está estable, se puede hacer un lavado peritoneal diagnóstico y según los hallazgos, se define si es un lavado peritoneal diagnostico positivo o negativo. Indicaciones para hacer lavado peritoneal diagnóstico: Hipotensión, taquicardia, anemia INEXPLICADAS Pacientes en los que el examen físico no es confiable (trauma cráneo encefálico, alteraciones del sistema neurológico o trauma raquimedular con shock neurogénico). Pacientes en los que el examen clínico es dudoso en heridas por arma cortopunzante penetrantes al abdomen. Asociación con trauma mayor ortopédico (fractura pélvica, fractura a nivel de miembros donde pueda haber una hemorragia) Pacientes en proceso de observación por su patología pero que tienen prioridad para otro tipo de procedimientos (estabilización de columna o de fracturas pélvicas, cirugía cráneo encefálica cirugía de tórax) Asociación con otro tipo de traumas. Criterios para revisar el lavado peritoneal diagnóstico: Sangrado activo Glóbulos blancos Conteo de glóbulos rojos (entre 20mil y 100mil puede ser dudoso) Presencia de amilasas o fosfatasas positivas dentro del lavado Presencia de restos de liquido intestinal Antes del lavado: se introduce una jeringa, se aspira y si sale mas de 10cm de sangre que no se coagula = positivo. Si existe la posibilidad de una herida de diafragma (lesión toracoabdominal). Existen dos métodos para hacer el lavado peritoneal: la técnica abierta y la técnica cerrada (seldinger). Como se hace el lavado peritoneal vía abierta: Incisión infraumbilical aproximadamente de 3cm, antes verificar que el paciente no este embarazado y que no tenga fractura pélvica. La incisión debe hacerse de manera vertical, se hace la disección con la tijera de metzenbaum y se hace la separación hasta que se encuentre el peritoneo. Se encuentra la fascia, la línea alba o la línea media, se hace el reparo del peritoneo y la fascia, se pasa un punto, se la tracciona y se hace el corte sobre la fascia con un bisturí número 11, incisión de 1cm y medio. Posteriormente con la tijera, se disecan las estructuras y se identifica profundo el peritoneo.
FC: 120
TA: 80/
Bolo de líquidos endovenosos iniciales: Solución salina y lactato de ringer. 20cc por kilo NIÑOS 30cc por kilo ADULTOS En los pacientes inestables hemodinamicamente, se debe hacer una laparotomía de urgencias, porque si se coloca un bolo, pero esta shockeado y tiene una herida penetrante de abdomen, el paciente va a laparotomía y se debe controlar el sangrado. ¿Se hace estudios, pese a que tenga neumohemotorax? Sin importar, se debe llevar el paciente a cirugía. En cirugía se hace laparotomía y en quirófano se puede realizar un ecofast. Valoraciones medicas que permiten sospechar si el paciente tiene algún problema a nivel torácico: Auscultación cardiopulmonar (triada de Beck : HIPOTENSION, INGURGITACION YUGULAR, RUIDOS CARDIACOS DISMINUIDOS) la triada de Beck sugiere taponamiento cardiaco. Ausencia total de uno de los hemitórax o signos de bajo gasto (seguramente es un neumotórax o hemotórax masivo) En estos casos se debe colocar un tubo de tórax. En estos pacientes no se debe pensar en tomografías, rayos X, estudios de TAC de cráneo, ni lavado peritoneal diagnóstico. En herida por arma de fuego: directamente a laparotomía. No hacer estudios, ni pruebas de laboratorio. LAPAROTOMIA DE URGENCIAS. Límites de la región toracoabdominal: Debajo del quinto espacio intercostal por delante hasta el reborde costal Posteriormente: debajo de la escapula, hasta la región límite de la porción lumboiliaca. Esta región: abarca todos los órganos abdominales y de la caja torácica. Los tipos de trauma en la región toracoabdominal implican lesiones que pueden comprometer órganos abdominales e intratorácicos. Ya que parte del contenido abdominal esta debajo de las cajas torácicas, especialmente adelante y atrás. El riesgo de que se comprometan pulmones y corazón (lesión torácica) pero que comprometa hígado, colon o órganos intraabdominales es muy alta. Todos los pacientes con lesiones toracoabdominales penetrantes sean por arma blanca o arma de fuego deben ser sujetos a laparotomía y toracospia o laparoscopia y toracoscopia o toracotomía y laparotomía.
Si en la laparotomía NO se encuentra lesión diafragmática, no se descarta lesión pulmonar. se debe descartar lesión diafragmática el riesgo de esto es que: el paciente haga una herniación a través del diafragma que puede terminar isquemisando y en shock. Es obligatorio en la fase aguda de trauma penetrante hacerse revisión torácica y abdominal. Usualmente se hace TORACOSCOPIA y LAPAROTOMIA. Si hay una lesión por herida por arma de fuego reciente (agudo), sin importar si esta estable o inestable hemodinamicamente, se estabiliza, pero necesariamente LAPAROTOMIA. Paciente con herida penetrante de abdomen por arma blanca o por arma de fuego LAPAROTOMIA. La decisión de hacer manejo conservador UNICAMENTE ES DEL CIRUJANO. Caso 3: si un paciente con herida penetrante en octavo espacio intercostal derecho por arma blanca, esta estable hemodinamicamente, pero lleva 3 días y no se encuentra signos de irritación peritoneal, ni shock, ni ha descendido hematocrito. Se hace TAC y se encontró lesión hepática GRADO II y se encontraron 300cm de sangre en cavidad peritoneal. Generalmente un paciente con herida de arma blanca a las 8-15 horas máximo 24 horas, presenta signos de irritación peritoneal, SIRS, sepsis. Si se tiene un paciente que lleva más de 72 horas con trauma: lo más probable es que no tuvo lesión visceral perforada o de víscera hueca. Y no hay lesión que esté generando Si yo recibo ese paciente 3 días después lo más seguro es que no tuvo lesión visceral perforada o de víscera hueca y que no hay una lesión que esté generando escape de líquido intestinal hacia la cavidad peritoneal porque ya es mucho tiempo, con 72horas debería haber manifestaciones de peritonitis. Si yo quiero confirmar si hay una lesión de un órgano o de una víscera masiva como el hígado, el riñón o el páncreas puedo hacer una ecografía o puedo hacer un TAC que también puede indicar si hay o no lesión que se considere pertinente para ser llevada a cirugía, porque muy seguramente es una lesión que produjo un sangrado inicial pero también sería ilógico o no pensar que en 3 días solo sangro 300cm, eso da a entender que probablemente fue una lesión pequeña que sangro y paro, porque si en 3 días hubiera sangrado abundante el paciente se habría muerto. Este es un paciente que puede ser objeto de un manejo conservador es decir observación, hospitalización por 48 a 72 horas más o sea completaría casi 6 días después del trauma, buena monitorización, como tiene una lesión a nivel de la región toracoabdominal hay que tener en cuenta la posibilidad de una lesión de diafragma, importante esto si la lesión diafragmática en la radiografía no evidencia hernia o herniación de las vísceras hacia la cavidad torácica derecha es muy probable que ya no le suceda, porque debajo del diafragma está el hígado y este impide de cierta forma que las vísceras se protruyan hacia el tórax, entonces se podría manejarlo conservadoramente. Por el contrario en las lesiones toracoabdominal de lado izquierdo si sería indispensable realizar mínimo una toracoscopia diagnostica porque si el diafragma está roto en el lado izquierdo si se puede herniar fácilmente porque allá no hay quien proteja de la protrusión de las vísceras a través del diafragma. Si se encuentra el diafragma perfecto no hay problema pero si lo encuentro perforado voy hacer una reparación por vía torácica y
- Inicialmente en ningún paciente con trauma abdominal cerrado se debe colocar analgesia, porque se puede enmascarar manifestaciones de irritación peritoneal secundarias a perforación de vísceras huecas como la vejiga, intestino delgado, grueso, estomago
- Si tiene alguna lesión especial como trauma craneocefalico, torácico se pone un poco de O2, pero de lo contrario no es necesario
- La sonda nasogástrica solo se pone si tiene: Distensión gástrica marcada Vomito incoercible Estado de conciencia deteriorado
- Se toma examen de sangre paralelos, se mira cómo está el hemograma, hematocrito se tipifica de una vez, glicemia en el mismo examen o glicemia dextrostix
- Se hace ecografía abdominal, puede ser eco FAST o normal y determinar si hay lesiones a nivel de vísceras macizas porque lesiones intestinales no se puede saber En pacientes con trauma la placa de abdomen no sirve , nunca se pide en pacientes con trauma abdominal. Si tengo la sospecha de que hay perforación de víscera hueca en abdomen lo ideal es hacer radiografía de tórax y busco signos de neumoperitoneo porque es la única manera de determinar si existe o no la presencia de gas. Para saber si existe gas acumulado dentro de la cavidad abdominal o peritoneal necesito tomar una placa de tórax que incluya diafragmas, se la debe tomar siempre de pie; si el paciente esta consiente y se puede levantar se toma PA y lateral y esta nos dirá si hay o no neumoperitoneo. ¿Qué radiografías se hace en un paciente traumatizado?
- Placas PA y lateral de columna cervical
- Placas PA y lateral de tórax
- Placas PA y lateral de pelvis No se pide placa de abdomen, excepto: Que quiera saber si hay un artefacto, esquirla, bala u otros para saber la ubicación porque me puede dar idea cuales órganos pueden estar lesionados, pero de resto no se pide porque no informa nada En cuanto al trauma cerrado de abdomen tiene mucha aplicación el lavado peritoneal diagnóstico , si el paciente llega estable puedo hacerle estudios como la ecografía, si se puede hago TAC con contraste porque este muestra Estas son las 3 radiografías que se pide en pacientes con trauma múltiple sobre todo si son accidentes de tránsito, con alta energía NEUMOPERITONEO: Indicativo de que hay una rotura de víscera hueca, es indicación para laparotomía inmediata porque esta perforada una víscera, está escapando gas y seguramente está haciendo no solo el neumoperitoneo sino una peritonitis
lesión hepática, esplénica, pancreática, renal y permite identificar la lesión y también clasificarla la que más se utiliza en trauma visceral cerrado es la clasificación de la sociedad americana de trauma que dice los grados de las lesiones y esto permite tomar conductas, por ejemplo: Lesión hepática grado 1 que es un hematoma pequeño, laceración menor que solo requerirá observación pero si es una lesión grado 5-6 es un paciente que tiene que ir a cirugía Lesión esplénica grado 2-3 se maneja conservadoramente y una lesión grado 5 que es avulsión del hilio esplénico necesita una esplenectomía urgente Entonces la ecografía, eco FAST, TAC con contraste pueden ser muy útiles para pacientes estables, si esta inestable no se hace esto y se lleva directamente a cirugía de inmediato, como esta inestable le paso un bolo y si no se estabiliza le paso otro, uno puedo pasar hasta 120cc/k en bolos y debería responder el paciente pero normalmente al paciente que no responde después del tercer bolo a 20cc/k o a 30cc/k es un paciente choqueado y necesita ir a cirugía porque seguramente tiene un sangrado muy importante. Con trauma cerrado se puede hacer lavado peritoneal diagnostico sino tenemos ecografía o FAST ya que puede ser muy útil y esto definirá si se lleva al paciente o no a cirugía. MANEJO POLITRANSUSIONAL La mayoría de los traumas abdominales cerrados comprometen el hígado y el bazo siendo este el órgano más frecuentemente lesionado y el que más riesgo para la vida tiene, entonces es muy importante tener en cuenta que el vaso es uno de los órganos que se lesiona con más frecuencia sobre todo en niños. ¿Qué es el manejo conservador en trauma? Se refiere a que puedo hacer terapias politranfusionales o sea transfundir mucha sangre siempre y cuando el paciente tenga una lesión que sea susceptible de manejo conservador o sea que me permita hacerlo y que se mantenga estable, que no tenga inestabilidad hemodinámica porque si persiste la inestabilidad a pesar de los bolos y la reposición volumétrica el paciente va a cirugía. ¿Cuándo debo empezar a colocar sangre (total o productos hemoderivados)? Cuando ya pase los 80 o 100cc de bolos de líquido debo empezar a colocar además de llevar el paciente a cirugía, si el paciente cuando pongo los bolos y se estabiliza lo puedo seguir manejando con bolos y miro los exámenes por ejemplo si dicen que es un trauma grado 3 hepático, esplénico o renal muy seguramente se puede manejarlo conservadoramente porque hasta el 80% de los pacientes responde a un tratamiento conservador ¿Cuándo dejo de manejarlo de manera conservador? Cuando veo que la respuesta del paciente a la politransfusión, a la hipotensión controlada que esto quiere decir: Manejar volúmenes de líquido que mantengan una presión suficiente para perfundir al paciente que le garantice que orine, que tenga buena oxigenación, buen nivel de saturación de O2 pero que no me suba la presión para subir más sangrado a todo esto se le llama hipotensión controlada.
susceptibles de ligarse y si no se puede se hace bypass que es un catéter para mantener continuidad y después se reparan. Pero en si en esta cirugía de control de daños se para las circunstancias que pueden amenazar agudamente la vida del paciente por ejemplo neumotórax a tensión, hemorragia intraabdominal, lesión de una víscera por ejemplo una lesión hepática grande donde no se controle rápido el sangrado se empaqueta es decir se pone compresas y lo dejo a presión y seguramente se deja abdomen abierto ¿Cuánto tiempo? 48-72 horas en que en UCI logren una estabilización del paciente que es lo que se llama la fase de estabilización homeostasica y una vez ya esté en esta fase lo llevo a un Second look (segunda cirugía) en la que se hace la fase de reparación. Entre esa fase de control de daño inicial o de atención inicial del control y la de reparación esta la fase de manejo de cuidado intensivo y estabilización del paciente, entonces estas son las tres fases. Los pacientes que están empaquetados o que tienen múltiples traumas, traumas severos y estuvieron choqueados se les aporta grandes cantidades de volumen y eso hace que se edematicen además del trauma mismo y la manipulación quirúrgica, entonces se los deja con abdomen abierto porque ese gran edema, acumulación de líquido, acumulación de gas en los intestinos hacen que el abdomen y las vísceras aumenten sus diámetros y sus volúmenes y puedan generar hipertensión intraabdominal, hay que diferenciar muy bien una hipertensión y un síndrome de compartimento. La hipertensión abdominal no indica realizar descompresión del abdomen o sea abrir el abdomen y dejarlo abierto El síndrome de compartimento si indica descompresión La hipertensión abdominal es el aumento de la presión abdominal que está en grados pero no necesariamente son síndromes de compartimento. El síndrome de compartimento se establece cuando el paciente tiene una falla o una disfunción de órganos usualmente lo más comprometidos son el pulmón que puede presentar signos de restricción ventilatoria y el paciente empieza hacer alteraciones sobre la PaFi y sobre el FiO2 y la saturación de oxígeno y la otra circunstancia que puede mostrar rápidamente este síndrome es la presencia de oliguria o anuria que quiere decir que la presión de perfusión de la arteria renal esta caída. Diferencias: Hipertensión abdominal aumento de la presión abdominal sin disfunción ni falla orgánica Síndrome de compartimento ya tiene disfunción o falla orgánica y este obliga a descomprimir el abdomen Entonces si el paciente tiene un trauma severo, con lesión hepática ese paciente probablemente va hacer una sobre distensión de asas y un aumento de presión intraabdominal y en esos casos se prefiere dejar el abdomen abierto y lo manejo con una bolsa de Bogotá o de laparostomía porque comunica la cavidad abdominal con el
medio externo y lo que se busca con esto es mantener al paciente con una baja presión intraabdominal hasta que hago la reparación o hasta que controle la hipertensión para poder después cerrar al paciente. Hay varios sistemas de cierre, entre ellos: Bolsa de Bogotá consiste en colocar una bolsa de suero que la cortan por la mitad y se pone sobre el sitio de la herida, ¿Cómo debe colocarse? Sobre la piel, porque si se pone sobre la fascia esta se daña y después cerrar al paciente es muy difícil porque donde colocan el punto se desgarra. Esta bolsa descomprime el abdomen durante 72 horas que es lo ideal, de ahí para allá se trata de quitar la bolsa lo más rápido porque estas producen perdida de líquido, pueden favorecer infecciones porque está expuesto de todas maneras la cavidad peritoneal y además de eso puede producir fistulas porque los intestinos se tocan con los bordes de sutura o la bolsa y se rompen. Se utiliza en abdómenes que van hacer cerrados prontamente. En Sistema VAC primero se coloca una especie de viablex pero se pone debajo de las vísceras y se abren unos huecos o hay una presentación que ya está perforado, después se coloca una espuma, después se introduce un tubo de tórax que queda por encima de esa espuma, después se coloca otra espuma y encima se pone un dispositivo que es como una especie de sellante que es como un adhesivo que se coloca sobre el abdomen y sella a presión la herida y el tubo queda entre las dos espumas, se coloca un sistema succión que está entre los 12-14 mmHg y lo que hace es sacar todo ese líquido que se forma en tercer espacio y el líquido que queda libre en cavidad abdominal y esto ayuda a cerrar al paciente rápido, se utiliza también en pacientes con fistulas ya sea de colon, pancreáticas, postraumáticas, de vesícula biliar. Se utiliza en abdómenes que ya no se pueden cerrar y en fistulas. PUNTOS CLAVE: Paciente inestable que no responde porque esta choqueado debe ir a cirugía Trauma penetrante debe ir a laparotomía o laparoscopia Trauma toracoabdominal debe verificarse la lesión diafragmática y también compromiso de órganos intra torácicos o sea que se necesita inspección torácica y abdominal Trauma abdominal por arma de fuego siempre si o si va a cirugía abierta o sea laparotomía Trauma cerrado: Inestable va a cirugía Estable se hace manejo conservador politransfusional y lo que sea necesario de ahí para adelante Traumas toracoabdominales: Trauma penetrante de abdomen reciente se hace toracoscopia y laparotomía Si es de lado izquierdo toracoscopia y laparotomía Trauma tardío en lado derecho y no hay hernias diafragmáticas se deja quieto, si es en lado izquierdo se hace toracoscopia obligatoriamente así no haya evidencia de hernias en ese momento
