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TRAUMA DE TÓRAX
EPIDEMIOLOGIA DEL TRAUMA DE TÓRAX
MENOS DEL 10% de los TRAUMATISMOS CERRADOS y 15% al 30% de los TRAUMATISMOS
ABIERTOS REQUIEREN TORACOTOMÍA O TORACOSCOPIA.
SEGUNDA CAUSA DE MUERTE POR TRAUMA EN MÉXICO DESPUÉS DEL TCE EN TODAS LAS EDADES.
ETIOLOGIA DEL TRAUMA DE TÓRAX
TRAUMA TORÁCICO PENETRANTE 30% TRAUMA TORÁCICO CERRADO 70%
HPAF (MÁS FRECUENTE QUE HPAB) 35-40% FRACTURAS COSTALES^
HPAB 30% CONTUSIÓN PULMONAR^
75 A 85% de las LESIONES PENETRANTES pueden atenderse SIN NECESIDAD DE OPERACIÓN; 15% al
30% de los TRAUMATISMOS ABIERTOS REQUIEREN TORACOTOMÍA O TORACOSCOPIA.
FISIOPATOLOGIA DEL TRAUMA DE TÓRAX.
La hipoxia tisular resulta del APORTE INADECUADO DE OXÍGENO a los tejidos debido a HIPOVOLEMIA a ALTERACIONES DE LA VENTILACIÓN/PERFUSIÓN PULMONAR (por ejemplo, contusión, hematoma o colapso alveolar) y a cambios en las relaciones de la presión intratorácica. La hipoxia es uno de los aspectos más graves de la lesión torácica, el objetivo del TRATAMIENTO PRECOZ está dirigido a prevenir o a CORREGIR DICHA HIPOXIA.
LA PRINCIPAL MANIFESTACIÓN DEL TRAUMATISMO TORÁCICO SON LAS FRACTURAS COSTALES,
SIENDO EL NEUMOTÓRAX LA SEGUNDA MANIFESTACIÓN MÁS COMÚN EN UN 40% DE LOS CASOS
SE DEBE MANTENER SIEMPRE LA INMOVILIZACIÓN CERVICAL MEDIANTE LA FIJACIÓN DEL CUELLO ANTES DE LA INTUBACIÓN
La CIANOSIS es una MANIFESTACIÓN TARDÍA por lo que la AUSENCIA DE CIANOSIS NO NECESARIAMENTE
INDICA UNA CORRECTA OXIGENACIÓN tisular o una vía aérea adecuada.
TIPOS DE TRAUMATISMO DE TÓRAX DEPENDIENDO MECANISMO DE LESIÓN
TRAUMA TORAX
PENETRANTE
TRAUMATISMO CERRADO
DIRECTO
TRAUMA POR
APLASTAMIENTO
TRAUMA POR
DESACELERACIÓN
NEUMOTÓRAX
HEMOTÓRAX
LESIONES CARDIACAS
LESION ESOFAGICA
LESIÓN DIAFRAGMA
CONTUSION PULMONAR
CONTUSIÓN CARDIACA
FRACTURAS COSTALES
RUPTURA BRONQUIAL
RUPTURA ESOFÁGICA
FRACTURAS COSTALES
BILATERALES
CONTUSIÓN PULMONAR
LESION MAYOR DE LA VIA
AEREA
RUPTURA
DIAFRAGMÁTICA
EVALUACION PRIMARIA DEL TRAUMATISMO DE TÓRAX (ABC)
Ante la SOSPECHA DE NEUMOTÓRAX A TENSIÓN, insertar una AGUJA EN EL SEGUNDO ESPACIO INTERCOSTAL A NIVEL DE LA LMC mientras se coloca una SONDA ENDOPLEURAL DE 28FR en el QUINTO ESPACIO INTERCOSTAL EN LA LAA. Si se observa NEUMOTÓRAX ABIERTO, hay que sellar la HERIDA POR TRES LADOS, para PERMITIR SOLO LA SALIDA, pero no la entrada de aire al tórax. SI NO SE LOGRA VENTILAR AL PACIENTE, CONSIDERAR CRICOTIROIDOTOMIA CON AGUJA O QUIRÚRGICA; NO DEBE PRACTICARSE UNA TRAQUEOSTOMÍA DE URGENCIA.
LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES LESIONES MORTALES
A LARGO PLAZO COMPLICACIONES GRAVES Y
MORTALES
PELIGRO LA VIDA EN 100% DE LOS CASOS SI
NO SE ATIENDEN
NEUMOTORAX SIMPLE
HEMOTORAX
CONTUSIÓN PULMONAR (MÁS FRECUENTE)
LESION TRAQUEAL
CONTUSIÓN CARDIACA
RUPTURA AÓRTICA TRAUMÁTICA
RUPTURA DIAFRAGMÁTICA
RUPTURA ESOFÁGICA
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
NEUMOTÓRAX ABIERTO
HEMOTÓRAX MASIVO
TÓRAX INESTABLE
TAPONAMIENTO CARDIACO
NEUMOTORAX A TENSIÓN
El mecanismo valvular hace que el AIRE ENTRE EN LA CAVIDAD TORÁCICA SIN TENER VÍA DE ESCAPE, lo que produce el colapso del PULMÓN AFECTADO MEDIASTINO SE DESPLAZA HACIA EL LADO OPUESTO, REDUCIENDO EL RETORNO VENOSO y comprimiendo el pulmón contralateral, este DESCENSO POR COMPRESIÓN DEL RETORNO VENOSO causará un descenso en el GASTO CARDIACO originando un CHOQUE DE TIPO OBSTRUCTIVO.
20% DE LOS CASOS DE NEUMOTÓRAX A TENSIÓN SE ASOCIA CON HEMOTÓRAX.
Se presenta el NEUMOTÓRAX YA SEA SIMPLE O A TENSIÓN en un 40% DE LOS CASOS DE TRAUMATISMO TORÁCICO.
LA CAUSA MÁS COMÚN DEL NEUMOTÓRAX A TENSIÓN ES LA VENTILACIÓN MECÁNICA CON
PRESIÓN POSITIVA EN PACIENTES CON LESIÓN DE LA PLEURA VISCERAL.
EL NEUMOTÓRAX SIMPLE CAUSADO POR UN TRAUMA PENETRANTE O CERRADO PUEDE VOLVERSE A TENSIÓN
DEBIDO A UNA FALLA DE INSERCIÓN DE UN CVC O FALTA DE SELLADO DE UNA LESIÓN DEL PARÉNQUIMA
NEUMOTORAX ABIERTO O HERIDA SUCCIONANTE
SI LA HERIDA ES 2/3 DEL DIAMETRO TRAQUEAL O MAYOR,
EL AIRE PASA POR EL DEFECTO YA QUE ES DE MENOR
RESISTENCIA LO CUAL DIFICULTA LA VENTILACIÓN
El tratamiento se logra cerrando rápidamente el defecto con apósitos estériles oclusivos vaselinados que tapan los bordes de la herida y se fijan por 3 DE SUS 4 LADOS PERMITIENDO UN MECANISMO DE ESCAPE ya que cuando el paciente inspira, los apósitos tapan la entrada de aire y al momento de la espiración, el apósito suelto permite la salida de aire.
NO DEBE SELLARSE POR COMPLETO LA HERIDA PORQUE SE CORRE EL RIESGO DE CONVERTIR EL
NEUMOTÓRAX EN UNO A TENSIÓN.
Colocar un DRENAJE ENDOPLEURAL DE TORACOSTOMÍA 28FR alejado de la herida en el 5EIC en la LAA.
HEMOTORAX
CAUSA MÁS FRECUENTE DE HEMOTÓRAX NO MASIVO (<1500 ML) ES LA LACERACIÓN PULMONAR,
la ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna, causada tanto por un trauma cerrado como penetrante. TRAUMATISMO TORACICO
AUSENCIA DE RUIDOS
RESPIRATORIOS
MATIDEZ EN EL
HEMITORAX
DATOS DE CHOQUE
HIPOVOLEMICO
INSERTAR SONDA DE TORACOSTOMIA DE GRAN CALIBRE, 36-40 FR POR 24HRS Y CUANTIFICAR EL VOLUMEN
PRIMERO SE DEBE REALIZAR UNA RESTITUCIÓN DE VOLUMEN O AUTOTRANSFUSION SI ESTÁ
DISPONIBLE PARA POSTERIORMENTE LA DESCOMPRESIÓN
HEMOTÓRAX MASIVO (PÉRDIDA DE >1500ML)
LA CAUSA MÁS COMÚN DE HEMOTÓRAX MASIVO SON HERIDAS PENETRANTES CON
LESIÓN DE VASOS SISTÉMICOS O HILIARES, PERO TAMBIÉN PUEDE SER CONSECUENCIA DE UN
TRAUMA CERRADO.
EN PACIENTES CON HEMOTÓRAX MASIVO, LAS VENAS DEL CUELLO SE OBSERVAN PLANAS O PUEDEN ESTAR
DISTENDIDAS SI ESTE ESTÁ ASOCIADO A UN NEUMOTÓRAX A TENSIÓN.
TRATAMIENTO DEL HEMOTÓRAX
LOS NEUMOTÓRAX Y HEMOTÓRAX RESUELVEN EN 85 A 90% DE LOS CASOS CON SONDA ENDOPLEURAL.
INDICACIONES TORACOTOMÍA
DRENAJE INICIAL >1500ML
GASTO DE >200ML/HORA POR 2-4 HORAS
TAPONAMIENTO CARDIACO
NECESIDAD DE TRANSFUSIONES REPETIDAS
CHOQUE HIPOVOLÉMICO SIN RESPUESTA
PARO CARDIACO TRAUMÁTICO SECUNDARIO AL TRAUMA
SI A LAS 48 HORAS POSTERIORES A LA
COLOCACION DE LA S.E.P. SE DEBE
COLOCAR UNA SEGUNDA S.E.P. SI A LAS 72
HORAS NO HAY REEXPANSIÓN SOMETER A
TORACOTOMÍA
RETIRAR S.E.P. SOLO SI HAY GASTO <200ML/24HRS Y ADEMÁS DE NO HAY FUGA DE AIRE EN EL PLEURO
LESIONES PENETRANTES EN PARED ANTERIOR EN LINEA DEL PEZÓN O EN PARED POSTERIOR MEDIALES A LA
ESCÁPULA SE DEBE ALERTAR LA NECESIDAD DE TORACTOMÍA POR ALTO RIESGO DE LESIÓN A GRANDES VASOS
MANEJO DE HEMOTÓRAX DEPENDIENDO VOLUMEN INICIAL
SE DEBE INICIAR LA REANIMACIÓN CON CRISTALOIDES Y SANGRE ESPECIFICA MIENTRAS SE HACE EL DRENAJE
DRENAJE <350mL MANEJO CONSERVADOR Y VIGILANCIA DRENAJE >350mL y <1500mL DRENAJE DE TORACTOSTOMÍA DRENAJE >1500mL INDICACIÓN DE TORACOSTOMÍA URGENTE
EN CASO DE PRESENTAR HEMOTÓRAX COAGULADO >500CC O HEMOTÓRAX COAGULADO
SEPTADO, REALIZAR TORACOSCOPIA
UN HEMOTÓRAX SIMPLE, SI NO ES EVACUADO COMPLETAMENTE, PODRÍA DAR COMO RESULTADO UN
HEMOTÓRAX MANTENIDO, SEPTADO O COAGULADO CON ATRAPAMIENTO PULMONAR O, SI SE INFECTA,
TRANSFORMARSE EN UN EMPIEMA.
HEMONEUMOTÓRAX IZQUIERDO Y HEMOTORAX MASIVO
CONTUSIÓN PULMONAR
SE CONSIDERA LA LESION POTENCIALMENTE MORTAL MAS FRECUENTE DEL T.TX
La contusión consiste en la ROTURA DE MICROESTRUCTURAS EN EL PULMÓN: ALVEOLOS ROTOS y
MICROHEMORRAGIAS más o menos extensas, lo que conduce al DESARROLLO DE ATELECTASIAS Y
CONDENSACIÓN PULMONAR. Al inicio, como método diagnóstico inicial de elección, la RADIOGRAFÍA DE
TÓRAX PUEDE SER NORMAL; con posterioridad pueden observarse ATELECTASIAS LINEALES y ZONAS DE
CONDENSACIÓN, IRREGULARES O AISLADAS.
La TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE TÓRAX ES MUY SENSIBLE A LOS CAMBIOS
PARENQUIMATOSOS DE LA CONTUSIÓN PULMONAR y puede ser necesaria, pero un ELEVADO ÍNDICE
DE SOSPECHA Y ATENCIÓN constante a la POSIBILIDAD DE HIPOXEMIA PUEDE SER SOSPECHA
EL TRATAMIENTO DEFINITIVO CONSISTE EN ASEGURAR UNA ADECUADA OXIGENACIÓN,
ADMINISTRAR CUIDADOSAMENTE LOS LÍQUIDOS Y SUMINISTRAR ANALGESIA PARA MEJORAR LA VENTILACIÓN.
ESTO ÚLTIMO SE CONSIGUE USANDO OPIOIDES INTRAVENOSOS.
NEUMOTÓRAX SIMPLE
ENTRADA DE AIRE AL ESPACIO VISCERAL Y PARIETAL PLEURAL. EN EL TRAUMA CERRADO, LA CAUSA MÁS
FRECUENTE DE NEUMOTÓRAX ES LA LACERACIÓN PULMONAR CON SALIDA DE AIRE.
El neumotórax simple se manifiesta clínicamente como: RUIDOS RESPIRATORIOS DISMINUIDOS
HIPERSONORIDAD DEL LADO
AFECTADO
MOVIMIENTO ASIMETRICO
RESPIRATORIO
El tratamiento para el NEUMOTÓRAX SIMPLE ES LA COLOCACIÓN DE SONDA EP DE 28FR EN 5TO ESPACIO IC EN LAA (recordar que el paquete neurovascular intercostal va en el borde inferior de la costilla) para posteriormente realizar una NUEVA RX PARA VISUALIZAR LA ADECUADA COLOCACIÓN DEL TUBO Y LA ADECUADA REEXPANSIÓN PULMONAR.
NEUMOTORAX MENOR DE 15% NEUMOTÓRAX MAYOR DE 15%
MANEJO CONSERVADOR SONDA ENDOPLEURAL DE28FR
NEUMOTORAX <1.5CM DE DESPEGAMIENTO EN REGION APICAL SE PUEDE MANEJAR CON OXIGENO A 15LTS/MIN
TAPONAMIENTO CARDIACO
LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE TAPONAMIENTO CARDIACO ES UNA LESIÓN PENETRANTE.
EL DIAGNÓSTICO SE REALIZA MEDIANTE LA TRIADA CLÁSICA DE BECK:
ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA YUGULAR HIPOTENSIÓN RUIDOS CARDIACOS VELADOS
Recordar que un neumotórax a tensión, particularmente del lado izquierdo, puede asemejar un taponamiento cardiaco
El SIGNO DE KUSSMAUL (AUMENTO DE LA PRESIÓN VENOSA YUGULAR DURANTE LA INSPIRACIÓN cuando el
paciente está respirando espontáneamente) ES UNA VERDADERA ALTERACIÓN PARADÓJICA de la presión
venosa anormal ASOCIADA AL TAPONAMIENTO CARDIACO.
DIAGNOSTICO DEL TAPONAMIENTO CARDIACO
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
EVOLUCIÓN FAST (SENSIBILIDAD DEL 95%) FAST, ECOCARDIOGRAMA O VENTANA PERICÁRDICA
TRATAMIENTO DEL TAPONAMIENTO CARDIACO
PERICARDIOTOMÍA POR TORACOTOMÍA COMO TRATAMIENTO DEFINITIVO DEL TAPONAMIENTO CARDIACO
SE DEBE INICIAR REPOSICIÓN DE LIQUIDOS COMO CHOQUE HIPOVOLÉMICO
SI SE SOSPECHA UNA LACERACIÓN DEL DIAFRAGMA IZQUIERDO, HAY QUE COLOCAR UNA SONDA NASOGÁSTRICA.
Cuando la sonda aparece en la cavidad torácica, ya no se necesitan más pruebas diagnósticas especiales para confirmar el diagnóstico. SEGÚN EL DR. GUEVARA, LA LAPAROSCOPIA ES EL ESTUDIO CONFIRMATORIO DE RUPTURA DIAFRAGMÁTICA
ELECCION DE CALIBRE PARA DRENAJE ENDOPLEURAL
