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Triángul d evaluació pediátric
❖ Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), 3ª Edición, 2019. Aproximación y estabilización inicial del niño enfermo o accidentado. Triángulo de evaluación pediátrica. ABCDE. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría. https://seup.org/pdf_public/pub/protocolos/2_Estabilizacion.pdf La atención de Urgencias en los pacientes pediátricos tiene un enfoque sistemático de evaluación que incluye 4 componentes:
- Evaluación inicial o “triángulo de evaluación pediátrica”
- Evaluación primaria o “ABCDE”
- Evaluación secundaria
- Evaluación terciaria o diagnóstica
➔ EVALUACIÓN INICIAL/TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
Herramienta para identificar a los pediátricos con afectación que pone en riesgo la vida, y dar prioridad a esa condición. Es una evaluación rápida (en segundos, máximo 1 min), del estado fisiológico del niño sin ser necesaria la exploración física ni la toma de constantes (se realiza sin tocar al paciente). Se compone de tres lados: ● Apariencia ● Respiratorio ● Circulatorio
● APARIENCIA
Lado más importante, y da una idea de la perfusión y oxigenación cerebral. Alteración: puede indicar una disfunción del SNC. Puede producirse por una patología cerebral primaria, o por causas sistémicas, como alteraciones metabólicas (+ frec. hipoglucemia) o tóxicas. Evalúa:
➢ Tono: hipotónico, no se mueve o está muy hipoactivo.
➢ Reactividad: responde poco o nada a los estímulos externos, no interacciona o juega.
➢ Consuelo: irritabilidad o llanto inconsolables.
➢ Mirada: mirada perdida, fija.
➢ Lenguaje/Llanto: débil, apagado o ausente. Incapaz de hablar de forma adecuada a su
edad
● RESPIRATORIO
Da una idea de la ventilación y la oxigenación. Podremos encontrar alteraciones en el sonido de la respiración y en el patrón respiratorio:
➢ Ruidos patológicos:
○ Gruñido, ronquido, estridor, disfonía: obstrucción vía aérea alta.
○ Sibilancias: obstrucción bronquial. ○ Quejido espiratorio. Puede ser un signo de patología a nivel alveolar, ya que el cierre de la glotis, que produce el quejido, y el aumento de la presión teleespiratoria puede ayudar a mantener abiertos los alveolos.
➢ Signos visuales:
○ Tiraje a cualquier nivel. Indica el uso de la musculatura accesoria. Podremos verlo intercostal, subcostal, supraesternal, etc. ○ Taquipnea. ○ Aleteo nasal. ○ Postura anormal: olfateo, en trípode, o rechaza el decúbito. ○ Cabeceo: aparece con más frecuencia en los lactantes.
● CIRCULATORIO
Valorando visualmente la piel podemos hacernos una idea de la perfusión y el gasto cardiaco
➢ Palidez: Signo de mala perfusión o anemia.
➢ Cianosis: signo tardío en el shock. También puede aparecer secundariamente a una
alteración respiratoria.
➢ Piel moteada/parcheada: no hemos de confundirla con cutis marmorata.
Gracias al TEP podemos establecer un diagnóstico fisiopatológico inicial. El objetivo de la atención inicial en Urgencias no es alcanzar un diagnóstico, sino decidir sin demora si el paciente necesita tratamientos urgentes encaminados a mejorar su estado fisiológico, independientemente del diagnóstico final. ● 3 lados normales = estable ● 1 solo lado alterado = inestable. Según los lados que estén alterados podremos encontrar: Todo paciente inestable requiere una evaluación sistemática y actuaciones dirigidas. De forma inmediata las siguientes medidas son prioritarias: ➢ Oxigenoterapia a alta concentración: mascarilla con reservorio. ➢ Colocación de vía venosa periférica.
neumonía, bronquitis o epiglotitis bacterianas o punción torácica para evacuación de neumotórax o hemotórax ○ Ventilación asistida. En caso de que el paciente tenga la vía aérea permeable pero la oxigenación o ventilación sean insuficientes con las maniobras anteriores es necesaria la ventilación con bolsa autoinflable y mascarilla (VBM). Se debe considerar colocar una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, ya que durante la VBM una parte del aire fuga hacia esófago
● C: Circulación
➢ Evaluación
○ Frecuencia cardiaca (FC). La taquicardia puede ser un signo de hipoxia o hipoperfusión tisular, o la bradicardia (< 60 lpm en niños o menor de < 100 en neonatos) un signo de estado crítico. ○ Pulso. Valoraremos los pulsos periféricos (braquiales) y los centrales. La ausencia de pulso periférico puede ser un signo de shock. La ausencia de pulso central nos obliga a practicar maniobras de RCP. Podemos aproximar la palpación de los pulsos a las siguientes tensiones arteriales sistólicas (TAS): ■ Se palpan pulsos periféricos: TAS > 90 mmHg. ■ Se palpan pulsos centrales: TAS > 50 mmHg. ■ Ausencia de pulsos: TAS < 50 mmHg. ○ Relleno capilar. Debe ser menor de 2-3 segundos. ○ Nivel térmico. ○ Tensión arterial. Es importante usar un manguito de tamaño adecuado al paciente y el llanto o el movimiento pueden alterar la medición. Recordemos que la hipotensión arterial es un signo tardío de afectación hemodinámica y una TA normal puede aparecer en un niño con shock compensado. Se puede calcular una TAS aceptable mediante la fórmula TAS = 70 + (2 x edad en años).
➢ Manejo
○ En ausencia de pulsos centrales en un niño que no respira y no responde a estímulos debemos iniciar maniobras de RCP. ○ Accesos vasculares. 2 vías periféricas. En caso de no ser posible en poco tiempo, tenemos la opción de colocar una o varias vías intraóseas. La colocación de una vía
central, que requiere más tiempo y una o dos personas dedicadas a ello, será la última opción. ○ Líquidos. Principal tratamiento del paciente con alteración hemodinámica. La administración será en bolos de 20 ml/kg (10 ml/kg si sospecha de cardiopatía congestiva) como máximo en 20 minutos. Puede ser necesario la transfusión de hemoderivados en la misma cantidad si existe hemorragia. Iremos reevaluando la necesidad de repetir los bolos de líquidos intravenosos según la respuesta del paciente. ○ Drogas vasoactivas. Indicado de forma precoz en caso de falta de respuesta a líquidos, y cualquiera de ellas se puede usar por una vía periférica o intraósea. Las de uso más extendido son la adrenalina (de primera elección) y la dopamina. ○ Tratamientos específicos. Antiarrítmicos. No se recomienda el uso sistemático de bicarbonato intravenoso para corregir la acidosis, sino asegurar una ventilación, oxigenación y perfusión adecuadas. ○ Tratamiento eléctrico. La desfibrilación y la cardioversión pueden estar indicadas en la RCP o situaciones específicas de arritmias con inestabilidad hemodinámica.
● D: Neurológico
Las alteraciones del sistema nervioso central (SNC) pueden producirse por una alteración neurológica primaria, o de forma secundaria a una alteración respiratoria o circulatoria. Por tanto, una alteración neurológica también debe ser evaluada con monitorización respiratoria y cardiaca (FC, FR, TA, saturación, glucemia y capnografía). No existe ninguna escala validada que nos pueda servir como valoración rápida del nivel de consciencia, sino que deberemos valorar de forma conjunta la alteración de los elementos neurológicos del TEP con los aquí citados.
➢ Evaluación
○ Escala AVPU. Valora de forma rápida el nivel de consciencia y la respuesta a estímulos. ■ Alerta (A), responder a estímulos verbales (V), responder a estímulos dolorosos (P: Pain), o no responder (U: Unresponsive). Valorar la actividad cortical. ■ Escala de Glasgow (Glasgow Coma Scale o GCS). Validada para niños ○ Glucemia capilar. ○ Pupilas. ○ Actividad motora. Podemos hacer de forma rápida una evaluación de la postura, el tono muscular, la movilidad de las extremidades y los movimientos anormales (como convulsiones o mioclonías). ○ Evaluación del dolor.
➢ Manejo
➔ EVALUACIÓN TERCIARIA En este punto, con el paciente estable y habiendo realizado las dos anteriores, podemos pensar en realizar pruebas complementarias dirigidas a encontrar un diagnóstico etiológico. Es muy importante la reevaluación frecuente del TEP, ABCDE, signos vitales, síntomas importantes (como el dolor o la disnea) y signos exploratorios en todo paciente inestable, para valorar su evolución y la respuesta a los tratamientos pautados.
