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Tuberculosis. Apuntes de Neumología.
Epidemiología. Se diagnostican al año 4.000 enfermos de tuberculosis. La mortalidad es de 5 por cada 100.000 casos, con una morbilidad asociada de 29.5 por cada 100.000 enfermos de tuberculosis.
Patogenia de la tuberculosis. Su presencia es más frecuente en pacientes alcohólicos, diabéticos, desnutridos, inmunodeprimidos, pacientes con insuficiencia renal.
Respecto al bacilo (bacilo de Koch), en el hombre producen tuberculosis la cepa humana y bovina. El bacilo de Koch es resistente a las condiciones físicas y químicas adversas, por lo que es resistente a defensas inespecíficas, mecanismos específicos humorales. Es eficaz la inmunidad celular.
Evolución natural de la tuberculosis.
Primoinfeccion: aparece el complejo primario. Posteriormente, hay una curación con bacilos de Koch durmientes. A partir de ahí, se da lugar la progresión primaria, con diseminación hematógena, tuberculosis miliar y siembra extrapulmonar (tuberculosis extrapulmonar).
Tras la curación puede haber tuberculosis pulmonar por reactivación endógena: diseminación hematógena y nueva tuberculosis por reactivación exógena (sobre todo en el lóbulo superior), lo cual puede dar de nuevo lugar a una diseminación hematógena.
Vacunación antituberculosa.
Inoculación del bacilo de Koch (BK) atenuado (BCG). Útil en recién nacidos. En el 70% de los casos evita la infección o disminuye la intensidad.
Prueba intradérmica (Mantoux o PPD) negativa no descarta tuberculosis. El viraje tuberculínico es diagnostico.
Clínica de la tuberculosis :
Tuberculosis pulmonar: síntomas y signos inespecíficos: estado asintomático, tos con expectoración (tos de más de 15 días de evolución es indicación de baciloscopia), hemoptisis (baciloscopia), malestar general, disnea.
Pleuresía tuberculosa: se observa derrame pleural y pleuritis en un tercio de los pacientes con tuberculosis. Cuadro febril agudo con tos seca y dolor en punta (puntada) de costado, derrame de instalación insidiosa.
Exámenes de laboratorio en la tuberculosis. Se realizan dos baciloscopias de expectoración (esputo): en pacientas sin tos productiva y con sospecha se pueden obtener muestras por tres métodos:
Nebulización con suero salino (NaCl) al 10% (hipertónico) y kinesioterapia (KNT) o fisioterapia respiratoria con tos asistida.
Fibrobroncoscopía: además realizar baciloscopías y cultivo post procedimiento (mayor sensibilidad)
Bacteriología de contenido gástrico (bacilos deglutidos en la noche): sólo cultivo es útil
Pruebas de imagen. Radiología en el estudio de la tuberculosis.
Se observan áreas de condensación no homogénea, que comprometen con mayor frecuencia el segmento apical o posterior de los lóbulos superiores o el apical del inferior. Puede haber cavitaciones sin nivel hidroaéreo.
En caso de tuberculosis miliar: múltiples nódulos pequeños muy bien delimitados.
Secuelas de tuberculosis: imágenes cicatriciales con retracción de la zona del pulmón en mayor o menor grado (Bronquiectasias, cicatrices importantes, atelectasia, Cor pulmonar, cavernas).
Otras pruebas complementarias de interés en el diagnóstico de la tuberculosis son: cultivo de Koch, PPD (Mantoux), hemograma y velocidad de sedimentación glomerular.
Prevención – profilaxis de la tuberculosis. La vacunación no aporta inmunidad absoluta, pero previene de las formas más graves de la enfermedad.
Quimioprofilaxis primaria: Isoniazida con el objeto de evitar la infección tuberculosa.
Quimioprofilaxis secundaria: para evitar el desarrollo de la enfermedad en los ya infectados.
Se emplea la quimioprofilaxis en:
niños contactos de casos bacilíferos (recién nacidos de madre bacilífera, niños PPD (-) no vacunados o Mantoux (PPD) con reacción intradérmica positiva en menores de 5 años) viraje tuberculínico en menores de 5 años no vacunados viraje tuberculínico en los 2 años previos en cualquier edad infectados HIV o SIDA con Mantoux (PPD) con reacción intradérmica positiva secuelas radiográficas inactivas de tuberculosis pacientes con Mantoux (PPD) con reacción intradérmica positiva con comorbilidad.
Se emplea 5mg/kg diarios por 6 meses, sin exceder los 300mg.
Insuficiencia hepática: 2HEZ/16S2H
2 meses de tratamiento con isoniacida (H), pirazidina (Z), etambutol (E), 16 meses de tratamiento con estreptomicina (S), isoniacida (H)
Silicotuberculosis: 2HRZE/10H2R
2 meses de tratamiento con isoniacida (H), rifampicina (R), pirazidina (Z), etambutol (E), 10 meses de tratamiento con isoniacida (H), rifampicina (R).
Meningitis: 2HRZE/4H2R
2 meses de tratamiento con isoniacida (H), rifampicina (R), pirazidina (Z), etambutol (E), 4 meses de tratamiento con isoniacida (H), rifampicina (R).
Esquema secundario
En caso de abandono (inasistencia continuada de 4 semanas en la etapa diaria) o recaídas (aparición de bacilos una vez finalizado exitosamente un tratamiento anti TBC): 1HRZES/1HRZE/7H2R2E
1 mes de tratamiento con isoniacida (H), rifampicina (R), pirazidina (Z), etambutol (E), estreptomicina (S). 1 mes de tratamiento con isoniacida (H), rifampicina (R), pirazidina (Z), etambutol (E), 7 meses de tratamiento con isoniacida (H), rifampicina (R), pirazidina (Z), etambutol (E).
Retratamiento
En caso de fracaso (persistencia o reaparición de bacilos durante el tratamiento): 3KEtCpZE/15EtCpZ
3 meses de tratamiento con rifampicina (R), pirazidina (Z), etambutol (E), kariamicina (K), etionamida (ET), ciprofloxacino (CP) 15 meses de tratamiento con pirazidina (Z), etambutol (E), ciprofloxacino (CP).
Control: baciloscopia mensual, radiografía simple de tórax o Abreu a los 3 meses y 7 meses.
Manejo de contactos con pacientes que presenten tuberculosis pulmonar y o sistémica.
Casos particulares:
Baciloscopia positiva y/o radiografía de tórax con lesiones progresivas: se deben tratar. Niños menores de 15 años con intradermorreacción (Mantoux, PPD) negativa en ausencia de cicatriz: profilaxis con isoniacida y luego vacuna. Niños menores de 4 años con intradermorreacción (Mantoux, PPD) positiva, sin cicatriz: precisan tratamiento.
Efectos adversos del tratamiento de la tuberculosis.
Intolerancia digestiva. Reacciones de hipersensibilidad: la mayoría por estreptomicina. Reacciones tóxicas: toxicidad VIII par: afección de la rama vestibular (hipoacusia, sordera). Toxicidad hepática: isoniacida, rifampicina, pirazidina. Polineuritis: isoniacida. Algodistrofias: isoniacida. Parestesias bucales: estreptomicina.
Programa Nacional Antituberculosis: vacunacion BCG, realizar 2 baciloscopias en pacientes con síntomas respiratorios, radiografía torácica en pacientes sintomaticos mayores de 50 años, tratamiento normalizado, estudio de contactos.
Drogas y dosis usadas en el tratamiento de la tuberculosis.
Isoniazida (H)
Dosis fase diaria (mg): 300
Dosis fase bisemanal (mg): 800
Rifampicina (R)
Dosis fase diaria (mg): 600
Dosis fase bisemanal (mg): 600
Pirazinamida (Z)
Dosis fase diaria (mg): 1.
