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VALORACION DE ENFERMERIA
La valoración de enfermería es la primera fase del proceso de enfermería e incluye la recogida, organización y validación de los datos. Es un proceso continuo que se realiza durante todas las fases del proceso de enfermería, todas las fases del proceso de enfermería dependen de la exactitud y la completa recolección de los datos. Etapas del proceso de valoracion 1.- Recolección de datos. 2.- Validación de la información. 3.-Registro de la información. MÉTODOS DE VALORACIÓN Los principales métodos empleados para la valoración del son la observación, las entrevistas y la exploración. En realidad, la enfermera utiliza simultanea mente los tres métodos para valorar a los clientes. Por ejemplo, durante la entrevista al cliente, la enfermera observa, escucha y hace preguntas y retiene mentalmente información para cuando hace la exploración física.
LAOBSERVACION
Observar es reunir datos utilizando los cinco sentidos. La observacion es una capacidad consciente y deliberada que se desarrolla solamente con un esfuerzo y método organizado. La observacion tiene dos aspectos: 1.- reconocer estímulos 2.- seleccionar, organizar e interpretar los datos Por ejemplo, las enfermeras que cuidan a los recién nacidos aprenden a desinteresarse de los ruidos habituales de los aparatos del nido, pero relaciona rápidamente al llanto o movimiento del bebé. Las observaciones de enfermería deben de estar organizadas de manera que no se omita nada importante. la mayoría de las enfermeras siguen un orden especial para observar los hechos, y lo hacen normalmente centrándose ante todo en le cliente. APTITUDES PARA LA OBSERVACION Sentido Visión: Aspecto general ( dimensiones corporales, peso, total, postura, grado de aseo personal) signos de malestar, de aflicción o
La entrevista no dirigida: es mas que nada para crear una relación de "compenetracion" la enfermera permite al cliente dirigir los objetivos, los temas y el ritmo de la charla. Conforme se desarrolla la entrevista,la enfermera puede hacer preguntas cerradas para obtener datos mas concretos y para completar la historia de enfermería. Clases de preguntas en la entrevista Preguntas cerradas: usadas en la entrevista dirigida, son restrictivas y general mente solo requieren respuestas cortas cortas para obtener datos específicos. Preguntas abiertas: propias de la entrevista no dirigida, son las que se dirigen o invitan al cliente a descubrir o profundizar en sus ideas y sus sentimientos, es útil al principio de una entrevista o para cambiar de tema. Ejemplo: ¿como se encuentra ultima mente?, ¿que le ha traído al hospital?. tales comienzan frecuente mente con un que o un como. La clase de pregunta que elige una enfermera depende de las necesidades del cliente en ese momento. Pregunta neutra : es una pregunta que el cliente puede contestar sin que la enfermera dirige o presione la respuesta. ejem: ¿que piensa sobre esto? ¿por que cree que ha sido operado?. Pregunta inductora: orienta la respuesta del cliente. ejemplo: ¿esta nervioso por la operación?. ¿ por que cree que ha sido operado?. Etapas de una entrevista
El comienzo. El comienzo puede ser la parte mas importante de la entrevista, por que lo que dice y hace en ese momento marca el punto para el resto de la entrevista. El tema principal. Al abordar el tema principal de la entrevista, del cliente transmite lo que piensa, siente, sabe y percibe en respuesta las preguntas de la enfermera. La finalizacion: La enfermera termina normalmente la entrevista cuando de ha obtenido la información necesaria. En algunos casos es terminada por el cliente, por ejemplo cuando decide no proporcionar mas información o cuando es incapaz de proporcionar mas datos o cuando es incapaz de ofrecer mas datos por estar cansado por ejemplo. LA EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física es un método sistematico de recojida de datos que utiliza las capacidades de observacion (esto es el sentido de la vista, el oído, el olfato y el tacto) para descubrir los problemas de salud. para llevar acabo la exploración, la enfermera utiliza los métodos de la inspección palpacion y auscultación. La exploración física se lleva acabo sistemticamente, puede hacerse siguiendo el orden que preferirá quien la realiza, bien explorando de la cabeza a los pies o haciéndolo por aparatos o sistemas. La enfermera que lleva a cabo una exploración física utiliza el método céfalo caudal ; comienza por el cabeza, siguiendo
RECOLECCIÓN DE LOS DATOS.
La recogida de los datos consiste en reunir información sobre el estado del paciente debe de ser un proceso tanto sistemático como continuo. Se debe crear una base de datos que es toda la información que se dispone del cliente: comprende la historia y la exploración física de enfermería, resultados de laboratorio, complementarias, así como los datos aportados por el personal de salud. los datos deben incluir: Historial anterior al problema actual. (Intervenciones quirguices previas,, Trabamientos anteriores, Enfer medades crónicas) Datos actuales circunstancias presentes (dolor, nauseas, ritmo del sueño practicas religiosas). Clases de datos Datos subjetivos: síntomas o datos no visibles únicamente los puede indicar el paciente(picor, dolor, o sentimientos de preocupación). Datos objetivos: Signos o datos de manifiesto detectables por un observador o pueden compararse con alguna norma aceptada. Se
pueden ver, oír, sentir u oler mediante la entrevista y la exploración física. Fuentes de datos Pueden ser primarios o secundarios Primarios: paciente Secundarios: familia, personas de apoyo, personal de salud, registros e informes datos de laboratorio, etc. SEGUNDA ETAPA DE VALORACIÓN ORGANIZACION DE DATOS Hay mucho modelos o esquemas disponibles para para la recogida y sistematizacion de los datos. La mayoría de escuelas de enfermería y los centros de atencion sanitaria han desarrollado sus propios instrumentos de valoración estructurada Tres ejemplos de esto son: El esquema de patrones funcionales de Gordon El modelo de autocuidado de Orem El modelo de adaptacion de Calista Roy.
La valoración es la primera etapa mas importante pero, de ellas depende que el resto del proceso tenga éxito, o no lo tenga ya que alguna omisión de datos, podría no dar los resultados esperados ya que hasta el el ultimo detalle que creamos poco importante, puede ser un punto clave para dar una mejor atención a el paciente, por eso es importante aprender a hacer una buena valoración enfermera, para seguir con los siguientes pasos y tener un mejor resultado para la pronta mejoría del paciente familia y comunidad La Valoración de Enfermería es la parte más importante en la realización de los Planes de Cuidado, ya que en una buena valoración inicial, se detectarán los Problemas de Salud que se traducirán posteriormente en los Diagnósticos Enfermeros. Es un proceso basado en un plan para recoger y organizar toda la información. La valoración proporciona datos útiles en la formulación de juicios éticos referidos a los problemas que se van detectando. En la práctica, la valoración se suele realizar tanto por Necesidades de Virginia Henderson como por Patrones de Salud de Marjory Gordon. Aspectos a valorar en las Necesidades Básicas Humanas:
1. Respirar normalmente 2. Comer y beber adecuadamente 3. Eliminar normalmente por todas las vías 4. Moverse y mantener posturas adecuadas 5. Dormir y descansar 6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse 7. Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa y modificando la temperatura ambiental 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras
personas
10. Comunicarse con los demás expresando emociones,
necesidades, temores y sensaciones
11. Necesidad de practicar sus creencias
12. Trabajar en algo gratificante para la persona
13. Desarrollar actividades lúdicas y recreativas
14. Satisfacer la curiosidad que permite a la persona su
desarrollo en aspectos de salud
Aspectos a valorar por Patrones
Funcionales de Salud (M. Gordon):
Patrón I: Percepción y Control de la salud
Motivo del ingreso
Información que tiene de su enfermedad y percepción
de la misma.
Historia de enfermedades y antecedentes quirúrgicos
Alergias
Hábitos: consumo de alcohol, tabaco, drogas.
Consumo de fármacos: medicación habitual
Patrón II: Nutricional / metabólico
Valoramos el modelo de ingesta de sólidos y líquidos:
(Si come sólo o necesita ayuda, si tiene prescrita alguna
dieta especial, apetito y preferencias, modelo habitual de
alimentación en su domicilio, ganancias y/o pérdidas de
peso, disfagia creciente, deglución dolorosa, dolor
subesternal, dolor de garganta, sensación de plenitud,
pirosis, regurgitación después de las comidas, nauseas
y / o vómitos, halitosis, dentición, anorexia, etc.
Hábitos: comidas calientes, frías, alteración del sentido
del gusto.
Medición y valoración de datos antropométricos.
Valoración de la piel y mucosas
Necesidad de ayuda para higiene: Frecuencia y hábitos
de ducha y / o baño, pliegue cutáneo, hidratación general
taquipnea, posición de defensa. Valoración del dolor: Comunicación verbal, intensidad, (utilizar una escala), descripción del dolor, localización, carácter, frecuencia y signos y síntomas asociados: Nauseas, insuficiencia respiratoria etc. Medidas de alivio utilizadas Fármacos utilizados Valoración sensorial y reflejos: déficit sensorial, cognitivo, dificultades de aprendizaje, desorientación, alteración del proceso de pensamiento, conflicto de decisiones. Patrón VII: Autopercepción / autoconcepto Ansiedad Temor Alteración de la autoestima Valoración del grado de ansiedad: Observar la aparición de signos de ansiedad, angustia y temor, nerviosismo, cefaleas, tensión muscular, movimientos inquietos, mareos, hipoventilación, insomnio, somnolencia, cansancio, etc. Valoración del conocimiento y percepción de su enfermedad, solicitud de información. Patrón VIII: Función y relación Valoración de la comunicación y patrón de interacción social: Ambiente familiar, ambiente laboral, etc. Valoración de cambios de conducta: dependiente, retraída, exigente, manipuladora, etc. Patrón IX: Sexualidad / reproducción Número de hijos, abortos, etc., preguntar si procede y en el momento adecuado, por algún trastorno en las relaciones sexuales. Mujer: Uso de anticonceptivos, menarquia, última menstruación, menopausia, revisiones periódicas, autoexámen de mama, etc. Hombre: Problemas de próstata, disfunciones sexuales, etc.
Patrón X: Afrontamiento / tolerancia al estrés Afrontamiento de la enfermedad: Verbalización de la incapacidad de afrontamiento o de pedir ayuda Alteración en la participación social Cansancio Cambio de los patrones de comunicación Manipulación verbal Tabaquismo excesivo Consumo excesivo de bebida Falta de apetito Uso excesivo de tranquilizantes prescritos. Alteración de las conductas de adaptación Grupos de apoyo: familia, amigos Patrón XI: Valores y creencias Interferencias de la enfermedad o de la hospitalización en: Prácticas religiosas habituales, prácticas o creencias habituales, tradiciones familiares, etc. Deseo de contactar con el capellán del hospital o con sacerdotes de su religión.
