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GUÍAS CLÍNICAS
Guía clínica de ACG: sangrado
gastrointestinal superior y ulceroso
Laine, Loren MD, ; Barkun, Alan N. MD, ; Saltzman, John R. MD, ; Martel, Myriam ; Leontiadis, Grigorios I. MD,
Información del autor Section of Digestive Diseases, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA;
VA Connecticut Healthcare System, West Haven, Connecticut, USA;
Division of Gastroenterology, McGill University and McGill University Health Centre, Montreal, Quebec, Canada;
Division of Gastroenterology, Hepatology, and Endoscopy, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts, USA;
Division of Gastroenterology and Farncombe Family Digestive Health Research Institute, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
Correspondence: Loren Laine, MD, FACG. E-mail: loren.laine@yale.edu.
SUPPLEMENTARY MATERIAL accompanies this paper at https://links.lww.com/AJG/B962.
The American Journal of Gastroenterology: Mayo 2021 - Volumen 116 - Número 5 - p 899-
doi: 10.14309/ajg.
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Abstracto
Se realizaron revisiones sistemáticas que abordaron preguntas clínicas predefinidas para desarrollar recomendaciones con el enfoque GRADE con respecto al manejo de pacientes con hemorragia gastrointestinal superior manifiesta. Sugerimos la evaluación del riesgo en el servicio de urgencias para identificar a los pacientes de muy bajo riesgo (p. ej., puntuación de Glasgow-Blatchford = 0-1) que pueden ser dados de alta con seguimiento ambulatorio. Para los pacientes hospitalizados con hemorragia gastrointestinal superior, sugerimos la transfusión de glóbulos rojos en un umbral de 7 g/dL. Se sugiere la infusión de eritromicina antes de la endoscopia, y la endoscopia se sugiere dentro de las 24 horas posteriores a la presentación. La terapia endoscópica se recomienda para las úlceras con brotes activos o supuración y para los vasos visibles que no sangran. Se recomienda el tratamiento endoscópico con electrocoagulación bipolar, sonda calentadora e inyección absoluta de etanol, y la evidencia de calidad baja a muy baja también apoya los clips, la coagulación con plasma de argón y la electrocoagulación monopolar blanda; Se sugiere el aerosol de polvo hemostático TC-325 para las úlceras que sangran activamente y los clips sobre el alcance para el sangrado recurrente de la úlcera después de una hemostasia exitosa previa. Después de la hemostasia endoscópica, se recomienda la terapia con inhibidores de la bomba de protones en dosis altas de forma continua o
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intermitente durante 3 días, seguida de un inhibidor de la bomba de protones oral dos veces al día durante las primeras 2 semanas de terapia después de la endoscopia. Se sugiere repetir la endoscopia para el sangrado recurrente, y si la terapia endoscópica falla, se sugiere la embolización transcatéter.
INTRODUCCIÓN
El sangrado gastrointestinal (GI) es el diagnóstico GI más común que requiere hospitalización en los Estados Unidos, lo que representa más de medio millón de admisiones anuales ( ). El sangrado gastrointestinal superior (UGIB) se refiere al sangrado que se origina en sitios en el esófago, el estómago o el duodeno. Casi el 80% de los pacientes que acuden a urgencias para la UGIB ingresan en el hospital con ese diagnóstico principal ( ).
Este documento considerará a los pacientes con manifestaciones de UGIB manifiesta, que incluyen hematemesis (vómitos de sangre roja o material molido de café), melena (heces negras, alquitranadas) o hematoquecia (paso de material rojo o granate por recto). Consideraremos el manejo inicial de la población general de pacientes con UGIB hasta e incluyendo el tiempo de la evaluación endoscópica. Restringiremos las recomendaciones con respecto a los tratamientos endoscópicos y el tratamiento postendoscópico a los pacientes con hemorragia ulcerosa, la causa más común de UGIB y el diagnóstico para el que se han realizado la mayoría de los ensayos controlados aleatorios (ECA) de tratamiento.
MÉTODOS
Los miembros del panel, con aportes del Comité de Parámetros de Práctica del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG), formularon preguntas enfocadas clínicamente pertinentes relacionadas con el manejo de un episodio agudo de UGIB y enmarcaron cada pregunta en el formato PICO (población, intervención, comparador y resultado). El formato PICO incluye la población a la que se aplica la pregunta y la declaración de la guía (por ejemplo, pacientes con UGIB), la intervención o acción que se está evaluando (por ejemplo, el inhibidor de la bomba de protones [IBP]), el comparador con el que se compara la intervención (por ejemplo, placebo) y los resultados de interés (por ejemplo, hemorragia adicional). Se realizó una búsqueda sistemática en la literatura en inglés de las bases de datos bibliográficas (incluidas Embase, Ovid MEDLINE e ISI Web of Science) desde el inicio de la base de datos hasta octubre de 2019 para cada PICO. Cualquier cita identificada como potencialmente relevante por un miembro del panel después de una revisión independiente dual de títulos y resúmenes se recuperó en forma completa para su revisión por el panel. Se buscaron ECA y metanálisis de ECA. Los estudios observacionales sólo se buscaron cuando no se disponía de ECA que abordaran directamente el PICO. No se basaron en resúmenes publicados >5 años antes de octubre de 2019 o con solo resultados provisionales presentados sin publicación posterior en forma completa. También se consideraron estudios relevantes de la revisión de listas de referencias de manuscritos recuperados o conocidos por los autores. El resultado crítico fue sangrado adicional, que incluye sangrado persistente y recurrente. Un Panel de Consenso Internacional recomendó la hemorragia adicional como criterio de valoración primario para los ECA del tratamiento de la UGIB porque la prevención de hemorragias adicionales es el objetivo clínico principal para los pacientes con UGIB ( ). La mortalidad se definió como un resultado importante pero no crítico para la toma de decisiones porque la muerte es poco frecuente en pacientes con UGIB (∼2% en los Estados Unidos ( )), y los tamaños de la muestra para la mayoría de los ECA no se basan en la evaluación de la mortalidad. Otros resultados potenciales (p.ej., la duración de la hospitalización y la cirugía) fueron predefinidos para algunos PICO individuales. Los metanálisis realizados para esta guía (efecto fijo si I2 < 50%; efectos aleatorios si I2 ≥ 50%), así como cálculos del cociente de riesgos (CR) y la diferencia de riesgo absoluta para estudios individuales se realizaron con el software RevMan versión 5.3 (Colaboración Cochrane, Copenhague, Dinamarca).
Cada declaración de recomendación incluye una evaluación de la solidez de la recomendación y la calidad de la evidencia basada en la metodología GRADE ( ), seguido de un resumen de la evidencia que describe los datos clave y las consideraciones detrás de la recomendación. La calidad de la evidencia se califica mediante 4 categorías. La calidad "alta" indica que estamos seguros de que el verdadero efecto se encuentra cerca de la estimación del efecto. "Moderado" indica que tenemos una confianza moderada en la estimación del efecto: es probable que el efecto verdadero esté cerca de la estimación del efecto, pero posiblemente sea sustancialmente diferente. "Bajo" indica que la confianza en la estimación del efecto es limitada, y el efecto verdadero puede ser sustancialmente diferente. "Muy bajo" indica que tenemos muy poca confianza en la estimación del efecto, y es probable que el efecto verdadero sea sustancialmente diferente. El grado de evidencia proporcionado con cada declaración se basa en el resultado crítico, sangrado adicional, a menos que se especifique lo contrario. La fuerza de la recomendación refleja el nivel de confianza en que los efectos deseables de una acción superan los efectos indeseables y se basa en la calidad de la evidencia sobre la eficacia, la seguridad, los valores y las preferencias de los pacientes, la disponibilidad y el uso de recursos. Las recomendaciones "fuertes" comienzan con las palabras "recomendamos" y se hacen cuando estamos
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Conseguir una alta sensibilidad, que minimice los falsos negativos, es clave a la hora de tomar decisiones respecto al manejo ambulatorio. Los falsos negativos ocurren cuando los pacientes que requerirán intervención o morirán son clasificados incorrectamente por la herramienta de evaluación de riesgos como que no requieren intervención o mueren. Esto puede resultar en el alta de un paciente que requerirá intervención o morirá. El objetivo sería no tener falsos negativos (100% de sensibilidad), pero los proveedores y los pacientes pueden determinar el nivel de certeza requerido para sentirse cómodos con el alta del departamento de emergencias.
Los pacientes con una puntuación de Glasgow-Blatchford (GBS, Tabla 2) de 0 tienen estimaciones puntuales de sensibilidad del 99%-100% con límites inferiores del intervalo de confianza (IC) del 95% del 98% ( ), aunque las especificidades son pobres, con estimaciones puntuales que oscilan entre el 8% y el 22% (véase el cuadro complementario 1.2, Contenido digital complementario, https://links.lww.com/AJG/B962). Los pacientes con un SGB = 0–1 tienen estimaciones de puntos de sensibilidad del 99%, con límites inferiores del IC del 95% del 97%– 98% ( ); las especificidades son más altas con estimaciones puntuales que oscilan entre el 27% y el 40%. Dos grandes estudios multicéntricos informaron SGB = 0–1 en el 19%–24% de los pacientes que presentaron UGIB ( ). Un modelo reciente de aprendizaje automático de Shung et al. ( ) se puede configurar para proporcionar sensibilidades del 99% (comparable con GBS = 0–1) o 100% (comparable con GBS = 0) con especificidades que son más altas que GBS.
Tabla 2.: Puntuación Glasgow-Blatchford La Figura 1 ilustra el cálculo de la sensibilidad y la especificidad para una cohorte hipotética de 250 pacientes que presentan UGIB utilizando el umbral de SGB de 1 para identificar pacientes de muy bajo riesgo. Una sensibilidad del 99% significa que por cada 100 de estos pacientes que requerirán intervención hospitalaria o morirán, habrá 1 falso negativo, es decir, 1 paciente con SGB = 0-1 se clasifica falsamente como que no requiere intervención o muere. Como se mencionó, las especificidades son pobres en altas sensibilidades. La Figura 1 muestra que entre los 150 pacientes que no requerirán intervención o morirán, solo 50 están correctamente clasificados por un SGB = 0-1 (33% de especificidad, 67% de tasa de falsos positivos). Por lo tanto, la mayoría de los pacientes que no requieren intervención o mueren, y probablemente no se beneficiarían de la hospitalización, no se clasifican como de muy bajo riesgo. La mejora de la especificidad mientras se mantiene una alta sensibilidad es un objetivo clave en el desarrollo de nuevos modelos de evaluación de riesgos.
Figura 1.: Tabla de dos por dos para determinar la sensibilidad y la especificidad para la población hipotética de 250 pacientes que presentan hemorragia gastrointestinal superior utilizando el punto de corte de la puntuación de Glasgow-
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Blatchford de 1. La fila superior incluye pacientes con puntuaciones >1, y la fila inferior incluye aquellos con puntuaciones de 0-1 (definidas como de muy bajo riesgo). La columna de la izquierda muestra los 100 pacientes que requerirán intervención hospitalaria o morirán, con sensibilidad calculada por la fórmula verdaderos positivos divididos por el número total que requiere intervención o muere (99/100 = 99%). La columna de la derecha muestra los 150 pacientes que no requerirán intervención hospitalaria o morirán, con especificidad calculada por la fórmula verdaderos negativos divididos por el número total que no requiere intervención o muere (50/150 = 33%).
Figura 2.: Manejo inicial de pacientes que presentan hemorragia gastrointestinal superior manifiesta. Se pueden utilizar herramientas futuras de evaluación de riesgos si la puntuación discrimina el riesgo de transfusión, intervención hemostática o muerte con una sensibilidad del 99-100% (0-1% de falsos negativos). Glóbulos rojos.
Figura 3.: Terapia endoscópica y médica para el sangrado de la úlcera basada en las características endoscópicas de la úlcera. Para el régimen continuo, se recomienda un bolo de 80 mg seguido de una infusión de 8 mg/min durante 3 días. Para los regímenes intermitentes, se sugieren dosis de 40 mg 2 a 4 veces al día durante 3 días, administradas por vía oral si es posible, y un bolo inicial de 80 mg puede ser apropiado. El tratamiento estándar con IBP (por ejemplo, IBP oral una vez al día) ha sido recomendado por guías anteriores ( ) pero no se evalúa en el documento actual. IBP: inhibidor de la bomba de protones. El panel consideró si una sensibilidad por debajo del 100% era aceptable y concluyó que apuntar a una sensibilidad del 99% era razonable porque la mayor especificidad con la sensibilidad ligeramente menor permite que un mayor número de pacientes sean dados de alta. Dos herramientas de estratificación del riesgo parecen proporcionar sensibilidades del 99% (con un límite inferior de IC del 95% del 97%–98%): GBS = 0–1 y el modelo de aprendizaje automático de Shung (ver Tabla suplementaria 1.2, Contenido digital suplementario, https://links.lww.com/AJG/B962). El panel mencionó solo EL GBS en la recomendación porque el GBS ha sido ampliamente estudiado en una variedad de entornos, mientras que el modelo de Shung solo se ha evaluado en 1 entorno en la actualidad. Es importante destacar que el umbral sugerido de falsos negativos del 1% (sensibilidad del 99%) para el resultado de la intervención hospitalaria o la muerte sirve como guía para evaluar los modelos pronósticos desarrollados en el futuro. Las preferencias del paciente y del proveedor con respecto a la certeza del riesgo y el deseo de manejo ambulatorio frente al paciente hospitalizado deben desempeñar un papel importante en las decisiones con respecto a los umbrales. Las decisiones deben individualizarse en función de la edad del paciente, las comorbilidades, la confiabilidad, el apoyo social y la accesibilidad a la atención médica después del alta.
Aunque los estudios observacionales sugieren que el SGB y un modelo de aprendizaje automático identifican a los pacientes de muy bajo riesgo con alta sensibilidad, la evidencia es escasa para documentar que el alta de dichos pacientes del departamento de emergencias con tratamiento ambulatorio se puede realizar con poco o ningún riesgo en comparación con el ingreso de dichos pacientes. Sólo se identificó 1 estudio que cumplía los criterios para este PICO: un estudio antes-después ( ) (véase el cuadro complementario 1.1, Contenidos digitales suplementarios, https://links.lww.com/AJG/B962). Antes de implementar una regla de que los pacientes con SGB = 0 no serían admitidos a menos que fuera necesario por otras razones, 0 de 105 pacientes con SGB = 0 requirieron intervención hospitalaria (transfusión, terapia endoscópica o quirúrgica) o murieron dentro de los 30 días. Después de implementar la regla, 0 de los 84 pacientes con SGB = 0 que no ingresaron requirieron intervención hospitalaria o murieron en el seguimiento ( ). Además, una serie de casos retrospectivas observó que, después de iniciar un protocolo en el que los pacientes con UGIB agudo y GBS = 0-1 serían dados de alta del servicio de urgencias con atención ambulatoria si no había otra razón para el ingreso, 0 de 103 pacientes con GBS = 0-1 que fueron dados de alta requirieron intervención hospitalaria o murieron dentro de los 30 días ( ).
Conclusión.
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Dada la exclusión de la UGIB exsanguinante de estos ECA y el conocimiento de que los niveles de hemoglobina en pacientes hipotensos serán más bajos después de la reanimación con líquidos, incluso en ausencia de sangrado adicional, el panel estuvo de acuerdo en que es razonable transfundir a los pacientes hipotensores antes de que los niveles de hemoglobina alcancen los 7 g / dL. Dada la escasez de evidencia de ensayos aleatorios en pacientes con UGIB y enfermedad cardiovascular preexistente y la recomendación actual de la guía de usar 8 g / dL en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente, el panel estuvo de acuerdo en que este umbral era razonable en pacientes con UGIB y enfermedad cardiovascular preexistente. Esta población debe diferenciarse de las que presentan síndrome coronario agudo. La evidencia es muy limitada en este último, aunque el metanálisis de 2 estudios pequeños en pacientes con anemia y síndrome coronario agudo (N = 141) o enfermedad arterial coronaria estable sometida a cateterismo cardíaco (N = 14) indicó una posible sugerencia de aumento de la mortalidad con transfusión restrictiva utilizando un umbral de 8 g/dL o hematocrito 24% (RR = 3,88, 0,83–18,13) ( ). Thus, a threshold higher than 8 g/dL may be considered in patients with UGIB and acute coronary syndrome, based on very limited evidence.
Conclusión.
Una política restrictiva de transfusión de glóbulos rojos en la que los pacientes se transfunden cuando la hemoglobina cae por debajo de 7 g/dL parece reducir el sangrado y la muerte adicionales, una conclusión sin cambios de las Guías ACG de 2012 ( ). Los pacientes hipotensos pueden ser transfundidos a niveles más altos de hemoglobina dado el equilibrio que ocurre con la reanimación de líquidos y un umbral de 8 g / dL es razonable en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente.
Terapia médica preendosendoscópica
Terapia procinética con eritromicina.
- Se sugiere una infusión de eritromicina antes de la endoscopia en pacientes con UGIB (recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad).
Resumen de la evidencia.
La razón para usar un agente procinético como la eritromicina es impulsar la sangre y coagular distalmente desde el tracto gastrointestinal superior y mejorar la visualización en la endoscopia, mejorando así el rendimiento diagnóstico. Aumentar el rendimiento diagnóstico idealmente mejoraría los resultados clínicamente importantes, como el sangrado adicional, al aumentar la proporción de pacientes que reciben un tratamiento adecuado (por ejemplo, terapia endoscópica y terapia médica) en función de los hallazgos endoscópicos. El panel también predefinió otros beneficios potencialmente significativos: reducción de las endoscopias repetidas (si el diagnóstico correcto se realiza con mayor frecuencia en la endoscopia índice) y reducción de la estancia hospitalaria (los diagnósticos más frecuentes en la endoscopia índice pueden permitir un alta más temprana en pacientes que tienen hallazgos de bajo riesgo, y menos endoscopias repetidas pueden reducir las prolongaciones en la estancia hospitalaria que ocurren debido a la espera de repetir los procedimientos).
La búsqueda identificó una revisión sistemática de 8 ECA ( ) y 1 ECA adicional publicado después de la revisión sistemática que incluyó a 29 pacientes asignados a eritromicina o lavado gástrico ( ) (Cuadro 4, véase el cuadro complementario 3.1, Contenido digital suplementario, https://links.lww.com/AJG/B962). Sólo 1 de estos 9 ECA proporcionó resultados para el resultado crítico de hemorragia adicional ( ): 1/14 (7,1%) con eritromicina vs 2/ (13,3%) con lavado gástrico; diferencia = −6%, −28% a 16%. Los resultados de mortalidad se proporcionaron en 3 ECA con el metanálisis de estos ensayos para eritromicina versus placebo/ningún tratamiento que revelara RR = 0,81, 0,41–1,60 ( ). El metanálisis de 8 ECA documentó la reducción de la necesidad de repetir la endoscopia (odds ratio [OR] = 0,51, 0,34–0,77) y los días de hospitalización (diferencia de medias = −1,75, −2,43 a −1,06) ( ). Las unidades de sangre transfundidas tendieron a ser más bajas con eritromicina (diferencia de medias = −1,06, −2,24 a 0,13 con heterogeneidad significativa [ I2 = 89%]) ( ).
Tabla 4.: Ensayos aleatorizados de infusión preendoscópica de eritromicina versus ninguna eritromicina o placebo: resultados de la revisión sistemática y metanálisis
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Aunque faltó evidencia sobre el beneficio de la eritromicina para reducir la hemorragia y la mortalidad adicionales, la eritromicina proporcionó reducciones significativas en las endoscopias repetidas y la duración de las hospitalizaciones: p.ej., el límite superior del IC del 95% indicó al menos una disminución de 1 día en la hospitalización. El beneficio económico de la reducción de los procedimientos y la estancia hospitalaria, así como el presunto deseo de los pacientes de evitar procedimientos adicionales y días de hospital, un costo relativamente bajo y la facilidad de administración, llevaron al panel a una recomendación condicional para el uso de eritromicina preendoscópica. La evidencia disponible (criterios de inscripción en ECA) no indicó que el beneficio se restringiera a un subgrupo específico de pacientes con UGIB aguda. La evidencia que evalúa el agente procinético metoclopramida es escasa, proviene solo de resúmenes más antiguos, y no proporciona apoyo para su uso ( ).
Se recomienda una infusión intravenosa de 250 mg porque esta dosis o dosis similar se utilizó con mayor frecuencia en los ECA. La infusión se administró durante 5-30 minutos (con mayor frecuencia 20-30 minutos) y seguida de endoscopia 20-90 minutos después ( ). La eritromicina intravenosa puede prolongar el intervalo QT, con efecto relacionado con la velocidad de infusión y la dosis, y muy raramente se asocia con taquiarritmias ventriculares como la torsade de pointes. Sin embargo, la revisión de los informes de casos indica que esto ocurre con dosis repetidas y/o más altas ( ). Sin embargo, algunos, pero no todos, los estudios excluyeron a los pacientes con factores que potencialmente aumentan el riesgo de torsade de pointes, que pueden incluir prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma basal, enfermedad cardíaca, anomalías electrolíticas, disfunción hepática, terapia antiarrítmica concurrente y fármacos que prolongan el intervalo QT y son sustratos de CYP3A4 (por ejemplo, terfenadina y astemizol) ( ).
Conclusión.
La infusión de 250 mg de eritromicina 20-90 minutos antes de la endoscopia puede reducir la necesidad de repetir la endoscopia y la duración de la hospitalización, aunque no está documentado para mejorar los resultados clínicos, como el sangrado adicional. Las Directrices ACG de 2012 indicaron que dicha perfusión "debe ser considerada" ( ).
Terapia con IBP.
- No fue posible llegar a una recomendación a favor o en contra del tratamiento preendoscópica del IBP para los pacientes con UGIB.
Resumen de la evidencia.
La revisión sistemática reveló 3 ECA controlados con placebo que evaluaron el tratamiento preendoscópico del IBP ( ) (véase el cuadro complementario 4.1, Contenido digital suplementario, https://links.lww.com/AJG/B962). Sin embargo, en 2 de estos ensayos ( ), todos los pacientes permanecieron en su brazo de tratamiento asignado (placebo o IBP) después de la endoscopia. Debido a que la práctica estándar requiere la terapia con IBP en pacientes con úlceras, estos 2 ensayos no son congruentes con la práctica clínica actual. Este diseño de estudio también es metodológicamente problemático porque si los pacientes en el brazo de placebo que requieren IBP permanecen en placebo después de la endoscopia, mientras que los de los brazos de IBP reciben IBP después de la endoscopia, se introduce un sesgo a favor de los brazos de IBP. Por lo tanto, estos 2 ensayos no permiten la evaluación de los criterios de valoración postendológicos, como la hemorragia adicional y la mortalidad, lo que lleva al panel a confiar únicamente en el ensayo de Lau et al. para estos resultados. Los 3 estudios se utilizaron para evaluar los resultados hasta el momento de la endoscopia, como la necesidad de tratamiento endoscópico.
Lau et al. ( ) no encontró evidencia de beneficio para el IBP (omeprazol intravenoso, bolo de 80 mg seguido de infusión de 8 mg/h) frente a placebo en hemorragias adicionales (11/314 [3,5%] vs 8/317 [2,5%]; diferencia = 1%, -2 a 4%) o mortalidad (8/314 [2,5%] vs 7/317 [2,2%]; diferencia = 0%, -2% a 3%) (Tabla 5). Del mismo modo, el metanálisis de los otros 2 estudios excluidos ( ) no mostró beneficio en la hemorragia o mortalidad adicionales a pesar del sesgo hacia el tratamiento con IBP. Nuestro metanálisis de los 3 estudios ( ) reveló una reducción del tratamiento hemostático endoscópico en la endoscopia índice con IBP frente a placebo (RR = 0,73, 0,57–0,94), probablemente relacionado con tasas más bajas de estigmas de alto riesgo de hemorragia reciente en la endoscopia.
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Hacer un diagnóstico temprano no es suficiente para justificar una endoscopia temprana; se requiere evidencia de beneficio en los resultados clínicos, económicos o centrados en el paciente. Los beneficios potenciales de la endoscopia temprana incluyen un pronóstico más preciso para guiar el tratamiento (por ejemplo, el momento de la realimentación y el alta) y la provisión más temprana de terapia endoscópica o médica basada en los hallazgos endoscópicos ( ). Los daños potenciales pueden incluir la muerte o complicaciones si se realiza una endoscopia antes de la reanimación adecuada y el tratamiento de las comorbilidades activas, así como resultados más pobres con la endoscopia fuera del horario de atención.
El panel consideró estudios en poblaciones generales de pacientes con UGIB, así como en estudios restringidos a pacientes con características clínicas que predicen un riesgo bajo o alto de sangrado y muerte adicionales. Esta declaración se limitó a los pacientes que habían sido ingresados en el hospital o colocados en una unidad de observación del hospital. No se consideraron los pacientes identificados como de muy bajo riesgo que son dados de alta del servicio de urgencias con seguimiento ambulatorio (discutido en la Declaración 1). Se incluyeron estudios observacionales debido a la falta de ECA que abordaran directamente los PICO. Debido a que es probable que existan diferencias fundamentales en las características importantes que pueden influir en los resultados entre los pacientes que reciben y los que no reciben endoscopia temprana en los estudios no aleatorizados, solo se incluyeron estudios observacionales que intentaron un ajuste estadístico adecuado en la evaluación de los resultados.
Población global con UGIB.
Ningún ECA evaluó la endoscopia dentro de las 24 horas frente a >24 horas, aunque un ECA comparó la endoscopia realizada ≤12 horas frente a >12 horas después de la presentación en pacientes consecutivos con UGIB ( ) (véase el cuadro complementario 5.1, Contenido digital suplementario, https://links.lww.com/AJG/B962). Los autores informaron resultados solo en aquellos con sangrado ulceroso confirmado endoscópicamente y no encontraron reducción en el sangrado adicional (6/162 [3,7%] vs 8/163 [4,9%]) o la mortalidad (1/162 [0,6%] vs 1/163 [0,6%]). Evidencia de muy baja calidad de estudios observacionales indica que los pacientes hospitalizados con UGIB que se someten a endoscopia dentro de 1 día del ingreso tienen una estancia hospitalaria más corta ( ) que los que no lo hacen. Dos de estos estudios observacionales ( ) identificó un menor riesgo de cirugía y otro informó una reducción de la mortalidad con endoscopia dentro de 1 día de ingreso ( ). No está claro si la endoscopia informada dentro de 1 día de la admisión en los estudios de base de datos realmente ocurrió dentro de las 24 horas posteriores a la admisión; algunos podrían ocurrir al siguiente día natural más allá de las 24 horas posteriores a la admisión ( ).
Características clínicas de bajo riesgo.
Dos ECA pequeños en pacientes con características clínicas de bajo riesgo (hemodinámicamente estables sin comorbilidades graves) encontraron que la endoscopia dentro de las 2-6 horas posteriores a la evaluación inicial identificó hallazgos endoscópicos de bajo riesgo (p. ej., úlcera de base limpia, desgarro de Mallory-Weiss sin sangrado) que deberían permitir el alta con seguimiento ambulatorio en al menos el 40% de los pacientes ( ) (véase el cuadro complementario 6.1, Contenido digital suplementario, https://links.lww.com/AJG/B962). Sólo en uno de estos estudios se identificó una reducción en la atención hospitalaria ( ) porque en el segundo estudio los médicos tratantes no siguieron la recomendación de los endoscopistas para la atención ambulatoria en ∼80% de los pacientes con hallazgos endoscópicos de bajo riesgo ( ). No se identificaron diferencias en la hemorragia adicional o la mortalidad. Debido a que ninguno de los ECA evaluó la endoscopia dentro de las 24 horas frente a >24 horas, también se revisó un estudio de cohorte grande de 5 415 pacientes hemodinámicamente estables sin comorbilidades significativas (puntuación 1-2 de la Sociedad Americana de Anestesiólogos) con úlceras sangrantes documentadas endoscópicamente ( ). La endoscopia dentro de las 24 horas posteriores al ingreso mostró una tendencia a una menor mortalidad hospitalaria (OR ajustado = 0,59, 0,33–1,05) pero no a la mortalidad a los 30 días (OR ajustado = 1,02, 0,50–2,09).
Características clínicas de alto riesgo.
Las guías anteriores han sugerido considerar la endoscopia dentro de las 12 horas en pacientes con características de alto riesgo como inestabilidad hemodinámica ( ) o cirrosis ( ), aunque las pruebas de apoyo son extremadamente limitadas (véase el cuadro complementario 7.1, Contenido digital complementario, https://links.lww.com/AJG/B962). Los estudios relevantes identificados incluyeron 2 estudios observacionales que utilizaron el ajuste estadístico, y los resultados fueron contradictorios. Un estudio de cohorte danés a nivel nacional de pacientes consecutivos con sangrado ulceroso confirmado endoscópicamente encontró un aumento de la mortalidad en pacientes de alto riesgo con endoscopia muy temprana o tardía ( ). La mortalidad hospitalaria fue menor con endoscopia 6-24 horas después del ingreso en pacientes hemodinámicamente inestables y 12-36 horas después del ingreso en pacientes hemodinámicamente estables con comorbilidades significativas (la Sociedad Americana de Anestesiólogos puntuación 3-5) en comparación con la endoscopia fuera de estos marcos de tiempo. Este estudio planteó la posibilidad de que la endoscopia muy temprana pueda causar daño si la reanimación
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hemodinámica y el tratamiento de otras comorbilidades activas no se realizan antes de la endoscopia. Por el contrario, un estudio de cohorte coreano de un solo centro informó que la mortalidad a los 28 días se redujo con endoscopia dentro de las 6 horas frente a las 6-48 horas posteriores a la presentación ( ).
Un ECA grande, identificado como un resumen de 2015 que informa los resultados provisionales y posteriormente publicado completamente en 2020, comparó la endoscopia urgente dentro de las 6 horas posteriores a la consulta de gastroenterología con un grupo de control asignado a la endoscopia 6-24 horas después de la consulta en 516 pacientes que se predijo que estaban en alto riesgo según el SGB ≥12 ( ). Ni el sangrado adicional (28/258 [10,9%] vs 20/258 [7,8%]; diferencia = 3%, -2% a 8%) ni mortalidad (23/258 [8,9%] vs 17/258 [6,6%]; diferencia = 2%, -2% a 7%) se redujo con una endoscopia más temprana (Tabla 6). Del mismo modo, no se observó ningún beneficio en la duración de los requerimientos de hospitalización o transfusión, aunque el tratamiento hemostático endoscópico fue un 11,6% más frecuente en el grupo de endoscopia urgente. Debido al retraso desde la presentación hasta la aleatorización, el estudio en realidad comparó endoscopias a medias de 10 y 25 horas después de la presentación, con el 55% del grupo de control que se sometió a endoscopia >24 horas después de la presentación. Estos datos plantean la posibilidad de que los intervalos incluso superiores a 24 horas puedan ser aceptables.
Tabla 6.: Ensayo aleatorizado de endoscopia <6 horas vs 6-24 horas después de la consulta de gastroenterología en pacientes con hematemesis o melena y puntuación de Glasgow-Blatchford ≥12 ( ) Este ensayo excluyó a los pacientes con shock hipotensor que no lograron estabilizarse después de la reanimación inicial, un grupo que representa solo el 5% de sus pacientes de alto riesgo ( ). Sobre la base de la experiencia anecdótica, el panel cree que tales pacientes requieren una intervención urgente con endoscopia o radiología intervencionista.
Conclusión.
El panel sugiere que los pacientes ingresados o bajo observación en el hospital con UGIB manifiesta, ya sea que se prediga que tengan un riesgo bajo o alto de sangrado adicional y muerte, se sometan a una endoscopia superior dentro de las 24 horas posteriores a la presentación. Esta decisión se basó en pruebas de un posible beneficio económico (reducción de la duración de la estancia) ( ) así como el posible beneficio clínico en la mortalidad y la necesidad de cirugía en estudios observacionales ( ). Elegimos usar el tiempo desde la presentación en lugar de desde la admisión, dada la probable gran variación en los tiempos desde la presentación hasta la admisión en diferentes instituciones. Aunque los estudios observacionales que respaldaban un umbral de 1 día utilizaban la admisión en lugar de la presentación como punto de partida, al panel le preocupaba que las instituciones con retrasos prolongados entre la presentación y la admisión pudieran tener períodos inaceptablemente largos para la endoscopia si se utilizaba el tiempo desde la admisión. Dado un gran estudio observacional que plantea la posibilidad de daño con endoscopia muy temprana en pacientes con inestabilidad hemodinámica o comorbilidades significativas ( ) y un ensayo aleatorizado grande que indica que no hay efectos beneficiosos de la endoscopia muy temprana en pacientes de alto riesgo ( ), el panel estuvo de acuerdo en que la reanimación y la atención a otras comorbilidades activas deben realizarse según sea necesario antes de la endoscopia y no incluyó la sugerencia de las Guías ACG de 2012 de que la endoscopia dentro de las 12 horas "puede considerarse" en pacientes con características clínicas de alto riesgo ( ). El panel señaló que esta práctica parece diferente de los enfoques para el shock hemorrágico debido al trauma, que puede incluir una intervención hemostática rápida con administración limitada de cristaloides y objetivos de presión arterial baja. No se sabe si tales enfoques son beneficiosos en un subconjunto de pacientes con shock debido a la UGIB. Datos en pacientes hemodinámicamente estables sin comorbilidades graves ( ) apoyar la endoscopia tan pronto como sea posible dentro de las horas de rutina porque puede permitir el alta temprana en una proporción sustancial de pacientes que tienen hallazgos endoscópicos de bajo riesgo, reduciendo así la duración de la hospitalización y los costos. El manejo inicial sugerido desde el momento de la presentación a través de la endoscopia se muestra en la Figura 2.
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endoscópica para los coágulos, algunos endoscopistas utilizan la manipulación mecánica para eliminar o reducir el coágulo (por ejemplo, guillotina de trampa fría, punta de la sonda hemostática). No se conocen ensayos que comparen la manipulación frente a ninguna manipulación ni que comparen diferentes métodos de manipulación para informar las decisiones sobre su uso.
Conclusión.
Dado el pequeño tamaño de los estudios individuales, la marcada inconsistencia en los resultados y la incapacidad de identificar las causas de la heterogeneidad entre los ensayos, el panel consideró que no podían recomendar ni a favor ni en contra del tratamiento endoscópico en pacientes con coágulos adherentes. El grupo consideró que cualquiera de los dos cursos de gestión podía considerarse aceptable sobre la base de las pruebas disponibles. Las Guías ACG de 2012 sugirieron que la terapia endoscópica "puede ser considerada" ( ), pero como se señaló anteriormente, tales declaraciones ya no se consideran aceptables porque las directrices deben proporcionar una acción recomendada ( ).
Elección de la terapia hemostática endoscópica para las úlceras sangrantes.
- Se recomienda el tratamiento hemostático endoscópico con electrocoagulación bipolar, sonda calentadora o inyección de etanol absoluto para los pacientes con UGIB debido a úlceras (recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
- Se sugiere el tratamiento hemostático endoscópico con clips, coagulación con plasma de argón o electrocoagulación monopolar blanda para pacientes con UGIB debido a úlceras (recomendación condicional, evidencia de muy baja a baja calidad).
- Se recomienda que la inyección de epinefrina no se use sola para los pacientes con UGIB debido a úlceras, sino más bien en combinación con otra modalidad hemostática (recomendación sólida, evidencia de calidad muy baja a moderada).
- Se sugiere el tratamiento hemostático endoscópico con pulverización hemostática en polvo TC-325 para los pacientes con úlceras sangrantes activas (recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad).
- Se sugieren los clips sobre el alcance como tratamiento hemostático para los pacientes que desarrollan hemorragia recurrente debido a úlceras después de una hemostasia endoscópica exitosa previa (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
Resumen de la evidencia.
Se evaluaron los ECA de tratamiento hemostático endoscópico versus ningún tratamiento endoscópico o frente a otras formas de tratamiento endoscópico (ver Tabla suplementaria 10.1, Contenido digital suplementario, https://links.lww.com/AJG/B962). Se excluyeron los estudios con endoscopia de segunda mirada en los que se realizó una endoscopia repetida de rutina con retratamiento endoscópico (generalmente ∼1 día después de la endoscopia índice) porque esto afecta los resultados predefinidos (hemorragia adicional y mortalidad) y no es una práctica recomendada o estándar en los Estados Unidos. Además, aunque ciertas características basales se han asociado con un mayor riesgo de resangrado después del tratamiento endoscópico, no se evaluó formalmente el uso de otros tratamientos profilácticos después del tratamiento endoscópico exitoso. Sin embargo, la embolización arterial transcatéter profiláctica (EAT) después del tratamiento endoscópico, incluso en pacientes con características de alto riesgo, no se puede recomendar sobre la base de un ECA en 241 pacientes con úlceras con alto riesgo de hemorragia adicional ( ). Sonda bipolar de electrocoagulación/calentador.
Un metanálisis de 15 ECA mostró que los dispositivos de contacto térmico de electrocoagulación bipolar y la sonda del calentador reducen el sangrado adicional (RR = 0,44, 0,36–0,54; NNT = 4, 3–5) y mortalidad (RR = 0,58, 0,34– 0,98; NNT = 33, 21–1.000) en comparación con ningún tratamiento endoscópico ( ) (Tabla 7). Las modalidades probablemente son similares en eficacia: el metanálisis de 3 ECA mostró RR para sangrado adicional con sonda calentadora vs electrocoagulación bipolar de 1,01 (IC del 95%: 0,57–1,80) ( ). Las recomendaciones anteriores para dispositivos de contacto térmico incluyen el uso de la sonda grande de 3,2 mm con presión firme / máxima a configuraciones de ∼15 W con aplicaciones de 8 a 10 segundos para electrocoagulación bipolar y 30 J para sonda de calentador ( ).
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Tabla 7.: Metanálisis de ensayos aleatorizados que compararon la terapia endoscópica térmica, de inyección o de clip con ninguna terapia endoscópica u otra terapia endoscópica Inyección de esclerosante.
Un metanálisis de 3 ECA reveló que la inyección con etanol absoluto redujo el sangrado adicional (RR = 0,56, 0,38– 0,83; NNT = 5, 4–13) y mortalidad (RR = 0,18, 0,05–0,68; NNT = 9, 8–24) en comparación con ningún tratamiento endoscópico ( ) (Tabla 7). Por lo general, se utilizan alícuotas de 0,1 a 0,2 ml por inyección, con un volumen máximo restringido a 1-2 ml para minimizar la lesión tisular grave ( ). También se ha estudiado otro agente esclerosante, el polidocanol, generalmente en combinación con epinefrina. Un metanálisis de 6 ECA que compararon el tratamiento con epinefrina más polidocanol inyectable versus ningún tratamiento endoscópico reveló una tendencia a menos hemorragia adicional (RR = 0,60, 0,36–1,00 con heterogeneidad [ I2 = 58%]) y ninguna diferencia significativa en la mortalidad (RR = 0,80, 0,40–1,61) ( ) (Tabla 7). Por lo tanto, el panel recomendó la inyección con etanol absoluto, pero no recomendó polidocanol.
Los 2 tratamientos endoscópicos con recomendaciones sólidas, el tratamiento de contacto térmico con electrocoagulación bipolar o sonda calentadora y la inyección de etanol absoluto, se compararon en 5 ECA y un metanálisis de estos ensayos reveló una tendencia a menos sangrado adicional con terapia de contacto térmico (RR = 0,69, 0,47–1,01), sobre la base de evidencia de baja calidad y ninguna diferencia significativa en la mortalidad (RR = 1,60, 0.57–4.52) ( ) (Tabla 7). El panel no recomendó la terapia de contacto térmico sobre la inyección de etanol, dada la evidencia de calidad moderada del beneficio del etanol tanto en el sangrado adicional como en la mortalidad en comparación con ninguna terapia endoscópica.
Clips.
La evidencia de los clips es menos sólida, con una falta de comparaciones aleatorias con ningún tratamiento endoscópico. Los clips se compararon con la monoterapia con epinefrina en 2 ECA ( ). El metanálisis de estos ensayos proporcionó evidencia de baja calidad de disminución de la hemorragia adicional (RR = 0,20, 0,07–0,56) sin beneficio en la mortalidad (RR = 2,11, 0,60–7,44) con clips (Tabla 7). Los clips se han comparado con las terapias de contacto térmico en 4 ECA, y no se identificaron diferencias significativas en la hemorragia adicional (RR = 1,31, 0,36–4,75) o la mortalidad (RR = 1,16, 0,38–3,52) ( ) (Tabla 7). Por lo tanto, 2 ECA de clips frente a un tratamiento de calidad inferior (monoterapia con epinefrina) proporcionan evidencia indirecta de baja calidad de que los clips son más efectivos que ningún tratamiento para la hemorragia adicional. Sin embargo, aunque los ECA que compararon clips y dispositivos de contacto térmico no mostraron diferencias significativas, la evidencia fue de muy baja calidad y el IC de las estimaciones del efecto del tratamiento fue amplio y no se puede tomar para indicar equivalencia. Por lo tanto, el panel acordó una recomendación condicional para los clips. Las recomendaciones anteriores para la aplicación de clips incluyen la colocación de clips sobre el sitio de sangrado y a ambos lados del sitio de sangrado en un intento de sellar la arteria subyacente ( ). Coagulación por plasma de argón.
La evidencia de la coagulación por plasma de argón (APC) también es menos robusta que para la electrocoagulación bipolar, la sonda del calentador y el etanol absoluto. La APC se comparó con la inyección de agua en un ECA ( ) con menos sangrado adicional (4/58 [6,9%] vs 12/58 [20,7%]; diferencia = −14%, −26% a −1%) y mortalidad comparable (2/58 vs 2/58). Se identificaron tres ECA que compararon la inyección de APC ± epinefrina con otras modalidades ( ). El metanálisis de estos ensayos no mostró diferencias significativas en la hemorragia adicional (RR = 0,82, 0,21–3,19 con heterogeneidad [ I2 = 73%]) o la mortalidad (RR = 0,85, 0,30–2,44) (Tabla 7). Dada la evidencia indirecta de muy baja calidad de que la APC es más efectiva que ningún tratamiento porque tiene menos sangrado adicional que una terapia de calidad inferior (inyección de agua) y evidencia adicional de muy baja calidad de que la APC no es diferente de otras modalidades, el panel estuvo de acuerdo con una recomendación condicional para la APC. La APC en los ECA de apoyo se realizó mediante ajustes de flujo de gas de 1–2 L/min y ajustes de potencia de 40–70 W para úlceras duodenales y gástricas con distancia entre la sonda y la mucosa de 2–10 mm ( ). Se recomienda la succión frecuente para eliminar el humo y reducir la distensión.
Electrocoagulación monopolar suave.
Una revisión sistemática de 1992 identificó 3 ECA que comparaban la electrocoagulación monopolar frente a ningún tratamiento endoscópico con resultados que indicaban una reducción de la hemorragia adicional ( ). Sin embargo, las guías generalmente no han incluido la electrocoagulación monopolar debido al potencial percibido de mayor riesgo de eventos adversos con mayor lesión tisular ( ). Más recientemente, se desarrolló una modificación en la electrocoagulación monopolar, modo de coagulación blanda, para la hemostasia en la disección submucosa endoscópica y posteriormente se aplicó para el tratamiento de úlceras sangrantes. Mediante el uso de una onda continua con voltaje máximo reducido a 200 V, se proporciona coagulación sin carbonización o corte ( ) con el objetivo de mejorar la seguridad. Las pinzas hemostáticas monopolares se utilizan para la coagulación blanda: la
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contacto ± inyección previa de epinefrina) en 224 pacientes con lesiones no variales que sangraban activamente, incluidos 130 con úlceras. Su resultado primario, sangrado adicional a los 30 días, ocurrió en 8/65 (12,3%) con TC- 325 y 10/65 (15,4%) con tratamiento estándar en pacientes con úlceras: diferencia = -3%, -15% a 9%.
Directrices recientes han sugerido el uso de TC-325 como medida de temporización que debe ser seguida por el uso de una segunda modalidad hemostática definitiva ( ). Esto se basa en el hecho de que el polvo de TC-325 se desprende de la mucosa y se elimina del tracto gastrointestinal dentro de las 24 horas posteriores a la aplicación ( ) y la hemorragia adicional es frecuente en los estudios observacionales de TC-325: p.ej., 31% (IC del 95%: 26- 37%) en un metanálisis de 18 estudios observacionales y 2 ECA ( ). Por el contrario, los resultados de Lau et al. sugieren que TC-325 puede ser eficaz como un solo agente.
Dadas las tasas similares de sangrado adicional para TC-325 frente a las terapias estándar y los IC del 95% que sugieren no más de una tasa 9% más alta de sangrado adicional con TC-325, el panel hizo una recomendación condicional para el aerosol de polvo hemostático TC-325 para las úlceras que sangran activamente. El panel cree que se necesita más investigación para confirmar que TC-325 podría usarse como monoterapia, especialmente en pacientes con sangrado de brotes activos que constituían solo una pequeña proporción de pacientes en el estudio de Lau et al. Dado que TC-325 no fue superior a otras terapias hemostáticas endoscópicas estándar, el costo se convierte en un factor importante para decidir cuándo usar TC-325. El panel sugirió que en países como los Estados Unidos, donde el costo es extremadamente alto (precio de lista de los Estados Unidos de $ 2,500 en noviembre de 2020), TC- 325 no debería ser la modalidad inicial utilizada si se pueden aplicar fácilmente otras terapias. Factores como la ubicación y el tamaño de la úlcera, la experiencia del endoscopista y la disponibilidad de terapias afectarán la elección de la modalidad inicial. Un análisis económico indicó que la terapia endoscópica estándar seguida de TC- si la terapia estándar fallaba fue la estrategia dominante (más efectiva y menos costosa) en comparación con la terapia estándar sola, TC-325 sola o TC-325 seguida de la terapia estándar si TC-325 falló ( ). Sin embargo, los costos del TC-325 utilizado en el modelo fueron mucho menores que los precios actuales de los Estados Unidos y las tasas de resangrado utilizadas fueron mucho más altas que las de Lau et al., lo que plantea dudas sobre la aplicabilidad de los resultados en la actualidad. Los cambios en el costo de TC-325 pueden afectar las decisiones con respecto a su uso como terapia inicial, y los análisis económicos futuros pueden ayudar a determinar los umbrales de costo para tales decisiones.
Clips sobre el alcance.
La aplicación de clips sobre el endoscopio se realiza de manera similar a la ligadura endoscópica: se coloca un dispositivo de tapa con un solo clip en la punta distal del endoscopio, la lesión sangrante se aborda en la cara, la tapa se coloca sobre la lesión que la rodea, la lesión se succiona en la tapa y se libera el clip. En pacientes que tienen sangrado recurrente después de una hemostasia endoscópica exitosa previa, un ECA reveló que los clips sobre el alcance fueron superiores al tratamiento estándar en hemorragias adicionales (5/33 [15,2%] vs 19/33 [57,6%], diferencia = -42%, -63% a -22%) sin una diferencia significativa en la mortalidad ( ). Los clips estándar a través del alcance fueron la terapia utilizada en el 94% del grupo de control, lo que potencialmente limitó la generalización de este estudio con respecto a las comparaciones de clips sobre el alcance con otras formas de terapia hemostática.
Se tenía conocimiento de un ECA de clips sobre el alcance para el tratamiento inicial de la UGIB (clinicaltrials.gov NCT03216395) en el momento de la búsqueda bibliográfica y los resultados se publicaron en 2020. El ensayo comparó epinefrina más clips sobre el alcance versus epinefrina más electrocoagulación bipolar o clips en pacientes con UGIB grave debido a lesiones de Dieulafoy (N = 5) o úlceras (N = 48) con sangrado activo, vasos visibles, coágulos o manchas planas Doppler positivas ( ). Se produjo sangrado adicional para las úlceras en 1/ (4%) vs 7/25 (28%) (diferencia = -24%, -43% a -4%) sin muertes. Este ECA plantea la posibilidad de clips por encima del alcance como tratamiento inicial. Sin embargo, las limitaciones del estudio que condujeron a la calificación de la evidencia de muy baja calidad impidieron modificar nuestra recomendación con respecto a los clips sobre el alcance (ver Tabla suplementaria 10.1, Contenido digital suplementario, https://links.lww.com/AJG/B962).
Conclusión.
La evidencia del beneficio clínico con la terapia endoscópica es más sólida para los dispositivos de contacto térmico (electrocoagulación bipolar y sonda de calentador) y la inyección absoluta de etanol. La evidencia de calidad baja a muy baja también indica un beneficio para los clips, la APC y la electrocoagulación monopolar blanda. La monoterapia con epinefrina es menos efectiva que otras monoterapias estándar y también menos efectiva que la epinefrina más una segunda modalidad. El spray de polvo hemostático TC-325 parece eficaz para las úlceras que sangran activamente, aunque el alto costo actual puede limitar su uso como la terapia endoscópica inicial para esta indicación en los Estados Unidos. Los clips sobre el alcance parecen útiles para pacientes con sangrado ulceroso recurrente después de una hemostasia endoscópica exitosa previa. En comparación con las Directrices ACG de 2012 ( ), las declaraciones de las directrices actuales se amplían para incluir APC, electrocoagulación monopolar suave, pulverización de polvo hemostático TC-325 y clips sobre el alcance.
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Terapia antisecretora después de la terapia hemostática
endoscópica para las úlceras sangrantes
- Se recomienda el tratamiento con IBP en dosis altas administrado de forma continua o intermitente durante 3 días después del tratamiento hemostático endoscópico exitoso de una úlcera sangrante (recomendación sólida, evidencia de calidad moderada a alta).
Resumen de la evidencia.
La hipótesis que conduce al uso de la terapia con IBP en dosis altas en pacientes con úlceras sangrantes, basada en datos in vitro , es que la reducción del ácido intragástrico promueve la formación y estabilidad de coágulos ( ). Si el pH intragástrico objetivo debe estar cerca de 7 ( ), o si la inhibición de la lisis de coágulos inducida por pepsina a un pH >4–5 ( ) es suficiente, se desconoce.
Se identificaron 7 ECA con 8 comparaciones aleatorias de tratamiento con IBP en dosis altas (definido como ≥80 mg diarios durante al menos 3 días) versus placebo (6 ECA) ( ) o ningún tratamiento (2 comparaciones en 1 ECA) ( ) después de un tratamiento hemostático endoscópico exitoso (ver Tabla suplementaria 11.1, Contenido digital suplementario, https://links.lww.com/AJG/B962). Cuatro comparaciones incluyeron tratamiento continuo con IBP intravenoso con bolo de 80 mg seguido de infusión de 8 mg/h durante 72 horas ( ) y 4 incluyeron tratamiento intermitente con IBP: 40 mg dos veces al día por vía oral ( ), 20 mg q6h por vía oral ( ), y bolo de 80 mg seguido de 40 mg q12h por vía intravenosa ( ). Siete comparaciones fueron de Asia y 1 de Irán ( ). Esta evidencia de alta calidad mostró que el tratamiento con IBP redujo notablemente el sangrado adicional (RR = 0,43, 0,33–0,56), la mortalidad (RR = 0,41, 0,22–0,79) y la cirugía (RR = 0,42, 0,25–0,71) en comparación con placebo/ningún tratamiento. Los análisis de subgrupos no revelaron evidencia de una diferencia en el efecto del tratamiento entre el tratamiento continuo e intermitente con IBP (las pruebas para la diferencia de subgrupos P ≥ 0,90). El análisis de sensibilidad se limitó a los 4 estudios que no permitieron la monoterapia con epinefrina como tratamiento hemostático endoscópico ( ) también reveló beneficio en hemorragias adicionales: RR = 0,35, 0,22–0,55.
Se identificaron 9 ECA que compararon el tratamiento con dosis altas de IBP con el tratamiento con H2RA después del tratamiento hemostático endoscópico exitoso (ver Tabla suplementaria 11.2, Contenido digital suplementario, https://links.lww.com/AJG/B962). Cuatro ECA utilizaron un bolo intravenoso de 80 mg de IBP seguido de una infusión de 8 mg/h ( ), 1 utilizó un bolo intravenoso de 40 mg de IBP seguido de una infusión de 6,7 mg/h ( ), y 4 utilizaron terapia intravenosa intermitente con IBP (40 mg q6h ( ) o q12h ( ); bolo de 80 mg seguido de 40 mg q8h ( ) o dos veces al día ( )). Seis ECA incluyeron Estados Unidos ( ) o sitios europeos ( ). Esta evidencia de calidad moderada mostró una reducción en el sangrado adicional con el IBP frente al tratamiento con H2RA (RR = 0,56, 0,41–0,77), pero ni la mortalidad ni la cirugía fueron significativamente menores con el IBP. Una vez más, no se observó evidencia de una diferencia en el efecto del tratamiento entre el tratamiento continuo e intermitente con IBP (diferencias de subgrupos P > 0,90).
Se identificaron 12 ECA que compararon un bolo de 80 mg seguido de una infusión continua de 8 mg/h durante 3 días con un régimen de IBP menos intensivo después de una hemostasia endoscópica exitosa ( ) (véase el cuadro complementario 11.3, Contenido digital suplementario, https://links.lww.com/AJG/B962). Las comparaciones fueron de 40 mg/día en 4 ECA ( ), 40 mg dos veces al día en 3 ECA ( ), 80 mg dos veces al día en 1 ECA ( ), bolo de 80 mg y 40–80 mg q6–12h en 3 ECA ( ), y bolo de 40 mg seguido de infusión de 4 mg/h en 1 ECA ( ). La estimación metaanalítica de la hemorragia adicional con infusión continua en bolo frente a regímenes menos intensivos (RR = 1,12, 0,86–1,47; diferencia de riesgo = 1%, -2% a 4%) tendió a más sangrado en lugar de menos con IBP de infusión continua en bolo, aunque los límites inferiores del IC del 95% fueron consistentes con una reducción del riesgo relativo del 14% o una reducción del riesgo absoluto del 2% con el régimen de infusión continua en bolo. Los análisis de subgrupos no mostraron diferencias significativas relacionadas con la dosis, la frecuencia o la vía de los IBP.
El panel hizo una recomendación sólida para el tratamiento con IBP en dosis altas administrado de forma continua o intermitente durante 3 días después del tratamiento hemostático endoscópico exitoso, sobre la base de evidencia de alta calidad que documenta una gran reducción del riesgo relativo en la hemorragia y la mortalidad adicionales en comparación con placebo / ningún tratamiento y evidencia de calidad moderada que documenta un beneficio en la hemorragia adicional en comparación con los H2RA. La magnitud del beneficio en estos ECA fue prácticamente idéntica con el bolo de dosis alta seguido de IBP de perfusión continua (bolo de 80 mg, infusión de 8 mg/h) y el IBP intermitente con dosis diarias totales promedio de 80-160 mg (algunos con un bolo inicial de 80 mg).
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para la comparación con la cirugía, evidencia de muy baja calidad para la comparación con la embolización arterial transcatéter).
Resumen de la evidencia.
Un ECA ha evaluado la repetición de la endoscopia frente a la cirugía urgente en pacientes con resangrado después del tratamiento endoscópico ( ) (Cuadro 8; véase el cuadro complementario 13.1, Contenido digital complementario, https://links.lww.com/AJG/B962). Lau et al. encontraron sangrado adicional más frecuente con endoscopia vs cirugía (11/48 [22.9%] vs 3/44 [6.8%]; diferencia = 16%, 2%–30%) pero sin diferencia significativa en la mortalidad (5/48 [10.4%] vs 8/44 [18.2%]; diferencia = -8%, -23% a 7%). Posteriormente se requirió cirugía en 13/48 (27,1%) asignados a endoscopia, mientras que se necesitó una segunda cirugía en 4/44 (9,1%) asignados a cirugía (diferencia = 18%, 3%-33%). Las complicaciones fueron menos frecuentes con la endoscopia (7/48 [14,6%] vs 16/44 [36,4%]; diferencia = -22%, -39% a -4%) y ocurrieron después de la cirugía de rescate en todos menos 1 pacientes en el grupo de endoscopia. La duración de la estancia hospitalaria fue similar en los 2 grupos.
Tabla 8.: Ensayo aleatorizado de retratamiento endoscópico versus cirugía en pacientes con hemorragia recurrente después de un tratamiento endoscópico exitoso ( ) Dado que una segunda aplicación de la terapia endoscópica tuvo éxito en la prevención de sangrado adicional en aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes con sangrado ulceroso recurrente después de la terapia endoscópica y se asoció con muchas menos complicaciones que la terapia quirúrgica, el panel sugirió repetir la endoscopia en lugar de la terapia quirúrgica en esta población. Ningún ECA compara la repetición de la endoscopia con la radiología intervencionista con la ATE. Sin embargo, dada la tasa de éxito relativamente alta de la terapia endoscópica repetida para el sangrado recurrente después de la terapia endoscópica inicial informada por Lau et al. ( ) y en el ECA de clips sobre el alcance citados anteriormente ( ), así como la seguridad, facilidad y disponibilidad de la endoscopia, el panel sugirió repetir la endoscopia en lugar de la ATEA en estos pacientes, aunque la evidencia se consideró de muy baja calidad.
Se debe tener cuidado al realizar la terapia endoscópica repetida. Dos de los 48 pacientes tratados con terapia de sonda de calentador repetido en el ECA ( ) desarrolló perforación y un metanálisis de los eventos adversos en ECA de terapia endoscópica reveló que aproximadamente la mitad de las perforaciones notificadas con sonda calentadora ocurrieron en pacientes que recibieron 2 tratamientos consecutivos ( ). Aunque la evidencia es incontrolada y de muy baja calidad, estos informes plantean la posibilidad de que las terapias de contacto térmico como la sonda calentadora, cuando se administran en endoscopias consecutivas durante la misma hospitalización, pueden tener un mayor riesgo de perforación. Por lo tanto, se pueden considerar formas alternativas de terapia hemostática si se utilizó el contacto térmico en la endoscopia inicial. Además, los pacientes ocasionales pueden ser considerados para el tratamiento con TAE o cirugía en lugar de repetir la endoscopia en función de las características clínicas o endoscópicas. Por ejemplo, en el ensayo aleatorizado de Lau et al. ( ), el fracaso de la repetición del tratamiento hemostático endoscópico se asoció con hipotensión en el momento del resangrado y el tamaño de la úlcera >2 cm.
Conclusión.
En pacientes con sangrado recurrente después de la terapia endoscópica para una úlcera sangrante, la endoscopia repetida y la terapia endoscópica previenen con éxito el sangrado adicional en aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes, con menos complicaciones que la terapia quirúrgica. Esta recomendación no ha cambiado con respecto a las Directrices del ACG de 2012 ( ).
Fracaso de la terapia hemostática endoscópica para las úlceras
sangrantes
- Se sugiere que los pacientes con úlceras sangrantes que han fracasado en el tratamiento endoscópico sean tratados con embolización arterial transcatéter (recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad).
Resumen de la evidencia.
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El fracaso de la terapia endoscópica puede tener diferentes definiciones; por ejemplo, sangrado persistente después de la terapia endoscópica inicial o posterior y sangrado recurrente después de repetir la terapia endoscópica. Una revisión sistemática y un metanálisis de 13 estudios observacionales en UGIB novariceal (todos con alto riesgo de sesgo) ( ) y un estudio de cohorte poblacional posterior de todos los pacientes con hemorragia por úlcera péptica que fracasaron en el tratamiento endoscópico en Estocolmo de 2000 a 2014 ( ) cumplió los criterios para la evaluación de la EAT frente a la cirugía (véase el cuadro complementario 14.1, Contenido digital suplementario, https://links.lww.com/AJG/B962). Los resultados del metanálisis y del estudio de cohorte adicional fueron similares sin una diferencia en la mortalidad documentada para TAE vs cirugía: metanálisis OR = 0,77, 0,50– 1,18 ( ); el estudio de cohortes ajustó la mortalidad materna a los 30 días HR = 0,70, 0,37–1,35 ( ). El sangrado adicional fue más común con TAE vs cirugía (metanálisis OR = 2.44, 1.77–3.36; estudio de cohortes ajustó HR = 2.48, 1.33–4.62), mientras que las complicaciones mayores fueron menos comunes con TAE (metanálisis OR = 0.45, 0.30–0.67; estudio de cohorte: 9/109 [8.3%] vs 66/205 [32.2%], diferencia = -24%, -32% a -16%). La estancia hospitalaria fue más corta con TAE en el estudio de cohorte: mediana de 8 frente a 16 días; factor de aceleración ajustado = 0,59, 0,45–0,77.
Aunque la cirugía probablemente fue más efectiva para reducir el sangrado adicional, el hecho de que la EAT se asoció con marcadamente menos complicaciones y no se asoció con un aumento de la mortalidad llevó al panel a sugerir que la EAT fue una opción inicial razonable en el tratamiento de los pacientes con úlceras sangrantes que han fracasado en la terapia endoscópica. Sin embargo, la elección de TAE vs cirugía puede variar en función de factores como las comorbilidades del paciente y el estado médico actual, así como la experiencia local y la disponibilidad de procedimientos (por ejemplo, la experiencia de los radiólogos intervencionistas locales en TAE para UGIB y la experiencia de los cirujanos locales en cirugía de úlceras). Además, los pacientes y los proveedores pueden valorar los resultados competitivos de sangrado adicional frente a complicaciones y duración de la hospitalización de manera diferente con aquellos más preocupados por el sangrado adicional que eligen la cirugía, mientras que los más interesados en evitar complicaciones y hospitalización prolongada eligen TAE.
Conclusión.
En los pacientes que fracasan en la terapia endoscópica, la TAE muestra reducciones marcadas en las complicaciones y la estancia hospitalaria sin diferencias en la mortalidad en comparación con la cirugía, pero tiene una tasa más alta de sangrado adicional. La nueva evidencia condujo a un cambio con respecto a las Directrices ACG de 2012, que establecían que generalmente se usa cirugía o TAE ( ).
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