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Manejo!de!fracturas!en!aves!salvajes!
Fracture!management!in!wild!birds.!
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Autor:!Alba!Angosto!Ballestero!
Director:!Azucena!Gálvez!Torralba!
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Vendajes en Aves para Primeros Auxilios, Guías, Proyectos, Investigaciones de Veterinaria
vendajes en aves para primeros auxilios
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Trabajo Fin de Grado en Veterinaria:
Manejo de fracturas en aves salvajes
Fracture management in wild birds.
Autor: Alba Angosto Ballestero
Director: Azucena Gálvez Torralba
Facultad de Veterinaria
Índice
- Resumen
- Introducción
- 2.1 Características anatómicas de las aves
- Justificación y objetivos
- Metodología
- Resultados
- 5.1 Valoración pre-quirúrgica de las fracturas
- 5.1.1 Examen clínico del ave
- 5.1.2 Manejo preoperatorio de las fracturas
- 5.1.3 Valoración de las fracturas
- 5.1.4 Luxaciones
- 5.2 Resolución de la fractura
- 5.2.1 Vendajes
- 5.2.2 Técnicas de osteosíntesis en aves
- 5.2.3 Métodos más empleados en función del hueso afectado
- 5.2.4 Seguimiento post-operatorio
- 5.3 Algunos estudios publicados
- 6 Discusión
- Conclusiones
- 8 Valoración personal
- Agradecimientos
- Bibliografía
- Anexos
Múltiples causas como la contaminación, la caza ilegal, atropellos o choque con cables eléctricos propician el traslado de aves a centros de recuperación de fauna salvaje, y en muchos de estos casos el veterinario debe profundizar en la traumatología y ortopedia en aves salvajes ya que muchos de los ingresos de aves se deben a fracturas óseas. Por ejemplo, en el centro de recuperación de la fauna de la Alfranca (Pastriz, Zaragoza), el grupo zoológico más recibido son las aves, que suponen sobre el 85% de lo ingresado (62% rapaces, 12% acuáticas y afines, 7% paseriformes y 4% otras); los mamíferos constituyen el 12% y los reptiles y anfibios el 4%. [2] El crecimiento óseo y la reparación de fracturas entre mamíferos y aves presenta grandes similitudes, pero hay, también, diferencias cuyo conocimiento es esencial para el éxito en el tratamiento de fracturas en aves, por eso es de vital importancia conocer las peculiaridades anatómicas de su organismo, las cuales se resumen a continuación. 2.1 Características anatómicas de las aves [3,4,5] En las aves, algunos huesos tienen carácter neumático, es decir, están ocupados por aire en su región interna, y mantienen conexiones directas con los sacos aéreos, que a su vez comunican con los pulmones. El carácter neumático de los huesos depende de la especie y la región ósea; son siempre neumáticos los huesos húmero, fémur y esternón, y sólo en ocasiones el tibiotarso y las vértebras cervicales. Como consecuencia del puente que se establece entre los pulmones y el canal medular, las infecciones pueden transmitirse en uno u otro sentido y, por tanto, en las fracturas óseas abiertas que afectan a las extremidades, son posibles las infecciones en sacos aéreos, pulmón, canal medular,etc. Aunque la arquitectura interna del hueso, a base de cristales de hidróxido de apatita asociados a fibrillas colágenas, es básicamente igual a la de los mamíferos, existen importantes diferencias: [3]
- Los huesos largos de las aves tienen una cortical muy fina, con poca o ninguna organización en sus sistemas de Havers y el interior del hueso está atravesado por un gran entramado de trabéculas óseas que se orientan por toda la cavidad medular, permitiendo contrarrestar las fuerzas mecánicas externas que cargan sobre el hueso. La mayor cantidad de trabéculas óseas se localizan en los extremos, coincidiendo con los lugares de mayor tensión durante el vuelo.
Esta valiosa trama aporta una gran ligereza y resistencia con un mínimo de sustancia ósea.
- Sus huesos largos son menos elásticos y se fracturan con más facilidad que los de los mamíferos, debido a su fina y dura corteza y al mayor contenido en sales inorgánicas.
- El esternón se encuentra articulado con un hueso; el coracoides, en cuyo extremo proximal posee fuertes ligamentos con la clavícula y la escapula. El gran desarrollo del esternón posibilita la inserción de los auténticos músculos voladores (M. pectoral).
- Refiriéndonos al miembro torácico, no todas las aves poseen igual proporción en la longitud de sus huesos. La evolución ha marcado diferencias acordes con la aptitud de cada una y, por ejemplo, las grandes aves planeadoras como buitres, albatros, cóndores, etc., cuyo movimiento de alas es lento y realizan largas travesías en vuelo de planeo, presentan un húmero proporcionalmente largo con respecto al resto de los huesos del ala.
- El húmero se une mediante potentes ligamentos al coracoides y a la escápula en un punto, en el que también se fija la clavícula, constituyendo así una región clave para el vuelo, compuesta por cuatro epífisis. El húmero presenta en su extremo proximal la fosa pneutricipitalis, por la que penetra el saco aéreo.
- El callo óseo se forma principalmente del periostio, por lo que es muy importante la vascularización que procede de los tejidos blandos; en cambio la circulación intramedular de vasos tiene menor importancia en aves que en mamíferos de cara a la cicatrización ósea. [4] En cuanto al metabolismo, la temperatura corporal de las aves es de unos 40 °C (±1,5°C), unos tres grados por encima de la de los mamíferos, por lo que se necesitan altas tasas metabólicas , tanto para mantener dicha temperatura como para poder volar. Para conservar el calor, lo hacen por medio del aislamiento que les proporciona el plumaje y por la existencia de redes vasculares tibiotarsales. Las aves pierden calor exponiendo áreas desnudas de la piel, a través de los sacos aéreos, jadeando y dilatando los vasos sanguíneos superficiales. Por tanto, en el paciente quirúrgico, es importante no cortar demasiadas plumas para evitar pérdidas de calor. Es bueno precalentar las soluciones a utilizar y no usar alcohol, que aumenta la pérdida de calor por evaporación. [5]
También se hará uso de estadísticas y tablas, además de imágenes de radiografías del miembro fracturado y otras ilustraciones consideradas de utilidad. Y finalmente se hará revisión de varios estudios sobre el éxito en técnicas de osteosíntesis en aves. Respecto a la distribución del trabajo, primero se hará una introducción a la anatomía de las aves, ya que considero que es importante tener en cuenta sus diferencias anatómicas respecto a los mamíferos a la hora de resolver las fracturas, luego se tratará la valoración prequirúgica de las fracturas, seguido de la resolución de las fracturas y finalmente una revisión de varios estudios sobre el éxito en técnicas de osteosíntesis en aves. También al final del trabajo se encuentra la sección de anexos.
5. Resultados 5.1. Valoración pre-quirúrgica de las fracturas [3,4,6,7,8,9,10]. El tratamiento dependerá de las necesidades del ave y del medio en el que esta vive (y en el caso de que se trate de un animal que viva en cautividad, como aves de cetrería o de zoológico, de los requerimientos del propietario). Los objetivos del tratamiento son estabilizar la fractura, permitir o favorecer el reparto de las cargas y proporcionar un uso limitado durante la cicatrización. También se busca la conservación de la longitud del hueso y la alineación angular y rotacional del miembro. 5.1.1 Examen clínico del ave: Primero de todo, es importante conocer la especie, sexo y si es posible la edad del ave, así como la extremidad afectada y la posible causa del traumatismo. También es importante valorar el estado de salud general, ya que la presencia de una fractura se suele acompañar de un trauma mayor y comprobar que no hay más fracturas. Se empieza la exploración de las alas con el animal posicionado en decúbito dorsal, y se examina cada hueso y cada articulación de forma separada, primero en una ala y después en la otra, y se examina la extremidad afectada comparándola con la extremidad normal.
También se volara el patagio para valorar la existencia de heridas, tejido cicatricial etc. Posteriormente se coloca el ave en decúbito dorsal para examinar la columna vertebral, especialmente la unión vertebral a nivel del sinsacro. Cuando la fractura se presenta en una extremidad inferior, se debe valorar la posible presentación de pododermatitis en la extremidad contralateral antes de decidir el tratamiento que se va a instaurar. Posteriormente, se realiza el examen radiológico el cual es fundamental en el diagnóstico de fracturas o luxaciones. Es recomendable realizar radiografías de la extremidad sana y de la afectada para comparar. 5.1.2 Manejo preoperatorio de las fracturas Para la estabilización del ave se administrará fluidoterapia, antiinflamatorios y antibióticos de amplio espectro. La estabilización es muy importante ya que, aunque se aplique un tratamiento quirúrgico correcto, el ave puede morir como resultado del estrés asociado con el daño inicial o la terapia aplicada. Si la herida está muy sucia, como suele ser habitual, primero deben retirarse aquellos elementos extraños como plumas, arena, sangre y restos de tejido necrótico mediante un lavado con suero estéril y posterior aplicación de antibiótico local, un apósito estéril y finalmente un vendaje adecuado. 5.1.3 Valoración de las fracturas Una vez estabilizado el paciente, se procede a valorar diversos aspectos que determinan el pronóstico de la fractura como son: Ø El hueso fracturado: En función del hueso afectado, e independientemente de las características de la fractura, habrá diferentes posibilidades de tratamiento y pronóstico. (Gráfica 1)
Ø Antigüedad de la fractura: El pronóstico mejora cúanto mas reciente sea la fractura. El principal problema que nos encontramos es el desarrollo de fibrosis, que complica la reducción de la fractura. En función del pronóstico de la fractura, podemos establecer que hay fracturas que no tienen tratamiento posible, fracturas que requieren tratamiento inmediato y fracturas que requieren cierto nivel de experiencia y una atención inmediata para un manejo adecuado (Anexo I y II) 5.1.4 Luxaciones En general, las aves domésticas son más susceptibles a las luxaciones del miembro posterior y de la columna vertebral, mientras que en las aves silvestres se observan con mayor frecuencia luxaciones en el ala. El diagnóstico se hace sobre la base de exámenes ortopédicos y radiográficos detallados. El tratamiento conservador y la coaptación han sido utilizadas con éxito en carpo, hombro, coracoides y luxaciones metatarsofalángicas. El tratamiento quirúrgico se recomienda para las luxaciones en hueso palatino, articulación metacarpofalángica, articulación coxofemoral y articulares intertarsianas. Las técnicas que se han aplicado, incluyen artrodesis, osteotomía de la cabeza femoral, barras de polímero, placas óseas, y fijación interna y externa en varias combinaciones. Actualmente, no existen estudios controlados, que determinen las ventajas y desventajas de cada técnica. [10] 5.2 Resolución de la fractura [3,6,7,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21] Una vez hemos estabilizado al animal, localizado y valorado la fractura, y hemos determinado un pronóstico, debemos proceder a solucionar la fractura, en la actualidad se cuenta con varios métodos. 5.2.1 Vendajes: La coaptación externa está recomendada en determinada circunstancias: como cuando la anestesia o la cirugía pueden poner en riesgo la vida del animal; fracturas con un mínimo desplazamiento entre los fragmentos óseos y sin afectación articular; en fracturas conminuta severas donde la reparación primaria es complicada; en fracturas secundarias a una enfermedad metabólica ósea, en las que el hueso no es capaz de soportar las técnicas de
osteosíntesis; como método de emergencia hasta que sea posible realizar una la cirugía o como soporte adicional a las fracturas reparadas por otros métodos. Se puede aceptar como una técnica de estabilización primaria, cuando se acepta una pérdida de la función de la extremidad afectada (p.ej en aves de jaula). La inmovilización externa de las fracturas presenta una serie de ventajas e inconvenientes frente a la reducción quirúrgica de las mismas ( Tabla 1 ) Tabla 1: Ventajas e inconvenientes de la inmovilización externa de las fracturas VENTAJAS INCONVENIENTES Ø No se altera el hematoma producido en el foco de fractura, que será el que se reorganice y forme el callo óseo. Ø Se evita el traumatismo tisular, que siempre conlleva la cirugía. Ø El riesgo de infección es menor. Ø Es una técnica más barata. Ø La reducción de fractura es menos precisa. Ø Se limita la utilización de la musculatura de la extremidad afectada, y por tanto se produce atrofia por desuso. Ø Es difícil encontrar una estabilidad adecuada Ø El tiempo de curación puede ser mayor y, por tanto, el riesgo de complicaciones aumentará. o Tipos de vendajes más utilizados Cuando el paciente presenta una lesión ósea en un ala que precisa inmovilización, si se otorga libertad de movimientos al homólogo sano, se entorpece la adecuada formación del callo óseo, sobre todo si la fractura se halla localizada en el primer hueso del ala (húmero) puesto que el ala sana se moverá, influyendo negativamente sobre la que permanece inmovilizada. Para solucionar este problema es necesario en ocasiones inmovilizar también la extremidad torácica sana, especialmente si se trata de una fractura de húmero. Si se hace rodeando al tronco con cinta adhesiva formando un bloque en el que quedan también incluidas las dos alas, se presentarán problemas para mantenerse en la estación, sobre todo por los intentos que realizará el paciente al intentar liberarse de sus ataduras (suele terminar por trabarse las
También se usa como técnica complementaria en enclavijamientos intramedulares en fracturas proximales del ala. Figura 2: Detalle de un vendaje en “8” y al cuerpo [7]
- Vendaje de las alas con dos vendas circulares alrededor del cuerpo: Está indicado de las fracturas de húmero y escápula; fracturas con mínimo desplazamiento; fracturas conminuta severa de la epífisis distal o proximal de los huesos del ala. Mediante este vendaje, las dos alas se inmovilizan, gracias a la colocación de dos vendas circulares paralelas alrededor del cuerpo del ave. Una venda circular se coloca a nivel del hombro englobando los carpos y otra a nivel del codo englobando las dos articulaciones, y las dos vendas circulares se conectan entre sí mediante una tira situada a lo largo de la línea media dorsal del cuerpo, para prevenir el desplazamiento_._ (Figura 3) Figura 3: Detalle de un vendaje de las alas con dos vendas circulares alrededor del cuerpo [7] - Vendaje Robert-Jones: Se puede utilizar como vendaje temporal para fracturas simples del tercio distal del tibiotarso y tarsometatarso; traumatismos en la articulación del tarso y como tratamiento postquirúrgico.
Es un vendaje compresivo acolchado que se utiliza en fracturas simples del tercio distal de tibiotarso y tarsometatarso, normalmente para complementar un enclavijamiento. (Figura 4) Más efectivo en animales jóvenes y de peso menor a 500 gr. Suele aportar una estabilidad razonable. Tras el acolchado de la extremidad, se aplica una vendaje con venda de gasa no elástica generando compresión. También puede reforzarse con una férula rígida o semirrígida. Se completa el vendaje con un recubrimiento de venda cohesiva. Ha de tenerse especial cuidado de no aplicar demasiada tensión al vendaje y hacerlo en sentido distal a proximal para evitar la formación de edemas distales, dejando accesible la parte final de los dedos para poder monitorizar manualmente la temperatura de la extremidad. A veces suele terminar en un vendaje en bola. Figura 4: Detalle de un vendaje Robert- Jones [9]
- Vendaje en bola: Es una versión del vendaje anterior en el que se mantienen todos los dedos de la garra posicionados alrededor de una bola de gasa en postura anatómica. (Figura 5) También resulta útil en algunos casos de pododermatitis. Tanto este vendaje como el anterior requieren generalmente de otro vendaje contralateral para evitar defectos de apoyo y pododermatitis en la otra extremidad. [9] Figura 5: Detalle de un vendaje en bola [9]
Ø Debe promover el intercambio de carga en la medida que la fractura lo permita. Ø Con una buena fijación y un buen estado vascular general en el foco de la fractura, la cicatrización suele llevarse a cabo entre 18-25 días, aunque la mayoría suele requerir mas tiempo, y la integridad de los implantes debe mantenerse todo este período. [7] · Fijación interna Entendemos por fijación interna aquella técnica de osteosíntesis que hace necesario abordar el foco de fractura para aplicar uno o más materiales con objeto de conseguir la estabilización de los huesos fracturados.
- Enclavijamiento medular (intramedular o centromedular) Consiste en la reducción del foco de fractura e inmovilización mediante la introducción en el canal medular de un clavo metálico que, dejado en el lugar, actuará como elemento estabilizador y podrá ser retirado a los 25 días. (Tabla 2) Los clavos más usados en cirugía de aves son las agujas de Kirschnner y los clavos de Steinmann, con calibres comprendidos entre 1-4 mm. El enclavijamiento medular es una técnica generalmente orientada al tratamiento de las fracturas diafisarias de los huesos largos. Esta técnica se puede realizar de dos formas, normógrada y retrógada. En la forma normógrada, la aguja se introduce desde un punto externo del fragmento proximal (o distal) y se avanza en dirección a la línea de fractura hasta llegar al fragmento distal (o proximal) sin abrir el foco de la fractura. En el retrógado, la aguja se inserta desde el foco de la fractura, se conduce por la cavidad medular, atraviesa la cortical del fragmento proximal (o distal) y sale fuera de la piel, para posteriormente ser reintroducido de nuevo hacia el fragmento distal (o proximal) una vez reducida la fractura. La vía normógrada es menos lesiva pues no se necesita abrir el foco de fractura, pero requiere de una buena reducción previa. La vía retrógrada es más agresiva, pero la reducción suele estar facilitada por la visualización directa de la fractura. [9] (Anexo III) El uso más común de un solo clavo intramedular es para el tratamiento de la fractura de radio. [11]
Tabla 2: Ventajas e inconvenientes del uso de enclavijamiento medular VENTAJAS INCONVENIENTES Ø Los materiales son económicos. Ø Es una técnica relativamente sencilla. Ø La seguridad de la confrontación entre los extremos óseos. Ø En la actualidad, es una de las técnicas de osteosíntesis más utilizada con éxito en aves. Ø El movimiento de rotación se puede producir en el foco de fractura y a veces puede afectar a las articulaciones, por lo que es fundamental elegir el clavo adecuado al tamaño del canal medular. Ø Suele ser necesario combinarla con otra técnica de osteosíntesis.
- Placas de osteosíntesis Son piezas metálicas rectangulares provistas de varios orificios, a través de los cuales se introducen tornillos que anclan la estructura directamente al hueso. Para colocarlas se horada previamente el hueso en los puntos de aplicación de los tornillos. Son poco usadas en las alas, aunque sus posibilidades en el miembro pélvico son mayores por tener una cortical de mayor espesor. (Tabla 3) Tabla 3: Ventajas e inconvenientes de las placas de osteosíntesis. VENTAJAS INCONVENIENTES Ø Son capaces de vencer prácticamente todas las fuerzas que actúan sobre la fractura. Ø Dan más estabilidad a la fractura. Ø Se necesita realizar una gran incisión, aumentando con ello los riesgos de sepsis y lesiones neurovasculares. Ø El hueso tiene que tener un tamaño adecuado. Ø Se utilizan menos en aves que en mamíferos porque sus corticales son delgadas y quebradizas
·Fijación externa La fijación externa es un método capaz de estabilizar las fracturas empleando clavos de metal que atraviesan el hueso, siendo estabilizados externamente mediante un sistema rígido. Los fijadores externos son muy útiles para fijar las fracturas conminutas producidas por disparos de escopeta así́ como las tibiotarsales en aves acuáticas.
- Componentes a) Clavos de fijación o clavos percutáneos. —Son los clavos que se introducen en el hueso. Pueden ser: — Medios clavos: si atraviesan las dos corticales del hueso, pero no sobresalen por la piel del lado opuesto al de la inserción. — Clavos enteros: atraviesan también la piel del lado opuesto al de la inserción. b) Barras conectoras.—Son los soportes metálicos externos que estabilizan los clavos en la posición adecuada. c) Rótulas.— Son las piezas que coaptan los clavos con las barras. d) Articulaciones.— Son las piezas que unen una barra con otra. El fijador de Kirschnner-Ehmer es el más utilizado debido a su poco peso, diseño simple, facilidad de aplicación y economía. Está constituido por clavos de Steinmann de acero inoxidable. (Figura 8) Figura 8: Detalle de un fijador Kirschnner-Ehmer [4]
En general, se recomienda el uso de fijadores ligeros en aves. Las agujas hipodérmicas son utilizadas con éxito como clavos, fijándolas externamente con un entramado de hilo de acero y cemento óseo. (Tabla 5) Los medios clavos se recomiendan para las aves con fracturas de fémur, húmero y tibiotarso Tabla 5: Ventajas e inconvenientes de el uso de fijadores externos VENTAJAS INCONVENIENTES Ø No es necesario abordar el foco de fractura, con lo que se evita la aparición de complicaciones y permite una adecuada formación del callo óseo. Ø No se interfiere apenas en la estructura interna del canal medular. Ø Se evitan los movimientos de rotación de los extremos óseos. Ø No se lesionan las articulaciones y, por tanto, no se interfiere en la vascularización de las epífisis.
Ø Puede ser utilizada en fracturas
abiertas, en las fracturas conminutas y en las uniones retardadas. Ø La complejidad del sistema. Ø Existe la posibilidad de osteomielitis al existir una vía de comunicación con el exterior. Ø Cuando solo se coloca una barra, con frecuencia se necesita algún otro implante auxiliar para dar suficiente estabilidad a la fractura. Por ejemplo, con clavo intramedular. La configuración más útil para las fracturas del ala son los fijadores tipo I utilizando epoxi o acrílico para conectar las partes. La férula de tipo II es una excelente opción para fracturas en la pierna a la altura del tibiotarso y por debajo. Las consideraciones más importantes en la selección de un dispositivo de fijación externa son el peso y el tamaño del dispositivo, la ubicación de la fractura con respecto a las articulaciones, y el pronóstico asociado a la ubicación de la fractura; y de todo ello dependerá la configuración del fijador. [17] Una variedad de materiales, no limitado a materiales médicos tradicionales, se puede usar en la férula de coaptación. Pajitas, cucharas de plástico y pelotas de goma pueden ser eficaces.