Generalidades
En las contracciones uterinas, los vasos colapsan y no ocurre el intercambio sanguíneo
○
•
Objetivos
Evaluar el estado fetal en un momento determinado: ante o intraparto
○
Seguimiento de patologías maternas y fetales que puedan comprometer el bienestar fetal
○
Evaluación de la tolerancia del feto a las situaciones patológicas y las exigencias del trabajo de parto
○
•
Identificación de factores de riesgo para muerte fetal:
Embarazo prolongado
Un crecimiento prolongado lleva a complicaciones que pueden conducir a la muerte del feto
§
No se puede prolongar más de 42 semanas
§
○
Diabetes mellitus
La diabetes gestacional se Dx durante el embarazo. En un momento puede producir una muerte
súbita
Las descargas de glicemia tan altas, cunado la mamá está descompensada, el feto produce
mayores cantidades de insulina --> hay mayor producción de LA
□
§
La diabetes de larga data pueden tener complicaciones microvasculares que conlleven a restricción
de embarazo intrauterino
§
○
Hipertensión arterial
La vasculopatía puede conducir a mal funcionamiento de la placenta, RCIU y muerte (en el peor de
los casos)
§
○
Antecedentes de óbito fetal
Puede conllevar a padecer un óbito fetal
§
○
Sospecha de RCIU
No hay un crecimiento adecuado en la gestación
§
○
Edad materna avanzada
○
Enfermedad sistémica materna descompensada
Asma
En crisis, puede realizar una complicación secundaria a la hipoxia materna
□
§
Cardiopatías
§
Problemas renales
§
○
Disminución de movimientos fetales
Cuando la paciente dice que no se mueve el feto, hay que creerle --> hay que estudiar a la paciente
para poderle darle egreso
§
○
Riesgo de insuficiencia placentaria
○
•
Percepción materna
Se le dice a la mamá que debe vigilar estos movimientos --> se tiene que anotar (hacer un record) y
llevarlo a la consulta
○
Los movimientos fetales se empiezan a sentir entre la semana 20 o 22 (en el primer embarazo). Pueden
presentarse un poco antes en multigestantes
○
Registro de movimientos fetales (MsFs) percibidos
Interpretación:
Pearson y Weaver (1976): <12MsFs/12hrs
□
Sadowsky y Polishuk (1977): <2MsFs/1hr, 2-3 v/d
□
Rayburn (1982): <2 MsFs/hr en 2hr consecutivas
□
Picquadio y Moore (1998): <10MsFs/hr en 2 hr consecutivas
□
LA MÁS USADA --> Cardiff: cuenta de 10 MsFs/10horas
Si durante las 10 horas no se alcanzan los movimientos, LA PACIENTE DEBE CONSULTAR
®
□
§
En la noche, durante las dos horas siguientes de la cena, vigilar los movimientos
El consumo de dulce o comidas frías, estimulan los movimientos
□
§
La música también estimula los movimientos
§
Registro escrito de la frecuencia por hora, o el intervalo entre cada movimiento
§
Si no cumple parámetros: Ingesta
§
○
•
Control periódico de la FCF
FCF: entre 110 a 160 lpm
○
Pueden haber picos leves o momentarios de FCF. Pero no debe ser constante
○
Se puede pensar en bloqueos cardiacos si la FCF está por debajo de 110 lpm
○
Control periódico de la FCF (intraparto):
ACOG:
Bajo riesgo: cada 30 minutos
□
Alto riesgo: cada 15 minutos
Si hay patología uterina que conlleve a RCIU, se puede hospitalizar y llevar a cabo
monitoria fetal continua TODO EL TRABAJO DE PARTO
®
□
§
○
•
Ultrasonido (ECO)
Líquido amniótico: principal medida de bienestar fetal (
Parámetros de normalidad
Evaluación anteparto del índice de líquido amniótico (ILA)
No se hace en embarazo gemelar
®
Se realiza después de la semana 25
®
ILA: < 5CM --> oligohidramnios
®
ILA borderline: 6 a 8 cm
®
Normal: 8 a 18 cm
®
Aumentado: 18 a 24 cm --> polihidramnios (por encima de 24 cm)
®
Se traza una línea vertical y otra horizontal a nivel del ombligo
Quedan 4 cuadrantes y se recorren con el transductor para ver los limites hasta
dónde llega el LA - se congela la imagen para medir (de forma vertical) donde no
haya parte fetal ni cordón umbilical
◊
Se hace la suma de las medidas encontradas
◊
®
□
Mayor bolsillo vertical:
Disminuido: menor a 2.5 --> oligohidramnios
®
Normal: > 2.5 a 5 cm
®
Aumentado: 6 a 8 --> polihidramnios (por encima de 8 cm)
®
Se le mide en un embarazo hasta de 25 semanas
®
Se realiza en embarazo gemelar
®
Se traza una línea vertical y otra horizontal a nivel del ombligo
Se toma el bolsillo mayor y se toma la medida
◊
®
□
§
○
Perfil biofísico
Método US: evalúa la probabilidad de tener o no tener O2suficiente en órganos blanco para
mantener funcionamiento normal
§
Condiciones:
Comer media hora antes del perfil (para que el bebé se pueda mover)
Si va a pasar a cesárea, se debe mantener hidratada con lactato de Ringer
®
□
La paciente debe estar más o menos a 30° en la camilla y decúbito lateral - evitar compresión
de vasos de retorno
□
§
Elementos
§
MsFs
3 MsFs en 30 minutos
2 puntos
Tono
1 movimiento de flexión/extrensión
2 puntos
MsRs
(+) más de 30 segundos en 30 minutos
2 puntos
ILA
MVB > 2 o ILA > 8
2 puntos
RFCF
Reactividad de la frecuencia cardiaca fetal
2 puntos
Interpretación
> 8: normal
®
< 6: anormal
®
□
Los movimientos fetales: pies, manos, ojos, boca
□
La flexión o extensión: brazos, manos, piernas
□
So pone longitudinalmente (en plano sagital) para ver los movimientos respiratorios (diafragma)
continuos - evaluar durante 30 segundos
□
Lo primero que se ve:
Tono fetal: desde la semana 8
El tercero que se pierde
®
□
Movimientos fetales: semana 20
El segundo que se pierde
®
□
Movimientos respiratorios: semana 21
El cuarto que se pierde
®
□
Integración del SN autónomo - activación de FCF: semana 28
Es lo primero que se pierde cuando hay alteraciones fetales
®
□
§
Perfil biofísico modificado: NST (monitoria fetal sin estrés) + EVA (estimulación vibroacústica) + ILA
§
○
Ultrasonido obstétrico
Ecografía del primer trimestre
Momentos de toma
Temprana: antes de semana 11 --> confirmar:
®
Confirmar embarazo: Intrauterino - extrauterino
Medimos el feto y confirmamos edad gestacional aproximada con las cuentas a
partir de la FUM
}
◊
Fechar embarazo
◊
Multiplicidad y corionicidad (cantidad de fetos)
En gestación múltiple se evalúa si hay 1 o 2 placentas y 1 o 2 sacos
}
◊
Otros: Masas, sangrado, dolor pélvico, etc.
◊
Parámetros: Útero, Saco Gestacional, Vesícula vitelina (posteriormente hace parte del
intestino del feto en la semana 11), CRL (longitud cráneo caudal)
◊
Tardía : entre 11 a 14 semanas (MEJOR MOMENTO PARA FECHAR EL EMBARAZO)
Es una ECO muy importante y recibe el nombre de: tamizaje genético/ tamizaje nucal
◊
Se pueden ver diferentes marcadores ecográficos para Dx de cromosomopatías
Trisomía 21: Sindrome de Down
}
Trisomía 13: Sindrome de Patau
}
Trisomía 18: Sindrome de Edwards
}
◊
Marcadores cromosómicos fetales de 1er trimestre:
Translucencia nucal
}
Hueso nasal (si está presente o no)
}
Ángulo facial
}
Válvula tricúspide
}
Se toma un corte transverso del tórax, y se mide la tricúspide por medio de
la FCF - En insuficiencia, se observa la regurgitación de la sangre
–
Ductus venoso
Un vaso pequeño que va hacia el hígado
–
}
◊
Tamizajes
◊
Da el riesgo de tener feto con malformaciones
}
Iniciar ASA antes de la semana 16 si se Dx preeclampsia
}
Consejería genética
Edad e historia de la paciente
}
Marcadores ecográficos
}
Anatomía fetal
}
Marcadores serológicos
}
Al riesgo basal (el de la tabla) se suma el que le dio por el software
}
◊
®
□
Diagnóstico temprano de anormalidades fetales mayores
Podemos observarlo morfologicamente
®
Descartar malformaciones mayores (hernia diafragmática, megavejiga, onfalocele,
intestino hiperecogénico, pielectasia, cardíaco focos ecogénicos, quistes del plexo coroideo,
extremidades)
®
□
§
Ecografía básica (2do o 3er trimestre)
Evaluar crecimiento fetal - Ya no se usa longitud craneo- caudal, sino medir cada parte del bebé
por separado
Cabeza: diámetro biparietal y circunferencia cefálica
®
Abdomen: Corte transverso en cámara gástrica --> rectificar si la ECO está bien o no
Tomar diámetro o perímetro abdominal
◊
®
Fémur
®
□
Evaluar No, presentación, bienestar, morfología
Se empiezan a ver todos los órganos
®
Se hace la ECO de detalle: Entre semana 18 a 22
®
□
Evaluar LA, Cordón y Placenta
Grados de placenta
0: no hay nada de calcificaciones
◊
1: calcificaciones aisladas
◊
2: calcificaciones que forman el cotiledón pero no lo delimita completamente
◊
3: completamente calcificada y formando todos los cotiledones
◊
®
□
Evaluar cérvix
< 25 cm: riesgo de parto pretérmino
®
□
Parámetros: FCF, No, presentación, LA, localización y aspecto placentario, Biometría (DBP, CC,
CA, LF, LH), PEF, Anatomía por sistemas
□
§
Ecografía limitada
§
Exámenes especiales
Detalle (3ro-4to Nivel), Doppler, PBF, Ecocardiografía Fetal, Neurosonografía
□
§
Diagnóstico prenatal morfológico de 16 a 24 semanas de gestación
§
○
•
Procedimientos invasivos
Amniocentesis
○
Procedimiento invasivo que se realiza a partir del 2do trimestre (aproximadamente en la semana 16.
Óptimamente a las 18 semanas)
§
Se hace lejos de cara, partes fetales, de cordón umbilical y de la placenta.
Si la placenta está anterior, se puede atravesarla, con cuidado de no ponerla a sangrar
□
§
Se hace limpieza de abdomen con solución antiséptica
§
Se aspiran 2 jeringas de 10 cc cada una y se envía a estudio genético
§
Se debe averiguar el grupo sanguíneo y Rh para evitar que haya una reacción de incompatibilidad,
creación de anticuerpos, complicaciones fetales
Colocar inmunoglobulina anti D
□
§
Utilidad
Cariotipo:
Cultivo Fibroblastos LA
®
Cariotipo en 10 - 14 días
®
□
Maduración Pulmonar
□
Estudios Moleculares
Infecciones
®
□
Mutaciones conocidas
□
§
Complicaciones:
Tienda de Campaña - desprendimiento de las membranas y hacen esa forma
□
Contaminación Sangre Materna (84%)
□
Contaminación Sangre Fetal (15.5%)
□
Transfusión Feto-Materna (1.8%),
□
§
Biopsia de vellosidad corial (BVC)
○
Es un procedimiento que se realiza entre la semana 11 a 13,6
Hay diferentes problemas si se hace antes. Puede haber reducción de miembros inferiores,
micronatia, oligoamnios idiopático
□
§
Aclaración
Embrión: hasta semana 8
□
Feto: después de la semana 8
□
§
Las vellosidades coriales (sitio de nutrición por vía hematológica) se encuentran en la placenta
§
Dependiendo de la posición de la placenta, se decide hacer la biopsia vías abdominal o transvaginal
§
La aguja entra a lo largo de la placenta, NO de frente
§
El resultado de la ECO genética SUGIERE (no es obligatorio) la realización de la biopsia
§
Se debe averiguar el grupo sanguíneo y Rh para evitar que haya una reacción de incompatibilidad,
creación de anticuerpos, complicaciones fetales
Colocar inmunoglobulina anti D
□
§
Examen de:
Cél. En división Espontánea (FISH): 48 hs
Se dx los principales problemas cromosómicos
®
□
Cultivo: 10 - 14 días
□
§
Complicaciones:
Aborto (1%)
□
Oligoamnios Idiopático (0.9%)
□
Alt. Reduccionales MsIs (5.9%) si antes de 7s
□
Micrognathia y microglosia
□
§
Ventajas
En caso de la detección de grandes malformaciones (que conlleven a riesgos maternos o
fetales), se puede realizar una IVE de forma temprana
□
La materna corre menos riesgos (sangrado, pérdida de la gestación)
□
§
Desventajas
Requiere personal entrenado
□
Complicaciones
□
§
Cordocentesis
○
Se busca un sitio donde no hayan partes fetales, para evitar sangrados
§
Se debe realizar en un hospital, NO se hace en el consultorio
§
Se realiza en el 2do trimestre (alrededor de las semanas 22 y 25)
§
La segunda foto es lo más óptimo
§
Si el feto está anémico por reacción de incompatibilidad de Rh
Este procedimiento contribuye para la evaluación de factores sanguíneos y la transfusión in
útero
□
§
Utilidad:
Hemoclasificación
□
Hb, Hematocrito
□
Infección Congénita, PCR, ADN
□
Gases de Cordón Umbilical (Arteria o Vena)
□
Exámenes Genéticos e Infecciosos
Glucosa menor de 14: indicativo de corioamnionitis - INDICACIÓN DE DESEMBARAZO
®
□
Transfusiones in-útero
□
§
Complicaciones
Muerte Fetal < 28s(1.4%) y > 28s(2.8%)
□
Hemorragia sitio punción (40-53%)
□
Hematoma del Cordón (27%)
□
Bradicardia transitoria (12%)
□
Hemorragia Feto Materna (50%)
□
Amenaza de Parto Pretérmino (5.5%)
□
Abruptio (muy raro)
□
§
•
ADN fetal en sangre materna
Es una prueba rápida, no invasiva, de ALTO COSTO (entre 1 o 2 millones)
○
Su efectividad depende de la experticia del centro examinador
○
Se toma la muestra de sangre de la mamá, se centrifuga, inactiva las células de la madre y se hace el
estudio en las células fetales
○
Tiene como fin detectar el ADN fetal libre en sangre materna para diagnóstico prenatal de aneuploidías
○
Método de identificación y cuantificación de ADN fetal
Según estudios, se verificó la validez diagnóstica de la secuenciación masiva en paralelo (MPSS),
con:
Una sensibilidad entre 79,1% y 100%
□
Una especificidad entre 97,9% y 99,7%
□
§
○
Estas pruebas mostraron mayor capacidad para descartar la enfermedad
○
Usos
Identificación Rh fetal
§
Sexo fetal
§
Identificación de patologías asociadas a cromosomas sexuales
§
Identificación aneuploidias
§
Identificación de patologías monogénicas
§
○
La mejor tasa dx está entre la semana 7
○
•
Doppler - TIENE CLASE APARTE
Es OBLIGATORIO según el ministerio y secretaría de salud en la consulta
○
Identificación de
Arteria umbilical
§
Ductus venoso
§
Arteri cerebral media
§
Vena umbilical
§
○
Relación cerebro/ placentaria
IP, IR o S/D de ACM/AUMB
§
Detectar redistribución a SNC
§
Mayor de 24 semanas: pérdida autorregulación cerebral
§
○
○
Incisura prediastólica en la arteria uterina
Resultado perinatal adverso
En 1998:
Incisura: baja sensibilidad (mal tamizaje)
®
Unitaeral: 2 a 3 v
®
Bilateral: 5 v
®
□
En el 2000:
S/D A. uterina >2.6 (VPP: 47.5%)
®
Incisura (VPP: 82.9)
®
Ambos: (VPP: 92%)
®
□
§
○
Profundidad de la incisura prediastólica
Resultado perinatal adverso
A/B: < 0 = 0 0,7: 90,5%
□
A/B: > 0,9: 28%
□
§
○
Tabla de referencia del Doppler fetoplacentario
○
•
Monitoria fetal electrónica (MFE) - cardiotocografía
Es un examen que se realiza a partir de la semana 28
○
Se hacen las maniobras de Leopold, se identifica la cabeza y colocamos una de las "correas" en el
hombro. La otra "correa" va en el fondo de saco
○
Contribuye a identificar alteraciones de FCF predicen alteraciones ácido-base
Puede examinar si hay asfixia fetal (predecir antes que el feto llegue a un estado deplorable y
muera)
§
○
NST [test sin estrés] (+ EVA [estimulación neuro-acústica])
○
CST [test de contracción con estrés] --> se realiza suministrando oxitocina o con estimulación del pezón
(sintonizando el radio)
○
La materna debe estar acostada a 30°, decúbito lateral, vejiga vacía y haber comido algo media hora
antes
○
Resultado Perinatal/Asfixia sin cambio
¿Inadecuada interpretación, conceptos y conductas no definidas ?
§
○
MFE sugestivas de SFA el 50% sin secuela posparto (NO predice asfixia)
○
Conceptos generales
Cada monitor tiene especificaciones de trazado
Usualmente, cada 3cm es un minuto
□
Se debe verificar en cada institución
□
Cada cuadro (de forma vertical) son 10 lpm
□
§
FCF: 110 -160 lpm (> 10 min) excluye cambios Periódicos - Se ve en la línea de base
§
Variabilidad: Ausente (0), Mínima (1-5), Normal (6-25), Aumentada (>25)
Se evalúa en el trazado de FCF
□
Consiste en ver cuánto se demora en subir y bajar la onda - se evalúa la curva más grande
□
Esa variabilidad o fluctuación se calcula en 1 min
□
Una variabilidad disminuida puede ser producto de estados hipoglicémicos o sueño fetal
□
§
Alteraciones Periódicas: se evalúa la reactividad de la FCF
Cuando el bebé se mueve, el corazón se acelera (aumento de FCF)
□
Suele coincidir con las fechas de movimientos fetales - ES UN PARÁMETRO DE BIENESTAR
□
Tipos
Aceleraciones:
Es normal cuando hay mínimo 15 lpm x 15 segundos de duración
◊
Es normal que se vean aceleraciones de 10 x 10 (32s) en menos de 2 minutos en la
semana 28 a la 32
◊
Se ven hasta 2 aceleraciones en un trazo
◊
®
Desaceleraciones: Tempranas, tardías y variables - INDICACIÓN DE DESEMBARAZO,
ya que es un parámetro que puede indicar: cordón alrededor del cuello
Cuando hay más de 2 desaceleraciones tardías en un trazado - indicación de
desembarazo inmediato
Las variables y tempranas no tienen esta indicación
}
◊
Leves: < 30sg y FCF > 80 lpm
◊
Moderadas: sin duración y llega a 80 lpM
◊
Severas entre 60 y 70 lpm en un minuto
◊
®
□
§
Trazado ejemplo
§
Cada 2 cuadros pequeños son 1 cm
Cada 3cm es 1 minuto
®
Cada cuadrito representa la duración de 10 segundos
®
□
Cada cuadro vertical son 10 lpm
□
Arriba: evaluación de FCF y la reactividad de la misma
Los numeritos son la FCF
®
La FCF se evalúa mejor donde el trazado se vea estable - en el trazado se localiza en los
150 lpm
®
Las fluctuaciones de la FCF impiden evaluarla. Allí se pueden ver los picos transitorios (si
se mantienen, hay alteraciones)
®
Hay 4 aceleraciones en el trazado
®
□
Primera aceleración del trazado: aproximadamente de 70 segundos
□
Abajo: se evalúa contracción uterina --> se observa una curva como "campana"
□
Contracción efectiva: debe ser de 50 mmHg
®
Desaceleración temprana (se presenta antes o al tiempo de la contracción): la primera
curva de la primera imagen
®
La desaceleración tardía (se presenta después de ocurrida la contracción): se ve en la
segunda imagen - indicación de desembarazo inmediata
®
Cuando son variables: se puede pensar en la compresión de cordón umbilical
®
Las flechitas son los movimientos fetales (la mamá los marca con un control) - ayudan a evaluar
el bienestar del bebé
□
○
Test de FISHER
○
Revisan el estado fetal según puntajes
§
Interpretación ACOG (y MANI en las descripciones)
§
Categoría I
Monitoria reactiva (2 aceleraciones en el trazado [mínimo] con una característica de 15 lpm
x 15 segundos)
®
□
Categoría II
Reactiva
®
Pueden tener una taquicardia fetal
®
Variabilidad disminuída, munima o ausente
®
Desaceleración en el trazado temprana, variables o 1 tardía
®
Monitoria con estrés positiva
®
□
Categoría III
Reactiva o no reactiva
®
Insatisfactoria
®
□
Tratamiento de categoría 2 o 3
MANIOBRAS DE REANIMACIÓN INTRAUTERINA
CORREGIR HIPOTENSIÓN
LEV
◊
®
LATERALIZACIÓN MATERNA
®
□
OXIGENACIÓN
O2 10 L/MIN
®
USAR POR TIEMPO NECESARIO (< 30MIN)
®
□
SUSPENDER OXITOCINA
□
TOCOLISIS DE EMERGENCIA
NITROGLICERINA 100-400 ΜG (BOLO ENDOVENOSO DIRECTO)
®
□
CESAREA DE EMERGENCIA
□
§
•
pH sangre de cuero cabelludo (NO SE HACE)
Es pasar un catéter en la cabeza del bebé para tomar el pH para ver el estado ácido-base
○
•
EJEMPLOS
Fechaje de la edad gestacional
Según la FUM: 11 semnas y 4 días
○
Según la ECO (GA): 11 semanas y 1 día --> según longitud craneocaudal
○
Se maneja la ecográfica cuando hay una discrepancia de una semana entre la FUM y la ECO
○
•
Vigilancia fetal anteparto e intraparto
lunes,'10'de'agosto'de'2020
17:13
