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Intervento clinico II
Quinto-De Vincenzo CAP. 39 → NEUROIMAGING
Insieme delle tecniche non invasive che permettono la visualizzazione del SN in vivo, allo scopo di osservarne l’anatomia (tecniche strutturali) o di monitorarne l’attività (tecniche funzionali) TECNICHE STRUTTURALI: -Tomografia Computerizzata → utilizza raggi X per generare immagini 2D del cervello -Risonanza Magnetica → colloca la testa del paziente all’interno di un forte campo magnetico che allinea le molecole d’acqua, dopodiché viene trasmessa un'onda di radiofrequenza che eccita gli atomi di idrogeno che, per tornare allo stato di riposo, rilasciano una quantità di energia che viene assorbita da una bobina e viene poi utilizzata per creare immagini 3D dettagliate TECNICHE FUNZIONALI: -fMRI → riflette l’attività neurale in base all’ossigenazione sanguigna -PET → utilizza traccianti radioattivi per misurare il metabolismo cerebrale -EEG → registra l’attività elettrica dei neuroni corticali dal cuoio capelluto -MEG → registra i campi magnetici generati dall’attività neurale -Analisi dei Pattern Multivoxel (MVPA) →analizza lo schema di attivazione di molteplici voxel (unità di volume che indicano la qualità dell’immagine 3D): osservando come varia il segnale all’interno dell’immagine 3D, possiamo misurare l’attivazione delle diverse aree cerebrali RUOLO DIAGNOSTICO Oltre ad essere utili nello studio delle funzioni cognitive e nel neuromarketing, le tecniche di neuroimaging hanno importanti implicazioni cliniche: -valutazione della coscienza in pazienti non responsivi (coma) -genetica psichiatrica → ricerca sui legami tra genetica e disturbi mentali DIREZIONI FUTURE Connectoma= aspirazione a mappare completamente le connessioni neurali nel cervello su scale multiple→ micro (singoli neuroni), meso (colonne corticali), macro (grandi aree cerebrali). Nel 2010, è stato avviato lo Human Connectome Project per sviluppare metodi di neuroimaging avanzati più efficaci e standardizzati, al fine di costruire una base di conoscenza condivisa sui processi mentali e impiegare una terminologia e una classificazione riconosciute a livello internazionale TECNOLOGIE DI CONTROLLO CEREBRALE: -Biofeedback → permette al soggetto di ottenere controllo volontario su processi fisiologici automatici (es. battito cardiaco): sensori applicati al corpo misurano in tempo reale un
parametro psicofisiologico, i dati vengono trasformati in immagini o suoni che vengono presentati al soggetto e fungono da feedback, perché impara ad associare ad un certo stato psicofisiologico uno stimolo specifico, che può fungere da rinforzo o punizione, fin quando non apprende a controllare volontariamente la risposta corporea -Neurofeedback → forma specifica di biofeedback che riguarda il monitoraggio e il controllo dell’attività cerebrale -Interfaccia cervello-computer (BCI) →sistema che traduce l’attività cerebrale in comandi per dispositivi esterni. Utile per persone con paralisi o senza controllo muscolare, permette comunicazione, controllo ambientale o azione (es. accendere una luce immaginando un gesto)
CAP. 40 → Valutazione dei disturbi mentali nella pratica clinica
Interviste strutturate: strumenti standardizzati e sistematici, basati su domande predefinite che seguono fedelmente i criteri diagnostici del DSM/ICD. Integrare interviste strutturate nella pratica clinica aumenta la precisione diagnostica, riduce le discrepanze tra i professionisti e offre una base affidabile per trattamento e ricerca, ma bisogna concentrarsi anche sul paziente, non solo sul protocollo
2 approcci diagnostici: ● Pratica clinica aumentata → applicare strumenti rapidi e accessibili per aumentare l’accuratezza diagnostica anche in contesti con risorse limitate -MINI: breve intervista di 15 minuti, poco costosa e può essere condotta da operatori con poca formazione -SADS-C: 36 sintomi chiave di disturbi dell’umore, d’ansia e psicotici. Dura 10-20 minuti ed è utile per valutare l’andamento dei sintomi, ma non fornisce copertura sufficiente per una diagnosi formale ● Modello diagnostico completo → interviste più lunghe e sofisticate per una valutazione completa e approfondita dei disturbi mentali e di personalità -SADS: richiede una formazione approfondita degli operatori, e si concentra sulla profondità dei sintomi (gravità), piuttosto che sulla copertura -SCID-5: ha un’ampia copertura, ma trascura livelli di gravità (dice solo se un sintomo è presente o assente) -CIDI: come il precedente, ma riflette una prospettiva interculturale (tradotto in 12 lingue)
CAP. 41 → Disability Assessment
Disabilità= varia in base a contesto, obiettivi e criteri.
CRITERI: -sistemi legali (conseguenze lavorative di un infortunio) -sistemi medici (funzionamento fisico e cognitivo) -sistemi politici (fornire benefici economici o assistenziali)
CONCETTI PER VALUTARE LA DISABILITÀ:
sull’esperienza vissuta dal soggetto, e sono buoni predittori dell’utilizzo dei servizi sanitari e della mortalità
QUALITÀ DELLA VITA = l’OMS la definisce come la percezione soggettiva dell’individuo sulla propria posizione nella vita, ma è un costrutto ancora privo di definizione univoca, perciò diversi modelli cercano di spiegarlo: -approcci basati sui bisogni → ispirati alla piramide di Maslow, distinguono tra bisogni di carenza (primari, fisiologici) e bisogni di crescita -modelli socio-psicologici → valutano la percezione soggettiva della propria capacità di essere indipendenti, competenti e socialmente attivi -modelli basati sul gap tra aspettative e realtà → valutano la discrepanza tra le condizioni desiderate e quelle effettive -modelli fenomenologici →la qualità della vita dipende dall’individuo che la sperimenta, perciò dovrebbe essere misurata utilizzando i propri sistemi valoriali (SEIQoL)
VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DELLA VITA = processo multidimensionale che misura il benessere oggettivo e soggettivo, al fine di ottenere una visione integrata e centrata sulla persona. Ci sono diverse misure standardizzate per valutare questo costrutto: -WHOQoL (OMS)→ misura la percezione soggettiva del proprio benessere, valutando aspetti fisici, psicologici, sociali e ambientali -CASP-19 → valuta Controllo, Autonomia, Soddisfazione, Piacere -OPQoL → destinato alle persone anziane -ASCOT → destinato a utenti dell’assistenza sociale
INFLUENZA DELLA PERSONALITÀ SULLA QUALITÀ DELLA VITA Gli studi a riguardo hanno ottenuto risultati che dimostrano unicamente una correlazione, perciò non possiamo affermare se la personalità sia una variabile causale o mediatrice della qualità della vita
CAP. 44 →INTELLIGENZA
Costrutto complesso, multidimensionale e dipendente dalla cultura, perciò non ha una definizione univoca, ma la più condivisa la concettualizza come capacità di apprendere dall’esperienza, di adattarsi all’ambiente e di affrontare nuove situazioni
Teorie alla base -Approcci psicometrici → Spearman inventò l’analisi fattoriale (metodo di analisi statistica per dedurre fattori alla base di un fenomeno) e propose che l’intelligenza poteva essere compresa in termini di un singolo fattore G, che deriva dalle differenze individuali e descrive un’energia mentale, e una serie di fattori specifici s -Modelli gerarchici → Cattell articolò l’intelligenza generale in due componenti: fluida (capacità di risolvere situazioni nuove) e cristallizzata (conoscenze accumulate con l’esperienza). Queste visione venne ampliata da Carroll che formulò un modello gerarchico in 3 livelli: abilità generale (fattore G di Spearman), ampie capacità (intelligenza fluida e cristallizzata di Cattell) e abilità specifiche (fattori s di Spearman)
Test di intelligenza → strumenti psicometrici utilizzati per valutare le abilità cognitive di un individuo 9 Origini dei test di intelligenza -Binet introdusse il concetto di età mentale (performance tipica ad un test per una certa fascia d’età, con cui confrontare il livello del singolo) -Stern inventò il QI, rapporto tra età mentale e cronologica moltiplicato per 100 → non prende in considerazione che l’aumento dell’intelligenza non ha un andamento costante -Weschler modificò il costrutto nel QI di deviazione → confrontare la prestazione del singolo con la prestazione media del gruppo della stessa età cronologica (indica quanto un soggetto si discosta dalla media degli individui della stessa età)
Dalle idee di Weschler derivano: ● Stanford-Binet Intelligence Scale → valuta capacità verbali e non, dai 2 ai 90 anni, ed è stato adattato per sviluppare l’Army Alpha, il primo test di intelligenza di gruppo, finalizzato al reclutamento e collocamento militare, che, a causa degli elevati tassi di analfabetismo, fu sostituito dall’Army Beta, che utilizza solo mezzi non verbali ● Scale Weschler → 3 scale ciascuna per una diversa fascia d’età: WPPSI (età prescolare), WISC (6-16 anni), WAIS (16-90 anni)
METACOGNIZIONE → capacità di comprendere e controllare i propri processi cognitivi durante il problem solving, il ragionamento e il processo decisionale
CAP. 45 → Valutazione dell’umore
Centrale nello studio della relazione tra emozioni e salute:
● Emozioni negative → rappresentano fattori di rischio per molte patologie -rabbia= aumenta stress cardiovascolare, rallenta il recupero dopo eventi stressanti ed è uno dei più forti predittori di malattie coronariche (più del fumo) -ansia= conduce ad una minor aderenza ai comportamenti salutari e peggiora la qualità della vita dei pazienti in convalescenza, perché genera la continua attivazione del sistema nervoso simpatico e la soppressione del sistema immunitario -tristezza= prolunga la risposta allo stress, favorendo l’ipertensione → la depressione triplica il rischio di malattie cardiovascolari
● Emozioni positive → hanno un ruolo protettivo (riducono il colesterolo, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna, aiutando il recupero post-stress e proteggendo da malattie cardiovascolari) -ottimismo= ruolo contro la mortalità e l’avanzamento della malattia, riduce il rischio di infarto e accelera il recupero dopo un evento stressante -sorpresa= potenzia il sistema immunitario -umorismo= riduce lo stress
CAP. 47 → Valutazione del dolore
DOLORE = esperienza soggettiva spiacevole a livello sensoriale o emotivo, generalmente associata ad un danno effettivo o potenziale, e accompagnata da ulteriori componenti cognitive e sociali
NOCICEZIONE = risposta sensoriale ad uno stimolo nocivo (componente oggettiva del dolore)
Valutazione del dolore → presenta molti ostacoli: assenza di un referente esterno, fluttua e cambia nel tempo INTENSITÀ DEL DOLORE = grandezza, entità percepita del dolore → è la dimensione più comune per quantificarlo, e può essere misurata tramite: -self report (scala verbale, numerica, analogica visiva, facciale) → semplici da somministrare e sensibili ai cambiamenti, ma non distinguono chiaramente intensità e distress, non forniscono una chiara standardizzazione degli indicatori e spesso non specificano l’arco temporale della valutazione -scale osservazionali (espressione facciale o comportamentale) →affidabili e coerenti, ma richiedono tempo per la codifica e sono soggetti a bias, come l’inibizione per gli estranei
Altre dimensioni del dolore: -PAIN DISTRESS = sofferenza emotiva/psicologica associata al dolore → non si valuta con gli strumenti di valutazione dell’umore (sono fuorvianti perché alcuni sintomi possono essere causati dal dolore stesso), ma con scale come HADS o PASS -CONTENUTI E PROCESSI COGNITIVI = convinzioni sul dolore ed elaborazione di informazioni relative ad esso -FUNZIONI FISICHE/DISABILITÀ = comportamenti associati al dolore (mimica facciale, azioni corporee), conseguenze fisiche o somatiche che esso comporta e che potrebbero richiedere assistenza sanitaria
CAP. 48 → Monitoraggio esiti riferiti dai pazienti
PRO = Patient-Reported Outcome (esiti riferiti dai pazienti) → valutazioni soggettive del paziente riguardo il proprio stato di salute che si utilizzano per misurare gli esiti di una prestazione sanitaria
PROM = strumenti per misurare i PRO, si fondano su 3 aspetti: costrutto (ciò che si vuole misurare), popolazione (a chi sono rivolti), modello di misurazione (metodo). Possono essere modificati per adattarsi a circostanza specifiche e preferenze del paziente: ITEM BANKS → grandi raccolte di elementi calibrati psicometricamente per misurare i PRO CAT → test adattivi al computer che contengono un algoritmo che permette di adattare gli item ai singoli pazienti
CAP. 49 → Valutazione psiconeuroimmunologica
PSICONEUROIMMUNOLOGIA (PNI)= studia interazioni tra mente, SN e sistema immunitario → i fattori psicosociali possono influenzare l’insorgenza, la progressione e l’esito di molte malattie.
Sistema immunitario= complessa rete di cellule e mediatori solubili che protegge l’organismo da corpi estranei (antigeni). Si compone di due grandi linee:
- immunità innata → rapida, aspecifica, entra subito in azione alla nascita Le cellule dell’immunità innata (cellule natural killer, macrofagi, granulociti) attaccano i patogeni e rilasciano citochine (molecole che attivano e coordinano l’infiammazione e la comunicazione con il cervello).
-immunità adattiva → più lenta, ma riconosce e neutralizza patogeni specifici Comprende componenti cellulari (difesa primaria contro i patogeni intracellulari: linfociti T → si sviluppano nel timo e distruggono cellule infette e tumorali) e componenti umorali (difesa primaria contro i patogeni extracellulari: linfociti B → maturano nel midollo osseo e rilasciano anticorpi in grado di legarsi agli antigeni).
ANALISI ENUMERATIVA= permette di quantificare le cellule immunitarie in circolo tramite emocromo e citometria a flusso, ma è limitata da variazioni individuali, temporanee o legate allo spostamento delle cellule tra i diversi compartimenti corporei e i suoi risultati non sempre indicano un’effettiva competenza immunitaria. -Emocromo completo → test di laboratorio clinico standard per quantificare i globuli bianchi (leucociti), che preservano l’integrità biologica dell’organismo, proteggendolo dagli agenti patogeni -Citometria a flusso → tecnologia che conta e classifica i diversi tipi di cellule del sistema immunitario: le cellule vengono marcate con anticorpi fluorescenti, vengono poi fatte passare una alla volta davanti a un laser e, a seconda di quale fluorescenza emettono, il macchinario capisce che tipo di cellula è, quante ce ne sono e in che stato si trovano
Per valutare la funzionalità immunitaria in vivo, si utilizzano vari protocolli sperimentali: -Studi con esposizione virale (viral challenge) → dimostrano come stress e supporto sociale influenzano la suscettibilità alle infezioni, basandosi su comparsa dei sintomi e produzione di anticorpi specifici -Guarigione di ferite → lo stress è associato a tempi di recupero più lunghi -Risposta ai vaccini → dopo l’infezione, alcune cellule diventano “di memoria” per favorire una risposta più rapida in caso di nuova esposizione -Ipersensibilità di tipo ritardato → valuta la risposta infiammatoria a un antigene già conosciuto dall’organismo (reazione ridotta indica immunosoppressione cellulare) -Livello di anticorpi contro virus latenti → quantità elevate indicano minore capacità del sistema immunitario di controllare l’attività virale -Biomarcatori circolanti → sono molecole prodotte dalle cellule del sistema immunitario
sociale (diversificazione dei ruoli sociali ricoperti dall’individuo), radicamento sociale e capitale sociale (riflettono la forza dei legami e la loro capacità di produrre benefici collettivi: bonding= tra simili, bridging= tra diversi, linking= con enti di potere)
FUNZIONE: qualità e tipo di aiuto fornito nelle relazioni → principali funzioni: emotiva (affetto, ascolto), informativa (consigli, orientamento) e strumentale (aiuto pratico o economico). Influenzano il benessere soggettivo e la capacità di fronteggiare lo stress.
Supporto percepito → convinzione soggettiva di poter contare sulla propria rete Supporto ricevuto → aiuto effettivamente sperimentato
Teorie che spiegano la relazione tra supporto sociale e stress: -Stress-buffering theory → il supporto sociale è un moderatore che attenua l’impatto dello stress -Main effect model → il supporto sociale ha effetti positivi sul benessere, indipendentemente dallo stress -Support mobilization theory → sotto stress, le persone tendono ad attivare maggiormente le reti sociali -Support deterioration model → sotto stress, il supporto sociale tende a diminuire -Mediator effect model → il supporto sociale funge da mediatore nella relazione tra stress e outcome (cioè i risultati negativi dello stress): il supporto sociale spiega come o perché lo stress porta a certi risultati, ovvero lo stress può influenzare gli outcome negativi proprio attraverso il livello di supporto sociale: stress (X) → supporto sociale (M) → outcome psicologico (Y) = lo stress genera un cambiamento nel supporto sociale che a sua volta influenza l’outcome
Meccanismi attraverso cui il supporto sociale produce effetti clinici benefici: confronto sociale, aumento autostima, senso di padronanza, ottimismo (rafforzano la resilienza e la capacità di far fronte alle difficoltà)
CAP. 51 → Stress & Coping Assessment
Lazarus & Folkman elaborano un modello di stress come processo dinamico che coinvolge la persona e l’ambiente → 2 fasi compongono la valutazione della situazione stressante: 1.appraisal primario (si giudica se un evento costituisce una minaccia, una sfida o un danno) 2.appraisal secondario (si valutano le risorse a disposizione per affrontare l’evento)
ALLOSTASI= processo con cui il corpo mantiene l’equilibrio interno, adattandosi ai cambiamenti esterni e interni CARICO ALLOSTATICO= danno accumulato nel corpo quando è costretto a mantenere l’allostasi per troppo tempo o in modo inefficiente
Valutazione stress psicosociale: -considerare lo stress come stimolo misurabile tramite checklist retrospettive di eventi di
vita: la Social Readjustment Rating Scale assegna un punteggio agli eventi stressanti in base al grado di adattamento richiesto -assegnare centralità alla percezione soggettiva dello stress attraverso self-report e interviste semi-strutturate → LEDS valuta la gravità soggettiva degli eventi -esplorare lo stress nel corso della vita → STRAIN -livello generale di stress percepito → PSS -stress anticipato → SAM
Studio sperimentale dello stress: -ACUTO → si impiegano stressor standardizzati in laboratorio, come il TSST, che induce risposte endocrine e immunitarie misurabili -BIOLOGICO →misurato attraverso marcatori fisiologici legati ai sistemi simpatico-adreno-midollare (SAM) e ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), come la lunghezza dei telomeri, che indica l’invecchiamento cellulare associato a stress cronico e condizioni di svantaggio sociale
Valutazione del coping: -Skinner → costrutto utile a comprendere le strategie che gli individui adottano per gestire lo stress (12 famiglie di coping che includono strategie funzionali e disfunzionali) -Lazarus & Folkman → distinguono coping problem-focused (orientato alla risoluzione concreta dello stressor) ed emotion-focused (finalizzato alla regolazione emotiva). Si possono misurare con il WCQ, che, però, tralascia il contesto situazionale -Bambini → KID-COPE o RSQ valutano strategie in risposta a stress specifici come la malattia o il conflitto con i pari -Genitori di bambini malati → Coping Health Inventory For Parents
CAP. 53 → Biofeedback
Tecnica basata sul principio del comportamentismo: gli individui imparano a controllare volontariamente alcune risposte fisiologiche attraverso feedback che li rendono consapevoli di ciò che accade nel proprio corpo e fungono da rinforzo quando raggiungono uno stato interno desiderato.
ORIGINI: -Luria → primo a segnalare un controllo volontario avanzato su alcune funzioni corporee, descrivendo un soggetto capace di modificare in modo selettivo la propria temperatura corporea -anni ‘60 → prime ricerche sistematiche sul biofeedback anche grazie alla diffusione di tecniche orientali come lo yoga, che mostravano risultati nella modulazione delle risposte fisiologiche -Birk → “medicina comportamentale”= connubio tra approcci psicologici e trattamento medico
APPLICAZIONI SPECIFICHE: -Biofeedback con EMG di superficie → i pz imparano a rilassare la muscolatura della
CAP. 54 → Gestione del dolore cronico
DOLORE= esperienza soggettiva multidimensionale che coinvolge aspetti sensoriali, emotivi, cognitivi e sociali. Può essere: -acuto → ha durata limitata e funzione adattiva (segnala un danno e spinge ad evitarlo) -cronico → persiste oltre i tempi di guarigione dei tessuti (3/6 mesi) e spesso si presenta senza causa evidente. Colpisce fino al 30% della popolazione, con gravi ripercussioni sul funzionamento quotidiano, la salute fisica e mentale e la qualità della vita.
Approcci nel trattamento del dolore cronico (centrale è la componente psicologica): -Condizionamento operante (il comportamento doloroso è frutto di un apprendimento mantenuto nel tempo da rinforzi ambientali) → mira a modificare le contingenze ambientali, premiando i comportamenti funzionali e scoraggiando quelli disfunzionali -CBT (critiche: moltiplica i target terapeutici, finendo per diventare dispersiva e frammentaria)→ mira al cambiamento del contenuto, della frequenza e dell’intensità di pensieri, emozioni, e comportamenti di coping disadattivi tramite tecniche come la psicoeducazione, la ristrutturazione cognitiva, l’esposizione graduale…→Modello di evitamento della paura (la catastrofizzazione del dolore genera paura e conseguente evitamento di attività, innescando un circolo vizioso che peggiora la sofferenza e l’isolamento) -Modello funzionale contestuale (propone di focalizzarsi non tanto sul contenuto delle esperienze psicologiche, ma sui processi di base che le guidano) → si fonda sul concetto di flessibilità psicologica (l'obiettivo non è modificare direttamente emozioni e cognizioni, ma fare in modo che la persona non ne venga dominata: aiutare la persona a restare in contatto consapevole con i propri vissuti interni, senza lasciarsene travolgere, scegliendo invece comportamenti in linea con ciò che è importante per lei). In sintesi, ad oggi la gestione del dolore cronico non mira a far sparire il dolore, bensì a modificare il modo in cui la persona lo affronta, lo interpreta e vi si adatta, in funzione di una vita significativa e coerente con i propri valori.
CAP. 58 → Counseling
Supporto psicologico che aiuta l’individuo a superare difficoltà personali attraverso l’ascolto attivo e il confronto, favorendo il benessere e la consapevolezza di sé. Questo tipo di intervento è particolarmente efficace per i pazienti che si rivolgono ad un medico lamentando sintomi fisici che in realtà riflettono disagi psicosociali sottostanti. Il counseling si fonda sul modello biopsicosociale, che privilegia un approccio olistico e integrato alla malattia, dando valore alle esperienze soggettive, piuttosto che alle spiegazioni lineari e riduzioniste, dunque si pone in contrasto con il modello biomedico tradizionale (centrato sul medico che prescrive una cura passiva) → il consulente non si pone come esperto che detiene la verità, ma promuove un processo collaborativo, in cui condivide le proprie conoscenze, ma lascia al cliente la responsabilità di stabilire l’uso che se ne fa. Richiede una solida alleanza terapeutica basata sull’empatia (partecipare emotivamente al vissuto del cliente, condividendone l’angoscia senza giudicare) e sull’accettazione
(riconoscimento del valore intrinseco della persona, al di là dei suoi comportamenti).
Abilità di counseling → competenze interpersonali che favoriscono l’espressione e l’autonomia del paziente, senza necessariamente rientrare in un processo terapeutico strutturato
3 livelli del counseling: -uso di competenze per fornire informazioni mediche -dialogo che considera le implicazioni personali e relazionali delle informazioni -consulenza di supporto (orientata al trattamento delle reazioni emotive e alla promozione del coping e del problem solving)
CAP. 62 → IPNOSI
Ipnosi= fenomeno psicologico che si manifesta durante un’interazione tra un ipnotizzatore e un soggetto, nel corso della quale si cerca di modificare la percezione, il pensiero o il comportamento del soggetto attraverso delle suggestioni, che possono influenzare moti corporei, sensazioni, percezioni e ricordi, senza che il soggetto debba fare alcuno sforzo cosciente, producendo cambiamenti che a volte si estendono anche dopo la sessione Suggestionabilità= capacità individuale e misurabile di rispondere alle suggestioni
L’ipnosi nella pratica clinica ha lo scopo di favorire il cambiamento terapeutico, facilitando l'accesso all’inconscio e l’aumento della ricettività del paziente ai suggerimenti terapeutici. Questo può aiutare a superare barriere mentali e utilizzare risorse inconsce per la guarigione.
Trattamento ipnoterapeutico → fasi: -Costruzione del rapporto -Induzione (stato di rilassamento profondo e focalizzazione interna) -Suggestioni terapeutiche -Consolidamento -Follow-up
Ipnoanalisi= approccio che utilizza l’ipnosi per esplorare ricordi, sogni e traumi attraverso tecniche di regressione e interpretazione simbolica, particolarmente utile per problemi emotivi profondi → depressione, ansia, disturbi post-traumatici… Non indicata per disturbi psicotici
CAP. 63 → Mindfulness
Importante costrutto psicologico utile a promuovere un’autoregolazione sana e a interrompere schemi di reattività automatica (permette di disaccoppiare la reazione dallo stimolo, aprendo la mente a nuove prospettive e a un processo di “decentramento”, di
La MI non è una tecnica rigida e universale, né un metodo per forzare le persone, ma uno strumento mirato ad aiutare le persone ad affrontare specifici problemi comportamentali.
CAP. 70 → Interventi assistiti dalla tecnologia
Sono una risorsa importante per migliorare la cura e l’assistenza nella salute mentale e comportamentale, poiché permettono di superare molte delle limitazioni tipiche dell’assistenza tradizionale, offrendo un’opzione più accessibile e ampiamente distribuibile rispetto alle terapie in presenza.
-CONSULENZA TELEFONICA → efficace nel ridurre sintomi depressivi, migliorare la qualità della vita in condizioni mediche e supportare pazienti. -VIDEOCONFERENZA → consente di offrire diagnosi, trattamenti e consulenze psichiatriche con risultati comparabili alla terapia in presenza, facilitando l’accesso e riducendo costi e tempi di viaggio. -INTERVENTI BASATI SU COMPUTER E INTERNET → programmi interattivi e personalizzati, che possono essere completamente automatici o guidati parzialmente da professionisti, che permettono agli utenti di autotrattarsi o integrare la terapia tradizionale. -GRUPPI DI SOSTEGNO ONLINE → facilitano la condivisione di esperienze e il sostegno reciproco, anche se le prove sulla loro efficacia sono ancora limitate -VIDEOGIOCHI PER LA SALUTE → progettati per migliorare l’attività fisica, l’apprendimento e la motivazione verso comportamenti salutari -REALTÀ VIRTUALE (VR) → esperienze immersive efficaci soprattutto nella terapia dell’esposizione per fobie e disturbi d’ansia
CAP. 71 → Interventi sul luogo di lavoro
Luogo di lavoro → ambiente centrale nella vita delle persone, influenza significativamente la salute fisica e psicologica → “spazio prioritario per promuovere stili di vita salutari, evidenziando il suo potenziale per migliorare abitudini quotidiane” (OMS) Interventi basati su questi aspetti riducono malattie coronariche e infortuni.
-Interventi basati su strategie individuali: Si concentrano sulla persona, tramite sessioni di consulenza, educazione sanitaria e tecniche motivazionali
-Interventi basati su strategie ambientali: Agiscono sull'ambiente lavorativo, attraverso modifiche fisiche e organizzative: si introducono postazioni ergonomiche, strumenti che incentivano il movimento o si riorganizzano gli spazi comuni per favorire comportamenti più attivi
-Programmi di perdita di peso e alimentazione sana: Proposte che spaziano dall’introduzione di cibi sani nei distributori e nelle mense, a modifiche di menù che privilegiano alimenti ricchi di fibre, frutta e verdura, fino a sconti su prodotti salutari e miglioramenti nell’etichettatura nutrizionale
-Incentivi e interventi di autoregolazione: Pongono attenzione alla motivazione interna e alla compliance, poiché il successo dei programmi rivolti all’individuo dipende dalla partecipazione selettiva, che spesso è bassa
-Approccio olistico alla salute organizzativa Si basa sull’idea che, per ottenere un cambiamento comportamentale duraturo, sia necessario un intervento articolato su più livelli: il lavoro di Michie sulla tassonomia del cambiamento comportamentale fornisce una base per la collaborazione interdisciplinare internazionale per lo sviluppo di interventi più efficaci per migliorare la salute. L’approccio olistico prevede la collaborazione attiva tra lavoratori e datori di lavoro per definire obiettivi comuni di salute e benessere, andando oltre il semplice cambiamento di comportamenti individuali o ambienti fisici →modello ecologico-sociale: considerando l’interazione tra fattori individuali, sociali e ambientali, sostiene che un ambiente fisico favorevole e un clima sociale di supporto possono promuovere comportamenti salutari e migliorare i risultati di salute nella popolazione lavorativa: solo attraverso un’integrazione efficace di tutti i livelli e il coinvolgimento attivo di tutte parti interessate è possibile favorire un cambiamento comportamentale sostenibile e migliorare la salute complessiva dei lavoratori → è fondamentale il ruolo della CULTURA ORGANIZZATIVA (insieme di valori, norme e comportamenti condivisi all’interno di un’organizzazione che influenzano quotidianamente le azioni e le scelte delle persone che ci lavorano). Costruire una cultura della salute significa rendere l’ambiente lavorativo un contesto in cui le scelte salutari siano accessibili, valorizzate e sostenute da tutta la comunità lavorativa. Il cambiamento del comportamento è complesso e difficile da prevedere, in quanto in ognuna delle sue fasi emergono costantemente nuovi facilitatori e barriere:
- PIANIFICAZIONE In questa fase, il principale ostacolo è la mancanza di sostegno e una cultura non favorevole alla salute, mentre il fattore più rilevante per il successo è la percezione dell’utilità dell’intervento
- ATTUAZIONE Il contesto organizzativo, la struttura fisica, il supporto da parte della direzione, le risorse disponibili e la presenza di conflitti o cambiamenti strutturali possono influenzare l’efficacia del programma Altri facilitatori: supporto dei leader, enfasi sugli obiettivi, monitoraggio dei progressi, interazione tra manager e dipendenti Ostacolo principale: intervento incoerente con la cultura organizzativa
CAP. 72 → Comportamento dell’HCP (operatore sanitario)
Comprende una vasta gamma di azioni che mirano alla prevenzione, diagnosi, trattamento e gestione delle condizioni di salute, nonché alla costruzione di un rapporto di fiducia con il paziente. I comportamenti messi in atto dall’HCP sono eseguiti in un contesto normato da doveri legali e professionali, perciò richiedono una formazione specialistica e coinvolgono spesso un lavoro d’équipe, che promuova la collaborazione con pazienti e familiari
-aggravare lo stress: strutture burocratiche centralizzate, assistenza funzionale, fornitura di cure direttive, condizioni di staff insufficiente, carico eccessivo di pazienti, strategie di coping passive (evitamento, sfogo emotivo), rapporti conflittuali, inesperienza, mancanza di supporto organizzativo, pressione organizzativa -alleviare lo stress: leadership partecipativa, assistenza primaria, strategie di coping attive e orientate al problema (problem solving, ricerca di supporto), ambiente di lavoro positivo caratterizzato da autonomia, supporto e innovazione, alleanza terapeutica Dunque, ambienti di lavoro migliori portano ad un’assistenza più sicura, soddisfacente e continuativa.
Il legame tra personale e pazienti è influenzato dal significato che gli operatori attribuiscono al proprio lavoro e dalla qualità dell’interazione reciproca. Infine, l’interazione tra relazioni, compiti e gestione può avere effetti positivi o negativi, a seconda di come vengono bilanciati. In questo contesto, il team building e il cambiamento collaborativo rappresentano strumenti chiave per migliorare le dinamiche interne, promuovendo la comunicazione e prevenendo eventi avversi, così da aumentare la qualità dell’assistenza.
CAP. 74 → Implementare i cambiamenti nella pratica
dell’assistenza sanitaria
Nonostante l’esistenza di linee guida basate sulle evidenze, solo circa la metà dei pazienti riceve effettivamente cure conformi a tali standard, mentre nella parte restante dei casi generalmente i servizi erogati non apportano alcun beneficio o addirittura possono risultare dannosi → la sola produzione di linee guida non è sufficiente, bensì è necessaria un’azione mirata per far sì che le evidenze scientifiche siano tradotte nella pratica sanitaria
Esiti prossimali= cambiamenti nei comportamenti degli operatori sanitari Esiti distali= esiti sulla salute
Scienza dell’attuazione= studio scientifico dei metodi per promuovere l’adozione sistematica delle evidenze nella pratica clinica di routine, migliorando aspetti come l’efficacia, l’affidabilità,l’equità e la sostenibilità dell’assistenza sanitaria. Il processo di implementazione si articola in diverse fasi:
- Descrizione del problema Medici e psicologi della salute collaborano usando strumenti come il TACTA, che analizza obiettivo, azione, contesto, tempo e attore
- Attribuzione dei problemi Tramite interviste e quadri teorici, si cerca di comprendere quali siano i fattori percepiti come ostacoli al cambiamento da parte degli operatori (si evidenziano le attribuzioni soggettive, piuttosto che le reali cause)
- Predizione Si utilizzano modelli teorici per studiare quali fattori prevedano la possibilità di cambiare il comportamento
- Nesso causale
Progettazione di interventi teoricamente fondati e valutazione di questi con l’obiettivo di verificare se i meccanismi identificati nelle fasi precedenti producono effettivamente il cambiamento atteso
Per valutare il processo, il Medical Research Council del Regno Unito ha proposto 4 funzioni principali: -chiarire componenti e assunti dell’intervento -esaminare la corretta erogazione dell’intervento -valutare i fattori contestuali che lo influenzano -indagare i meccanismi di cambiamento attivati In questo, sono centrali le teorie comportamentali (permettono di verificare se i percorsi ipotizzati si realizzano nella pratica) e la psicologia della salute (disciplina che integra conoscenze sui fattori psicologici, comportamentali e sociali per favorire l’adozione sistematica di pratiche cliniche basate su evidenze → non si limita a studiare perché le persone adottano comportamenti salutari, ma applica strategie concrete per modificare comportamenti di operatori sanitari, team e organizzazioni, in modo da ridurre il divario tra le evidenze scientifiche e la pratica effettiva): il successo della ricerca sull’implementazione richiede uno sforzo multidisciplinare
CAP. 75 →Processo decisionale medico
Ambito di studio della psicologia che si occupa di comprendere come vengono prese le decisioni in ambito sanitario: scelte quotidiane legate alla salute, decisioni dei pazienti, decisioni dei medici e decisioni relative alla politica sanitaria.
-Scelte quotidiane sulla salute: Il comportamento umano spesso si scontra con un’erronea analisi costi-benefici che ostacola la scelta salutare, poiché per ottenere benefici bisogna rinunciare a gratificazioni immediate → ATTUALIZZAZIONE TEMPORALE: le persone danno maggiore peso ai benefici immediati rispetto a quelli futuri. Questo fenomeno può essere contrastato da alcuni strumenti utili, come i DISPOSITIVI DI IMPEGNO: -contratto di deposito= deposito di denaro su un conto fin quando non si raggiunge un obiettivo salutare, che, se non viene portato a termine, comporta la perdita dei soldi depositati. -temptation bundling= associare un’attività piacevole e immediatamente gratificante ad un comportamento salutare (ad es. ascoltare audiolibri coinvolgenti solo mentre si è in palestra). Altrimenti, si utilizza l'approccio dell’ARCHITETTURA DECISIONALE (“nudge”): modificare l’ambiente in modo da favorire decisioni più salutari, senza limitare la libertà individuale (es. posizionare cibi sani in luoghi più visibili e accessibili).
-Decisioni dei pazienti: Le persone tendono a sovrastimare le probabilità piccole e a sottovalutare quelle medie o grandi (teoria del prospetto). Questo porta a giudizi distorti e scelte irrazionali → avversione agli effetti collaterali: rifiutare trattamenti utili per il timore di conseguenze improbabili.
