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Características: Todas as principais estruturas internas e externas são estabelecidas Formação de todos os órgãos do embrião, com suas localizações predefinidas A partir da oitava semana, o embrião adquire formato humano e passa a ser chamado de feto. Esse período, por ser marcado pela formação de muitos órgãos e sistemas, acaba se tornando extremamente vulnerável à exposição de teratógenos, que podem levar a ocorrência de diversas anomalias congênitas. Ȉ Crescimento: divisão celular e formação celular. Ȉ0RUIRJ¦Qese: desenvolvimento da forma e tamanho de um órgão. Sendo que o movimento das células vai possibilitar a elas interagir umas com as outras durante a formação dos tecidos e órgãos. Ȉ 'LIHUHQFLD£R maturação do processo fisiológico. O fim dessa fase resulta na formação dos tecidos e dos órgãos capazes de executar funções especializadas. Dobramento do disco embrionário trilaminar plano em um embrião ligeiramente cilíndrico. A velocidade no crescimento das laterais do disco embrionário não acompanha o ritmo de crescimento do eixo maior do embrião, que aumenta rapidamente o seu comprimento. O dobramento das extremidades cranial, caudal e lateral ocorrem simultaneamente. Concomitantemente, existe uma constrição relativa na junção do embrião com a vesícula umbilical.
DOBRAMENTOS DO EMBRIÃO NO PLANO
MEDIANO
O dobramento das extremidades do embrião produz as pregas cefálica e caudal que resultam em uma movimentação das regiões cranial e caudal ventralmente, enquanto o embrião se alonga cranial e caudalmente. No início da quarta semana, as pregas neurais na região cranial formam o primórdio do encéfalo. Inicialmente, o encéfalo em desenvolvimento se projeta dorsalmente para a cavidade amniótica, a cavidade cheia de fluido no interior do âmnio. A cavidade amniótica contém o líquido amniótico e o embrião. Posteriormente, o prosencéfalo em desenvolvimento cresce cranialmente além da membrana bucofaríngea e coloca-se sobre o coração em desenvolvimento. Ao mesmo tempo, o septo transverso, o coração primitivo, o celoma pericárdico e a membrana bucofaríngea se deslocam para a superfície ventral do embrião. Durante o dobramento, parte do endoderma da vesícula umbilical é incorporado ao embrião como o intestino anterior (primórdio da faringe, esôfago e sistema respiratório inferior).
Desenvolvimento embrionário da 4° a 8° semana
O intestino anterior localiza-se entre o prosencéfalo e o coração primitivo, e a membrana bucofaríngea separa o intestino anterior do estomodeu, a boca primitiva. Antes do dobramento, o celoma consiste em uma cavidade achatada e em formato de ferradura. Após o dobramento, o celoma pericárdico situa-se ventral ao coração e cranial ao septo transverso. Neste estágio, o celoma intraembrionário se comunica amplamente, em ambos os lados, com o celoma extraembrionário. O dobramento da extremidade caudal do embrião resulta principalmente do crescimento da parte distal do tubo neural, o primórdio da medula espinhal. À medida que o embrião cresce, a eminência caudal se projeta sobre a membrana cloacal, o futuro local do ânus. Durante o dobramento, parte da camada germinativa endodérmica é incorporada ao embrião como o intestino posterior, que originará o cólon e o reto. A parte terminal do intestino posterior logo se dilata levemente para formar a cloaca: a bexiga urinária e o reto rudimentares. Antes do dobramento, a linha primitiva situa-se cranial à membrana cloacal; após o dobramento, ela situa-se caudal a esta. O pedículo de conexão (primórdio do cordão umbilical) está agora ligado à superfície ventral do embrião, e o alantoide é parcialmente incorporado ao embrião.
Os brotos dos membros superiores são reconhecíveis no dia 26 ou 27 como uma pequena dilatação na parede ventrolateral do corpo. As fossetas óticas (primórdio das orelhas internas) também estão visíveis. Espessamentos ectodérmicos (placoides do cristalino), que indicam o primórdio dos futuros cristalinos dos olhos, os quais estão visíveis nas laterais da cabeça. O quarto par de arcos faríngeos e os brotos dos membros inferiores estão visíveis ao final da quarta semana. Uma longa eminência caudal é também uma característica típica. Rudimentos de muitos sistemas de órgãos, especialmente o sistema cardiovascular, são estabelecidos. Ao final da quarta semana, o neuroporo caudal está normalmente fechado. As mudanças na forma do corpo do embrião são pequenas quando comparada a 4° semana, entretanto, o alargamento da cabeça é maior por causa do rápido desenvolvimento das proeminências faciais (contato com as proeminências faciais) e do encéfalo. O rápido crescimento do 2° arco faríngeo sobrepõe-se ao 3° e o 4°, formando uma depressão ectodérmica lateral de cada lado, seio cervical. Além disso, as cristas mesonéfricas indicam o local dos rins mesonéfricos, que vão ser órgãos provisórios. Semana dos sentidos. Durante a sexta semana, os embriões mostram movimentos espontâneos, tais como, contrações no tronco e nos membros em desenvolvimento. Também há o desenvolvimento dos cotovelos e das placas das mãos, além disso os membros superiores começam a apresentar uma diferenciação regional.
Além disso, 4 a 5 dias depois do desenvolvimento desses membros, começa a ocorrer o desenvolvimento dos membros inferiores. A partir da placa das mãos, vai surgir os primórdios dos dígitos, ou raios digitais, o que indica a formação de dedos. Várias pequenas intumescências, as saliências auriculares, desenvolvem-se ao redor do sulco (meato acústico externo) entre os dois arco faríngeos e contribuem para a formação do pavilhão auricular. Os olhos agora são bem evidentes, em grande parte por causa da formação do pigmento da retina. A cabeça é relativamente maior do que o tronco e está encurvada sobre a grande proeminência cardíaca. Esta posição da cabeça resulta da flexão da região cervical. O tronco e o pescoço começam a endireitar-se e os intestinos penetram no celoma extraembrionário na parte proximal do cordão umbilical. Essa herniação umbilical é um evento normal no embrião e ocorre porque, nesta idade, a cavidade abdominal é pequena demais para acomodar o rápido crescimento do intestino. Membros sofrem modificações consideráveis. Aparecem chanfraduras entre os raios digitais das placas das mãos, separando parcialmente os futuros dedos. A comunicação entre o intestino primitivo e o saco vitelino está agora reduzido. Nesse momento, o pedículo vitelínico torna-se o ducto onfaloentérico. No fim da sétima semana, a ossificação dos ossos dos membros superiores já iniciou. No início desta semana final do período embrionário, os dedos das mãos já estão separados, mas claramente unidos por membranas Chanfraduras são claramente visíveis entre os raios digitais dos pés. A eminência em forma de cauda curta está ainda presente. O plexo vascular do couro cabeludo aparece e forma uma faixa característica que envolve a cabeça. No final do período fetal, todas as regiões dos membros são evidentes, os dedos ficaram mais compridos e estão totalmente separados.
Membro da família herpesvírus. É provável que o vírus infecte a placenta então o feto. Inclusive, fetos com esse vírus, geralmente, nascem prematuramente. Esse patógeno é a infecção viral mais comum do feto. A maioria das gestações provavelmente termina em aborto espontâneo quando a infecção ocorre durante o primeiro trimestre. Esta é a principal causa de infecção congênita com morbidade ao nascimento. Em fases posteriores da gestação, a infecção pelo citomegalovírus pode resultar em defeitos congênitos graves: RCIU, microftalmia, cariorrenite, cegueira, microcefalia, calcificação cerebral, deficiência mental, surdez, paralisia cerebral e hepatoesplenomegalia. Os casos de infecção assintomática pelo citomegalovírus são muito preocupantes e geralmente estão associados a distúrbios auditivos, neurológicos e neurocomportamentais da infância. A infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gestação triplica a taxa de aborto e a infecção após a 20ª semana é associada a uma maior taxa de prematuridade e de defeitos congênitos. A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. É provável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitos observados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasia retiniana e deficiência. A varicela e o herpes-zóster (cobreiro) são causados pelo mesmo vírus varicela-zoster, que é altamente infeccioso. A infecção materna por varicela durante os primeiros 4 meses de gestação causa os seguintes congênitos: lesões cutâneas, atrofia muscular, hipoplasia dos membros, dedos rudimentares, lesão ocular e encefálica e deficiência mental. Há uma incidência de 20% destes ou de outros defeitos quando a infecção ocorre durante o período crítico de desenvolvimento. O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é o retrovírus que provoca a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Os defeitos congênitos relatados incluem falha de crescimento, microcefalia e aspectos craniofaciais específicos A transmissão do vírus HIV ao feto pode ocorrer durante a gestação, o trabalho de parto ou o parto. O toxoplasma gondii é um parasita intracelular que pode ser encontrado na corrente sanguínea, tecidos ou células reticuloendoteliais, leucócitos e células epiteliais. A infecção materna geralmente ocorre por duas vias: Ȉ Ingestão de carne crua ou mal cozida (normalmente de porco ou de carneiro) contendo cistos de Toxoplasma. Ȉ &RQWDWR ©QWLPR FRP DQLPDLV GRP¥VWLFRV infectados ( gatos) ou solo infectado. O organismo T. gondii atravessa a membrana placentária e infecta o feto, provocando alterações destrutivas no encéfalo e olhos que resultam em deficiência mental, microcefalia, microftalmia e hidrocefalia. Mães de bebês com defeitos congênitos geralmente não sabem que tiveram toxoplasmose.
Uma vez que animais (gatos, cães, coelhos e outros animais domésticos e silvestres) podem ser infectados por esse parasita, as gestantes devem evitar o contato com eles. Além disso, o consumo de leite não pasteurizado deve ser evitado. A prevalência da sífilis tem aumentado em muitos países, com a consequente infecção de gestantes. Um a cada 10.000 neonatos nos Estados Unidos está infectado. O Treponema pallidum, o pequeno microrganismo espiralado que causa a sífilis, atravessa facilmente a membrana placentária já entre a sexta e a oitava semana de desenvolvimento. O feto pode ser infectado em qualquer estágio da doença ou da gestação. As infecções maternas primárias (adquiridas durante a gestação e não tratadas) geralmente causam infecção fetal séria e defeitos congênitos. No entanto, o tratamento adequado da mãe mata o parasita, impedindo que atravessem a membrana placentária e infectem o feto normal. As infecções maternas secundárias (adquiridas antes da gestação) raramente provocam doença fetal e defeitos congênitos. As manifestações fetais iniciais da sífilis materna não tratada são surdez congênita, dentes e ossos anormais, hidrocefalia (acúmulo excessivo de LCE) e deficiência mental. As manifestações fetais tardias da sífilis congênita não tratada são lesões destrutivas do palato e septo nasal, anormalidades dentárias (incisivos centrais superiores em forma de pino, com um sulco central e muito espaçados [dentes de Hutchinson] e defeitos faciais (saliência frontal, incluindo protuberância ou tumefação, nariz em sela e maxila pouco desenvolvida). As anomalias identificadas no nascimento compõem um grupo diversificado de distúrbios de origem pré-natal que podem ser causados por defeitos de um único gene, transtornos cromossômicos, herança multifatorial, teratógenos ambientais e deficiências de micronutrientes, afetando a forma, a estrutura e/ou função de órgãos, células ou componentes celulares. Podem surgir em qualquer fase do desenvolvimento fetal, independentemente de terem sido ou não detectados durante a gestação. CLASSIFICAÇÃO E NOMENCLATURA As anomalias congênitas podem ocorrer de forma isolada ou associada, sendo que nessa última apresentação se busca o mecanismo etiopatogênico único. No âmbito da fisiopatogenia, as anomalias congênitas podem ser agrupadas em: É um defeito morfológico de um órgão, parte de um órgão ou região maior do corpo resultante de um processo de desenvolvimento intrinsecamente anormal. Ex.: lábio leporino, síndrome de Down etc. Forma ou posição anormal de uma parte do corpo causada por forças mecânicas ou traumatismo. Ex.: pé torto por miopatia, luxação congênita do quadril etc É um defeito morfológico de um órgão, de parte de um órgão, ou de uma região maior do corpo resultante do desarranjo do processo de desenvolvimento originalmente normal, que fica comprometido por interferência de um fator extrínseco, tais como infecções congênitas, isquemia intrauterina, radiações ionizantes, outras agressões teratogênicas, alcoolismo materno, drogadição.
Além dessas manifestações, também foram descritos casos de síndrome de Guillain- Barré e outras manifestações neurológicas. Quando infectada, mesmo não apresentando sinais e sintomas aparentes da doença, uma gestante poderá transmitir o vírus para o feto, podendo ocasionar desde o aborto espontâneo, óbito fetal ou anomalias congênitas. Além da microcefalia congênita, uma série de manifestações, incluindo desproporção craniofacial, espasticidade, convulsões, irritabilidade, disfunção do tronco encefálico, como problemas de deglutição, contraturas de membros, anormalidades auditivas e oculares, e anomalias cerebrais detectadas por neuroimagem têm sido relatadas entre neonatos que foram expostos ao vírus Zika durante a gestação. Os achados de neuroimagem incluem calcificações corticais, subcorticais, malformações corticais, padrão simplificado de giro, alterações migratórias, hipoplasia do tronco cerebral, cerebelo e ventriculomegalia. Embora a microcefalia congênita seja o achado inicial para o reconhecimento da síndrome, algumas dessas manifestações neurológicas ocorreram sem a microcefalia associada e só se tornaram evidentes após o nascimento. As anormalidades relatadas de forma consistente nestes lactentes, incluindo achados anormais de neuroimagem, sugerem que uma síndrome congênita, semelhante à da rubéola congênita ou infecção por citomegalovírus (CMV), é atribuível à infecção pelo vírus Zika durante a gestação. Com base numa revisão de estudos observacionais, de coorte e de caso-controle, há atualmente um forte consenso científico de que o vírus Zika é uma causa de microcefalia e outras complicações neurológicas que, em conjunto, constituem a Síndrome Congênita do vírus Zika (SCZ). A Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) teve importante declínio no Brasil nas últimas sete décadas, passando de 146,6 óbitos a cada mil nascidos vivos, em 1940, para 12, em 2017. A redução constante da mortalidade infantil está relacionada a avanços na educação materna, à renda per capita, à cobertura vacinal, à tecnologia e à atenção à saúde. Possuem mérito, também, ações coletivas como a Declaração do Milênio, Política de Aleitamento Materno, Rede Cegonha, Programa Bolsa Família, Programa Saúde da Família, entre outros. Foi observado decréscimo da mortalidade por desnutrição e doenças infectoparasitárias e respiratórias, que são as principais causas relacionadas ao período pós-neonatal. Em contrapartida, houve aumento da proporção de óbitos relacionados à prematuridade, asfixia durante o parto e infecções neonatais, afecções estas relacionadas ao período perinatal. Assim, atualmente, 81% dos óbitos infantis concentram-se no 1º mês de vida, principalmente no período neonatal precoce.
Inicialmente as taxas de mortalidade em menores de 5 anos e seus componentes entre os anos 2010 e 2017 foram descritas como o objetivo de verificar o panorama da situação de saúde nas regiões do Brasil. Em seguida, comparou-se a TMI elaborada pelo Ministério da Saúde com base nos dados do SIM e Sinasc e ajustadas pela metodologia de Busca Ativa, com as taxas apresentadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Finalmente, foram relacionados não deterministicamente os registros de óbito em menores de 1 ano encontrados no SIM no ano 2017 e os nascidos vivos notificados no Sinasc em 2016 e 2017, com o objetivo de identificar fatores de risco relacionados ao nascimento das crianças que foram a óbito com menos de 1 ano de idade. O linkage é utilizado como estratégia adicional para o aperfeiçoamento da qualidade das informações, uma vez que permite a recuperação de registros incompletos ou inconsistentes, melhorando a completude e a confiabilidade das informações disponibilizadas em diferentes sistemas. Esse recurso tem como vantagens o baixo custo operacional, a rapidez e a viabilidade por utilizar dados já registrados pelos serviços de saúde. Definição das taxas As taxas de mortalidade em menores de 5 anos, infantil (menos de 1 ano) e componentes: neonatal precoce (0 a 6 dias de vida), neonatal tardio (7 a 27 dias), pós- neonatal (28 a 364 dias) foram calculadas utilizando os dados de mortalidade e de nascidos vivos corrigidos pelo sub-registro.
