Abdome Agudo Obstrutivo: Etiologia, Mecanismos, Diagnóstico e Tratamento, Slides de Cirurgia Geral

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ABDOME AGUDO

OBSTRUTIVO

Giovana Gorni Cornachione

Definição

• (^) Impedimento à progressão do conteúdo do intestino, ou seja, ocorre quando a propulsão do conteúdo em direção ao ânus sofre interferência
• (^) Consiste na impossibilidade, parcial ou completa, de propagação do conteúdo gastro-êntero-cólico até o reto e de ser fisiologicamante eliminado;
• (^) Pode ocorrer em decorrência de um obstáculo mecânico ou mecanismo funcional;

Mecanismo

Mecanismo Mecânica Não mecânica (funcional) Definição Obstrução causada por efeito de massa de processos extrínsecos ou intrínsecos, podendo esses serem ainda de causa maligna ou benigna obstrução funcional comprometendo a dinâmica intestinal sem haver um ponto específico de oclusão Exemplos Aderências Íleo paralítico Hérnias Hipocalemia Volvo Pancreatite aguda Neoplasias Síndrome de Olgivie

Epidemiologia

• (^) 15 - 20% das cirurgias por quadros de abdome agudo são de pacientes com obstrução intestinal
• (^) Mais comum no sexo masculino
• (^) As aderências são a principal causa seguida por hérnia inguinal estrangulada e neoplasia intestinal. No entanto, observa-se que as causas se diferem em relação à idade e sexo dos pacientes Fonte: Estudo retrospectivo realizado no Hospital Governador João Alves Filho, no período de janeiro de 1990 a fevereiro de 1999

Quadro Clínico

Depende da localização, tempo de obstrução, sofrimento ou não de alça, presença ou ausência de perfuração, grau de contaminação e condição clínica do paciente

• (^) Dor abdominal em cólica, progressiva e intensa, seguida de náuseas e vômitos e parada de eliminação de gases e fezes
• (^) Obstrução alta: vômitos amarelo-esverdeados e precoces
• (^) Obstrução baixa: vômitos mais tardios, de coloração amarelada, e posteriormente de aspecto fecaloide. Muita distensão abdominal *Na tentativa de vencer a obstrução, o intestino aumenta sua peristalse podendo gerar momentaneamente um quadro de diarreia paradoxal (especialmente frequente em sub-oclusões)

Avaliação Clínica

• (^) Inspeção – Atentar para sinais que apontem a etiologia do quadro como incisões abdominais (aderências), hérnias ou massas pétreas (neoplasia); distensão (intensidade, localização, simetria); peristaltismo visível
• (^) Palpação – dor / mudança da sua característica/ irritação peritoneal tumor
  • Abdome frequentemente se apresenta distendido e timpânico à percussão
• (^) Ausculta – ruídos hidroaéreos tendem estar aumentados nos quadros mais inicias gerando o sinal semiótico do tilintar de moedas. Em quadros mais tardios podem estar abolidos
• (^) Toque retal – presença de fezes / características das fezes/ presença de sangue / outras secreções/ fecaloma *Sinais sistêmicos como febre, hipotensão, taquicardia e mucosas descoradas apontam para um quadro mais avançado

Radiografia de Abdome

• (^) Primeiro exame a ser solicitado
• (^) Pode confirmar o diagnóstico, o local e por vezes, identificar a etiologia da obstrução
• (^) Obstrução proximal: dilatação (< 3cm) de múltiplas alças, ausência de gás no reto, níveis hidroaéreos em diferentes alturas de uma mesma alça, sinal de empilhamento de moedas, gás livre no abdome, sinal do colar de pérolas (pequenas bolhas de gás), distensão gástrica
• (^) Obstrução distal: dilatação do cólon, haustrações do reto. Pode haver dilatação do intestino delgado em casos de vávula ileocecal incompetente
• (^) Perfuração: presença de ar livre no abdome

Orientação Diagnóstica

• (^) O paciente está realmente obstruído?
• (^) A obstrução é alta ou baixa?
• (^) A obstrução é parcial ou completa?
• (^) A obstrução é simples? Em alça fechada? Já tem sofrimento de alça?
• (^) Qual a etiologia mais provável?
• (^) É cirúrgica ou pode ser conduzida clinicamente?
• (^) Qual a repercussão metabólica já presente?
• (^) Qual a urgência do procedimento cirúrgico?
• (^) Introdução de antibióticos?
• (^) UTI?

Tratamento

Manejo Conservador : Pode ser utilizado em pacientes clinicamente estáveis, desde que recebam monitorização e exame clínico periódico. Baseia-se em:

• (^) Ressuscitação volêmica;
• (^) Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos;
• (^) NPO;
• (^) Controle de diurese;
• (^) Descompressão por sonda nasogástrica/intestinal/retal;
• (^) Antibióticos contra gram negativos e anaeróbios em casos de
• (^) suspeita de isquemia;
• (^) Analgesia

Complicações

• (^) Dilatação extrema dos segmentos intestinais → isquemia, necrose, perfuração, peritonite
• (^) Obstrução do cólon em alça fechada: dilatação progressiva do cólon → aumento da pressão intraluminal → comprometimento da circulação
• (^) Distúrbio hidroeletrolítico e acido-básico
• (^) Obstrução alta: alcalose metabólica cloropênica hipopotassêmica
• (^) Obstrução baixa: acidose metabólica com hiporpotassemia, hiponatremia e hipocloremia

Referências Bibliográficas

• (^) http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/04/883021/16-obstrucao-inst estinal-aguda.pdf
• (^) https://cbcsp.org.br/wp-content/uploads/2016/aulas_curso/abdome _agudo_por_obstrucao_27_09.pdf
• (^) https://www.sbcp.org.br/revista/nbr254/P332_338.htm
• (^) http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=3151&idioma=Portugues