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OPINIÃO OPINION
Abordagem do idoso em programas
de saúde da família
Approach to the elderly in family health
programs
1 Departamento de Medicina Interna, Universidade Federal de Rio Grande. Rua Engenheiro Alfredo Huch 475, Rio Grande, RS 96201-900, Brasil. 2 Centro de Saúde de Candangolândia, Secretaria de Saúde do Distrito Federal. Área Especial 5/7, Lote 17, Candangolândia, DF 71725-500, Brasil.
Jorge Alexandre Silvestre 1 Milton Menezes da Costa Neto 2
Abstract This article discusses the role of the Brazilian National Policy for Senior Citizens’ Health in the promotion of healthy aging, preservation and improvement of functional capacity in the elderly, disease prevention, recovery of those who fall ill, and rehabilitation of those with limited functional capacity, will the goal of ensuring that senior citizens can remain in their surroundings and independently exercise their functions in society. Care for the elderly should be based primarily on the family, with support from primary health care services, under the family health strategy, representing a link between the elderly and the health system. The article goes on to list some health problems among the elderly in which family health programs can have a ma- jor impact. The Family Health Strategy in Brazil is analyzed in relation to health care for the el- derly, along with the responsibilities, skills, and attributions required by the health care team. Key words Family Health Program; Aging Health; Health Services for the Aged
Resumo Discorre-se sobre a Política Nacional de Saúde do Idoso cujo propósito basilar reside na promoção do envelhecimento saudável, na manutenção e melhoria, ao máximo, da capaci- dade funcional dos idosos, na prevenção de doenças, na recuperação da saúde dos que adoecem e na reabilitação daqueles que venham a ter a sua capacidade funcional restringida, de modo a garantir-lhes permanência no meio em que vivem, exercendo de forma independente suas fun- ções na sociedade. O cuidado do idoso deve basear-se, fundamentalmente, na família com o apoio das Unidades Básicas de Saúde sob a Estratégia de Saúde da Família, as quais devem re- presentar para o idoso, o vínculo com o sistema de saúde. Após, são listados alguns dos proble- mas de saúde do idoso em que os programas de saúde da família podem causar um impacto im- portante. Se analisa a Estratégia de Saúde da Família no Brasil em relação à atenção ao idoso, além das competências, habilidades e atribuições necessárias da equipe. Palavras-chave Programa Saúde da Família; Saúde do Idoso; Serviços de Saúde para Idosos
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A política nacional de saúde do idoso
No Brasil, em dezembro de 1999, o Sr. Ministro da Saúde, considerando a necessidade de o se- tor saúde dispor de uma política devidamente expressa relacionada à saúde do idoso, bem co- mo, a conclusão do processo de elaboração da referida política que envolveu consultas a dife- rentes segmentos direta e indiretamente en- volvidos com o tema e, considerando ainda, a aprovação da proposta da política mencionada pela Comissão Intergestores Tripartite e pelo Conselho Nacional de Saúde, resolveu aprovar a Política Nacional de Saúde do Idoso e deter- minar que os órgãos e entidades do Ministério da Saúde (MS), cujas ações se relacionem com o tema objeto da Política aprovada, promovam a elaboração ou a readequação de seus planos, programas, projetos e atividades na confor- midade das diretrizes e responsabilidades nela estabelecidas (Brasil, 1999). Esta Política, em sua introdução, assume que o principal problema que pode afetar o idoso, como conseqüência da evolução de suas enfermidades e de seu estilo de vida, é a perda de sua capacidade funcional, isto é, a perda das habilidades físicas e mentais necessárias para a realização de suas atividades básicas e instru- mentais da vida diária. Estudos populacionais realizados no país têm demonstrado que não menos que 85% dos idosos apresentam pelo menos uma doença crônica, e cerca de 10% apresentam pelo me- nos cinco dessas enfermidades (CEI-RS, 1997; Ramos et al., 1993). A presença de uma ou mais enfermidade crônica, no entanto, não significa que o idoso não possa conservar sua autono- mia e realizar suas atividades de maneira inde- pendente. De fato, a maioria dos idosos brasi- leiros é capaz de se autodeterminar e organi- zar-se sem necessidade de ajuda, mesmo sen- do portador de uma ou mais enfermidade crô- nica. Os mesmos estudos citados acima reve- lam que cerca de 40% dos indivíduos com 65 anos ou mais de idade precisam de algum tipo de auxílio para realizar pelo menos uma ativi- dade instrumental da vida diária, como fazer compras, cuidar das finanças, preparar refei- ções ou limpar a casa, e que 10% requerem aju- da para realizar tarefas básicas, como tomar banho, vestir-se, ir ao banheiro, alimentar-se e, até, sentar e levantar de cadeiras e camas (Ra- mos et al., 1993). Nesse sentido, a Política Nacional de Saúde do Idoso apresenta “ como propósito basilar a promoção do envelhecimento saudável, a ma- nutenção e a melhoria, ao máximo, da capaci- dade funcional dos idosos, a prevenção de doen-
ças, a recuperação da saúde dos que adoecem e a reabilitação daqueles que venham a ter a sua capacidade funcional restringida, de modo a garantir-lhes permanência no meio em que vivem, exercendo de forma independente suas funções na sociedade ” (Brasil, 1999:21). Para o alcance do propósito da Política Na- cional de Saúde do Idoso, foram definidas co- mo diretrizes essenciais a promoção do enve- lhecimento saudável; a manutenção da capa- cidade funcional; a assistência às necessida- des de saúde do idoso; a reabilitação da capa- cidade funcional comprometida; a capacitação de recursos humanos especializados; o apoio ao desenvolvimento de cuidados informais; e o apoio a estudos e pesquisas. Todas as ações em saúde do idoso, como o previsto na referida Política, devem objetivar ao máximo manter o idoso na comunidade, junto de sua família, da forma mais digna e confortá- vel possível. Seu deslocamento para um servi- ço de longa permanência, seja ele um hospital de longa estada, asilo, casa de repouso ou simi- lar, pode ser considerada uma alternativa, so- mente quando falharem todos os esforços an- teriores (Galinsky, 1993). A internação dos idosos em serviços de lon- ga permanência representa um modelo exclu- dente e que causa uma importante deteriora- ção na capacidade funcional e autonomia. Mes- mo a internação hospitalar por curto prazo de tempo leva a este tipo de perda. Sager et al. (1996) demonstraram que, comparando a ca- pacidade para realização de atividades básicas da vida diária que o idoso possuía antes da in- ternação, em um leito de agudos por curto pra- zo de tempo, em relação à do momento da alta, levou a uma significativa queda desta capaci- dade. Em nova avaliação, três meses após, veri- ficou-se que os níveis de capacidade funcional não tinham sido totalmente recuperados em relação aos de antes da internação. O retorno ao modelo de cuidados domici- liares, como proposto na política em tela, não pode ter como única finalidade baratear custos ou transferir responsabilidades. A assistência domiciliar aos idosos com comprometimento funcional, demanda programas de orientação, informação e apoio de profissionais capacita- dos em saúde do idoso e depende, essencial- mente, do suporte informal e familiar, consti- tuindo-se num dos aspectos fundamentais na atenção à saúde desse grupo populacional. Is- so não significa, no entanto, que o Estado deva deixar de ter um papel preponderante na pro- moção, proteção e recuperação da saúde do idoso nos três níveis de gestão do SUS, capaz de otimizar o suporte familiar.
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Tabela 1
Idoso na atenção básica de saúde – características e demandas.
Problema de saúde Prevalência (p) Impacto individual/ Implicação Requisito Resultado incidência (i) familiar operacional esperado
Inatividade crônica p: 75% Risco de Avaliar capacidade Programa ↑ Qualidade dependência funcional de exercícios de vida Redução de função p: 42% Dependência Avaliar causas Programa Prevenção funcional média reversíveis de reabilitação da dependência Imobilidade p: 4% Dependência Dx Considerar Programa Prevenção funcional grave, causas reversíveis de reabilitação de complicações Risco para e dependência hospitalizações ou Institucionalização Desnutrição Desnutrição ↓ Qualidade de Dx Programa de ↑ Qualidade protéico-calórica Calórica: vida pessoal alimentação de vida e micronutrientes p: 20-30% ↑ Riscos Tabagismo p: 18% ↓ Capacidade Dx Educação, ↑ Qualidade respiratória programa de vida ↑DBPOC, Ca, de recuperação coronariopatias Alcoolismo p: 10-20% ↓ Qualidade Dx Educação, ↑ Qualidade de vida pessoal programa de de vida e familiar; Riscos recuperação Maus tratos: p: 4-10% ↓ Qualidade Dx Detectar riscos Educação familiar, ↑ Qualidade negligência e abuso de vida pessoal denunciar suspeita de vida Acidentes (Quedas) I: 20-30% 1 a^ causa de Avaliação pessoal, Controle dos riscos ↓ acidentes ao ano incapacidade medicamentosa entre os idosos e ambiental Enfermidade oculta p: 50% ↓ Riscos de Morbi- Dx Triagem para Controle precoce mortalidade alto risco Multipatologias p: 10% ↓ Riscos de Dx Reavaliação Estabelecer ↑ Controle mais que Polimedicação periódica prioridades, ↓ Fármacos 5 crônicas controle ↓ Iatrogenia Multifármacos p: 11% ↓ Riscos Reavaliação Estabelecer ↓ Fármacos mais que 4 de Iatrogenias periódica prioridades, ↓ iatrogenia fármacos Descontinuar desnecessários Demência p: 5% ↓ Qualidade Dx positivo Referenciar Melhor controle de vida pessoal Dx diferencial para avaliação ↓ Carga familiar e familiar Dx etiológico Depressão maior p: 6-10% 2 a^ causa de Dx positivo Rx ↑ Qualidade incapacidade Dx diferencial de vida entre os idosos Dx etiológico Isolamento p: 10-15% ↓ Qualidade de Dx Educação, ↑ Qualidade vida e risco para programa de vida institucionalização de recuperação Hipertensão Arterial p: 20-25% ↑ Riscos de morbi- Dx Rx ↓ Prevenção Sistêmica mortalidade de complicações e dependência Hipertensão Sistólica p: 35-40% ↑ Riscos de morbi- Dx Rx ↓ Prevenção Isolada mortalidade de complicações e dependência Insuficiência p: 1,5-2,5% 1 a^ causa de Dx Referenciar para ↓ Hospitalizações Cardíaca Congestiva hospitalização e avaliação Rx e re-hospitalização re-hospitalizações ↑ Qualidade em idosos de vida Cardiopatia isquêmica p: 10-20% Principal causa de Dx Referenciar para ↓ Hospitalizações morte no idoso avaliação Rx e re-hospitalização ↑ Qualidade de vida (continua)
ABORDAGEM DO IDOSO EM PROGRAMAS DE SAÚDE DA FAMÍLIA 843
Tabela 1 (continuação)
Idoso na atenção básica de saúde – características e demandas.
Problema de saúde Prevalência (p) Impacto individual/ Implicação Requisito Resultado incidência (i) familiar operacional esperado
Reumatismos p: 30-50% Risco de Dx positivo Referenciar para Prevenção da dependência Dx diferencial avaliação Rx dependência ↓ Qualidade de ↑ Qualidade vida e risco para de vida institucionalização Incontinência urinária p: 10-15% Risco de Dx positivo Referenciar para Prevenção da dependência Dx diferencial avaliação dependência ↓ Qualidade de Dx etiológico ↑ Qualidade vida e risco para de vida institucionalização Doença Bronco Pulmonar p: 10-20% ↑ Riscos de morbi- Dx Rx ↓ Hospitalizações Obstrutiva Crônica mortalidade ↓ Qualidade de ↑ Qualidade vida pessoal de vida Diabetes mellitus p: 10-20% ↑ Riscos de morbi- Dx Rx Prevenção mortalidade de complicações ↓ Qualidade de vida e dependência pessoal Osteoporose p: 30-40% Riscos de fratura Dx Referenciar Prevenção pós-menopáusica óssea e de para avaliação de complicações Dependência e dependência Parkinsonismo p: 1-2% Dependência Dx positivo Referenciar ↓ Dependência Dx diferencial para avaliação ↑ Qualidade de vida Dislipidemia p: 15-40% Risco de Dx Rx Prevenção (antes 70 anos) coronariopatias de complicações e dependência Hipotireoidismo p: 4-8% ↑ Riscos de morbi- Dx Rx Prevenção mortalidade de complicações ↓ Qualidade de ↑ Qualidade vida pessoal de vida Câncer p: 1-2% ↑ Risco de Dx positivo Referenciar ↑ Qualidade mortalidade Dx diferencial para avaliação de vida ↓ Qualidade de Rx suporte vida pessoal Hospitalizações por I: 16%ano Risco iatrogênico Avaliar causas Controle ↓ Hospitalizações doenças controláveis Ansiedade determinantes, adequado ↑ Qualidade e re-hospitalizações ↑ Dependência Dx riscos de dos problemas de vida hospitalização de saúde Hospitalizações por I: 7% das Risco iatrogênico Avaliar causas Vacinação ↓ hospitalizações infecções respiratórias hospitalizações Ansiedade determinantes ↓ riscos (3 a^ causa) ↑ Dependência Hospitalizações por 5 a^ e 7 a^ causa Risco iatrogênico Avaliar causas Controle adequado ↓ hospitalizações diabetes e hipertensão hospitalar Ansiedade determinantes de ambas respectiva ↑ Dependência Re-hospitalizações I: 5%ano Risco iatrogênico Avaliar causas Controle ↓ Re-hospitalização Ansiedade determinantes, adequado ↑ Dependência Dx riscos de dos problemas re-hospitalização de saúde
p = prevalência aproximada; I = Incidências aproximadas; Dx = Diagnóstico; Rx = Tratamento. Fonte: Guimarães (1996).
ABORDAGEM DO IDOSO EM PROGRAMAS DE SAÚDE DA FAMÍLIA 845
- Promoção da saúde do idoso: capacidade de identificar os fatores determinantes da qua- lidade de vida da pessoa idosa, em seu contex- to familiar e social, bem como compreender o sentido da responsabilização compartilhada como base para o desenvolvimento das ações que contribuem para o alcance de uma vida saudável. Aqui temos as seguintes habilidades requeridas ao médico e ao enfermeiro: a) Compreender o significado da promoção à saúde da pessoa idosa e sua relação com os fa- tores determinantes da qualidade de vida (so- ciais, políticos, econômicos, ambientais, cultu- rais e individuais); b) Compreender a influência da família, da co- munidade, das instituições e dos valores cultu- rais e sociais no processo permanente de ma- nutenção funcional e da autonomia do idoso; c) Estimular a iniciativa, a organização e a par- ticipação da comunidade em atividades inter- relacionadas em prol da qualidade de vida das pessoas idosas; d) Compreender o envelhecimento como um processo essencialmente benigno, não patoló- gico, sem perder de vista, entretanto, que o es- tresse de agravos físicos, emocionais e sociais, com o aumento da idade, representa uma efe- tiva e progressiva ameaça para o equilíbrio di- nâmico do indivíduo, ou seja, sua saúde; e) Compreender as diferenças entre o que se pode considerar como envelhecimento nor- mal, com suas limitações fisiológicas gradati- vas, e as características patológicas que podem instalar-se durante esse processo; f ) Identificar possíveis fatores de risco à saú- de do idoso, assim como os sintomas claros ou não específicos de qualquer alteração física ou mental; g) Identificar ações de promoção à saúde da pessoa idosa, desenvolvidas pelos setores go- vernamentais e não governamentais, na área de abrangência da UBS; h) Estabelecer parcerias, visando ao desenvol- vimento do trabalho intersetorial (escolas, clu- bes, igrejas, associações e outros); i) Gerar, reproduzir e disseminar informações relativas ao desenvolvimento integral da pes- soa idosa para que a população seja informada e possa participar ativamente do processo de forma integral e abrangente; j) Desenvolver ações que visem à melhoria das práticas sanitárias no domicílio, bem como a vigilância à saúde do idoso; k) Entender a atenção básica à saúde do idoso enquanto processo eminentemente educati- vo, uma vez que se baseia no estímulo e apoio para que eles se mantenham, o máximo possí- vel, no controle de sua saúde e de sua vida;
l) Estimular a organização de grupos de ido- sos para discussão e troca de experiências re- lativas à sua saúde e como melhorar a qualida- de de vida, mantendo-se participante ativo em sua comunidade; m) Construir coletivamente um saber direcio- nado às práticas de educação em saúde do ido- so que integre a participação popular no ser- viço de saúde e ao mesmo tempo aprofunde a intervenção da ciência na vida cotidiana das fa- mílias e da sociedade; n) Realizar o diagnóstico das condições de vi- da e de saúde da família e da comunidade na qual a pessoa idosa está inserida mediante as informações do cadastro das famílias; o) Estimar e caracterizar a população de ido- sos da área de abrangência da equipe de saúde, na perspectiva de enfoque de risco; p) Identificar as doenças prevalentes da popu- lação idosa na área de abrangência do trabalho da equipe, bem como seus determinantes; q) Acompanhar e avaliar permanentemente o impacto das ações sobre a realidade inicial- mente diagnosticada das condições de vida e de saúde da pessoa idosa, na perspectiva de se atingir a situação desejada, pela identificação e desenvolvimento de indicadores de avaliação de processo e de resultado em relação às ações desenvolvidas; r) Identificar métodos e técnicas de ensino- aprendizagem mais adequados à capacitação de pessoas da comunidade que lidam com prá- ticas de cuidado às pessoas idosas.
- Prevenção e monitoramento das doenças prevalentes na população idosa: capacidade para desenvolver ações de caráter individual e coletiva, visando à prevenção específica e o monitoramento das doenças prevalentes na população idosa. Neste contexto, as habilida- des requeridas ao médico e ao enfermeiro são: a) Conhecer as condições de vida e de saúde da pessoa idosa em seu contexto familiar na área adstrita à unidade de saúde (aspectos de- mográficos, perfil de morbi-mortalidade – mor- talidade por causa específica, maltrato e aban- dono – renda e pobreza, trabalho); b) Desenvolvimento de ações de caráter cole- tivo voltadas à prevenção individual e coleti- va com base nos fatores de risco universais à saúde da população idosa; c) Associar aos fatores de risco universais a outros que podem adquirir pesos variáveis de acordo com a realidade da área de abrangência da equipe de saúde; d) Orientar as pessoas idosas, seus familiares, seus cuidadores e a comunidade acerca de me- didas que reduzam ou previnam os riscos à saú- de da pessoa idosa;
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e) Identificar as condições do meio ambiente físico, social e domiciliar que constituem risco para a saúde da pessoa idosa.
- Identificação de agravos e recuperação da saúde no idoso: capacidade para desenvolver ações de caráter individual e coletiva, visando à prevenção específica, o diagnóstico precoce e o tratamento adequado dos principais pro- blemas da pessoa idosa. a) Habilidades requeridas ao médico e ao en- fermeiro:
Ensinar ao idoso, aos familiares e/ou ao cui- dador a administração de medicamentos em casa, a utilização de tratamento sintomático e a detecção de sinais e/ou sintomas que requei- ram retorno imediato à unidade de saúde;
Aconselhar ao idoso, aos familiares e/ou ao cuidador a alimentação apropriada à pessoa idosa doente e sobre quando retornar à unida- de de saúde;
Identificar grupos específicos e traçar es- tratégias para a redução de danos no idoso com deficiência física ou mental, com desnutrição e vítima de violência intrafamiliar. b) Habilidades específicas do médico:
Realizar consulta médica para avaliação dos fatores de risco, confirmação diagnóstica e identificação de processos terapêuticos especí- ficos referentes aos transtornos físicos e men- tais prevalentes na população idosa;
Avaliar a pessoa idosa, classificando-a se- gundo o risco, em relação aos problemas típi- cos de sua idade – imobilidade, instabilidade postural, incontinência, insuficiência cerebral e iatrogenia, bem como empregar terapêuticas específicas;
Realizar consulta médica com vistas a iden- tificar possíveis causas orgânicas ou causas psi- cossociais com os idosos que apresentam pro- blemas de relacionamento;
Explicar à pessoa idosa, aos familiares e/ou aos cuidadores os aspectos referentes ao trata- mento não medicamentoso e medicamentoso específicos de cada agravo;
Usar tratamento não medicamentoso e me- dicamentoso de acordo com a necessidade;
Acompanhar o idoso doente, na unidade ou no domicílio, até a sua cura;
Realizar atendimentos de primeiros cuida- dos nos casos de urgência geriátrica;
Encaminhar o idoso refratário aos trata- mentos convencionais ou com doenças não compatíveis com a complexidade da UBS para unidades especializadas de referência;
Acompanhar a evolução de pessoas idosas que foram encaminhadas a outros serviços até sua total recuperação e/ou reabilitação. c) Habilidades específicas do enfermeiro:
Programar visitas domiciliares ao idoso em situação de risco ou pertencente a grupos de risco e por solicitação dos Agentes Comunitá- rios de Saúde (ACS);
Realizar assistência domiciliar da pessoa idosa quando as condições clínicas e familiares da mesma permitirem ou assim o exigirem;
Supervisionar e desenvolver ações para ca- pacitação dos ACS e de auxiliares de enferma- gem visando ao desempenho de suas funções na atenção integral à pessoa idosa.
Desejo e realidade
Almeja-se para o trabalho na atenção básica sob a Estratégia de Saúde da Família uma ade- quada abordagem da pessoa idosa. Busca-se a necessária compreensão do envelhecimento como um processo benigno e não patológico. Entretanto, as equipes de saúde da família não podem perder de vista que o estresse de agra- vos físicos, emocionais e sociais, com o passar do tempo e, conseqüentemente, com o aumen- to da idade, representa uma efetiva e progres- siva ameaça para saúde da pessoa idosa. Fren- te a tal realidade, o profissional de saúde en- frenta o desafio de traçar limites entre o que se pode considerar como envelhecimento nor- mal com suas limitações fisiológicas gradati- vas e as características patológicas que podem instalar-se durante esse processo. Diversos fe- nômenos que eram tidos como normais com o avançar da idade, hoje são considerados co- mo decorrentes da instalação de processos pa- tológicos, e devem ser precocemente identifi- cados e trabalhados de forma participativa e efetiva. Os cuidados para uma pessoa idosa devem visar à manutenção de seu estado de saúde, com uma expectativa de vida ativa máxima possível, junto aos seus familiares e à comuni- dade, com independência funcional e autono- mia máximas possíveis. Idealmente seria que todas as UBS já traba- lhassem com os princípios acima apontados, com as competências e atribuições mencio- nadas, bem como suas habilidades respecti- vas. Ocorre que, no Brasil, a formação básica na graduação, como a pós-graduação, esta últi- ma, em especial, fundamental para a adequada execução das ações previstas para uma atenção básica competente e humanizada, estão bas- tante aquém das necessidades nacionais. É ne- cessária a formação de profissionais, no âmbi- to da pós-graduação, voltados ao trabalho na atenção básica, fazendo dela importante e efi- ciente nível do sistema de saúde.
