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ACESSO VENOSO POR PUNÇÃO
Guilherme Pitta
INTRODUÇÃO
A punção venosa percutânea constitui uma prática importante nos pacientes traumatizados, em emergências cirúrgicas e doentes críticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitação 1. Aubaniac^2 , em 1952, foi quem primeiro descreveu o acesso percutâneo infraclavicular para a veia subclávia. Dudrick 3 utilizou esta via de acesso para nutrição parenteral. As principais indicações de acesso percutâneo venoso incluem monitorização da pressão venosa central, rápida infusão de drogas, líquidos e componentes do sangue, nutrição parenteral total, implante de marca passo e via de acesso para hemodiálise. As punções venosas profundas de subclávia e jugular interna devem ser evitadas em casos de traumatizados graves, em situações de emergência, quando não se tem experiência suficiente, pelo risco de complicações^4. Trataremos neste capítulo do acesso venoso superficial(periférico) e profundo(central), por punção.
MATERIAIS DE ACESSO VASCULAR
Vários materiais têm sido utilizados para as punções venosas superficiais, desde agulhas de metal a cânulas de plástico (fig. 22-1). Catéteres especiais são empregados no acesso venoso percutâneo central.
ENTRA FIG. 22-
ANATOMIA DAS VEIAS SUPERFICIAIS
Membro superior
As principais veias de punção para o acesso venoso percutâneo superficial, são as veias da fossa antecubital, mediana do antebraço, mediana do cotovelo, basílica e cefálica, fig. 22-2.I. As veias basílica e cefálica são formadas no arco venoso superficial do dorso da mão, e se prolongam nas bordas medial e lateral do antebraço, respectivamente. Ao nível da fossa antecubital recebem a drenagem das veias medianas do cotovelo. A veia cefálica continua na borda lateral do braço, atingindo o sulco deltopeitoral, indo desembocar na veia axilar. A veia basílica continua na face medial do braço, indo desembocar através do sulco braquial, ao nível do terço médio na veia braquial.
ENTRA FIG. 22-2.I
Região Cervical
Veia jugular externa
A veia jugular externa se extende do ângulo da mandíbula, cruzando por sobre o esterno- cleidomastóideo e ao nível do terço médio da clavícula desemboca na junção da veia subclávia com a veia jugular interna.
ANATOMIA DAS VEIAS PROFUNDAS
TÉCNICA DE ACESSO ÀS VEIAS SUPERFICIAIS
- Paciente em decúbito dorsal, membro superior em extensão com rotação lateral (veias mediana do antebraço e cotovelo, basílica e cefálica). Paciente em posição de Trendelemburg, rotação da cabeça para o lado contralateral da punção e leve pressão digital sobre a veia acima da clavícula (veia jugular externa).
- Uso de garrote ou torniquete em porção proximal do local da punção no membro superior.
- Remove-se a gordura com resina ou éter.
- Antissepsia com álcool iodado ou iodopovidine no local da punção.
- Pode-se realizar anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor.
- Introdução da agulha de punção percutânea formando com a pele um ângulo aproximado de 30 graus. Após puncionar-se a veia, prossegue-se introduzindo o cateter plástico no interior da veia e retirando-se progressivamente a agulha de punção (fig. 22-1).
- Após a verificação do retorno sanguíneo no interior do cateter, fixamos o mesmo com fita adesiva e conectamos o equipo de soro.
Cuidados gerais
- Evitar o uso de substâncias hipertônicas (nutrição parenteral, cloreto de potássio e glicose).
- Em caso de hematoma no local de punção, retirar a mesma e compressão local por 05 a 10 minutos.
- Retirar a punção em caso de extravasamento de substância no subcutâneo, flebite e celulite.
Complicações
- Hematoma
- Extravasamento de substâncias no subcutâneo
- Flebite
- Celulite
VIAS DE ACESSO VENOSO PROFUNDO
Punção percutânea da veia subclávia - acesso infra-clavicular
As indicações e contra-indicações do acesso à veia subclávia estão nos quadros 22-1 e 22-2.
TÉCNICA
- Colocar o paciente em posição de Trendelemburg.
- Hiperextensão do pescoço, colocando coxins por sob os ombros.
- Rotação contra-lateral da cabeça ao lado da punção.
- Remove-se a gordura com resina ou éter.
- Antissepsia com álcool iodado ou iodopovidine.
- Colocação de campos estéreis.
- Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis.
- Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor.
- Punção infra-clavicular na junção do terço proximal com o terço médio da clavícula, em direção a fúrcula esternal (fig.22-3.I e II).
- Introduzir lentamente a agulha de punção, exercendo discreta aspiração, até o momento do refluxo de sangue.
- Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao nível do átrio direito.
- Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro.
- Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível.
Retira-se a agulha de punção e realiza-se compressão digital por 10 minutos.
Evitar a progressão rápida do cateter através da veia cava superior, átrio direito e ventrículo direito pois pode haver estimulação cardíaca.
Pouco frequente, ocorre quando realiza-se a punção na subclávia esquerda.
ENTRA QUADRO 22-
Inespecíficas da cateterização
A infecção é decorrente de contaminação durante a punção venosa. Ferro e cols.^9 obtiveram um índice global de infecção de 34%, sendo os Estafilococus e as Pseudomonas os germes mais frequentes, resultados que se superpõem à literatura7,8. Novos tipos de catéteres têm sido propostos na tentativa de prevenir esta complicação 10.
A ocorrência de trombose venosa profunda de veia subclávia não é comum, havendo trombose retira-se o cateter e realiza-se heparinização sistêmica.
De incidência rara, previni-se colocando-se o paciente em posição de trendelemburg e evitando-se a aspiração de ar através da agulha de punção.
Nestes tipos de cateter que são introduzidos através da agulha de punção, evita-se a retirada do cateter através da agulha, pelo risco de secção do mesmo. Se necessário, retira-se todo o conjunto, cateter e agulha.
PUNÇÃO PERCUTÂNEA DA VEIA JUGULAR INTERNA
Indicações
- Semelhantes ao acesso de veia subclávia infra-clavicular, quadro 22-1.
- Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.
Contra-indicações
- Semelhantes ao acesso da veia subclávia infra-clavicular, quadro 22-3.
- Lesões traumáticas e queimaduras cervicais.
TÉCNICA
- Colocar o paciente em posição de Trendelemburg
- Hiperextensão do pescoço, colocando coxins sob os ombros
- Rotação contra-lateral da cabeça ao lado da punção
- Punção de outras estruturas Punção de traquéia, tireóide e timo, realiza-se a retirada da punção sem maiores consequências
- Hematomas cervicais Principalmente em pacientes com distúrbios de coagulação e renais crônicos, devemos ter mais cuidado com punção inadvertida de artérias, retirando-se a agulha de punção e compressão digital mais demorada e controle adequado da pressão arterial.
Inespecíficas da cateterização
Semelhantes as do acesso à veia subclávia, quadro 22-3.
PUNÇÃO DE VEIA FEMORAL - ACESSO INGUINAL
Indicação
Impossibilidade de acesso subclávio e jugular interno.
Contra-indicações
Semelhante ao acesso da veia jugular interna.
TÉCNICA
- Colocar o paciente em posição de decúbito dorsal.
- Remove-se a gordura com resina ou éter.
- Antissepsia com álcool iodado ou iodopolvidine.
- Colocação de campos estéreis.
- Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis.
- Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor.
- Palpar e desviar medialmente a artéria femoral comum.
- Puncionar a veia femoral comum, lateramente a artéria femoral comum a 1 centímetro abaixo do ligamento inguinal.
- Introduzir lentamente a agulha de punção, exercendo discreta aspiração, até o momento do refluxo de sangue.
- Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao nível do átrio direito.
- Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro.
- Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível.
- Curativo.
COMPLICAÇÕES
Específicas da cateterização
Punção de artéria femoral comum. Retira-se a agulha de punção e compressão digital por 10 minutos.
Inespecíficas da cateterização
Semelhante ao acesso da veia jugular interna
- Koski EMJ, Suhonen M, Mattila MAK. Ultrasound-facilitated central venous cannulation. Crit Care Med 1992; 20(3): 424-426.
Fig. 22-1 - Técnica de punção de veia superficial com Abocath(I,II,III).
FIG. 22-3- Técnica de punção da veia subclávia, por acesso infra-clavicular(I e II).
Fig. 22-4- Punção de veia jugular interna
Quadro 22-2- Contra-indicações de acesso venoso central por punção da subclávia. Distúrbios severos da coagulação (plaquetas menor que 50.000 e atividade de protombina menor que 50%) Deformidades no local da punção (queimaduras, traumas, cirurgias e fraturas) Pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica Pacientes com terapêutica com anticoagulante oral
QUADRO 22-3 - COMPLICAÇÕES DA PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA.
Específicas da cateterização Pneumotórax Hemotórax Punção arterial Arritmia cardíaca Lesão do ducto torácico
Inespecíficas da cateterização Infecção Trombose venosa profunda Embolia gasosa Secção do cateter
