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LA AUDITORÍA MÉDICA COMO HERRAMIENTA DE CONTROL EN LA

ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA DEL ECUADOR

Autores:

Ing. Luis Eduardo Pavón Rosero

Dra. María Angélica García Salazar

INTRODUCCIÓN

La auditoría médica tiene su función específica como parte importante en el sistema de salud

dentro de los servicios de salud, a través de la realización de procedimientos técnicos,

evaluativos y preventivos, basando sus actividades en los componentes de estructura, proceso

y resultado, constituyendo dentro el proceso, el expediente clínico o la historia clínica la pieza

fundamental. Además, queda establecida su responsabilidad de emanar medidas correctivas o

mejoras continuas dirigidas a la calidad de atención.

El aumento de quejas en el sector salud por “negligencia” o “mala praxis” y otros, ha generado

la necesidad de implementar en el país, específicamente en las entidades de salud, inicialmente

en las de Seguridad Social, la auditoría médica, cuyo objetivo es evaluar la calidad de atención

que se brinda a los pacientes y desarrollar programas y estrategias que alcancen este fin.

En el Ecuador mucho se ha hablado sobre la auditoría médica; sin embargo, por la experiencia

obtenida se ha podido evidenciar que existen aplicaciones parciales y consecuentemente

incumplimiento de la normativa establecida para el efecto, es por ello que se elaborado el

presente documento como una propuesta de regulación normativa para el desarrollo de la

Auditoria en Salud, y que constituya un instrumento técnico para el mejoramiento de la calidad

en los servicios hospitalarios del Ecuador.

TABLA DE CONTENIDO

• INTRODUCCIÓN
• NORMATIVA LEGAL EN EL ECUADOR
• CAPITULO I
• 1. MANUAL DE AUDITORIA EN SALUD
  • 1.1. AUDITORIA DE SALUD
  • 1.2. FUNCIONES DE LA AUDITORÍA MÉDICA
  • 1.3. SERVICIOS VALIDADOS POR LA AUDITORÍA DE CALIDAD A LA FACTURACIÓN
• 2. GLOSARIO
  • 2.1. Auditoria de Gestión:
  • 2.2. Auditoria Clínica:.
  • 2.3. Auditoria de Caso:
  • 2.4. Auditoria de Historia Clínica:.
  • 2.5. Comité de Auditoria:
  • 2.6. Informe de Auditora:
  • 2.7. Protocolo de Atención:
• 3. DISPOSICIONES GENERALES
  • 3.1. El Sistema de Auditoria en Salud
  • 3.2. Conformación del Sistema de Auditoria en Salud
  • 3.3. Atribuciones del Sistema de Auditoria en Salud
  • 3.4. Regulación del Sistema de Auditoria
  • Gestión de auditoria en Salud 3.5. Designación y separación del Coordinador de Auditoria en Salud del Equipo de
  • 3.6. Conformación y Organización de Equipos Auditores
  • 3.7. Ejercicio Funcional
  • 3.8. Documentación en Auditoria en Salud
  • 3.9. AUDITORÍAS INTERNAS DE PROCESOS
• CAPÍTULO II
• 4. AUDITORIA MÉDICA
  • 4.1. TIPOS DE AUDITORIA MÉDICA
  • 4.2. VALORES DE LA AUDITORÍA MÉDICA
  • 4.3. ESQUEMA DE LA AUDITORIA MÉDICA
  • 4.4. ASPECTOS ÉTICOS DE LA AUDITORÍA
  • 4.5. EL SENTIDO DE LO MORAL
  • 4.6. RINCIPIOS ÉTICOS
  • 4.7. OBJETIVOS DE LA AUDITORIA MÉDICA
    • 4.7.1. OBJETIVO GENERAL
    • 4.7.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
  • 4.8. PERFIL DEL MEDICO AUDITOR
  • 4.9. OBLIGACIONES Y DEBERES DE LOS AUDITORES MEDICOS
  • 4.10. DERECHOS DE LOS AUDITORES MÉDICOS
• CAPÍTULO III
• HOSPITALARIA 5. REQUERIMIENTOS ESTRATEGICOS PARA LA IMPLANTACIÓN DE LA AUDITORIA CLINICA
• CAPITULO IV
• 6. FORMACIÓN DEL COMITÉ DE AUDITORÍA MÉDICA INTERNA
  • 6.1. CONFORMACIÓN DEL COMITÉ AUDITOR:
  • 6.2. PERFIL DE LOS MIEMBROS DEL COMITÉ O MÉDICOS AUDITORES
  • 6.3. ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL
  • 6.4. ESTRUCTURA DEL COMITÉ DE AUDITORIA
  • 6.5. FUNCIONES DEL COMITÉ DE AUDITORIA MÉDICA
  • 6.6. METAS DEL COMITÉ DE AUDITORIA MÉDICA
  • 6.7. TECNICA DEL TRABAJO MEDICO AUDITOR EN EQUIPO
  • 6.8. DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES TÉCNICAS.
    • 6.8.1. TECNICAS EXPLICATIVAS
      • 6.8.1.1. TECNICA INTERROGATIVA O DE PREGUNTAS.
        • A) Objetivos
        • B) Descripción
        • C) Ventajas
        • D) Desventajas
        • E) Recomendaciones
      • 6.8.1.2. MESA REDONDA
        • A) Objetivos
        • B) Descripción
        • C) Ventajas
        • D) Desventajas
        • E) Recomendaciones
      • 6.8.1.3. SEMINARIO
        • A) Objetivos
        • B) Descripción
        • C) Ventajas
        • D) Desventajas
        • E) Recomendaciones
      • 6.8.1.4. ESTUDIOS DE CASOS
        • A) Objetivos
        • B) Descripción
        • C) Ventajas
        • D) Recomendaciones
      • 6.8.1.5. FORO
        • A) Objetivos
        • B) Descripción
        • C) Ventajas
        • D) Desventajas
  • MÉDICA 6.9. CRITERIOS DE EVALUACIÓN QUE DEBERÁ TENER UN COMITÉ DE AUDITORIA
    • 6.9.1. Criterios Administrativos:
    • 6.9.2. Formas mínimas.
    • 6.9.3. Orden de la historia clínica.
    • 6.9.4. Orden de la historia clínica para servicios de hospitalización.
    • 6.9.5. Criterios Clínicos.
    • 6.9.6. Examen Físico:
    • 6.9.7. Signos vitales:
    • 6.9.8. Registro e interpretación de exámenes para clínicos
    • 6.9.9. CALIFICACIÓN
    • 6.9.10. CONCLUSIÓN
  • 7. PROTOCOLOS E INSTRUMENTOS PARA LA AUDITORIA MÉDICA
  • 7.1. PROTOCOLOS DE MANEJO
    • 7.2. ELABORACIÓN DEL PROTOCOLO
    • 7.3. FALTA DE PROTOCOLOS DE MANEJO
• CAPITULO V
• 8. INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
  • 8.1. GRUPOS DE ENFOQUE
  • 8.2. ENCUESTAS
  • 8.3. FORMULARIO DE VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN
  • 8.4. HISTOGRAMA
  • 8.5. GRAFICOS DE PARETO
  • 8.6. GRAFICAS DE TENDENCIA Y CONTROL
  • 8.7. DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO
• CAPITULO VII
• 9. PAPELES DE TRABAJO DEL AUDITOR MÉDICO
  • 9.1. DEFINICIÓN
  • 9.2. OBJETIVO DE LOS PAPELES DE TRABAJO
  • 9.3. PLANEACIÓN DE LOS PAPELES DE TRABAJO
  • 9.4. CARACTERÍSTICAS DE LOS PAPELES DE TRABAJO
  • 9.5. CONTENIDO DE LOS PAPELES DE TRABAJO
    • 9.5.1. Estructura Orgánica
    • 9.5.2. Área Administrativa
    • 9.5.3. Área Asistencial
    • 9.5.4. Área Financiera
    • 9.5.5. Atención al Cliente
• CAPITULO VIII
• 10. INSTRUMENTOS PARA LA CAPTURA DE PUNTAJE OBTENIDO EN LA EVALUACIÓN
  • 10.1. Instrumento para la captura de puntaje obtenido en la evaluación
  • 10.2. Información clínica requerida
  • o control 10.3. Porcentaje técnico de calidad de elaboración de historia clínica de evolución
  • medicamentos 10.4. Porcentaje de calidad técnico – científica de la conducta prescripta de
  • 10.5. Características y atributos de una prescripción farmacológica de calidad:
• CAPITULO IX
• AUDITORIA MÉDICA 11. LAS HISTORIAS CLÍNICAS QUE SON DE ANÁLISIS OBLIGATORIO POR EL COMITÉ DE
  • 11.1. CRITERIOS DE EVALUACIÓN
  • HOSPITALIZACIÓN 11.2. MODELO SUGERIDO PARA LLENADO DE FORMATO DE AUDITORIA MÉDICA DE
    • 1. Calidad de registros de Historia Clínica
    • 2. Metodología Diagnóstica
    • 3. Notas de evolución
    • 4. Tratamiento
    • 5. Hoja de egreso: Epicrisis
    • 6. Evaluación final y observaciones
  • CONSULTA EXTERNA 11.3. INSTRUCTIVO PARA LLENADO DE FORMATO DE AUDITORIA MEDICA DE
    • 1. Calidad de registros de Historia Clínica
    • 2. Metodología Diagnóstica
    • 3. Evolución, segunda consulta y posteriores:
    • 4. Tratamiento
    • 5. Evaluación final y observaciones
• CAPITULO x
• 12.1. LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
• 12.2. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD
• 12.3. ATENCIÓN CENTRADA EN EL CLIENTE
• 12.4. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
• 12.5. INCENTIVOS
• 12.7. DESCRIPCIÓN DEL MODELO
• DE LA ATENCIÓN 12.8. PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

NORMATIVA LEGAL EN EL ECUADOR

Acuerdo Ministerial 00004195, de 3 de septiembre de 2013

• Auditoría a la Calidad de la Facturación de las Cuentas Médicas: Es la evaluación

sistemática de la presentación, recibo, pertinencia y costos de las cuentas médicas, que

se deben recibir o presentar en un proceso de atención.

Acuerdo Ministerial 00004195, de 3 de septiembre de 2013

• El mecanismo de pago, la forma en que se organiza la compensación económica, siempre

y cuando haya validado por la auditoría de la calidad de facturación de las cuentas

médicas que incluye:

• Revisión Documental de los Soportes Administrativos
• Revisión Técnica de Tarifas y de derechos
• Revisión de pertinencia técnica médica

Instructivo 001-2012 para la Viabilidad de la atención en salud en Unidades de la red Pública

Integral de Salud y en la red Privada (Complementaria) de prestadores de servicios de salud.

• El pago de los gastos originados por la atención de salud que se brinde a los usuarios

señalados en este Instructivo, se realizará luego de los respectivos procedimientos

administrativos de evaluación de los documentos, auditoría/pertinencia médica, tarifas y

la liquidación financiera.

Registro Oficial 299 de 29 de julio de 2014, Acuerdo Ministerial No. 00004904, de 20 de julio de

• … Dependiendo del tipo de servicios de salud, la homogeneidad de sus características,

la historia de auditorías del prestador y el volumen documental se podrán utilizar los

siguientes criterios para evaluar la pertinencia médica de los servicios de salud

facturados:

• Revisión del 100% del universo de los expedientes.
• Revisión de expedientes con características específicas, según criterios de expertos.
• Revisión por muestreo aleatorio estratificado por nivel de complejidad y tipo de servicio.

Registro Oficial 299 de 29 de julio de 2014, Acuerdo Ministerial No. 00004904, de 20 de julio de

• Art. 2: Disposiciones específicas: punto 5.7.3. Mecanismo de pago.
• El componente de la pertinencia médica de la auditoría de la calidad de la facturación de

los servicios de salud, dependiendo del tipo de servicio de salud, la homogeneidad de

sus características, la historia de las auditorías del prestador y el volumen documental

para su ejecución, utilizará cualquiera de los criterios de selección de la muestra definidos

en la sección 3 del presente instrumento, según definición emitida ara tal fin por la

Autoridad Sanitaria Nacional.

Ley de Seguridad Social. Art. 125

• La auditoría médica de los prestadores de salud será obligatoria, y estará a cargo de

empresas especializadas, contratadas por la Administradora, con sujeción a las

resoluciones de la Superintendencia de Bancos y Seguros.

1.3. SERVICIOS VALIDADOS POR LA AUDITORÍA DE CALIDAD A LA FACTURACIÓN

2. GLOSARIO

2.1. Auditoria de Gestión: Es un examen objetivo, sistemático y profesional

de evidencias, realizado con el fin de proporcionar una evaluación

independiente sobre el desempeño (rendimiento) de una entidad,

programa o actividad, orientada a mejorar la efectividad, eficiencia y

economía en el uso de sus recursos, para facilitar la toma de decisiones

por quienes son responsables de adoptar acciones correctivas y, mejorar la

responsabilidad ante el público.

La auditoría de gestión puede asimismo, tener como objetivos:

• Determinar si están lográndose los resultados o beneficios previstos por la

normativa, por la propia entidad, el programa o actividad pertinente.

Establecer si la entidad adquiere, protege y utiliza sus recursos de manera

eficiente y económica.

• Comprobar si la entidad, programa o actividad ha cumplido con las leyes

y reglamentos aplicables en materia de efectividad, eficiencia o economía.

• Determinar si los controles gerenciales implementados en la entidad o

programa son efectivos y aseguran el desarrollo eficiente de las actividades y

operaciones.

2.2. Auditoria Clínica: Es la revisión de todos los aspectos de la actividad del

cuidado clínico de los pacientes, realizado por profesionales de la salud

(médico o no médico), cuya finalidad es mejorar la calidad de atención

con la participación de los diversos grupos de profesionales.

2.3. Auditoria de Caso: Son aquellas en las que por su implicancia en las

políticas de la institución, su carácter legal, o su complejidad requieren un

manejo especial que obliga a la participación de diferentes especialidades

médicas. La participación de los integrantes de este tipo de Auditoria se

fundamente en el análisis de la Historia Clínica y sus anexos y en el

consenso técnico-científico basado en el conocimiento académico legal y

que regula el trabajo profesional. En ocasiones, exige le manejo de cargos

y descargos por quienes participaron en el proceso de atención. Será

llevada a cabo por un equipo conformado por tres integrantes del Comité

de Auditoria y un perito en el tema médico que es materia del caso.

2.4. Auditoria de Historia Clínica: También llamada “Análisis de la Calidad

de las Historias Clínicas” es aquella Auditoria cuyo objeto de estudio es la

Historia Clínica y sus resultados dependerá de la forma como se encuentra

organizada la información existente en ella.

2.5. Comité de Auditoria: Es el órgano constituido en la organización de

salud, dependiente de la Oficina o Unidad de Gestión de la Calidad,

ubicado dentro del Área de Garantía y Mejora de la Calidad, encargado de

realizar Auditorías de modo regular y continuo de las historias clínicas de

los servicios y de los casos de eventos centinelas y de otros de interés para

3.2. Conformación del Sistema de Auditoria en Salud

Es recomendable, que las Unidades Médicas, designen el responsable de los

procesos de Auditoria que podría ser la Unidad de Gestión de la Calidad, a

través de su equipo de auditoria o equipos auditores, para la realización de

procesos de auditoria en salud.

3.3. Atribuciones del Sistema de Auditoria en Salud

3.3.1. Supervisar, vigilar y evaluar el desarrollo de las actividades de los

profesionales de los establecimientos de salud a fin de garantizar la

calidad y corrección de los procesos organizacionales.

3.3.2. Optimizar, mediante el desarrollo de la Auditoria, la calidad de los

documentos referenciales de los procesos organizacionales.

3.3.3. Formular oportunamente las recomendaciones necesarias para

implementar procesos de mejora continua de la calidad en las

organizaciones de salud.

3.3.4. Emitir informes necesarios correspondientes a las acciones

desarrolladas en la auditoria y de las generadas por las

recomendaciones de la Auditoria para retroalimentar el sistema de

auditoria en salud.

3.3.5. Auditar la Gestión en sus diferentes áreas con enfoque de prevención

de eventos con un potencial efecto negativo sobre la calidad de la

gestión y el uso racional de los recursos organizacionales.

3.3.6. Efectuar la supervisión, vigilancia y verificación del correcto accionar

de los profesionales de la salud, dentro del marco normativo vigente.

3.3.7. Formular oportunamente recomendaciones para mejorar el

desempeño de los profesionales de la salud y/o establecimientos

donde ejercen, facilitar la toma de decisiones y para mejorar el manejo

de sus recursos, así como de los procedimientos y operaciones que

emplean en su accionar, a fin de optimizar sus sistemas

administrativos y de gestión.

3.3.8. Emitir como resultado de las acciones efectuadas, los informes

respectivos con el debido sustento técnico y normativo.

3.4. Regulación del Sistema de Auditoria

El ejercicio de la Auditoria en Salud efectuado por los integrantes del sistema

establecido en el hospital, se desarrolla bajo la autoridad normativa y

funcional de la Dirección Ejecutiva del Hospital, a través de la Unidad de Gestión

de Calidad, quien debe establecer los lineamientos, disposiciones y

procedimientos técnicos correspondientes a su proceso en función a la

naturaleza y/o especialización de la institución.

3.5. Designación y separación del Coordinador de Auditoria en

Salud del Equipo de Gestión de auditoria en Salud

La Unidad de Gestión de la Calidad del hospital designará a un

Coordinador de Auditoria.

El Coordinador de Auditoria brindará sugerencias y recomendaciones a la

Unidad de Gestión de la Calidad para su toma de decisiones.

Los Equipos Auditores podrán organizarse en un comité de Auditoria si así lo

decide el hospital.

3.7. Ejercicio Funcional

Las unidades del Sistema ejercen su función de Auditoria de acuerdo a lo

establecido en la presente norma y a los dispositivos que emite la Dirección

Ejecutiva para normar sus actividades, obligaciones y responsabilidades, siendo

su cumplimiento objeto de supervisión permanente por el Ente Rector del

Sistema.

3.8. Documentación en Auditoria en Salud

Para efecto del desarrollo de los procesos y procedimientos de Auditoria en

Salud, se consideran tres tipos de documentación:

3.8.1. Documentación previa: es aquella documentación que

se requiere para preparar el desarrollo de los procesos y/o

procedimientos de Auditoria. Ejemplo: Plan de Auditoria, Plan

de trabajo de la Auditoria, etc.

3.8.2. Documentación propia de los procesos y procedimientos:

es aquella que permiten el desarrollo de los procesos y

procedimientos de Auditoria, dependiendo del tipo de Auditoria

a desarrollarse. Ejemplo: Historia Clínica, Protocolos de

Atención, documentos de gestión, etc.

3.8.3. Documentación final: es aquella documentación que resume

los procesos y procedimientos desarrollados, presentando sus

hallazgos, su análisis, sus conclusiones y recomendaciones.

Este tipo de documentación genera información para

establecer procesos de mejora continua de la calidad así

como procesos correctivos de los procesos y procedimientos,

de acuerdo con el ámbito conceptual de la Auditoria. Ejemplo:

Informe preliminar de Auditoría, Informe Final de Auditoría, etc.