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Padrões de consumo do
álcool e problemas
decorrentes do beber pesado
episódico no Brasil
INTRODUÇÃO
Estudos recentes, tendo como base as populações dos países da América Latina e região do Caribe (ALC), como o México^1 , o Chile2,3^ e o Brasil4,5, deram suporte à literatura científica com evidências sobre a carga crescente de doenças mentais, incluindo o consumo do álcool, nesta região 6. Murray e Lopez 7 previram, em 1996, que, até o ano de 2020, a proporção de anos vividos com incapacitação ( disability-adjusted life years – DALY) atribuída a condições neuropsiquiátricas será de 20,6% nessa região. O álcool é um dos fatores de risco mais importantes para a Carga Global de Doenças ( Global Burden of Disease – GBD), particularmente na ALC, onde 10% das mortes e incapacitações são atribuídas ao álcool^8. Na região B, estabelecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), onde há baixas taxas de mortalidade infantil e de mortalidade em adultos e na qual o Brasil está localizado, o álcool é o fator principal de risco para a carga de doença, contabilizando 11,4% de anos de vida perdidos por incapacitação (DALY) nas estimativas de 2000, mostrando maiores porcentagens para homens (17,3%) do que para mulheres (4,1%)^9.
Laura Helena S. G. Andrade Camila Magalhães Silveira Silvia S. Martins Carla L. Storr Yuan-Pang Wang Maria Carmen Viana
Álcool e suas conseqüências: uma abordagem multiconceitual
A maioria dos registros disponíveis sobre padrões de consumo do álcool pro- vém de pesquisas feitas em países desenvolvidos e em países em desenvolvimento, onde reside a maior parte da população mundial, porém pouco se sabe sobre esse assunto. 10 O consumo do álcool é responsável por taxas consideráveis de mortalidade e morbidade 11 , mas nas mais recentes divulgações da OMS, os autores afirmaram, de forma unânime, que são necessários mais dados epidemiológicos sobre o con- sumo do álcool, especialmente em países de baixa e média renda.12- A prevalência média de transtornos relacionados ao uso do álcool (abuso/de- pendência), com base em 14 estudos, sendo a maioria conduzida nos Estados Unidos, foi de 5,9% 16. De acordo com um importante estudo idealizado pelo governo norte-americano 17 , o custo estimado para o consumo de álcool e de outras drogas é de aproximadamente 200 bilhões de dólares por ano. Essas estimativas são baseadas em custos diretos e indiretos, sendo que os diretos são, geralmente, custos relacionados a tratamento. O Brasil, país de poder aquisitivo médio, é o maior país da América Latina, com população atual de quase 190 milhões de habitantes 18. O país passou por uma série de mudanças na última década, o que inclui o aumento da urbaniza- ção, dos recursos educacionais e da expectativa de vida e a redução dos níveis de pobreza e das taxas de natalidade e mortalidade.^18 Como conseqüência, o Brasil está passando por uma transição epidemiológica, com mudanças nos padrões de morbidade e mortalidade. As pesquisas epidemiológicas podem contribuir muito para o entendimento dos padrões de consumo do álcool em países em desenvolvimento, como o Brasil, e para o desenvolvimento futuro de estratégias de prevenção cuja meta é redu- zir os problemas causados pelo uso do álcool e os transtornos relacionados a ele. Estudos epidemiológicos, como o Estudo na Área de Captação do Hospital das Clínicas em São Paulo (Epidemiologic Catchment Area – São Paulo – SP – ECA), com dados obtidos entre 1994 e 1995, e estudos em megacidades, como o São Paulo Megacity (São Paulo Megacity Study), com dados recolhidos entre 2005 e 2007, constituem oportunidade única para examinar se ocorreram mudanças nos
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verificaram que a prevalência de consumo de álcool entre estudantes era de 9,2% e, em 1997, Carlini et al.^26 verificaram uma prevalência de 15%. No Brasil, os problemas decorrentes do uso do álcool ainda são citados como os relacionados à dependência alcoólica. Todavia, estudos mostram que há proble- mas tão ou mais graves relacionados a outros padrões de consumo do álcool 27 , de modo que:
- bebedores pesados apresentam mais transtornos psiquiátricos co-mórbidos que os bebedores moderados 13 ;
- transtornos psiquiátricos estão mais relacionados à quantidade e à freqüência do beber que a sintomas decorrentes de um transtorno decorrente do uso do alcoólico 28,29;
- cada vez mais é dada atenção à relação entre o beber de risco e os prejuízos sociais do álcool, bem como à relação com doença; 29
- o beber de risco, em longo prazo, pode ser um precursor de transtornos relacio- nados ao uso e ao desenvolvimento do abuso/dependência;^29
- histórico de consumo abusivo de álcool é um fator de risco para a violência.^30
PADRÕES DE CONSUMO ALCOÓLICO ENTRE ADULTOS NO BRASIL
Os estudos epidemiológicos mais abrangentes sobre o consumo de álcool na população geral foram feitos pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Dro- gas Psicotrópicas (CEBRID)23,26^. A prevalência do uso do álcool foi estimada na população brasileira pela primeira vez em 2000.^26 Esse estudo compreendeu, es- pecificamente, 107 cidades brasileiras com mais de 200 mil habitantes, correspon- dendo a 47.045.907 habitantes, ou seja, 27,7% da população. A pesquisa foi feita com 8.589 entrevistados, e a prevalência de uso de álcool na vida foi de 68,7%. Essa proporção manteve-se relativamente estável nas diferentes faixas etárias, uma vez que, entre adolescentes (12 a 17 anos de idade), quase 50% já haviam consu- mido bebida alcoólica.
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A prevalência de dependência alcoólica foi de 11,2%, sendo 17,1% entre ho- mens e 5,7% entre mulheres. As prevalências de dependência foram maiores nas regiões Norte e Nordeste do país (16%) e o fator ainda mais preocupante é que, no Brasil, 5,2% dos adolescentes se mostraram dependentes do álcool. No Norte e no Nordeste, essas prevalências foram próximas a 9%. Nesse estudo, o consumo de álcool na vida foi de 68,7% – porcentagem próxima à do Chile (70,8%) e a dos Estados Unidos (81%). Uma distinção crucial feita na literatura no que diz respeito ao BPE envolve a quantidade média de consumo de álcool de uma pessoa e a freqüência (doses consumidas por semana). Apesar de haver muito debate e pouco consenso sobre uma definição precisa deste conceito, a maioria dos cientistas concorda que o BPE exige o consumo de pelo menos quatro a cinco doses de bebida alcoólica em uma única ocasião. 31 Efeitos adversos à saúde, associados ao beber pesado incluem danos físicos não-intencionais (p.ex., acidentes automobilísticos, quedas, afoga- mentos, hipotermia e queimaduras), suicídio, síndrome da morte súbita infan- til, envenenamento por álcool, hipertensão, infarto agudo do miocárdio, gastrite, pancreatite, doenças sexualmente transmissíveis, meningite e descompensação do diabetes. A intoxicação alcoólica leva a altos custos sociais e econômicos, o que inclui violência interpessoal (homicídios, brigas, violência doméstica, estupro e abuso infantil), síndrome alcoólica fetal, gravidez indesejada, negligência dos cui- dados com as crianças e perda da produtividade. Reduzir os índices de BPE em adultos é uma das principais metas de saúde para o Healthy People 2010.^32 Uma das causas mais comuns de morte por motoristas alcoolizados se deve aos acidentes automobilísticos. Outras causas comuns, entre os homens, são: homi- cídio, suicídio, overdose alcoólica e afogamento, e, entre as mulheres, homicídio, acidente vascular cerebral hemorrágico e suicídio. Almeida-Filho et al. 33 verifica- ram o consumo prejudicial/nocivo do álcool em ambos os gêneros em uma cidade do Nordeste do Brasil. Eles definiram o consumo nocivo como o BPE diário ou semanal somados a episódios de embriaguez ou como a embriaguez freqüente (pelo menos uma vez por semana). Cerca de 56% dos entrevistados admitiram beber semanalmente e a prevalência do uso do álcool nos 12 meses anteriores à
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De acordo com Wilsnack e Wilsnack,^45 as diferenças de gênero no consumo de álcool estão baseadas na forma como cada cultura enxerga os papéis do ho- mem e da mulher. Nas últimas décadas, houve uma preocupação crescente com o comportamento de beber como um aspecto relacionado ao papel do homem e da mulher na sociedade, visto que, em algumas culturas, a diferença entre os gêneros no comportamento de beber diminuiu. Uma hipótese comum sobre essa conver- gência é que as crescentes oportunidades para as mulheres atuarem em funções tradicionalmente masculinas (principalmente na força de trabalho) as permiti- riam e encorajariam a beber mais, apesar das conseqüências mais deletérias nas mulheres.^46 Consistente com essa hipótese, verifica-se que a convergência é mais freqüente entre adolescentes ou adultos jovens.^47 Apesar do consumo do álcool entre homens universitários ser maior do que entre as mulheres, 31,48^ há evidências de convergência entre os gêneros no com- portamento de beber. Entre os universitários, por exemplo, há evidência de que a principal motivação para beber, entre homens e mulheres, seja para facilitar o enfrentamento. 49,50^ No entanto, descobriu-se que homens universitários afir- mam ter uma motivação mais significativa para beber por razões sociais e que são mais propensos a beber para ficar “altos”, em comparação às universitárias.^51 O problemas de consumo de álcool têm sido relacionados, sistematicamente, ao enfrentamento de emoções negativas tanto na população de universitários como na população em geral 52,53. Assim, é importante entender a relevância do gênero em relação a essas populações. Os transtornos relacionados ao álcool entre as mulheres tornaram-se progres- sivamente predominantes a partir da 2ª Guerra Mundial 54 , com prevalência de dependência entre 4 e 8%. 55,56^ Dados indicam que o início de consumo de álcool entre as mulheres está ocorrendo em idades cada vez menores, aumentando, por- tanto, o risco de desenvolver dependência alcoólica. A preocupação é maior tendo em vista que as mulheres são dadas como mais “vulneráveis” que os homens em relação às consequências de saúde do consumo do álcool.^57 Foram registrados alguns estudos sobre brasileiras usuárias dessa substância. 58 Na América Latina, por exemplo, Andrade et al.^5 reportaram taxas variáveis entre
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homens e mulheres sobre a prevalência de abuso/dependência de álcool de 5 a 10:1. Em Campinas/SP, Brasil, uma pesquisa com 515 indivíduos revelou que a prevalência da dependência alcoólica foi de 6,6% (razão homem/mulher (RHM) = 4:4:1). Essa RHM varia conforme a idade, sendo menor no grupo mais jovem (2.1:1 por 6.8:1). Outro estudo, ainda usando dados de duas comunidades de uma cidade da região Sudeste do Brasil, encontrou diferenças entre os gêneros nos padrões de beber relacionados a fatores socioculturais. 59 Uma das comunidades (Botucatu) tinha uma população mais velha, predominantemente católica, ins- truída e caucasiana, com mais mulheres na força de trabalho; a outra (Rubião Jr.) tinha níveis socioeconômico e educacional bem mais baixos. Dados de Botucatu mostraram que as mulheres e os homens apresentavam padrões de consumo de álcool similares, demonstrando que, conforme as funções das mulheres na sociedade tornaram-se mais similares as dos homens, seus padrões de consumo de álcool também. Rubião Jr. apresentou consumo alcoólico muito maior entre os homens, sendo que quase 22% destes com menos de 49 anos de idade eram bebedores pesados. Fácil acesso à bebida, fumar, ter uma fonte de renda e ter um parceiro que bebe foram importantes fatores de risco para o consumo de álcool entre mulheres. Fu- turamente, estudos para entender as diferenças entre os gêneros quanto ao consu- mo do álcool poderão direcionar a forma com que a sociedade controla ou reduz os problemas relacionados ao uso do álcool.
FATORES DEMOGRÁFICOS ASSOCIADOS AO CONSUMO DE ÁLCOOL NO BRASIL
Enquanto estudos em países desenvolvidos mostraram que um elevado nível socioeconômico (NSE) está associado ao consumo de álcool, freqüente ou não, o baixo NSE está associado ao beber pesado e à dependência.60, 61, 62 No Brasil, um estudo descobriu que o NSE elevado está associado a alto con- sumo de álcool, BPE e dependência entre homens. 63 Houve, também, achados similares ao analisar dados de homens e mulheres no sudeste brasileiro como parte do estudo em vários países sobre questões de Gênero, Cultura e Álcool (Gender,
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Silveira et al. 34 verificaram que a prevalência do BPE, na amostra avaliada no estudo ECA-SP, foi de 10,7% para os homens e de 7,2% para as mulheres, no último ano. Maiores prevalências do BPE foram encontradas entre as mulheres solteiras, com idade variando entre 18 e 44 anos e entre os homens, o BPE foi maior entre os solteiros, 18 a 24 anos, quando comparados a grupos de outras idades. Deve-se notar que esse problema de saúde pública foi reconhecido como a principal carga de doença no Brasil.^67 Almeida-Filho et al.^33 também mostraram que o beber pesado foi seis vezes maior entre homens que entre mulheres. As explicações sociopsicológicas têm sido utilizadas para justificar essas pre- valências, isto é, os homens podem ficar mais expostos às oportunidades para beber tanto por beber mais quanto por influências familiares ou sociais, como por estresse no trabalho, que são diferentes entre os gêneros. Curiosamente, apesar do fato de o Brasil ser um país de diversidade racial, há poucos dados sobre a relação de consumo/abuso/dependência de álcool com dife- renças de raça/etnia. Almeida-Filho et al. 33 investigaram sobre a associação entre a raça/etnia e o consumo/abuso de álcool na Bahia, que é um local caracterizado pela diversidade racial/étnica. O autor não encontrou qualquer relação entre esta e o consumo/abuso de álcool. Kerr-Corrêa et al.^44 conduziram um estudo em uma amostra representativa da população urbana com 740 indivíduos com bai- xa ingestão alcoólica e de padrões de consumo alcoólico muito similares. Nesta amostra, as mulheres, em sua maioria, estavam inseridas no mercado de trabalho, tinham renda própria e acesso ao álcool. Nessa região, ademais, conforme esperado de um país latino-americano, a fi- liação religiosa (católicos e evangélicos/protestantes) pareceu ser um motivo im- portante para a abstinência. Para as mulheres, o único fator de risco para o beber pesado era beber sozinha; já para os homens, fumar e ter entre 35 e 49 anos foram os fatores associados ao BPE. No Brasil, a associação entre NSE e uso, abuso e dependência de álcool ainda é controversa. Estudos epidemiológicos sobre as diferenças entre os gêneros e as diferenças de nível educacional relacionados ao consumo/abuso/dependência do álcool são praticamente inexistentes.
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RELAÇÕES DO ÁLCOOL COM PROBLEMAS MÉDICOS
Há poucos estudos que registram problemas médicos relacionados ao consumo do álcool no Brasil. Mott et al. descobriram que 93,6% dos pacientes com pancre- atite crônica na cidade de São Paulo apresentaram consumo pesado de álcool. A dependência alcoólica é a principal causa de pancreatite crônica e cirrose hepática.^70 Lolio (1990)^71 encontrou uma relação significativa entre a hipertensão arterial e o consumo abusivo de álcool na população urbana de Araraquara/SP. Em outro estudo, Nappo 72 afirmou que o álcool era a substância mais comum em mortes não-naturais relacionadas à esta substância na cidade de São Paulo. Em uma pesquisa no mesmo estado, Noto et al. 73 avaliaram os casos de violência doméstica e o consumo de álcool e outras drogas, encontrando que, quando ale- gavam violência, 52% dos causadores estavam embriagados.
RELAÇÕES DO ÁLCOOL A CO-MORBIDADES PSIQUIÁTRICAS
A existência de transtornos co-mórbidos pode mudar a sintomatologia, interfe- rir no diagnóstico, no tratamento e no prognóstico de ambos. No que diz respeito aos transtornos mentais, o álcool normalmente coexiste com outras doenças psiqui- átricas. Em geral, mesmo o consumo de pequenas doses de álcool pode ter conse- qüências mais sérias que aquelas observadas em pacientes sem co-morbidades.74, Nas últimas décadas, a incidência desses transtornos parece ter aumentado e pode estar relacionada a maior atenção dada aos cuidados de saúde mental na popu- lação, ao acesso ao álcool e ao fechamento de hospitais psiquiátricos, o que deu prioridade ao tratamento de pacientes não-internados e ao aumento da disponibi- lidade de serviços relacionados ao uso do álcool.^76 Acredita-se que cerca de 50% dos pacientes com trantornos mentais graves de- senvolverão problemas relacionados ao consumo de álcool durante suas vidas. 77 Os estudos mostram que pacientes com co-morbidades, principalmente transtornos graves, apresentam maiores índices de agressividade, suicídio, detenção por atos ilícitos, custos com tratamentos e re-internações, além de não terem moradia e
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álcool fossem direcionadas por evidências científicas, provando a efetividade de custo, mostrando consistência nas ações implementadas, obtendo a aprovação e o apoio da comunidade e permitindo o desenvolvimento de estratégias que possam beneficiar a população. No Brasil, os problemas relacionados ao uso do álcool são maiores que os rela- cionados às drogas.^26 Há diferenças substanciais entre as regiões no que diz respeito ao nível socioeconômico, ao acesso aos cuidados médicos, à educação e à história cultural do país. O Primeiro Consenso de Políticas Públicas sobre o álcool, elabo- rado a partir de uma reunião com pesquisadores e políticos, foi redigido em 2007, considerando evidências científicas internacionais e as escassas evidências locais na tentativa de reduzir efetivamente os custos sociais, a morbidade e a mortalidade relacionados ao uso do álcool.^66 Apesar de a idade mínima para comprar bebida alcoólica ser 18 anos, o acesso ao álcool é relativamente fácil, conforme mostra um estudo conduzido na cidade de São Paulo.^91 Não há leis que controlem os horários de expediente dos bares e as licenças para vender bebidas alcoólicas ou que fiscalizem, geograficamente, a quantidade de bares por região. 84 O Estado de São Paulo limitou o consumo de álcool para os motoristas banindo as vendas em estabelecimentos comerciais nas rodovias ou em suas proximidades^92 e, apesar do pouco reforço, houve uma redução nos acidentes automobilísticos que causam danos físicos. Em 19 de junho de 2008, o Brasil aprovou lei de tolerância zero para os moto- ristas com qualquer concentração de álcool detectável no sangue. A lei n. 11. cancela a lei anterior, na qual determinava penalidades apenas para pessoas com valor maior ou igual a 0,6 gramas de álcool por litro no sangue (concentração de álcool no sangue – CAS). Válida em todo o território brasileiro, a lei também pro- íbe a venda de bebidas alcoólicas ao longo de trechos rurais em estradas federais. Um estudo conduzido por Duailibi et al.^93 em uma cidade da região Sudeste do Brasil revelou que 23,7% dos motoristas apresentavam algum nível de álcool no teste do bafômetro e que em 19,4%, o nível era o mesmo ou maior do que o legal- mente permitido. Outro estudo, feito em Salvador (nordeste do Brasil), mostrou
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que 37% dos motoristas envolvidos em acidentes automobilísticos estavam sob a influência do álcool^94. A lei n. 11.705, geralmente referida como Lei Seca, determina que os moto- ristas flagrados com concentração de álcool no sangue > 0,2 g (ou 0,02 de CAS) deverá pagar uma multa e ter o direito de dirigir suspenso por um ano. Os moto- ristas flagrados com nível de CAS > 0,06 serão presos e cumprirão de 6 meses a 3 anos de prisão. Todos esses fatores são reflexos de padrões do consumo de álcool, de modo que são necessárias políticas públicas específicas e mais estudos para enfrentar o problema.
OLHANDO PARA O FUTURO
A monitoração do BPE do abuso/dependência de álcool por meio de dados epidemiológicos é extremamente importante, não apenas para o desenvolvimento de estratégias de prevenção, mas para o desenvolvimento de políticas públicas que visem diminuir o abuso e a dependência. Dados provenientes de estudos populacionais como o São Paulo Megacity ofe- recem oportunidade única de se estudar os padrões de consumo do álcool. Além disso, a verificação do impacto na saúde e na economia provocado pelo consumo abusivo do álcool pode nortear políticas públicas a partir de intervenções ou projetos em populações específicas.
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