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Aleitamento
Materno
Manual de Orientação
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Nilson Roberto de Melo
Presidente
Gestão 2005-
Diretoria
Secretário Executivo Jacob Arkader Vice-Secretário Executivo Ivis Alberto Lourenço Bezerra de Andrade Tesoureiro Executivo Francisco Luiz Gonzaga da Silva Tesoureiro Adjunto Jayme Moyses Burlá
Edmund Chada Baracat
Presidente
Vice-Presidente Região Norte Ione Rodrigues Brum Vice-Presidente Região Nordeste Geraldez Tomaz Vice-Presidente Região Centro-Oeste César Luiz Galhardo Vice-Presidente Região Sudeste Soubhi Kahhale Vice-Presidente Região Sul José Geraldo Lopes Ramos
Gestão 2001-
Vice-Presidente Região Norte Pedro Celeste Noleto e Silva Vice-Presidente Região Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Região Centro-Oeste João Bosco Machado da Silveira Vice-Presidente Região Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Região Sul Almir Antonio Urbanetz
Secretário Executivo Francisco Eduardo Prota Secretária Executiva Adjunta Vera Lúcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Mariângela Badalotti
Editora Ponto: Rua Pedro de Lucena, 64 – São Paulo/SP-Brasil Tel: 0800 77 23023 – Home Page: www.pontoline.com.br
International Standard Book (ISBN) (Fundação Biblioteca Nacional)
Direitos reservados à FEBRASGO - Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia – São Paulo – 2006
Planejamento Gráfico/Capa: Cezinha Galhardo
Aleitamento materno : manual de orientação / editor: Corintio Mariani Neto. – São Paulo : Ponto, 2006. 162 p. ; 21 cm. ISBN - 85-89245-13-
- Aleitamento materno – Manuais, guias, etc. Mariani Neto, Corintio.
A
CDD- 649.
MARIANI NETO C. Aleitamento Materno
Ana Cristina F. de Vilhena Abrão Ana Júlia Colameo Ana Márcia Correa Gomes Ariani Impieri de Souza Cristina Aparecida Falbo Guazzelli Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos Fátima Maria Bessa Lafayette Geisy Maria de Souza Lima Gláucia Virgínia de Queiroz L. Guerra Joana Watanabe Kuzuhara Joel Alves Lamounier José Eduardo Nestarez Keiko Teruya Kelly Pereira Coca Laís Graci dos Santos Bueno Leonardo d’Almeida Monteiro Rezende Margarida Nascimento Maria da Guia de Medeiros Garcia Maria Isabel A. L. Nestarez Maria José Guardia Mattar Nilson Roberto de Melo Patrícia Daniela Paranhos Batista Soares Roberto Gomes Chaves Rui de Paiva Sonia Isoyama Venancio Teresa Cristina Semer Tereza Toma Vander Guimarães Vilneide Braga Serve
Colaboradores
Apresentação
“ Agora que existem informações sólidas, baseadas em pesquisa, a ignorância profissional, que pode ter sido compreensível no passado, não é mais tolerável. ” Enkin et al., 2000 – A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth.
As estatísticas nacionais mostram que o aleitamento ma- terno é praticado em níveis muito inferiores ao que recomen- da a Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde do Brasil. Entre as diversas causas responsáveis por esse fenô- meno, destaca-se a falta de orientação profissional adequada às atuais e às futuras mães que, em sua grande maioria, dese- jam amamentar, porém, não estão devidamente preparadas para tanto.
Evidências científicas atestam a necessidade de todos os profissionais de saúde, em especial, os tocoginecologistas, co- nhecerem os conceitos corretos sobre amamentação, pois sua atuação (ou omissão) pode ser decisiva para o sucesso ou fra- casso das mulheres nessa nobre missão.
O objetivo deste Manual é oferecer ao colega orientações básicas sobre a importância, as vantagens e a correta forma de amamentar, bem como, sobre as técnicas apropriadas para a puérpera superar dificuldades comuns, especialmente no iní- cio do processo de aleitar.
Desta forma, a FEBRASGO se engaja no esforço de rever- ter o acentuado declínio observado na prática e na duração do aleitamento materno e, com isso, contribuir decisivamente para a melhor qualidade de vida das mães e crianças brasileiras.
A Diretoria
- Método Mãe Canguru ................................................. 122
- Banco de Leite Humano ............................................... 130
- Iniciativa Hospital Amigo da Criança .......................... 139
- Legislação e NBCAL. Proteção legal à maternidade e à amamentação no Brasil .................................................. 148
- Resumo das principais evidências científicas disponíveis até o momento sobre o sucesso do aleitamento materno ... 160
1. A GLÂNDULA MAMÁRIA. FISIOLOGIA DA MAMA
José Eduardo Nestarez e Maria Isabel A. L. Nestarez
As glândulas mamárias constituem uma característica que distingue os mamíferos. Evoluíram como órgãos produtores de leite para nutrir a prole, que nasce em estado imaturo e depen- dente. A amamentação, além de alimentar e imunizar o filho, produz involução uterina puerperal. A mama é um conjunto de tecido glandular, gordura e tecido conjuntivo fibroso, situada acima dos músculos peito- rais da parede torácica ao qual está aderida por traves de tecido fibroso, os ligamentos de Cooper. Uma camada de tecido adi- poso envolve toda a glândula, penetrando na mesma. Este teci- do é que fornece a consistência típica da glândula mamária. O tecido glandular é composto dos lóbulos (extremida- de final dos lobos, produtores de leite) e dos ductos (conduzem o leite). Cada ducto, na proximidade do mamilo se dilata em forma de saco (seio lactífero), onde a secreção láctea se acumu- la antes da amamentação.
EMBRIOLOGIA MAMÁRIA O tecido mamário humano começa seu desenvolvimen- to a partir da sexta semana de vida intra-uterina. A glândula mamária origina-se de um espessamento em fita da epiderme, a chamada linha mamária. Na fase embrionária, esta linha es- tende-se desde a base dos membros superiores (axilas) até a raiz dos membros inferiores, incluindo os grandes lábios da vulva. Até este momento não existem diferenças entre os sexos femi-
ANATOMIA DA MAMA
Por volta dos 20 anos a mama atinge seu maior desenvol- vimento e, a partir dos 40 anos, começam as alterações atróficas. Os limites anatômicos da mama adulta atingem superi- ormente a segunda ou terceira costela, inferiormente a sexta ou sétima costela. Pela parte lateral a linha axilar anterior e medialmente a borda lateral do esterno. A cauda axilar (Spence) invade a axila. A mama madura é composta de 15 a 20 lobos, subdividi- dos em diversos lóbulos, que possuem de 10 a 100 alvéolos. Esta estrutura predomina na região súpero-lateral da glândula. A epiderme do mamilo e da aréola é muito pigmentada e enrugada. A superfície profunda da epiderme é invadida por papilas dérmicas longas que determinam a cor rósea devido aos capilares. Existem feixes musculares circulares e longitudinais, pro- piciando a ereção do mamilo. A aréola contém glândulas sebá- ceas, sudoríparas e acessórias (Montgomery). O mamilo e a aréola possuem rica inervação sensitiva que propicia o desencadear de eventos neurais e neuro-humorais com a sucção do recém- nascido, estimulando a produção de leite.
FISIOLOGIA DA MAMA No embrião, o que propicia a diferenciação sexual mas- culina é a presença do cromossomo Y, que precocemente esti- mula a produção de testosterona pelas gônadas fetais.
Apenas o mamilo se sobressai no tórax
Aréola proeminente Glândula cresce
Glândula e gordura crescem. Aréola plana
Antes da Puberdade Puberdade Inicial Puberdade Tardia
Em relação à glândula mamária, a atuação restritiva do Y não é intensa, pois embriões de ambos os sexos apresentam botões mamários de características semelhantes. Vários hormônios atuam no desenvolvimento e na fun- ção da glândula mamaria: esteróides sexuais, prolactina, ocitocina, cortisol, hormônio tireoidiano e hormônio de cresci- mento. A ação de cada um deles pode ser resumida: -estrogênio: tem efeitos mitóticos no epitélio mamário e dá inicio ao desenvolvimento canalicular. Aumenta o núme- ro de receptores de estrógeno e progesterona na células epiteliais. -progesterona: diferenciação das células epiteliais, pro- movendo o desenvolvimento lobular. Diminui a ação estrogênica no parênquima mamário, limitando a proliferação tubular. -prolactina: estimula o desenvolvimento do tecido adi- poso. Junto com o hormônio de crescimento e cortisol estimula o crescimento e desenvolvimento do epitélio mamário. Potencializa a ação do estrogênio e da progesterona. É o princi- pal estímulo hormonal para a lactogênese, diferenciando as células produtoras de leite e a síntese de seus componentes. -Hormônio de crescimento, cortisol e hormônio tiroidiano: a ação destas substâncias não está perfeitamente esclarecida na espécie humana. A secreção dos esteróides ovarianos é controlada pela hipófise e por neuro-hormônios hipotalâmicos. Estas substâncias possuem efeito em cascata; a hipófise anterior (células basófilas) através do hormônio folículo esti-
sensível (feedback negativo) aos esteróides ovarianos, cuja se- creção nesta época é pequena. A glândula permanece inativa, sem secreções. O cresci- mento que ocorre durante este período é semelhante ao cresci- mento corpóreo. Três fatos ocorrem no início da puberdade: aumento da estimulação central sobre o hipotálamo; diminuição do feedback negativo ao estrógeno com substituição do mesmo por um feedback positivo. Estes eventos levam ao aumento da liberação de GnRH, fazendo a hipófise produzir mais FSH e LH com o conseqüen- te aumento de concentração estrogênica e progestagênica. Por esta época começa o ciclo menstrual. Com o aumento da secreção estrogênica, o botão mamá- rio se evidencia, geralmente a primeira manifestação morfoló- gica da puberdade. Talvez o fator de crescimento I semelhante à insulina (IGF-I ou somatomedina-C) tenha participação. O estrógeno (E2) isoladamente, nesta fase, parece não ser suficiente para o crescimento mamário; é necessária a ação concomitante do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e do hormônio tireoestimulante (TSH). Como já vimos, o E2 promove proliferação do epitélio ductal e células mioepiteliais, alem das células estromais circunjacentes; já a progesterona (P), em conjunto com o E2, inicia a formação acinar secretória. Ambos também estimulam o crescimento do tecido con- juntivo, que substituindo o adiposo, dá sustentação à mama. Geralmente, após dois anos da menarca, a mama atinge as proporções adultas. O tamanho final depende de aspectos genéticos, nutricionais e outras determinantes.
CICLO MENSTRUAL
O ciclo menstrual, conforme as variações hormonais, pode ser dividido em três fases: proliferativa, ovulatória e secretora. Na primeira fase predomina a produção de E2 pelo ová- rio. Na mama ocorrem principalmente fenômenos proliferativos ductais. Durante a ovulação a secreção de E2 é máxima, poden- do ocorrer ingurgitamento da glândula. Já na fase secretória, o E2 atua junto com a P, liberada pela rotura folicular. Com isso a mama mostra vacuolização epitelial e o estroma torna-se frouxo e infiltrado por líquido e células linfóides e plasmáticas. No final desta fase, no período pré-menstrual, a mama apresenta os maiores volumes, nodulosidade e sensibilidade. Assim que ocorre a menstruação, com a queda dos níveis hormonais, estes fenômenos regridem, para surgir novamente no próximo ciclo.
PUERPERALIDADE
Durante a gestação, pelos altos níveis de esteróides, as alterações são exuberantes. Ocorre uma fase secretória exage- rada. Os ductos proliferam, já a partir da terceira semana. O crescimento da árvore lóbulo-alveolar no primeiro trimestre substitui o tecido gorduroso e conjuntivo. Durante o segundo trimestre, estas alterações se acentu- am, agora já com a presença da prolactina (PRL). Os fenôme- nos secretórios surgem, amadurecendo por completo a glân- dula mamaria.
o estímulo da sucção mamária pelo neonato, os baixos níveis de PRL não são suficientes para manter a galactopoese. A produção e a ejeção do leite são controladas por arcos reflexos neurais, iniciando-se em terminações nervo- sas livres no complexo areolomamilar. O estímulo destas terminações libera ocitocina da hipófise posterior e PRL da anterior. A ocitocina contrai os componentes das célu- las mioepiteliais perialveolares, ocorrendo a expulsão lác- tea. Estímulos auditivos, visuais e olfatórios também po- dem contribuir para a liberação de ocitocina. Por outro lado, a dor ou o constrangimento podem exercer efeito inibidor. Quanto mais freqüente for a sucção pelo neonato, mais duradouro será o efeito da PRL, inclusive com implicações na volta à normalidade dos ciclos menstruais e conseqüente anovulação. Sabe-se hoje que amamentação por livre demanda man- tém os níveis de PRL mais constantes. Como níveis acima da média de PRL inibem a secreção de GnHR pelo hipotálamo, ocorre período maior de amenorréia e anovulação puerperal com este tipo de amamentação. Quando cessa a amamentação a glândula retorna ao estado inativo. Não mais ocorre o estímulo para liberação de ocitocina e PRL. Os níveis de gonadotrofinas voltam ao normal e com elas os ciclos ovulatórios. O leite não removi- do exerce pressão intramamária, ocorrendo a rotura alveolar, com atrofia da estrutura lobular. O material retido é fagocitado.
2. BENEFÍCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO
Corintio Mariani Neto
PARA A MULHER
- Menor sangramento pós-parto e, conseqüentemente, menor incidência de anemias.
- Efeito contraceptivo por seis meses (aleitamento materno exclusivo + amenorréia) e, portanto, maior intervalo interpartal.
- Recuperação mais rápida do peso pré-gestacional.
- Menor prevalência de câncer de mama, ovário e endométrio.
- Menos fraturas ósseas por osteoporose.
PARA A CRIANÇA
Crianças amamentadas ao peito apresentam menores índices de:
- Mortalidade infantil
- Desnutrição
- Doenças respiratórias
- Necessidade de hospitalização por doenças respiratórias
- Otites
- Diabetes mellitus
- Alergias em geral
- Asma brônquica
- Dermatite atópica
- Rinite alérgica
- Leucemias e linfomas
- Neuroblastomas
- Tumores de crescimento
- Parasitoses intestinais
