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AMENORRÉIA
1. DEFINIÇÃO
-Amenorréia é um sintoma e não uma doença, e sim uma condição com diferentes causas, como disfunções endócrinas, alterações genéticas, malformações, etc. -Conceitos: o AMENORRÉIA PRIMÁRIA: Nunca menstruou na vida É a ausência da menstruação e desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários até os 14 anos Ausência de menstruação até os 16 anos, independente da presença ou desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (desenvolvimento sexual normal. Ex: telarca e pubarca presentes) o AMENORRÉIA SECUNDÁRIA: Já menstruou alguma vez, ou seja, menstruava previamente Ausência por 3 a 6 meses ou 3 ciclos de menstruação consecutivos em mulheres com fluxo menstrual prévio. Ex: ciclos de 20 dias, se passar 3 meses sem menstruar ou ciclos de 40 dias, se passar 4 meses sem menstruar (40x3ciclos=120/30=4)
2. ANAMNESE E EXAME FÍSICO DE PACIENTE COM AMENORRÉIA
-O que Perguntar para esta paciente? A- História Clínica : Idade da menarca Fluxo menstrual Dismenorréia Práticas anticoncepcionais (a mulher que faz uso de ACO sangra o endométrio proliferativo, tendo um sangramento por privação hormonal) Estresse físico ou psicológico (excesso de βendorfinas que bloqueia o pulso de GnRH) Perda ou ganho excessivo de peso (bulimia, anorexia nervosa) Secreções Mamárias (Amamentação - inibe menstruação) Sintomas gravídicos Antecedentes clínicos, cirúrgicos e obstétricos. Ex: se houve menopausa cirúrgica- retirada dos 2 ovários)
B- Exame Físico Geral: Peso e estatura (IMC): excesso de peso/magreza exagerada pode acarretar alterações do fluxo menstrual Como calcular o IMC? IMC = Até 25 – normal De 25 a 29,9 – sobrepeso De 30 a 34,9 – obesidade moderada De 35a 39,9 - obesidade severa Acima de 40 - Obesidade mórbida Estrias, manchas na pele e acantose nigricans (hiperqueratose e hiperpigmentação relacionada à resistência insulina, pré-diabetes e SOP) Como diagnosticar resistência à insulina? Calcula-se Índice HOMA-IR = Glicemia de jejum normal até 99 mg/dL; Insulinemia de jejum normal: até 21 mU/L
Valor normal do HOMA-IR até: 2,7 mg/Ug É de menor custo e menor dificuldade técnica, com boa correlação com o clampe. Ex: 91x17/405 = 3,8 -> resistência insulínica (futura falência das cels B pancreáticas) Hiperinsulinemia altera o eixo endócrino e altera a menstruação Curva de crescimento pôndero-estatural: amenorréia primária ocorre por distúrbios da puberdade atrasada (telarca, pubarca sem menarca) ou puberdade precoce (pubarca e telarca com 9 anos) Distribuição e quantidade dos pelos, acne, seborréia (SOP - Síndrome dos Ovários Policisticos) Mama: desenvolvimento, galactorréia Sinais clínicos de gravidez Estigmas somáticos (aspectos sindrômicos)
C- Exame Físico da Genitália: Pelos: características sexuais secundárias Cor e aspecto dos grandes lábios Trofismo Genital Muco cervical Útero e anexos (Toque vaginal e/ou retal) – dependendo se a paciente já teve relação sexual
3. FISIOPATOLOGIA
o Ciclo Menstrual Todo controle do ciclo menstrual e hormonal feminino começa no hipotálamo, influenciado pelo meio endógeno e exógeno, através da secreção do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). O GnRH é um decapeptídeo secretado de forma pulsátil pela porção do hipotálamo conhecida com núcleo arqueado e que estimula a secreção das gonadotrofinas hipofisárias, para hipófise anterior através da circulação porta-hipofisária de FSH E LH As gonadotrofinas hipofisárias, atuam nas gônadas (no ovário, mais especificamente, nos folículos ovarianos) e estimulam a produção de estrogênio e progesterona e desencadeiam a ovulação, provocada pela elevação subida dos níveis de estrogênio e LH. O estrogeno e progestena provocam modificação do endométrio do tipo proliferativo e secretor, com o objetivo da preparação do leito e implantação do ovulo, caso gravidez. Se não ocorrer a gravidez,há queda desses hormônios pelo corpo lúteo. Assim há desintegração do endométrio e seu estroma de sustentação, levando a menstruação. Assim, para que a menstruação ocorra, é necessário que ocorra: Para menstruar, precisa ovular Eixo hipotálamo-hipófise-ovariano em funcionamento Endométrio Responsivo aos estímulos hormonais Trato de saída prévio (útero e vagina) para a exteriorização do sangramento.
o Causas da Amenorréia Alterações Hipotalâmicas Anovulação crônica, stress, anomalias genéticas, pós ACO Alterações no Sistema Canalicular Hímen imperfurado, agenesias, septos, sinéquias Alterações na Hipófise anterior Prolactinomas, tumores, síndrome de Sheehan
HIPOTÁLAMO (GnRH)→HIPÓFISE (FSH e LH)→OVÁRIO (E e P)→ÚTERO (estimula endométrio)
COMP IV COMP III COMP II COMPI
5. SITUAÇÕES COM ALTERAÇÕES HORMONAIS
Hiperprolactenemia ocorre quando há mais de 26 de PRL e ela aumentada bloqueia o GnRH, inibindo FSH e LH gerando amenorréia Há drogas que interferem na produção de prolactina, gerando hiperprolactenemia:
- Depleção hipotalâmica de dopamina: reserpina, α-metildopa
- Bloqueio de receptores dopaminérgicos: fenotiazinas, butiferonas, benzamidas (metoclopramida, sulpiride, veralipride) - > a liberação de prolactina mediada pela dopamina gera aumento indireto de prolactina
- Estimulação da recaptação da dopamina: imipramida, anfetaminas
- Bloqueio de receptores da prolactina: cimetidina e metoclopramida
Há causas tumorais para hiperprolactenemia com TSH normal
- Prolactinoma: tumor benigno das células galactóforas que acomete a adenohipófise gerando hiperprolactemia em 40 – 60% dos casos
- Sintomas: Amenorreia: tumor bloqueio do GnRH Galactorréia Alterações visuais e cefaleia
- Diagnóstico: Campimetria: a hipófise triplica de tamanho e pode comprimir o nervo óptico (quiasma óptico), perdendo a visão periférica e causando cefaleia e alt visuais RX da sela túrcica: RM Dosagem de prolactina (é acima de 100)
- Tratamento: Bromoergocriptina, cabegolina (são análogos dopaminérgicos que estimulam a dopamina e bloqueiam a prolactina, acabando com os sintomas) ↑dopamina ↓PRL
Bloqueio do eixo pelo TSH, gerando hipotireoidismo:
- TSH é produzido na adenohipófise sob o comando do TRH (produzido no hipotálamo)
- No hipotireoidismo, o TRH está aumentado, logo gera aumento do TSH, já que eles fazem feedback +. Com o aumento de TSH, há diminuição do T (TSH faz feedback- com T4), logo há mais estímulo para produção de TRH e consequentemente TSH. O TRH que está altíssimo impede o aumento do GnRH (espreme o GnRH), bloqueando-o e por consequência inibindo FSH e LH o que gera amenorreia
- Relação do TRH e PRL: TRH está aumentado no hipotireoidismo e esse hormônio é muito estimulando da prolactina (é a fada madrinha). PRL assim como TRH impede o aumento do GnRH (espreme o GnRH). Logo, nessa patologia tem-se ↑PRL e ↓GnRH. Portanto, se PRL e TRH estiverem altos o problema é no TRH, já se só PRL estiver alto o problema é na própria PRL
CONCLUSÃO: O local no hipotálamo produtor de TRH comprime o local produtor de GnRH, levando a amenorréia
- Trat do hipotireoidismo: Levotiroxina (Puran)
Normal: 26
Normal: 0,5-5,
o Desafio Progestacional A mulher que mestrua tem ciclo menstrual, corpo lúteo e progesterona. A mulher que não menstrua não tem corpo lúteo e nem a progesterona produzida por ele (mais especificamente nas células da granulosa depois que aconteceu a ovulação). A conduta nesse caso é oferecer a progesterona para a paciente, ou seja, fazer o desafio progestacional: Tomar 10 mg de acetado de medroxiprogesterona (provera) VO por 10 dias. Quando ela para de tomar, e tiver um sangramento por privação, significará que ela produz estrogênio normalmente e não está ovulando por algum outro motivo. Porém se ela, mesmo recebendo progesterona VO, não apresentar o sangramento de privação, significa que ela não esta produzindo nem estrogênio nem progesterona. O desafio progestacional pode ser: A. DESAFIO PROGESTACIONAL POSITIVO (SANGROU) Sangramento + e estímulo estrogênico + Possui sangramento e não menstruação (já que é um sangramento de descamação do endométrio proliferativo ou de privação) Para sangrar quando recebe esse estímulo de progesterona, é necessário ter: -Produção de estrogênio presente, nem que seja em baixas doses →a baixa quantidade de estrogênio não é suficiente para ‘ativar’ o pico de progesterona, gerando amenorréia -Canal vaginal livre
- Útero pérvio
- Endométrio responsivo
- Ovário produz estrogênio
- Hipófise e Hipotálamo funcionantes A principal causa de desafio progestacional positivo é anovulação crônica (produz estrogênio em baixas doses) gerada por: -Estresse e drogas: aumento de βendorfinas em atletas que bloqueia o GnRH -Alterações hipotalâmicas -Hiperplasia adrenal congênita com manifestações tardias: há deficiência da enzima 21β hidroxilase, logo não produz estrogênio e progesterona, gerando hiperandrogenismo associado a hirsurtimo -Obesidade: ↑insulina inibe o GnRH -SOP: acnéica, excesso de androgênio
B. DESAFIO PROGESTACIONAL NEGATIVO
Não possui sangramento, ou seja, não produz estrogênio Sangramento - e estímulo estrogênico - Diagnóstico (DPN): -Faz um teste combinado de estrogênio e progesterona -Utiliza uma medicação com estrogênio e progesterona combinado sintéticos por 21 dias e uma progesterona sintética por 10 dias. Estrogênios conjugados por 21 dias ou Estradiol 2 – 4mg/dl por 21 dias Progesterona 10mg por 10 dias
-O estrogênio sintético irá produzir o endométrio proliferativo e a progesterona sintética irá descamá-lo. Isso permitirá descobrir se existe alguma aderência. -Se ela sangrar(+) = as vias canaliculares estão funcionantes -Se não sangrar(-)= é um problema congênito.
mostrar a aderência.
- Aderências podem ser causadas por infecção, tumor, abortamento, septo vaginal
- E (prolifera) por 21 dias
- P (descama) por 10 dias, já começa nos últimos 3 dias de E
Para confirmar se é no compartimento III ou IV, é necessário fazer o Teste do GnRH:
Amenorréia por desordem hipotalâmica tem alterações do compartimento IV e pode ser primária ou secundária As principais causas de amenorreia hipotalâmica primária são:
i. Síndrome de Kallmann Hipogonadismo hipogonadotrófico Anosmia/hiposmia Frequente no lábio leporino e no palato fendido Desenvolvimento sexual infantil Cariótipo feminino normal FSH e LH baixos Sulcos olfatórios hipoplásicos ou ausentes GnRH produzido na área olfatória
ii. Disgenesias gonadais É a patologia mais frequente Tem 3 formas
Teste +: ↑FSH e ↑LH, o problema está no hipotálamo
Teste - : não subiu as doses, logo o problema pode estar tanto no hipotálamo (mesmo com doses de GnRH ainda está dormindo, isso ocorre em amenorreias prolongadas) quanto na hipófise. Para confirmar, deve fazes o teste prolongado Se mesmo^ assim não sangrou, deve ser tumor de hipófise. Logo deve fazer RM de crânio
Apesar de não ter ovário produtor de E, não tem virilização, pois a gordura ainda produz E.
Disgenesia Gônado-Somática Alteração do número de cromossomos sexuais. Síndrome de Turner (45X0 ou 46X) Ocorre em 1:2130 nascidos do sexo feminino Baixa estatura, amenorreia primária Atraso no desenvolvimento puberal e esterelidade Disgenesia Gonadal Pura Padrão eunucóide Ductos internos bem formados, mas hipodesenvolvidos 80 – 90% 46XX e 10 – 20% 46XY Disgenesia Gonadal Mista Desenvolvimento gonadal assimétrico, já que tem também genética masculina No lado em que há testículos, há inibição dos ductos de Muller No lado da estria gonadal, há desenvolvimento de ductos femininos Genital externa: masculina
iii. Malformações Mullerianas Agenesia uterovaginal: Rokitansky-Mayer-Hauser Há rudimento sólido de útero e ausência de vagina Septos vaginais completos e hímen imperfurado: falsa amenorreia
iv. Síndrome de Morris Insensibilidade androgênica Testícull feminizante Desenvolvimento normal dos testículos e inibição dos ductos internos femininos Há vagina, formada pelo seio urogenital Mamas de desenvolvimento normal (é periférico) Cariótipo 46XY
As principais causas de amenorreia hipotalâmica secundária são:
