Anais de congresso...., Exercícios de Medicina

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ÍNDICE

Aula 1: Limites e Divisão das Regiões Abdominais.

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Aula 2: O Raio X de Abdome.

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Aula 3: Noções Básicas e Rápidas na TC de Abdome.

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Aula 4: Vísceras e Tratos.

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Aula 5: Noções Básicas de USG de Abdome.

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Aula 6: Fases do Contraste na TC de Abdome.

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Aula 7: Principais Exames Utilizados na Radiologia de Abdome.

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O Raio X de Abdome

Considero o raio X de abdome o exame mais básico do estudo radiológico abdominal. É utilizado bastante para algumas patologias de urgência e para abdome agudo. Não preciso ressaltar que essa modalidade não nos fornece muitos dados sobre determinada região (se compararmos com a ultrassonografia, tomografia ou ressonância), porém possui algumas indicações e utilizações.

Você irá tirar melhor proveito desse exame de abdome em patologias que guardem 2 relações importantes do ponto de vista fisiopatológico: alterações gasosas ou calcificações. Vamos a alguns exemplos?

 Calcificações

As imagens calcificadas podem englobar desde pancreatites crônicas calcificadas até mesmo cálculos renais e vesicais. Podemos incluir também apendicolitos (muito presentes na apendicite aguda), vesícula em porcelana, etc. Patologias que calcificam ou que apresentam-se com componentes calcificados são muito bem vistos e possivelmente avaliados pelo exame de raio X simples de abdome.

Podemos perceber nas imagens acima a presença de apencolitos (apendicite), cálculos biliares, cálculos vesicais, pancreatite crônica e cálculo coraliforme (todos em ordem). São alguns exemplos de lesões que cursam com achados hiperdensos e calcificados muitas vezes.

 Alterações Gasosas

Dentre as alterações gasosas podemos englobar uma grande quantidade de patologias que podem ir desde obstruções intestinais até mesmo torções, volvos, intuscepções, atresias (esofágicas, gástricas, etc), pneumoperitôneo, enterocolite necrotizante, hérnias diafragmáticas, etc.

Vísceras e Tratos

Devemos saber como observar e analisar corretamente as principais vísceras e tratos abdominais, pois muitas patologias cursam com alterações na densidade, tamanho ou formato dessas estruturas. Falaremos aqui do fígado, vesícula biliar, baço, pâncreas, trato genitourinário e trato gastrointestinal.

 Fígado

Ao observarmos o fígado em um exame de tomografia abdominal devemos sempre nos atentar a alguns pontos verdadeiramente importantes. Obviamente existem várias questões, mas aqui me atentarei somente a 3 principais. 1) Comparar sua tonalidade de tons de cinza com a de outras vísceras como, por exemplo, o baço.

Perceba na imagem acima que temos duas imagens. A primeira mostra um fígado normal (podemos observar que a tonalidade de tons de cinza do fígado com o baço está bastante semelhante) e a segunda mostra um fígado patológico (podemos observar que a tonalidade de tons de cinza do fígado com o baço está bastante alterada). Obviamente que nem sempre temos casos tão gritantes assim, logo temos que partir para outro ponto importante. 2) Devemos verificar a densidade do parênquima e compará-lo com o do baço. Por quê? Pelo fato de que a menos que tenhamos alguma infiltração em estágio avançado dificilmente iremos perceber alterações sutis nos tons de cinza. Ao mesmo tempo em que não conseguimos observar essas alterações sutis, conseguimos perceber alterações na aferição da densidade dessas vísceras. Note abaixo um exemplo (os “V’s” abaixo remetem às veias hepáticas).

Repare (à esquerda) uma imagem com forma e contorno normais, com tamanho e volume normais (inclusive podemos reparar o tamanho normal do lobo caudado marcado pela seta branca). Agora note (à direita) um fígado com redução volumétrica, distorção arquitetural e contornos nodulares. Era um caso de cirrose. Encontramos também a presença de ascite (marcada em verde) e hipertrofia do lobo caudado (apontado pela seta branca). 4) Devemos treinar a segmentação hepática para que possamos identificar e localizar com mais clareza em qual região do fígado a(s) lesão(ões) se encontra(m). Como podemos fazer isso? Por meio da segmentação hepática de Couinaud.

No que se baseia essa segmentação hepática? Em 2 pontos de referência. O primeiro ponto são as 3 veias hepáticas (esquerda, média e direita) e o segundo ponto é a veia porta. Essa segmentação divide o tecido hepático em 8 regiões. A veia porta serve para dividir os segmentos superiores dos segmentos inferiores. Já as veias hepáticas servem para dividirmos os segmentos superiores de forma correta. Observe a imagem abaixo e perceba que ela possui um sentido horário.

Agora que já sabemos dos nossos pontos de referência, vamos sedimentar o conteúdo: a veia porta separa os segmentos superiores (1, 2, 4a, 7 e 8) dos segmentos inferiores (3, 4b, 5 e 6). As veias hepáticas (esquerda, média e direita) irão separar os segmentos superiores nas regiões propriamente ditas (separaremos o 2 do 4a, o 4a do 8 e o 8 do 7). Vamos começar a dividir os segmentos superiores, tudo bem?

A segmentação hepática começa desde o momento em que começamos a visualizar o fígado e cada território tenderá a ter seu espaço proporcional conforme os cortes forem descendo e conforme mais tecido hepático seja visualizado. Temos que localizar as veias hepáticas (esquerda, média e direita) para que possamos entender onde que vamos começar a subsegmentar os segmentos de cima (1, 2, 4a, 8 e 7). Ao acompanharmos a veia cava inferior, veremos que a mesma dará origem aos vasos hepáticos (veia hepática esquerda, média e direita) e iremos, a partir daí, já termos uma boa noção de segmentação dos segmentos superiores. É importante que compreendamos que enquanto não visualizarmos os 2 ramos venosos que vão formar a veia porta (mais embaixo) estaremos diante dos subsegmentos superiores. Veja um exemplo de segmentação abaixo:

Note os contornos das veias hepáticas (se originando da veia cava inferior, devidamente marcada com uma estrela) e perceba que a segmentação dos territórios superiores já começou. Essa divisão irá continuar até que visualizemos os ramos da veia porta. Observe uma imagem de atlas para compreender melhor

mostra a veia porta finalmente formada (as duas veias estão desembocando, formando uma única veia, a veia porta). Observe um corte de atlas mostrando o nível em que estamos.

É óbvio que o tecido hepático possui irregularidades, o que acaba fazendo com que tenhamos áreas de transições entre uma parte do tecido para outra. Observe abaixo o que quero dizer com essas “zonas de transição”.

Caso você tenha prestado atenção irá notar que conforme os níveis de corte forem baixando, teremos zonas de transição entre um território segmentar e outro, o que pode trazer certo grau de subjetividade quanto à localização de alguma coisa no território hepático nessas zonas de transição. O que não permitirá subjetividade será principalmente a veia porta. Se

pudéssemos colocar uma imagem didática com as devidas marcações teríamos a imagem abaixo:

5) Na USG devemos observar se temos a presença do contorno diafragmático ou da pleura diafragmática com aspectos fisiológicos, bem como ver a ecogenicidade do fígado. O diafragma é um músculo que possui íntimo contato e mantém correlações anatômicas com o fígado. Caso o traço ecogênico correspondente ao diafragma desapareça podemos suspeitar de patologias infiltrativas. No nosso meio a principal é a esteatose hepática. Observe um exemplo de contorno diafragmático normal.

Perceba (apontado pelas setas) o contorno diafragmático que deve estar presente em uma ultrassonografia da região hepática. É válido ressaltar que devemos analisar toda a extensão dessa linha hiperecogênica, já que a mesma pode possuir algumas falhas eventuais e pontuais devido a um possível mau contato do transdutor com a região abdominal. Outra coisa que devemos perceber é o parênquima do fígado. Note que ele não possui áreas com ecogenicidade muito diferentes e que a ecotextura aparenta estar preservada. Conforme patologias infiltrativas vão tomando conta do fígado, temos a tendência ao aumento da ecogenicidade do tecido hepático (ele fica mais hiperecogênico e com a ecotextura alterada) e da alteração (e até sumiço) do contorno diafragmático. Observe o exemplo a seguir:

denominado lama biliar e possui algumas implicações. O paciente que possui lama biliar pode estar simplesmente em jejum prolongado ou com alimentação por sonda, mas também pode possuir hemobilia (sangramento vesicular), colecistopatia (calculosa e não calculosa), estar fazendo uso de drogas (cefalosporinas) ou perdendo peso muito rápido. Observe abaixo um exemplo de uma vesícula biliar normal (primeira imagem) e uma vesícula biliar com lama (segunda imagem) no USG.

Já na RM iremos observar uma diferença de nível. Teremos a água e algo simulando uma lama sedimentada. Observe tanto em T1 (à esquerda) quanto em T2 (à direita).

Observe um caso a seguir, mostrando uma colecistopatia calculosa associada à lama biliar. Como temos um desbalanceamento nos componentes biliares, podemos ter a precipitação de solutos e a formação de cálculos biliares, por exemplo.

O segundo ponto que devemos analisar são as paredes da vesícula. Em casos de USG é normal verificarmos uma discreta linha hiperecogênica ao redor da região anecóica. Nos casos de TC com contraste também é possível perceber um realce e uma vesícula com paredes discretamente visualizáveis. Observe a seguir um exemplo onde abordo justamente o que acabei de falar:

É válido ressaltar que muitas pessoas tendem a ver a vesícula distendida e utilizam somente esse achado para se guiarem quanto à existência de patologias ou não. Em minha opinião é algo complicado e leviano de se fazer, pois um caso de distensão fisiológica pode ocorrer facilmente se um paciente apresentar-se em jejum por um longo período. Outra coisa importante de relembrar é que espessamento de parede vesicular de forma isolada não quer dizer tanto quanto pensamos. Uma vesícula pós-prandial pode causar o que chamamos de pseudoespessamento. Observe abaixo, à esquerda, uma vesícula distendida por período de jejum prolongado e observe, à direita, uma vesícula com pseudoespessamento pós prandial. Tome bastante cuidado.

Observe agora um caso patológico de espessamento de paredes vesiculares (inclusive com a presença de edema submucoso que pode ser visualizado como uma linha hipoecóica ao redor da parede vesicular na USG e uma linha hipodensa ao redor da parede vesicular na TC).