AS
ASS:
ASS:
ASS:
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
Segurança do Trabalho
FP 000
Rev. 00/0000
Elab. 00/0000
Outros___________
Orelhas
Dedos Pé
Pé
Ombro / Pescoço
Órgãos Internos
Nádega
Tornozelo
OCUPAÇÃO MOMENTO ACIDENTE :
DESCRIÇÃO DA LESÃO:
OBJETO CAUSADOR:
Punho
Perna
Joelho
Olhos
Rosto / Face
Crânio
Reg. Lombar
Tórax / Abdomem
DADOS DO ACIDENTADO
TEMPO FUNÇÃO:
HORÁRIO DE TRABALHO :
TURNO:
TELEFONE:
BAIRRO:
NOME:
ADMISSÃO:
DATA DO ACIDENTE:
LOCAL DO ACIDENTE:
HORÁRIO DO ACIDENTE:
SEÇÃO:
NÚMERO:
DIA:
MÊS:
ANO:
DADOS DO ACIDENTE
IDADE:
TIPO DO ACIDENTE:
BO TRÂNSITO
TÍPICO
TRAJETO
CADASTRO:
SEÇÃO:
FUNÇÃO:
IDENTIFICAÇÃO DA(S) PARTES DO CORPO ATINGIDA(S)
Dedos da Mão
Braço
Cotovelo
Mão
TEMPO EMPRESA:
ENDEREÇO:
DESCRIÇÃO COMO OCORREU O ACIDENTE :
COM AFASTAMENTO
SEM AFASTAMENTO
ACIDENTADO
TESTEMUNHA(S)
TÉC. DE SEGURANÇA
NOME:
NOME:
NOME:
TOTAL DE DIAS:
INÍCIO AFASTAMENTO:
FIM AFASTAMENTO:
