PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
PARQUE ESPORTIVO
ACADEMIA DE GINÁSTICA, FITNESS E DANÇA & ESCOLA DE NATAÇÃO
1
A
AN
NA
AM
MN
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ES
SE
E
QUESTIONÁRIO SOBRE ESTADO DE SAÚDE
1. IDENTIFICAÇÃO
NOME:
SEXO: DATA DE NASCIMENTO: IDADE:
2. ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA
Número de horas trabalhadas por semana:
Menos de 20
20 a 40
41 a 60
Mais de 60
Atividades desempenhadas no trabalho (+ de 25%)
Sentar na cadeira
Levantar ou carregar pesos
Ficar de pé
Caminhar
Dirigir
Outros
Observações:
3. HISTÓRICO MÉDICO
Data do último exame físico e/ou médico:
Marque aquele(s) que tenha(m) tido alguma cardiopatia antes dos 50 anos:
Pai
Mãe
Irmão(ã)
Avô/Avó
Marque as intervenções cirúrgicas que você tenha feito
Coluna
Coração
Articulação
Hérnia de disco
Rim
Pulmão
Olhos
Outra ......................................
Marque o(s) problema(s) abaixo que tenha sido diagnosticado(a) ou tratado(a) por um médico
Alcoolismo
Problema renal
Enfisema
Anemia
Artrite
Problemas oculares
Úlcera
Asma
Diabetes
Pressão arterial alta
AVC
Obesidade
Problemas musculares
Outros .................................................................................................
Descreva o(s) medicamento(s) utilizado(s) nos últimos tempos:
Indique os sintomas, conforme segue:
a) Tosse com sangue:
sempre
algumas vezes
n
nu
un
nc
ca
a
b) Dor abdominal:
sempre
algumas vezes
n
nu
un
nc
ca
a
c) Dor nas pernas:
sempre
algumas vezes
n
nu
un
nc
ca
a
d) Dor nos braços:
sempre
algumas vezes
n
nu
un
nc
ca
a
e) Dor nas costas ou pescoço:
sempre
algumas vezes
n
nu
un
nc
ca
a
f) Dor no peito:
sempre
algumas vezes
n
nu
un
nc
ca
a
g) Dores articulares:
sempre
algumas vezes
n
nu
un
nc
ca
a
h) Falta de ar com esforço leve:
sempre
algumas vezes
n
nu
un
nc
ca
a
i) Sentir-se fraco:
sempre
algumas vezes
n
nu
un
nc
ca
a
j) Tontura:
sempre
algumas vezes
n
nu
un
nc
ca
a
k) Palpitação ou batimento cardíaco acelerado:
sempre
algumas vezes
n
nu
un
nc
ca
a
