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Semiologia Ginecológica 1- CONCEITO/ OBJETIVO: Semeion significa sinal, logos significa razão ou racionalização, e a junção das duas denota o estudo dos sinais e sintomas das doenças Abordar as necessidades da mulher:
- Planejamento familiar,
- Pré-natal, parto e puerpério,
- Clínica ginecológica,
- Prevenção às doenças sexualmente transmissíveis,
- Câncer de colo de útero e de mama e
- Climatério. 2- ETAPAS: A palavra “anamnese” deriva da língua grega anamnesis que significa recordar o que parece esquecido ANAMNESE _- Identificação,
- Queixa principal,
- História da doença atual,
- Antecedentes ginecológicos, sexuais e obstétricos
- Antecedentes mórbidos pessoais
- Medicamentos em uso,
- Hábitos de vida
- Revisão de sistemas.
- Antecedentes familiares,_ Identificação Idade: situar a mulher nas diversas fases da vida, quais sejam infância, puberdade, maturidade, climatério e senilidade. Cor: Ajuda a determinar epidemiologia da doença. Naturalidade e procedência: Também para traçar epidemiologia. Ex. Ca de mama tem maior incidência nos EUA
Profissão: algumas situações assumem importância, como no caso de mulheres grávidas que lidam com materiais tóxicos. Sabe-se que certas patologias são mais frequentes em determinadas faixas etárias, facilitando assim o raciocínio diagnóstico. Queixa principal Transcrição fiel das expressões usadas pelas pacientes. Geralmente a queixa e o tempo dos sintomas já permitem formular hipóteses diagnósticas. História da moléstia atual Histórico da evolução das manifestações clínicas, desde seu início até o momento da consulta. Todas as particularidades devem ser minudenciadas, tais como períodos de melhora espontânea, medicação utilizada, exames laboratoriais e possíveis tratamentos clínicos realizados. O conhecimento destes dados facilitam o raciocínio diagnóstico. História gineco-obstétrica MAC Estado civil e número de parceiros Corrimento vaginal de aspecto patológico Menarca DUM/ Ciclo menstrual Dismenorreia Coitarca História obstétrica Último citopatológico Mamografia Antecedentes Ginecológicos: Menarca, DUM: se for após a menopausa, anotar a idade que ocorreu a DUM, bem como se está em uso de terapia hormonal atual ou pregressa, o tipo e a dose Os ciclos menstruais devem ser registrados com o intervalo (I), a duração (D) e a quantidade (Q). O intervalo entre as menstruações, em média, é de 28 dias, porém pode variar entre 21 a 35 dias. Também é importante questionar a paciente quanto a dismenorreia e síndrome da tensão pré-menstrual (SPM)
Cirurgias/ Transfusão – conhecer quantas, quando e quais cirurgias foram feitas, mesmo que não envolvam o trato genital, e os resultados dos exames anatomopatológicos anteriores e a necessidade ou não de hemotransfusão; Câncer – pesquisar neoplasias de mama, colo uterino, endométrio e ovários ou outros, avaliar quais são e com qual idade foram acometidos; Antecedentes Sexuais Coitarca: a idade contribui para recomendações particulares adequadas. Deve- se questionar o sexo e o número de parceiros, pois sabe-se que quanto maior, é mais fácil a aquisição de DSTs; Arguir sobre práticas sexuais variadas, tais como sexo anal, oral ou com objetos. Avaliar se está presente a libido e efeitos da prática sexual, como o orgasmo, prazer, sinusiorragia, dispareunia. A abordagem do médico na intimidade da mulher deve ser através de uma postura neutra, de respeito e sem julgamento Antecedentes Obstétricos Número de gestações, Ocorrência de prematuridade, Gravidez ectópica ou molar, Tipos de partos – se transpélvicos (TP) ou cesarianas (CST), e o número de abortos - se espontâneos ou provocados, seguidos ou não de curetagem. Idade em que ocorreu o primeiro e último parto Aleitamento, o tempo de amamentação de cada filho e se houve fissuras ou mastites. As intercorrências se referem ao ciclo gravídico-puerperal, e é relevante questionar diabetes, hipertensão arterial, hemorragias, restrição de crescimento intra-útero e outros problemas clínicos. Medicamentos em Uso Quais, por que está em uso, qual a dose, há quanto tempo, e quem prescreveu ou se está fazendo automedicação. Possíveis interações medicamentosas podem influenciar o aparecimento de sintomas ginecológicos, tais como, sangramentos, vulvovaginites e galactorreias, assim como reduzir a eficácia dos contraceptivos hormonais. Estilo de vida Tabagismo: quantidade, o tempo, se já cessou o hábito de fumar, há quanto tempo parou; pois, está relacionado à maior incidência de tumor de colo uterino, tromboembolismo, prematuridade e restrição de crescimento intrauterino.
Etilismo e uso de drogas ilícitas: saber se usa ou não, qual a quantidade, o tipo, o tempo de uso e via de administração. Revisão de Sistemas Alterações da frequência urinária: da diurese, do jato e da percepção de sintomas associados. Perda urinária aos esforços: detalhar quanto à duração, fatores de melhora ou piora, como tosse, espirro ou exercício físico e o impacto na qualidade de vida. Sintomas intestinais: frequência das evacuações, presença ou não de dor, sangramentos e qualidade das fezes. Abordagem dos membros inferiores: questionar de presença ou não de varizes, tratamentos de trombose e edema. EXAME FÍSICO GERAL
_- Peso,
- Altura,
- Cálculo do índice de massa corporal,_
alterações de pele, pigmentações, cicatrizes, simetria, contornos, retrações e abaulamentos, dando atenção especial às aréolas e papilas. No caso de adolescentes ou pacientes com suspeitas sindrômicas, avalia-se o estágio do desenvolvimento mamário de acordo com a classificação dos estágios de Tanner. Inspeção dinâmica Realça possíveis retrações e abaulamentos, que podem sugerir ou não processos malignos, bem como, verificar o comprometimento dos planos musculares, cutâneo e gradil costal. Solicita-se à paciente que eleve lentamente as mãos sobre a cabeça e em seguida baixar e pressionar com as mãos as asas do osso ilíaco bilateralmente, para contrair a musculatura peitoral. A manobra de inclinação do tronco para frente com os braços abertos é útil em pacientes com mamas grandes ou pendulares e para melhor observação de retração do complexo areolopapilar, que pode sugerir malignidade. Palpação Mamas, axilas e fossas supra e infraclaviculares. Paciente em decúbito dorsal, os braços estendidos para trás da cabeça. Com a face palmar da mão, percorrer os quadrantes mamários no sentido horário da porção mais externa a mais interna, até chegar à porção central da mama, onde está o complexo areolopapilar. Para se palpar a cadeia axilar esquerda, o braço esquerdo do examinador apoia o braço esquerdo da paciente que deve estar fletido e em ângulo de 90 graus com o tórax. Com a mão direita o examinador palpa a cadeia axilar, nos diferentes níveis, bem como as fossas infra e supraclaviculares. Para se palpar a cadeia axilar direita, fazemos o oposto, e o examinador utiliza a mão esquerda para a palpação. A expressão papilar deverá ser realizada rotineiramente se houver história de secreção espontânea ou presença de nódulos, devendo ser registrado a cor, consistência, quantidade e local exato. EXAME GINECOLÓGICO: Abdome Palpação Observar dor, massas palpáveis, volume uterino (se aumentado). Exame da genitália externa
Posição ginecológica, cobrindo a paciente da metade do abdome até os joelhos, e a cabeça apoiada em um travesseiro. Posicionar-se sentado de frente para a genitália, com auxílio de foco luminoso já posicionado, mãos enluvadas, evitando movimentos inesperados ou bruscos, agindo sempre de maneira delicada e observando as reações da paciente. Exame da genitália externa Vulva : inspeção do monte de Vênus, os grandes lábios e o períneo. Afastar os grandes lábios e inspecionar os pequenos lábios lateralmente, o clitóris, o meato uretral, o vestíbulo vulvar, o hímen ou carúnculas himenais e a fúrcula vaginal. A palpação da glândula de Bartholin está indicada se houver uma história de processo infeccioso ou cístico. Realiza-se introduzindo o dedo indicador na vagina, próximo à extremidade posterior do introito e o polegar por fora da parte posterior dos grandes lábios. No caso de adolescentes ou pacientes com suspeitas sindrômicas , avalia- se a presença de pilificação de acordo com os estágios de Tanner. Monte de Vênus: observar a distribuição pilosa, que deve ser triangular com a base voltada superiormente, mesmo nas pacientes que realizam depilação. Prurido: deve-se afastar lesão dermatológica. Nos grandes lábios observar a presença de lesões granulomatosas, herpéticas, condilomatosas, alterações de cor vulvar, doenças epiteliais não neoplásicas ou lesões suspeitas de malignidade. Exame da Genitália externa Pequenos lábios: avaliar simetria e coloração, pois são estrogênios dependentes, bem como podem ser sede de lesões infecciosas e malignas. Clitóris: observar o tamanho, pois normalmente mede 1 cm. Meato uretral: notar a presença ou não de carúncula uretral. Vestíbulo vulvar: é o espaço limitado anteriormente pelo clitóris, lateralmente pelos pequenos lábios e posteriormente pela fúrcula vaginal, onde estão localizados os orifícios da uretra, das glândulas de Skene e da vagina, que também podem apresentar lesões infecciosas, malignas, distopias genitais, leucorreias. Hímen: separa o vestíbulo vulvar da vagina, podendo estar íntegro ou roto, formando as carúnculas himenais. Fúrcula vaginal: resulta da fusão dos grandes lábios na região mediana posterior.
Toque vaginal bimanual Examinador de pé com a mão mais hábil enluvada, dedo indicador e médio lubrificados, que devem ser introduzidos na vagina no sentido posterior com o bordo cubital dos dedos deprimindo a fúrcula. Avaliar o tônus muscular perineal e pesquisar nodularidades e hipersensibilidade vaginal. Palpar o colo uterino verificando: posição posterior, formato cilíndrico, comprimento, consistência elástica, superfície lisa e regular e hipersensibilidade, bem como palpar os fórnices. Para a palpação uterina é necessário que a outra mão pressione parede abdominal em direção à profundidade, entre o umbigo e sínfise pubiana, enquanto os dedos que estão dentro da vagina realizam uma elevação do colo. Avaliam-se volume, forma, consistência firme, superfície regular e lisa, mobilidade, situação mediana e orientação em ante-versão ou retro-flexão. A palpação dos anexos, que envolvem os ovários e trompas, só é possível quando aumentados de volume. Para melhor avaliação do paramétrio, nos casos de tumores ou processos inflamatórios, é recomendado o toque retal, bem como, nos casos de vaginismo, agenesia de vagina, septos vaginais, pós- irradiação, pacientes com hímen íntegro, e acentuado hipoestrogenismo. Toque retal Realizada em certas indicações: quando se necessita avaliar os ligamentos cardinais laterais (paramétrios ou ligamentos de Mackenrodt) ou a extensão para o reto de doenças ginecológicas, como o câncer do colo uterino.
EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO
- Programa lançado pelo Ministério da Saúde em 2000
- Objetivo: definir um modelo nacional que normatizasse as ações assistenciais relacionadas, conjugando esforços para melhorar os resultados observados. -Indicadores de saúde: - Mortalidade materna/ Mortalidade infantil
- Meta do milênio: Até 2015 35 mortes (60)// 2030= 30 mortes. EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO Geral: -Peso e altura/ Cálculo do IMC; -Pressão arterial; - -Ausculta cardiopulmonar e determinação da freqüência cardíaca; -Tireóide; -Exame do abdômen; -MMII Específico
- Exame das mamas
- Manobras de Leopold;
- Medida da altura uterina;
- Ausculta dos batimentos cardíacos fetais;
- Inspeção dos genitais externos e exame especular (se necessário);
- Toque vaginal.
Predizer trabalho de parto prematuro, Informar quanto à probabilidade de parto vaginal (bacia androide x ginecoide) TOQUE VAGINAL: REALIZAR X NÃO REALIZAR Cadernos da Atenção Básica (MS, 2012). Primeira consulta. Exame ginecológico (inspeção dos genitais externos, exame especular, coleta de material para exame colpocitopatológico, toque vaginal). Consultas subsequentes: Exame ginecológico, incluindo das mamas, para observação do mamilo (MS, 2012) Protocolo de Pré-Natal da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH, 2019)Não é recomendada a realização de toque vaginal de rotina durante o acompanhamento pré–natal, que deverá ser realizado apenas quando houver relato de presença de contrações uterinas, para avaliar presença de dilatação do colo uterino. O toque vaginal pode ser realizado por médico ou enfermeiro, desde que habilitados para sua realização”. (PBH, 2019) RECOMENDAÇÃO ACOG: “O exame ginecológico deve ser realizado quando indicado pela história clínica. A decisão de realizar um exame pélvico deve ser compartilhada entre a mulher e ginecoloigsta-obstetra”. (ACOG Committee Opinion No. 754: The Utility of and Indications for Routine Pelvic Examination Obstet Gynecol. 2018 Oct;132(4):e174-e180) A anamnese bem elaborada, o exame físico bem feito e os exames complementares fazem o diagnóstico em quase a totalidade dos casos. Alguns exames complementares podem auxiliar o diagnóstico ainda no momento da consulta: Exame à fresco: baixo custo, simples e ser realizado no momento do exame físico. Ex.:
- Medida do PH vaginal
- Teste da amina -KOH
- Lamina à fresco CONDUTA Terapêutica ou Propedêutica Sempre atento às necessidades da paciente, negociando e estabelecendo metas com a mesma.
