ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA
1 – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:_______________________________________________________
Sexo: __________ Idade: ______ Data de Nascimento: ______________
Naturalidade: ____________________ Nacionalidade: _______________
Endereço: ____________________________________________________
Cidade: ________________ Tel/Celular: ___________________________
Escola: ______________________________________________________
Escolaridade: _________________________________________________
Filiação: Pai: _________________________________________________
Mãe: ________________________________________________
Os pais são parentes entre si? ( )Sim ( )Não Grau de Parentesco: _______
2 – MOTIVO DA CONSULTA
Queixa:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Desde quando apresenta o problema? _____________________________________________
Já fez algum tratamento? ( )Sim ( )Não
Qual(is)? _____________________________________________________________________
Local: ________________________________________________________________________
Atitudes frente às queixas: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Irmãos ( ) Outros
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3.1) CONCEPÇÃO/GESTAÇÃO
