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DADOS PESSOAIS Prontuário................./.........
Nome: ____________________________________________________________________idade:_________ anos
Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? _______________________________________ Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N
Por que tem esse apelido?_______________________________________________________________________
Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade: __________________________________
End. _______________________________________________________________________________________
Bairro:____________________________ Cidade:______________________ CEP _________________________
Fones para contato:____________________________________________________________________________
Escola:_______________________________________________________________Série que cursa: _________
End._______________________________________________________________________________________
Fone:_____________________________________________Contato:___________________________________
Profª_______________________________________ Horário__________________________________________
Pai :________________________________________________________________________ Idade :__________
Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão ____________________________________________________________________________________
Mãe :_______________________________________________________________________ Idade :_________
Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão ____________________________________________________________________________________
Irmãos: ( nome e idade )
Esquema Familiar:____________________________________________________________________________
QUEIXA
Na escola ___________________________________________________________________________________
Indicado por_________________________________________________________________________________
Em que acha que o profissional poderá ajudá-lo(a)?
HISTÓRIA DE VIDA
CONCEPÇÃO :
Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )não Você queria engravidar? ( ) sim ( )não
Foi acidental? ( ) sim ( )não
Perturbou a vida do casal ou de um dos pais? ( ) sim ( )não
Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação)_______________________________
Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões)
AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação, carga afetiva)
— Mamou no peito? ( ) sim ( )não
-Como foi a passagem do peito para a mamadeira ?___________________________________________________
E para a papinha? _____________________________________________________________________________
Hoje tem hora para comer ( )sim ( )não Come depressa ( )sim ( )não
Mastiga bem ( )sim ( )não Comem juntos ( )sim ( )não
Come vendo TV ( )sim ( )não
Trocava letras? ( ) sim ( )não Quais? _______________________________________________________
Falava muito errado? ( ) sim ( )não
Hoje:
Troca letras? ( ) sim ( )não Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )não
Fala de uma forma que todos entendem? ( ) sim ( )não
Dê um exemplo de como ele(a) fala______________________________________________________________
Consegue dar um recado? ( ) sim ( )não
Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )não
Como conta uma história / um caso / uma novela? ( ) sim ( )não
Dê um exemplo:______________________________________________________________________________
Você entende o que ele(a) conta? ( ) sim ( )não
Tem começo, meio e fim? ( ) sim ( )não
SONO
É agitado? ( )sim ( )não É sonâmbulo? ( )sim ( )não Tem pesadelos? ( )sim ( )não
Dorme só ou acompanhado?____________________________ Com quantas pessoas? ______________________
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )não
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não Enurese noturna? ( )sim ( )não
HISTÓRIA CLíNICA:
Ocorreram:
Bronquite? ( ) sim ( )não Alergia? ( ) sim ( )não Asma? ( ) sim ( )não
Viroses infantis? ( ) sim ( )não Internações? ( ) sim ( )não Cirurgias? ( ) sim ( )não
Outras doenças:
Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....) ( ) sim ( )não
Qual? ______________________________________________________________________________________
Problemas de visão? ( )sim ( )não Audição? ( ) sim ( )não
Problemas psicossomáticos ( verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação com a não aprendizagem)
HISTÓRIA DA FAMÍLIA NUCLEAR :
Fatos marcantes dos pais e irmãos ( antes, durante e depois da entrada do paciente na família)
ESTIMULAÇÃO :
A criança tem acesso a:
brinquedos pedagógicos? ( ) sim ( )não jogos? ( ) sim ( )não
Revistas? livros? ( ) sim ( )não brinquedos eletrônicos? ( ) sim ( )não
De que atividades ele(a) participa:
música? ( )sim ( )não dança? ( )sim ( )não esporte? ( )sim ( )não
Qual?_______________________________________________________________________________________
SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares)
nascimento de irmãos ( ) sim ( )não mudanças( ) sim ( )não
mortes ( )sim ( )não De quem? ___________________________________________________________
desempregos ( ) sim ( )não separações ( ) sim ( )não
HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA
Família: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos
Forma de Disciplina:
Frequentou creches? ( )sim ( )não Quando entrou para a escola (idade): ______________________
Por que ?____________________________________________________________________________________
Quem escolheu a escola ?_______________________________________________________________________
Como foi essa escolha ?________________________________________________________________________
Caso tenha havido mudança, por que mudou ?_______________________________________________________
Repetiu ano? ( )sim ( )não Por que ?_____________________________________________________
Houve problema com professor (es)? ( )sim ( )não
Qual? ____________________________________________________________________________________
Como é a atitude em sala de aula?
Falta muito à escola? ( )sim ( )não
Por que? ____________________________________________________________________________________
Faz reforço? ( )sim ( )não Ele gosta do reforço? ( )sim ( )não
O que você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? ou é tradicional?)
FIINALIZANDO:
O que você mais gosta nesse(a) filho(a)?
O que você não gosta nele(a)?
Orientação aos Pais:
Observações:
Encaminhamento:
( ) psicólogo ( ) neurologista ( ) fonoaudiologista
( ) oftalmologista ( ) otorrino ( ) pediatra
( ) outros: ____________________________________________________________________
São Paulo, _____de_____________________________de200___.
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