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ANAMNESE
André Luiz Cândido S. Drumond Nobre- aluno do 3º período da faculdade de medicina da Universidade
Estadual de Montes Claros
E-mail - andreluiznobre@ig.com.br
IDENTIFICAÇÃO
- Nome completo
- Data de nascimento - Idade (anos)
- Cor: ( 1 ) leucoderma (branco) ( 2 ) faioderma (pardo) ( 3 ) melanoderma (negro)
- Estado civil: ( 1 ) Solteiro ( 2 )Casado ( 3 )Outros
- Ocupação (profissão)
- Nacionalidade (adjetivo pátrio)
- Naturalidade (cidade)
- Endereço atual
Queixa Principal (´´O que fez o senhor(a) procurar atendimento médico?``) :
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
(descrição dos detalhes de interesse médico a respeito da queixa principal – ´´Que outros problemas o incomodam?``) Caracterização dos Sintomas ( verificar os itens abaixo para cada um dos sintomas mencionados)
- Cronologia: épocas de instalação e seqüência evolutiva.
- Localização corporal: local de origem do desconforto, grau de profundidade e regiões para onde eventualmente se irradia.
- Qualidade: paciente descrever a sensação que percebe ou o aspecto físico do fenômeno que relata (ex: cor da urina ou das fezes).
- Quantidade: número, freqüência, duração, intensidade dos episódios, intervalo entre eles, volume do material eliminado.
- Circunstâncias: identificação de condições ambientais (solidão, poluição, silêncio etc) ou de fatores que introduziram modificações nos hábitos de vida do paciente.
- Fatores agravantes ou atenuantes.
- Manifestações associadas.
HISTÓRIA PREGRESSA
- Doenças prévias: começando-se pelas mais comuns na infância ( 1 )sarampo, ( 2 )varicela, ( 3 )coqueluche, ( 4 )caxumba, ( 5 )moléstia reumática, ( 6 )amigdalites, ( 7 )outras, e passando às da vida adulta ( 8 )pneumonia, ( 9 )hepatite, (10)malária, (11) pleurite, (12)tuberculose, (13)outras (especificar)
- Alergias e suas características.
- Traumatismos: acidente em si e as conseqüências deste.
- Gestações e partos: como decorreu a gravidez, uso de medicamentos ou irradiações sofridas pela genitora; viroses contraídas durante a gestação, condições de parto (normal, fórceps, cesariana); estado da criança ao nascer, ordem dos nascimentos.
- Cirurgias: juntamente com os motivos que a determinaram.
- Hospitalizações (seus motivos)
- Exames laboratoriais realizados
- Uso de medicamentos (tipo, dose, resposta terapêutica, reações indesejáveis), fatores de risco, imunizações.
- Sono
- Hábitos Alimentares: ( 1 ) Alimentação quantitativa e qualitativamente adequada. ( 2 ) Alimentação irregular (especificar)
HISTÓRIA FAMILIAR
- Estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do paciente; se for o caso inclui-se o cônjuge e os filhos:
- Se tiver algum doente na família esclarecer a natureza e a enfermidade
- Em caso de falecido, indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu.
- Pergunta-se sistematicamente sobre a existência de ( 1 )enxaqueca, ( 2 )diabetes,( 3 )tuberculose, ( 4 )hipertensão arterial, ( 5 )câncer, ( 6 )doenças alérgicas, ( 7 )úlcera péptica, ( 8 )colelitíase e ( 9 )varizes - doenças em caráter familiar mais comuns.
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- Quando o paciente for portador de uma doença de caráter hereditário (hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos, erros metabólicos etc) torna-se imprescindível um levantamento geneaológico mais rigoroso
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL
Fatores Sociais
- Tipo de moradia. Possui água tratada, luz, asfaltamento.
- Condição financeira.
- Vida conjugal e ajustamento familiar (´´ Como esta sua vida familiar? ``).
- Atividades diárias habituais (sono, lazer, trabalho, outras tarefas) se preciso pedir ao paciente para descrever suas 24 horas de um dia comum
- Prática de atividades físicas (trabalho ou esporte): ( 1 ) Pessoa sedentária. ( 2 ) Exerce atividade física (indicar freqüência)
- Álcool: ( 1 ) Pessoa abstêmia ( 2 ) Consome (indicar freqüência)
- Fumante: ( 1 )Não, ( 2 )Sim: há quanto tempo, quantidade habitualmente usada
- Usa ou já usou outro tipo de droga (qual, por quanto tempo)
- Vida sexual
- Grau de escolaridade
- Religião ( Caso existam, relatar costumes de vida relacionados à raça, religião ou ao grupo social pertencente ).
Fatores Psicológicos
- Tipo de personalidade
- Fatores emocionais: ( 1 )ansiedade, ( 2 )depressão, ( 3 )medo, ( 4 )frustração, ( 5 )hostilidade, ( 6 )outros (quais?).
- Modo de perceber, avaliar e reagir à moléstia: (´´Como estava a sua vida no dia que adoeceu?
, ´´E nos dias anteriores?, ´´Qual a sua visão em relação a essa moléstia?``)
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
SINTOMAS GERAIS
Febre. Sensação de aumento da temperatura corporal acompanhado ou não de outros sintomas (cefaléia, calafrios, sede etc.). Astenia. Sensação de fraqueza. Alterações do peso. Aumento ou diminuição. Caracterizar em quanto tempo houve a alteração do peso. Alterações da voz. Disfonia (alteração da voz, rouquidão). Afonia (perda da voz). Voz lenta e monótona. Voz fanhosa ou anasalada. Sudorese. Eliminação abundante de suor. Generalizada ou predominante nas mãos e pés. Calafrios. Sensação momentânea de frio com ereção de pêlos e arrepiamento da pele. Relação com febre. Prurido. Sensação desagradável que provoca o desejo de coçar. Generalizado ou localizado (olhos, narinas, vulva, ânus). Acorda o paciente à noite ou não. Alterações do revestimento cutâneo. Áreas de hipo- ou anestesia. Alterações da temperatura. Lesões cutâneas. Alterações do desenvolvimento físico. Nanismo, gigantismo, acromegalia, infantilismo, puberdade precoce, puberdade atrasada.
CRÂNIO, FACE E PESCOÇO
Dor. Localizar o mais corretamente possível a sensação dolorosa. A partir daí indaga-se sobre as outras características semiológicas da dor. Alterações dos cabelos e pêlos. Queda e modificações dos cabelos. Surgimento de pêlos faciais em mulheres. Alterações dos movimentos. Paralisias, tiques, movimentos involuntários. Alterações do pescoço. Dor, tumorações, alterações dos movimentos, pulsações anormais. OLHOS Dor ocular e cefaléia. Bem localizada pelo paciente ou de localização imprecisa no globo ocular. Sensação de corpo estranho. Sensação desagradável quase sempre acompanhada de dor. Queimação ou ardência. Acompanhando ou não a sensação dolorosa. Lacrimejamento. Eliminação de lágrimas, independente do choro. Sensação de olho seco. Sensação de secura, como se o olho não tivesse lágrimas. Xantopsia, iantopsia e cloropsia. Visão amarelada, violeta e verde, respectivamente. Diminuição ou perda da visão. Uni- ou bilateral. Súbita ou gradual. Relação com a intensidade da iluminação. Visão noturna. Correção (parcial ou total) com óculos ou lentes de contato. Diplopia. Visão dupla. Constante ou intermitente. Fotofobia. Hipersensibilidade à luz. Nistagmo. Movimentos repetitivos e rítmicos dos olhos. Tipo de nistagmo.
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Dor. Localização na região epigástrica. Outras características semiológicas. Hematêmese. Vômito de sangue (não há bolhas). Características do sangue eliminado. Diferenciar de epistaxe e de hemoptise (há bolhas no sangue). Náuseas e vômitos. Horário em que aparecem. Relação com a ingestão de alimentos. Aspecto dos vômitos. Dispepsia. Conjunto de sintomas constituído de desconforto epigástrico, empanzinamento, sensação de distensão por gases, náuseas, intolerância a certos alimentos. INTESTINOS Dor. Localização abdominal. Outras características semiológicas. Diarréia (nº aumentado de dejeções, diminuição da consistência fecal e presença de restos alimentares digeríveis nas fezes). Duração. Volume. Consistência, aspecto e cheiro das fezes. Aguda ou Crônica. Disenteria. (Síndrome que inclui diarréias, fezes mucossanguinolentas e tenesmo).
Esteatorréia. Aumento da quantidade de gorduras excretadas nas fezes. Distensão abdominal, flatulência. Relação com ingestão de alimentos. Hemorragia digestiva. Aspecto em borra de café ( melena ) ou sangue vivo ( enterorragia ). Tenesmo. (dor no reto e períneo acompanhada do desejo de defecar). Constipação ou Obstipação Intestinal. Duração. Aspecto das fezes. Sangramento anal. Relação com a defecação. Prurido. Intensidade. Horário em que predomina.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Dor torácica. Localização e demais características semiológicas, em particular a relação da dor com os movimentos do tórax. Dispnéia .(Dificuldade respiratória). Relação com esforço ou decúbito. Instalação súbita ou gradativa. Relação com tosse ou chieira. Tipo da dispnéia ( dispnéia paroxística noturna, dispnéia periódica ou de Cheynes-Stokes etc). Relacionada com dor ou alterações da configuração do tórax. Tosse. Seca ou com expectoração. Freqüência, intensidade, tonalidade, relação com o decúbito, período em que predomina.
Expectoração. Volume, cor, odor, aspecto e consistência. Tipos de expectoração: mucóide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptóica. Hemoptise. Eliminação de sangue pela boca, através da glote, proveniente dos brônquios ou pulmões. Obter os dados para diferenciar a hemoptise (há bolhas no sangue) da epistaxe e da hematêmese (não há bolhas no sangue). Vômica. Eliminação súbita através da glote de quantidade abundante de pus ou líquido de aspecto mucóide ou seroso. Chieira. Ruído sibilante percebido pelo paciente durante a respiração. Relação com tosse e dispnéia. Uni- ou bilateral. Horário em que predomina. Cornagem. Ruído grave provocado pela passagem do ar pelas vias respiratórias altas reduzidas de calibre.
SISTEMA CÁRDIO -VASCULAR
CORAÇÃO E GRANDES VASOS
Dor. Localização e outras características semiológicas. Dor isquêmica (angina do peito e infarto do miocárdio). Dor da pericardite. Dor de origem aórtica. Dor de origem psicogênica. Palpitações. Percepção incômoda dos batimentos cardíacos. Tipo de sensação, horário de aparecimento, modo de instalação e desaparecimento. Relação com esforço ou outros fatores desencadeantes. Desmaio. Perda súbita e transitória, parcial ou total da consciência. Situação em que ocorreu. Duração. Manifestações que antecederam e que vieram depois. Alterações do sono. Insônia. Sono inquieto.
SISTEMA HEMOLINFOPOIÉTICO
Hemorragias. Petéquias. Equimoses. Hematomas. Gengivorragia. Hematúria. Hemorragia digestiva. Adenomegalias. Localizadas ou generalizadas. Sinais flogísticos. Fistulização. Alterações nos linfonodos. Esplenomegalia e hepatomegalia. Época do aparecimento. Evolução. Manifestações cutâneas. Petéquias. Equimoses. Palidez. Prurido. Eritemas. Pápulas. Herpes.
SISTEMA GENITOURINÁRIO RINS E VIAS URINÁRIAS Dor. Localização e demais características semiológicas. Alterações miccionais. Incontinência. Hesitação. Modificações do jato urinário, retenção urinária.
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Alterações do volume e do ritmo urinário. Oligúria (redução do volume urinário de 24h). Anúria (Ausência total de urina). Poliúria (aumento do volume urinário de 24h). Disúria (dificuldade para urinar) Noctúria (micção noturna). Urgência (necessidade súbita e imperiosa de urinar, podendo haver esvaziamento involuntário da bexiga). Polaciúria ou Freqüência. (eliminação muito freqüente de urina). Alterações da cor da urina. Urina turva. Hematúria .(presença de sangue na urina). Hemoglobinúria. Mioglobinúria. Porfirinúria. Alterações do cheiro da urina. Mau cheiro. Dor. Dor lombar e no flanco e demais características semiológicas. Dor vesical. Estrangúria (dor na região hipogástrica que ocorre no fim de uma micção). Dor perineal. Edema. Localização, intensidade. Duração. ÓRGAOS GENITAIS MASCULINOS Distúrbios miccionais. Ver rins e vias urinárias. Dor testicular, perineal, lombossacra. Características semiológicas. Priapismo. Ereção persistente, dolorosa, sem desejo sexual. Alterações no volume da bolsa escrotal. Hemospermia. Presença de sangue no esperma. Corrimento uretral. Aspecto da secreção. Disfunções sexuais. Impotência. Ejaculação precoce. Ausência de ejaculação, anorgasmia, diminuição da libido, síndromes por deficiência de hormônios testiculares (síndrome de Klinefelter, puberdade atrasada).
ÓRGÃOS GENITAIS FEMININOS
Ciclo menstrual. Data da primeira menstruação. Duração dos ciclos subseqüentes. Distúrbios menstruais. Polimenorréia (aumento da freqüência das menstruações). Oligomenorréia (diminuição do nº de menstruações ou menstruações com intervalos aumentados). Amenorréia (ausência de menstruação). Hipermenorréia (aumento da quantidade do fluxo menstrual). Hipomenorréia (diminuição da quantidade do fluxo menstrual). Menorragia (menstruação abundante). Dismenorréia (menstruação difícil ou demorada). Tensão pré-menstrual. Cólicas. Outros sintomas. Hemorragias. Relação com o ciclo menstrual. Corrimento. Quantidade. Aspecto. Relação com as diferentes fases do ciclo menstrual. Prurido. Localizado na vulva. Disfunções sexuais. Dispaurenia (coito difícil ou doloroso). Frigidez (impossibilidade de alcançar o orgasmo durante qualquer tipo de atividade sexual). Diminuição da libido. Anorgasmia. Menopausa e climatério. Idade em que ocorreu a menopausa. Fogachos ou ondas de calor. Insônia. Alterações endócrinas. Amenorréia. Síndrome de Turner.
SISTEMA ENDÓCRINO
HIPOTÁLAMO E HIPÓFISE
Alterações do desenvolvimento físico. Nanismo, gigantismo, acromegalia. Alterações do desenvolvimento sexual. Puberdade precoce. Puberdade atrasada. Outras alterações. Galactorréia. Síndromes poliúricas. Alterações visuais.
TIREÓIDE
Alterações locais. Dor. Nódulo. Bócio. Rouquidão. Dispnéia. Disfagia. Manifestações de hiperfunção. Hipersensibilidade ao calor. Aumento da sudorese. Perda de peso. Taquicardia. Tremor. Irritabilidade. Insônia. Astenia. Dispnéia. Exoftalmia. Manifestações de hipofunção. Hipersensibilidade ao frio. Diminuição da sudorese. Aumento do peso. Obstipação intestinal. Cansaço facial. Apatia. Sonolência. Alterações menstruais. Ginecomastia. Unhas quebradiças. Pele seca. Rouquidão. Macroglossia. Bradicardia. PARATIREÓIDES Manifestações de hiperfunção. Emagrecimento. Astenia. Parestesias. Cãibras. Dor nos ossos e articulações. Arritmias cardíacas. Alterações ósseas. Raquitismo. Osteomalacia (Amolecimento dos ossos, devido à carência dos sais de cálcio e fósforo e vitamina D, ou à diminuição da absorção de cálcio pelo intestino ). Tetania. Manifestações de hipofunção. Tetania. Convulsões. Queda de cabelos. Unhas frágeis e quebradiças. Dentes hipoplásicos (mal formados). Catarata. SUPRA-RENAIS Manifestações por hiperprodução de glicocorticóides. Aumento de peso. Fácies de lua cheia. Acúmulo de gordura na face, região cervical e dorso. Fraqueza muscular. Poliúria. Polidipsia. Irregularidade menstrual. Infertilidade. Hipertensão arterial. Manifestações por diminuição de glicocorticóides. Anorexia. Náuseas e vômitos. Astenia. Hipotensão arterial. Hiperpigmentação da pele e das mucosas.
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- Pressão Arterial (especificar localização) (mmHg) - Pulso (especificar localização) (bpm)
- Freqüência Cardíaca (bpm)
- Freqüência Respiratória (irpm) (normal adulto: 16 a 20 irpm/min; recém-nascido: 40 irpm/min)
- Temperatura Corporal (especificar local aferido)
- Peso (kg) - Altura (m) - (Se preciso – IMC : p/a² - classificação)
Ectoscopia
Estado Geral : ( 1 )Preservado ( 2 ) Regular ( 3 )Comprometido
Estado Psíquico : ( 1 )Bem Orientado no Tempo e Espaço (BOTE) ( 2 )Mal Orientado no Tempo e Espaço (MOTE)
Postura : ( 1 )Ativa (autônoma) ( 2 )Passiva (sem autonomia) ( 3 )Antálgica (especificar)
Fácies : ( 1 )Atípica Típica: ( 2 ) Hipocrática , ( 3 ) Renal , ( 4 ) Leonina , ( 5 ) Adenoidiana , ( 6 ) Parkinsoniana , ( 7 ) Basedowiana ou Hipertireoidéia , ( 8 ) Mixedematosa , ( 9 ) Acromegálica , (10) Cunshingóide ou de Lua-Cheia , (11) Mongolóide , (12) De Depressão , (13) Pseudobulbar , (14) De Paralisia Facial Periférica , (15) Miastênica ou de Hutchinson , (16) De Deficiência Mental , (17) Etílica , (18) Esclerodérmica ou de Múmia , (19) Passarinho , (20) Sífilis Congênita , (21)Outras (especificar)
Músculos : Trofismo (desenvolvimento): ( 1 )Eutrófico ( 2 )Hipertrófico ( 3 )Hipotrófico Tonicidade (grau de contração muscular): ( 1 )Eutônico ( 2 )Hipertônico ( 3 )Hipotônico
Panículo Adiposo : ( 1 )Bem distribuído conforme sexo e idade ( 2 )Aumentado ou ( 3 )Diminuído ou escasso (localização)
Pele :
- Coloração: ( 1 )Normocorada ( 2 )Cianótica ( 3 )Ictérica ( 4 )Palidez ( 5 )Vermelhidão ou eritrose ( 6 )Albinismo
- Umidade: ( 1 )Preservada ( 2 )Diminuída ( 3 )Aumentada
- Textura: ( 1 )Preservada ( 2 )Lisa ou Fina ( 3 )Áspera ( 4 )Enrugada
- Temperatura: ( 1 )Preservada ( 2 )Aumentada ( 3 )Diminuída
- Mobilidade (capacidade do tegumento movimentar sobre planos profundos subjacentes): ( 1 )Preservada ( 2 )Diminuída ou Ausente ( 3 )Aumentada - Elasticidade (propriedade de o tegumento cutâneo se estender quando tracionado) ( 1 )Preservada conforme a idade ( 2 )Hiperelástica ( 3 )Hipoelástica - Turgor (pinçar com o polegar e o indicador uma prega que engloba tecido subcutâneo): ( 1 )Preservado conforme a idade ( 2 )Diminuído (indica desidratação)
- Sensibilidade: ( 1 )Preservada ( 2 )Alterada (como?)
- Lesões elementares ( 1 )Máculas (hipocrômicas, hipercrômicas, acrômicas) (localização e forma) ( 2 )Petéquias, pápulas, hematomas, bolhas, dentre outras (especificar)
Cicatriz :
- Localização - ( 1 )Cirúrgica(s) ou ( 2 )Não - Forma e Tamanho (aproximado) - Coloração
Mucosas (conjutival, labiobucal, lingual e gengival): ( 1 )Normocoradas ( 2 )Hipocoradas: __ / 4 + ( 3 )Úmidas ( 4 )Secas
Escleras : ( 1 )Anictéricas ( 2 )Ictéricas: __ / 4 +
Edemas : ( 1 )Ausentes ( 2 )Presentes
- Localização: ( 1 )Generalizado ( 2 )Localizado (onde?)
- Consistência: ( 1 )Mole ( 2 )Duro
- Sinais flogísticos: ( 1 )Presentes (quais?) ou ( 2 )Não
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- Período: ( 1 )Matutino ( 2 )Vespertino ( 3 )Noturno
- Sensibilidade: ( 1 ) Doloroso (inflamatório) ( 2 ) Indolor
- Outras alterações da pele circunjacente (mudança de coloração, textura e espessura)
Microcirculação : ( 1 ) Boa perfusão tissular ( 2 ) Aumentada ( 3 ) Reduzida
Extremidades (calor e alterações) (compressão da face digital): ( 1 ) Aquecidas e Acianóticas ( 2 ) Alteradas (especificar)
Linfonodos (grupos galglionares do pescoço e da cabeça, das axilas e das virilhas): ( 1 )Linfonodos não palpáveis ( 2 )Linfonodos palpáveis:
- Localização: ( 1 )Periauriculares ( 2 )Retroauriculares ( 3 )Cervicais posteriores ( 4 )Occipitais ( 5 )Cervicais Anteriores ( 6 )Cervicais Laterais ( 7 )Submandibulares ( 8 )Supraclaviculares ( 9 )Infraclaviculares (10)Axilares (11)Inguinais
- Classificação: ( 1 )Inflamatórios ( 2 )de Drenagem ( 3 )Metastáticos
- Consistência: ( 1 )Fibroelástica ( 2 )Amolecida ( 3 )Pétrea
- Superfície: ( 1 )Regular ( 2 )Irregular com nodulações ( 3 )Lisa
- Tamanho ou volume (aproximado)
- Mobilidade: ( 1 )Móveis ( 2 )Aderente a planos circunjacentes ou profundos
- Sensibilidade: ( )Dolorosos à palpação ( )Indolores
- Alterações da pele (especificar)
Tireóide :
- Forma: ( 1 )Anatômica ou Fibroelástica (normal) ( 2 )Hipertrófica (tamanho aproximado) ( 3 )Hipotrófica (tamanho aproximado) ( 1 )Endurecida ( 2 )Mole ( 1 )Móvel ( 2 )Fixa ( 1 )Dolorosa ( 2 )Indolor ( 1 )Presença de frêmitos ou ( 2 )Não ( 1 )Com ou ( 2 )Sem nodulações
Fâneros (cabelos, pêlos – braços, rosto e tórax - e unhas):
- Cabelos: ( 1 )Implantação feminóide (mais baixa e formam uma linha de implantação característica) ou ( 2 )Andróide ( mais alta e ocorre a existência de ´´entradas`` laterais) ( 1 )Distribuição uniforme ( 2 )Alopecia (áreas desprovidas de pêlo) ( 3 )Calvície parcial ou ( 4 )Total
- Pêlos: ( 1 )Bem implantados e distribuídos de acordo com o sexo e a idade ( 2 )Alterados (especificar)
- Unhas (forma ou configuração, forma de implantação, espessura, superfície, consistência, brilho, coloração): ( 1 )Normais ( 2 )Distróficas ( 3 )Hipocratismo Digital e Unha-em-vidro-de-relógio (baqueteamento digital) ( 4 )Outras alterações (especificar)
Circulação Colateral : ( 1 )Ausente ( 2 )Presente
- Localização: ( 1 )Tórax ( 2 )Abdome ( 3 )Raiz dos membros superiores ( 4 )Segmento cefálico
Articulações : ( 1 )Livres e funcionais ( 2 )Limitação ou restrição articular (onde e especificar ângulo)
Coluna Vertebral (cervical e toracolombar): ( 1 )Anatômica ou fisiológica ( 2 )Cifose ( 3 )Lordose ( 4 )Escoliose (localização)
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Inspeção
- Simetria do Tórax: ( 1 )Simétrico ( 2 )Assimétrico, ( 3 )Presença de abaulamento ou retração (localização)
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- ICA: Localização : ___ espaço intercostal, a ___cm à direita ou esquerda da linha hemi-clavicular esquerda (LHCE); Extensão : em torno de ___ polpas digitais ou cm; Amplitude : propulsivo (força sua mão)ou dilatado (+ difuso); Manobra : em decúbito semi-lateral esquerdo, ICA desvia 2 a 3 cm da LHCE
- ( 1 )Presença de frêmitos (sensação tátil de um conjunto de vibrações que formam os sopros; a pesquisa é realizada com a palma das mãos; nunca é fisiológico!) ou ( 2 )Não
- ( 1 ) Presença de batimentos ectópicos ou ( 2 ) Não
- Pulsos: carotídeo, braquial, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior, pedioso (simétricos, cheios, finos, paredes arteriais elásticas ou não, com ou sem déficit, ingurgitamento jugular)
Ausculta Foco Mitral = ao nível da região apical, local do ICA; 4º ou 5º Espaço Intercostal Esquerdo. Foco Tricúspide = 5º Espaço Intercostal Esquerdo. Foco Aórtico = 2º Espaço Intercostal Direito. Foco Pulmonar = 2º Espaço Intercostal Esquerdo. Foco Aórtico Acessório ou Ponto de Erb = 3º Espaço Intercostal Esquerdo junto ao esterno.
B1 = fechamentos das valvas mitral e tricúspide - Sístole B2 = fechamento das valvas semilunares aórtica e pulmonar - Diástole
- Bulhas: normorrítmicas e normofonéticas em 2 tempos (B1 e B2) (normal) Freqüência : ( 1 )Normorrítmicas (normais), ( 2 )Bradirrítmicas, ( 3 )Taquirrítmicas; ( 4 )Arrítmicas Intensidade : ( 1 )Normofonéticas (normais), ( 2)Hipofonéticas (difícil de auscultar), ( 3 )Hiperfonéticas.
- Presença de ( 1 )Desdobramento de B1 ou ( 2 )Desdobramento de B
- Presença de ( 1 )B3 ou de ( 2 )B
- Presença de sopros (grau, localização, posição no ciclo, irradiações, presença de frêmitos, ejetivo ou regurgitativo, áspero ou suave, estalido de abertura)
(*Mais de 7 extra-sístoles/min = arritmia)
SISTEMA DIGESTIVO
Inspeção
- Vias digestivas superiores (cavidade oral, dentes, língua, gengiva, orofaringe): ( 1 )Boas condições ou ( 2 )Não (especificar)
- Tipo de Abdômen: ( 1 )Plano ( 2 )Globoso ( 3 )Escavado ( 4 ) Assimétrico
- ( 1 )Presença de abaulamentos (localização) ou ( 2 )Não ou ( 1 )Presença de retração (localização) ou ( 2 )Não
- ( 1 )Cicatriz cirúrgica (tamanho e localização)
- ( 1 )Presença de circulação colateral (caracterizar)
Palpação Monomanual = avaliar a parede; Bimanual = avaliar o conteúdo abdominal Palpação Superficial = avaliar a sensibilidade, a integridade anatômica e o grau de tensão da parede abdominal Palpação Profunda = palpar o conteúdo abdominal
- Parede abdominal: ( 1 )Normotensa ( 2 )Tensa ( 3 )Flácida
- Abdômen ( 1 )Doloroso à palpação ou ( 2 )Não
- ( 1 )Ausência ou ( 2 )Presença de massas palpáveis ( localização – forma – tamanho – mobilidade (móvel ou aderida aos planos profundos) – consistência (elástica ou endurecida) – bordas (romba ou cortante) – sensibilidade (dolorida ou não) – pulsatilidade (pulsações próprias ou transmitidas).
- Presença de hérnias (caracterizar)
- Pesquisa de ascite: ( 1 )Piparote positivo ou ( 2 ) negativo. - Macicez móvel: ( 1 )Confirmada ou ( 2 )Não
- Fígado: ( 1 )Palpável a ___cm da reborda costal, borda (romba ou cortante), consistência (mole ou duro), superfície (lisa ou rugosa), sensibilidade (doloroso à palpação ou não) ou ( 2 )Não palpável. (*Obs: fígado normal= até 2 a 3 cm da reborda costal)
- Baço: ( 1 )Palpável, Boyd I (sob a reborda costal esquerda), II (entre reborda costal e cicatriz umbilical), III (ao nível da cicatriz) ou IV (abaixo da cicatriz), consistência (mole – raro – ou duro), direção, superfície, sensibilidade (doloroso à palpação ou não) ou ( 2 )Não palpável
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Posição de Shuste = intermediária entre o decúbito lateral direito e o dorsal, baço é deslocado para diante e para direita facilitando sua palpação)
Sinal de Blumberg = pesquisa de irritação peritoneal comprimindo-se a parede abdominal até o máximo tolerado e descomprimindo-a subitamente. Positivo se ocorre um amento súbito da dor após a descompressão. Sinal do Psoas = extensão forçada da coxa – em decúbito lateral esquerdo ou direito – provocando um estiramento das fibras do psoas que, se estiverem inflamadas, desencadearão um estímulo doloroso localizado na região hipogástrica Sinal do Obturador = rotação interna da coxa, previamente fletida até seu limite máximo. Quando positivo, paciente acusa dor na região hipogástrica.
Percussão
- Timpanismo predominante
- Submacicez ou macicez (delimitar região)
Sinal de Giordano = dor à percussão com a borda lateral da mão nas regiões lombares (afecção inflamatória retroperitoneal) Sinal de Jobert = encontro de timpanismo ao nível da linha axilar média sobre a área hepática.
Ausculta
- ( 1 )Presença de ruídos hidroaéreos (RHA+) (normal) ou ( 2 )Ausência (RHA-)
- Presença de sopros abdominais (aorta abdominal, artérias renais)
- Presença de peristaltismo de luta
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