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Recebido em 13/03/ Aprovado em 09/06/
ISSN 1679-5458 (versão impressa) ISSN 1808-5210 (versão online)
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibev.9, n.1, p. 15 - 24, jan./mar. 2009
Anquilose da ATM em crianças: aspectos de interesse cirúrgico
TMJ Ankylosis in Children: Aspects of Surgical Interest
Anna Clara Fontes Vieira I Luís Raimundo Serra Rabelo II
I (^) Graduanda do curso de Odontologia da Universidade Federal do Maranhão – UFMA. II (^) Doutor em Clínica Odontológica pela UNICAMP, concentração em CTBMF, Professor adjunto da disciplina de Cirurgia Bucal I do curso de Odontologia da UFMA.
RESUMO
A anquilose da ATM em crianças gera problemas funcionais, tais como, abertura bucal reduzida, deficiên- cia na fonação, dificuldade de mastigação, higiene bucal pobre, cáries dentais, assimetria facial, distúrbios de crescimento facial e mandibular, maloclusão e comprometimento agudo das vias respiratórias. Essa patologia está mais comumente associada ao trauma, infecções locais ou sistêmicas, doenças sistêmicas, como a espondilite anquilosante, artrite reumatoide, psoríase, fraturas condilares não tratadas ou tratadas de forma inadequada. Várias técnicas têm sido preconizadas para o tratamento da anquilose temporo- mandibular, e três delas são as mais comumente empregadas: 1) Artroplastia em “gap”; 2) Artroplastia interposicional 3) Excisão e reconstrução da articulação. O manejo da anquilose da ATM continua a ser um tópico de recorrente interesse devido a dificuldades encontradas nas técnicas cirúrgicas empregadas e na alta incidência de recorrência, principalmente quando se trata de pacientes pediátricos. Sabendo-se que a literatura é dinâmica em relatar várias técnicas para o tratamento da anquilose da ATM, este trabalho se propõe a fazer uma revisão acerca do assunto, objetivando discutir os aspectos de interesse cirúrgico no tratamento dessa patologia em crianças. Descritores: Anquilose/cirugia. Articulação Temporomandibular/cirurgia. Transtornos da ATM.
ABSTRACT Temporomandibular joint ankylosis in children causes functional problems such as restricted mouth ope- ning, impairment of speech, difficulty in mastication, poor oral hygiene, rampant caries, facial asymmetry, disturbances in facial and mandibular growth, malocclusion and acute airway involvement. This pathological condition is most commonly associated with trauma, local and systemic infections. Besides, it is also asso- ciated with systemic diseases such as ankylosing spondylitis, psoriasis, rheumatoid arthritis, and untreated or improperly treated condylar fractures. Various techniques have been advocated for the treatment of temporomandibular joint ankylosis and three of them are currently employed: 1) Gap arthroplasty; 2) In- terpositional arthroplasty; 3) Excision and joint reconstruction. The management of TMJ ankylosis remains a topic continued interest due to difficulties encountered in surgical approaches and the high recurrence of the disease, particularly when it comes to pediatric patients. Bearing in mind that new techniques for the treatment of the TMJ ankylosis are constantly being reported in the literature, this paper set out to review the subject and discuss the aspects of surgical interest in the management of this pathology. Keywords: Ankylosis/surgery. Temporomandibular Joint/surgery. Temporomandibular Joint Disorders.
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INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular (ATM) é uma das mais nobres articulações do corpo humano, está sujeita a uma série de interferências e depende da estabilidade anatômica e funcional de todo o sis- tema estomatognático. É composta, principalmente pelo côndilo mandibular, parte móvel que se desloca, e pelo osso temporal, parte fixa. Separando comple- tamente esses dois ossos para que não se articulem diretamente, existe um tecido fibrocartilaginoso, resistente, denominado disco articular que divide o espaço virtual entre o côndilo e o osso temporal em superior e inferior 1. A anquilose temporomandibular pode ser definida como uma interferência na mobilidade da mandíbula devido a uma adesão fibrosa ou óssea na união anatômica dos componentes da articulação. O limite do movimento mandibular varia de uma leve interferência à completa inabilidade de abertura. É também restrito na protusão e excursão lateral em variáveis graus, dependendo da extensão e tipo de envolvimento articular2-4. Está comumente associada ao trauma, infec- ções locais ou sistêmicas, doenças sistêmicas, como a espondilite anquilosante, artrite reumatoide, psoríase, fraturas condilares não tratadas ou tratadas de forma inadequada, e, até mesmo, trauma por fórceps obs- tétricos e pode ser classificada pela combinação da localização (intra ou extra-articular), tipo de tecido envolvido (fibroso, ósseo, fibro-ósseo) e extensão da fusão (completa ou incompleta). É classificada, tam- bém, em verdadeira ou falsa. Na anquilose verdadeira, há uma adesão fibrosa ou óssea entre as superfícies da articulação. A anquilose falsa resulta de condições patológicas não diretamente ligadas à articulação. A literatura ainda divide-a em tipo I, quando existe uma adesão fibro-óssea leve a moderada; em tipo II, quando há uma ponte óssea, que parte do ramo até a base do crânio; em tipo III, quando existe uma disposição medial do côndilo fraturado e formação de ponte óssea, que parte do ramo ao arco zigomático
e fossa articular e em tipo IV, quando a arquitetura da ATM é totalmente substituída por grande massa óssea com envolvimento da base do crânio4-9. A anquilose da ATM em crianças gera proble- mas funcionais, tais como, abertura bucal reduzida, deficiência na fonação, dificuldade de mastigação, higiene bucal pobre, cáries dentais, assimetria fa- cial, distúrbios de crescimento facial e mandibular, má-oclusão e comprometimento agudo das vias respiratórias, influenciando negativamente o desen- volvimento psicossocial do indivíduo, higiene bucal e nutrição, representando, assim, um desafio para o manejo físico e psíquico do paciente4,10,11. Assimetria facial é a característica clássica nos casos unilaterais, e o mento desvia para o lado afetado. A dimensão vertical do lado afetado é menor, quando comparada ao lado não afetado. A completa ausência de abertura bucal e retrognatis- mo mandibular (face de passarinho) são caracterís- ticas típicas da anquilose bilateral da ATM. O grau de recessão do queixo e a assimetria da mandíbula dependem do estágio de crescimento e do início da patologia 5,7,12^ (Figura 1).
A B C
Fig 1. A: Assimetria facial. Desvio da mandíbula para o lado afetado; B: Ausência de abertura bucal. Notar ação de musculatura suprahioidea; C: Aspecto facial em perfil. Notar retrognatismo acentuado.
Não existe consenso na literatura quanto à existência de um tratamento padrão para a correção da anquilose. Várias técnicas têm sido preconizadas, e três delas são as mais comumente empregadas: 1) Artroplastia em “gap” ; 2) Artroplastia interposicional e 3) Excisão e reconstrução da articulação. O pós- operatório inclui um longo período de reabilitação fisioterápica com o intuito de prevenir neoformação
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de prevenir a recorrência. São utilizados para con- tornar a articulação enxertos fasciais, enxertos de pele, enxertos de gordura, enxertos de cartilagem, enxertos miofasciais e implantes, no entanto não há consenso em relação ao enxerto ou material mais adequado. Apesar de sua efetividade em prevenir a recorrência, algumas desvantagens são associadas a essa técnica, a citar morbidade da região doadora, reabsorção, e, quando utilizados materiais aloplásti- cos, reações de corpo estranho8,13,15,18,19. A anquilose da ATM também é tratada pela excisão e total reconstrução da articulação com en- xertos ósseos autógenos (metatarso, fíbula, ilíaco, esterno-clavicular, costocondral). Entretanto o enxer- to costocondral tem ganho popularidade nas últimas duas décadas. Suas vantagens incluem similaridade biológica e anatômica com o côndilo mandibular, pequena morbidade do local doador, adaptação fácil do enxerto, potencial de crescimento, especialmente importante em pacientes pediátricos8,11,14,20. O protocolo largamente utilizado no manejo da anquilose da articulação temporomandibular é o estabelecido por Kaban^8 , que se constitui na ressec- ção do bloco anquilótico, coronoidectomia ipsilateral, mensuração da MAI para avaliar a necessidade de coronoidectomia contralateral (menor que 35mm). Após a obtenção da MAI satisfatória (35 mm a 50 mm com translação suficiente para produzir norma- lidade de movimento no côndilo contralateral em casos unilaterais), a articulação é reconstruída com interposição de fáscia ou músculo temporal e enxerto costocondral, fixação interna rígida, mobilização e fisioterapia precoce^7.
DISCUSSÃO O manejo da anquilose da articulação tem- poromandibular em crianças exibe um grau de difi- culdade devido a uma série de fatores que, muitas vezes, seguem a intervenção cirúrgica, tais como re- corrência, distúrbios oclusais, retrusão da mandíbula e alteração dos movimentos mastigatórios funcionais.
As complicações mais frequentemente relatadas são a limitação de abertura bucal e reanquilose. Nume- rosas abordagens podem ser utilizadas no intuito de prevenir essas intercorrências8,15. A artroplastia sem interposição requer um espaço de 10 - 20mm e frequentemente resulta em desvio bucal. Por esta razão, alguns autores preconizam a criação de um mínimo espaço (mais de 5 mm) e interposição de enxertos com o intuito de minimizar o contato entre as superfícies ósseas, impedindo o crescimento osteoblástico, o que poderia levar a uma recorrência do caso. Se a abertura bucal suficiente não for alcançada pela mínima ressecção, a coronoidectomia pode ser realizada, considerando que muitas vezes a falha na obtenção de abertura bucal satisfatória pode ser decorrente de compri- mento excessivo do processo coronóide e tração do músculo temporal^21. Uma variedade de enxertos e materiais de interposição tem sido usada, incluindo pele, gordura, fáscia e músculo temporal, cartilagem e implantes. Os critérios mais importantes para a escolha do enxerto ou material de interposição são: o custo, consequên- cias estéticas da retirada do enxerto, durabilidade, risco de infecção, biocompatibilidade, tolerância e prevenção de recorrência13,15. Os enxertos autógenos apresentam como vantagens biocompatibilidade e adaptabilidade fun- cional; em contrapartida, necessitam de sítio doador, apresentando morbidade deste, o que já não acon- tece com os implantes, embora estes possam gerar reações de corpo estranho18,^. Em um estudo no qual se avaliaram 31 pacien- tes tratados com enxerto de pele com, pelo menos, 1 ano de acompanhamento, foi obtido 90% de sucesso. Esse enxerto apresenta como vantagens ausência de reações imunológicas, resistência à pressão e à elasticidade, contribuindo para o início de mobilidade mandibular precoce no pós–operatório, prevenção de formação de tecido cicatricial, diminuindo o risco de recorrência. A maioria dos casos de falha é devido
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à disponibilidade insuficiente de enxerto para cobrir a ponta do côndilo ou ao deslocamento decorrente de sutura deficiente. A desvantagem deste tipo de enxerto é a possibilidade de ocorrência de cistos dermoides 13,18. Dimitroulis 19 publicou um artigo que estu- dou o uso de gordura dérmica para interposição no manejo da anquilose da ATM. Foram avaliados 11 pacientes (13 articulações), acompanhados por um tempo mínimo de 2 anos, com apenas 1 caso de recorrência. Levando em consideração que enxertos de gordura tendem à atrofia e apresentam falta de resistência, alguns autores sugerem a associação daquela à derme, o que proporciona mais estabilida- de e menos tendência à fragmentação, contribuindo para minimização dos efeitos adversos associados ao emprego desse enxerto 18. O enxerto para interposição mais utilizado atualmente é a fáscia e o músculo temporal. Suas principais vantagens são natureza autógena, resiliên- cia, suprimento sanguíneo adequado, proximidade da articulação, facilidade do sítio de obtenção, possibi- lidade de transferência de tecido vascularizado para a área da articulação. A fáscia e o músculo temporal variam em espessura e devem ser dissecados como um retalho axial baseado na localização das artérias e veias temporais médias e profundas^15. O emprego da cartilagem auricular para substituição do disco articular tem como vantagem imediata o fato de ser facilmente obtida no campo cirúrgico e ter geralmente bom contorno para adapta- ção à cavidade articular, mas apresentam dificuldades de estabilização, elasticidade excessiva e espessura com suscetibilidade a perfurações e fraturas^20. Certamente, para a reconstrução da arti- culação temporomandibular em crianças, o enxerto costocondral representa uma excelente escolha devido a seu potencial de crescimento. Em contra- partida, algumas desvantagens são documentadas, tais como: tempo operatório maior, possibilidade de fratura e infecção, recorrência, morbidade da região
doadora e crescimento exacerbado 8,14,18. O crescimento excessivo e imprevisível do en- xerto costocondral causa desvio da linha mediana da cavidade oral, mudanças oclusais, desvio de mento e assimetria facial 10. Os vários relatos de crescimento aberrante do enxerto despertaram o interesse de se descobriram quais os fatores influenciam este fenômeno. Baseado em uma série de experimentos com ratos, Peltomäki & Hänniken 22 evidenciaram que o potencial de crescimento dos enxertos costo- condrais, usados em cirurgias reconstrutivas, está relacionado ao comprimento da porção cartilaginosa. Eles sugeriram que este crescimento é influenciado pela função mandibular, capacidade de crescimento intrínseca, sendo possivelmente mediada por fatores hormonais. Alguns trabalhos recomendam que após a ressecção do osso anquilótico, a quantidade de car- tilagem enxertada seja suficiente tanto para prevenir recorrência quanto para promover crescimento. Para Lindqvist et al.^23 , o tamanho adequado de cartilagem para favorecer o crescimento e evitar recidivas é 2, cm; em contrapartida, para Peltomäki & Ronning^24 , esse tamanho diminui para 2 a 4 mm. Em um estudo realizado por Medra 25 , amostras com 10 a 15 mm apresentaram recidiva, sendo, portanto, o tamanho de 3 a 5 mm suficiente para evitar fraturas no pon- to de união da porção cartilaginosa com o osso e crescimento excessivo. Kaban^26 recomenda para a recontrução da unidade ramo-côndilo não mais que 1 a 3 mm de cartilagem no enxerto, com fixação interna rígida deste, no intuito de minimizar o tempo de bloquieio maxilomandibular (Figura 3).
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pós-operatórios envolve dor e desconforto, quando se trata de pacientes muito jovens, é aceitável a possibilidade de postergação da cirurgia até uma idade favorável no qual seja possível o cumprimento integral de tal programa garantindo, assim, o sucesso do tratamento em longo prazo 8,15,21,27^ (Figura 5).
Fig. 5. Abertura bucal de 39 mm após 6 meses de pós-operatório.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
- O manejo da anquilose da articulação tempo- romandibular ainda apresenta inconsistência de resultados;
- A interposição de enxertos ou materiais na articu- lação e a fisioterapia precoce no pós-cirurgico são fa- tores determinantes na prevenção de recorrência;
- O enxerto costocondral constitui-se em uma boa opção para a reconstrução da articulação tempo- romandibular em crianças; em contrapartida, seu potencial de crecimento exacerbado deve ser consi- derado, e todos os esforços devem ser voltados para a diminuição dessa intercorrência;
- A excisão subanquilótica de bloco ósseo cranio- mandibular tipo IV deve ser considerada;
- O uso de aparelhos ortopédicos representa mais uma ferramenta na busca de resultados mais sa-
tisfatórios após o manejo cirúrgico da anquilose da ATM em crianças.
- Em pacientes pediátricos, é indispensável a con- sideração da idade na decisão do momento da intervenção cirúrgica, tendo em vista que pacientes muito jovens apresentam dificuldades em coloborar com a terapia pós-cirúrgica, a qual é fundamental na prevenção de recindivas.
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