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Autora: Mayra Parente
Módulo N ABDÔMEN AGUDO Definição: Síndrome dolorosa abdominal aguda que requer tratamento imediato clínico ou cirúrgico. Então, nem todo abdômen agudo é cirúrgico. Exemplo: Paciente chega ao PS referindo dor abdominal há 30 dias. Qual a chance de ser cirúrgico? Grande ou pequeno? Pequena. A não ser, que o mesmo relate que há 30 dias tem essa dor, mas há 3 esta dor piorou, nesse caso a chance é um pouco maior de ser cirúrgico. Se o quadro clínico não for tratado ocorre uma deterioração do estado geral do paciente e risco de morte. Isso, porque o paciente entra num quadro inflamatório, obstrutivo ou perfurativo, que no final acaba levando o paciente a um quadro de choque séptico. Dor abdominal que persiste por mais de 6hs na maioria das vezes é cirúrgico. É o paciente que chega ao PS porque realmente a dor está incomodando. Devemos estar atento durante a abordagem desse paciente. Quando começou a dor? 1 há 2 dias. Nesse caso, já devemos ficar atentos.
Classificação do abdômen agudo segundo causas abdominais Gastrointestinais Apendicite, obstrução intestinal, perfuração intestinal, isquemia mesentérica*, úlcera perfurada, diverticulite de Meckel, diverticulite do colón, doença inflamatória intestinal
Pâncreas, vias biliares, fígado e baço Pancreatite, colecistite aguda, colangite, hepatite, abscesso hepático, ruptura esplênica, tumores hepáticos hemorrágicos
Peritoneal PBE-peritonite bacteriana espontânea Peritonites secundárias a doenças de órgão abdominais e/ou pélvicos (Exemplo: Peritonine secundária a uma apendicite)
Urológica Cálculo ureteral, cistite e pielonefrite Retroperitonial Aneurisma de aorta e hemorragias Ginecológica Cisto ovariano roto, gravidez ectópica, endometriose, torção ovariana, salpingite e rotura uterina Parede abdominal Hematoma do músculo reto abdominal
*Apendicite aguda é uma das causas mais comum. **Isquemia mesentérica não é algo comum. Nem todas as causas citadas acima são de tratamento cirúrgico.
- Em mulheres devemos sempre estar atentos à dor abdominal aguda e lembrar-se de relacionar as suspeitas clínicas á causas ginecológicas. Então, na mulher é muito mais difícil de fazer o diagnóstico do que nos homens.
- Hematoma do músculo reto abdominal não é uma das primeiras causas a se pensar. Sempre quando pegarmos um quadro de abdômen agudo devemos pensar primeiro no que é mais comum. O raciocínio é sempre dessa forma.
Classificação do abdômen agudo segundo causas extra-abdominais Torácicas IAM, pneumonia, infarto pulmonar, embolia, pneumotórax, pericardite, derrame pleural Hematológica Crise falciforme, leucemia aguda Neurológica Herpes zoster, tabes dorsal, compressão da raiz nervosa Metabólica Cetoacidose diabética, porfiria, hiperlipoproteinemia, crise Addisoniana. Relacionadas a intoxicações Abstinência de narcóticos, intoxicação chumbo, picada de cobra e insetos Etiologia desconhecida Fibromialgia
Autora: Mayra Parente
Obs.:>>Nem todo paciente com dor abdominal a causa é somente intrabdominal. Há também causas extra-abdominais. Exemplo: Idoso, diabético, que queixa de dor epigástrica devemos pensar em infarto. É muito importante está fazendo esses tipos de diagnóstico diferencial, associando com faixa etária. Exemplo: Pneumonia_ principalmente, em crianças, o paciente com acometimento de base pulmonar e muitas vezes apresenta um quadro de dor abdominal. Quando o paciente chega com quadro de dor abdominal, o que é importante para você como clínico? 1° Saber se é cirúrgico ou não. Para isso, deve ser avaliada bem a dor abdominal através de uma história clínica completa. Questionando: Qual a característica da dor? Irradia? Duração? Importante perguntar ao paciente se já sentiu este tipo de dor antes, porque dependendo do que se está suspeitando, a chance de ser cirúrgico é menor. Exemplo: Apendicite aguda. Você já sentiu isso antes? Sim. A chance de ser apendicite diminui um pouco. HDA Localização da dor Quando iniciou e onde iniciou? Muito importante perguntar, pois muitas dores são migratórias. Ex: Apendicite aguda (começa no epigástrio, região periumbilical, e depois migra para fossa ilíaca direita). Tipo de dor Irradiação Fatores de melhora e piora Intensidade Evolução e tratamento realizado. O senhor (a) acha que essa dor melhorou, piorou ou está à mesma coisa? Se, melhorou a dor, qual a chance de ser cirúrgica? Pequena. O paciente que tem uma dor de indicação cirúrgica é uma dor que aumenta de intensidade progressivamente. Se ela continua da mesma forma, pode ter ou não indicação de cirúrgica, mas ficamos mais nos questionando, pode ter ou não? Depende. Sintomas semelhantes anteriores e sintomas associados Importância da idade Intussuscepção: é mais comum em crianças abaixo de 2 anos de idade. * Intussuscepção: Quando uma alça intestina invagina para dentro de outra. Colecistite é rara antes de 20 anos. Obstrução colônica: é rara antes de 35 anos. É raro em jovens, porque a causa mais comum de obstrução colônica são neoplasias. E neoplasias não são comuns nessa idade. Apendicite: Pensar sempre em crianças de 8-9 anos e em adultos jovens. DOR Sintomas mais importantes na avaliação do abdome agudo Visceral: Imprecisa, cólica ou queimação, paciente inquieto. Causas da dor visceral: Distensão, contração, inflamação ou isquemia. Geralmente acompanhada de náusea e vômito. Parietal (somática profunda): aguda, intensa e persistente. Quando acomete o peritônio parietal. Localização precisa. Frequentemente acompanhada de contratura da musculatura abdominal. Leva o doente a permanecer quieto. Ex: Apendicite aguda a dor inicialmente é visceral, quando a inflamação acomete o peritônio parietal é momento em que o paciente consegue indicar a localização da dor. Dor referida ou irradiada: Dor de origem intra-abdominal que se manifesta em área anatomicamente distante, por compartilhar os mesmos circuitos neurais centrais. Exemplo: dor no ombro por irritação do diafragma (Sinal de Kher). Como por exemplo, um paciente está no 1° dia de pós- operatório de uma laparotomia, tinha muito pus em cavidade, depois no 5° dia de pós-operatório começa uma dor no ombro. Devemos, nesse caso, pensar que o paciente esteja fazendo uma nova coleção de pus próximo ao diafragma e isso possa está irritando o diafragma.
Autora: Mayra Parente
- Colecistite
- Pancreatite
- Diverticulite
- DIPA
- ITU QUANTO Á IRRADIAÇÃO DA DOR Hipóteses: Dor epigástrica que irradia para fossa ilíaca direita:
- Apendicite* A dor começa leve, o paciente inicialmente associa a alguma coisa que comeu. É uma dor insidiosa.
- Úlcera gástrica profunda * A dor já é súbita, o paciente sente quando a úlcera perfura, perfura de uma vez, depois irradia para fossa ilíaca direita. Dor epigástrica que irradia para hipocôndrio direito (HCD) e dorso:
- Colelitíase
- Colecistite aguda
- Pancreatite* Qual o padrão característico da dor de pancreatite? Dor em faixa, barra. 50% dos pacientes tem esse tipo de dor. Dor epigástrica que irradia para o dorso em barra:
- Pancreatite Dor abdominal irradiada ou referida em ombro:
- Sangue ou pus sob o diafragma. *O paciente com grande quantidade de sangue na cavidade abdominal, dificilmente vai referir dor, chega ao PS apresentando sinais de choque que induz ao diagnóstico. O sangue não é muito irritativo para o peritônio.
- Patologia de vias biliares * Não muito comum a dor referida no ombro, mas pode ser. Dor lombar irradiada para flanco, fossa ilíaca, escroto/grandes lábios:
- Litíase renal FATORES DE MELHORA E PIORA Dor que melhora com a posição genupeitoral:
- Pancreatite aguda Dor que piora com a movimentação:
- Peritonite difusa/localizada * É o paciente que tem apendicite, quando deita, flexiona a perna, prefere ficar quieto. Dor que melhora com a flexão de perna direita:
- Apendicite
- Psoíte * O apêndice pode estar em cima do psoas, e inflamá-lo. Dor que piora com a alimentação:
- Obstrução intestinal
- Cólica biliar
- Pancreatite
- Diverticulite
- Perfuração intestinal Fora isso, o que o(a) senhor(a) está sentindo? SINTOMAS ASSOCIADOS Febre Náuseas e vômitos Anorexia * Alguns falam “Apendicite sem anorexia, não é apendicite”. Mas, na prática não é assim. Tem paciente que está com a apendicite necrosada, e está morrendo de fome. Na minha prática clínica, não levo esse dito em consideração. Constipação Diarréia Perda ponderal Caso: Paciente masculino, 60 anos, dor abdominal há 5 dias em fossa ilíaca direita, febre e com perda de 5Kg nos últimos 2 meses. É apendicite? Pode ser, mas pode ser um câncer de intestino grosso, isso devido à idade. Febre Febre alta:
Autora: Mayra Parente
40°C de febre é cirúrgico? Não. A não ser, que o paciente tenha uma história arrastada, já esteja complicando, séptico, aí pode ser que tenha indicação. Devemos pensar em diagnóstico diferencial:
- Pielonefrite
- DIPA
- Pneumonia
- Colangite * Colangite é cirúrgico? A princípio não.
- Complicações: abscesso, isquemia intestinal. Náuseas e vômitos Ocorre em pacientes que estão obstruídos. Aspecto: Bilioso Fecalóide Exemplo: Paciente chega com abdômen distendido e vomita (com cheiro de fezes) na sua frente, esse paciente está obstruído. 99,9% de ser um caso de indicação cirúrgica. As náuseas e vômitos vieram antes ou depois da dor? Antes da dor: pouca chance de ser cirúrgico Depois da dor → Geralmente o paciente tem indicação cirúrgica. Diarréia Dor abdominal + diarréia aguda + vômitos?
- A princípio, antes de examinar o paciente, devemos pensar em que? Gastroenterite (GECA) Dor abdominal + diarréia crônica com sangue ou muco + perda ponderal? Doença inflamatória intestinal (DII) Abscesso pélvico *Paciente tem um quadro de apendicite clássica e está com diarréia, nesse caso ele pode estar fazendo um quadro de abscesso pélvico. Temos que tomar cuidado, pois não é nem apendicite e nem só diarréia. Outros: Disúria + Dor hipogástrio?
- ITU Toda vezes, que for avaliar um paciente com dor abdominal, principalmente dor em fossa ilíaca direita, e que esteja suspeitando de abdômen agudo inflamatório, algumas coisas são obrigatórias ser questionadas, como: Se tem sinais de infecção urinária. Tem disúria? Tem hematúria? Quando em mulher sempre perguntar a data da última menstruação (DUM) e se tem corrimento vaginal. Caso: Certo dia, pediram uma avaliação da cirurgia para uma mulher que estava com uma dor em baixo ventre e com leucocitose, pois pensavam que era apendicite. Quando perguntamos se a mesma estava com corrimento vagina, ela refere que sim. Então, não era apendicite e sim uma DIPA. Dor abdominal em FID + idoso + perda ponderal + anemia?
- Tumor de ceco HISTÓRIA MEDICAMENTOSA Faz parte da anamnese. Quando fazemos uma anamnese devemos perguntar sobre a história da doença atual e uma história patológica rápida (Perguntar: patologias do paciente, cirurgias prévias, alergia medicamentosa e medicações que ele usa) Corticoide: predispõe a úlcera e perfuração, diminui o limiar de dor. * Às vezes o paciente chega com a cavidade peritoneal cheia de pus, e não sente nada. Obs.: Devemos tomar cuidado com pacientes diabéticos, acontece à mesma coisa, às vezes está com 3 litros de sangue ou pus na cavidade e não sente nada. Anticoagulante: podem causar hemorragia intrabdominal, meso, intestinal. *Não é muito comum. O médico deve saber se o paciente usa anticoagulante, pois antes de operar o paciente, deve-se reverter a anticoagulação do paciente. Cocaína: pode causar dor abdominal. Dor epigástrica + uso recente de AINE: úlcera HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA Cirurgia abdominal prévia + dor tipo cólica + distensão?
- Obstrução por bridas Exemplo: O paciente está distendido, obstruído. O que nessa hora devemos perguntar para esse paciente? O senhor já operou alguma vez? Isso porque, a BRIDA É UMA DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE ABDOMEN OBSTRUTIVO.
DRª VIVIANE TIEMI KENMOTI
Autora: Mayra Parente
Sinal de Cullen
Nota:O Sinal de Cullen é um sinal médico que é caracterizado retroperitoneal, associada principalmente à ruptura de gravidez ectópica, mas também eventualmente presente na pancreatite aguda. Sinal de Grey-Turner refere a equimose de pancreatite aguda, é um sinal raro. PERCUSSÃO: Na prática clínica, onde muitas vezes não temos tempo para fazer um exame físico completo, devem ser percutidos que nos auxilia no diagnóstico mais rápido. em semiologia, percutir em todos os quadrantes. Macicez em HCE = aumento do baço. Timpanismo em HCD= pneumoperitônio, principalmente por úlcera perfurada quando ocorre perfuração de víscera Macicez: Ascite Massa Bexigoma Sinal de Giordano: para avaliar os rins. Qual patologia dar sinal de Giordano +? Pielonefrite, abscesso e cálculo renal. PALPAÇÃO Cuidados: deixar o local doloroso por último O que procurar? [Em um paciente que você acha que é cirúrgico
- Tensão abdominal localizada ou difusa
- Dor abdominal á palpação* Você fez a percussão e o paciente já sentiu dor, isso significa indiretamente que ele deve ser encaminhado ao cirurgião. Temos que ter cuidado com paciente que simulam dor!
- Sinais de irritação peritoneal: difusa ou localizada Sinal de irritação peritoneal= descompressão brusca. Como pesquisar se o paciente tem uma irritação peritoneal? Blumberg. Quando que ele é positivo? Á pesquisar se o paciente tem sinal de irritação peritoneal, pois a chance dele ser cirúrgico é grande.
- Massas ou visceromegalias Abdome tenso: A. Peritonite localizada B. Peritonite difusa
NMOTI Clínica Cirúrgica
Sinal de Cullen
Sinal de Grey-Turner é um sinal médico que é caracterizado por equimose azul-preta na região periumbilical devido à hemorragia retroperitoneal, associada principalmente à ruptura de gravidez ectópica, mas também eventualmente presente na pancreatite a equimose nos flancos. Este sinal leva 24-48 horas para aparecer e prediz um ataque severo
clínica, onde muitas vezes não temos tempo para fazer um exame físico completo, há alguns locais espec devem ser percutidos que nos auxilia no diagnóstico mais rápido. Obs.: Em provas, devemos colocar o esquema que aprendemos em semiologia, percutir em todos os quadrantes. = aumento do baço. * espaço de traube o som normal é timpânico. = pneumoperitônio, principalmente por úlcera perfurada (1ª hipótese que devemos pensar quando ocorre perfuração de víscera oca). *O som normal do HCD é macicez.
rins. Qual patologia dar sinal de Giordano +? Pielonefrite, abscesso e cálculo renal.
deixar o local doloroso por último Em um paciente que você acha que é cirúrgico] Tensão abdominal localizada ou difusa? * Se for um abdômen flácido já diminui a chance de ser cirúrgico.
- Você fez a percussão e o paciente já sentiu dor, isso significa indiretamente que ele deve ser Temos que ter cuidado com paciente que simulam dor! ais de irritação peritoneal: difusa ou localizada? * Muda diagnóstico e conduta cirúrgica Sinal de irritação peritoneal= descompressão brusca. Como pesquisar se o paciente tem uma irritação peritoneal? o? Á simples compressão, o paciente já queixa de muita dor, ele grita. Temos que pesquisar se o paciente tem sinal de irritação peritoneal, pois a chance dele ser cirúrgico é grande.
Clínica Cirúrgica
na região periumbilical devido à hemorragia retroperitoneal, associada principalmente à ruptura de gravidez ectópica, mas também eventualmente presente na pancreatite 48 horas para aparecer e prediz um ataque severo
há alguns locais específicos que Obs.: Em provas, devemos colocar o esquema que aprendemos
(1ª hipótese que devemos pensar
rins. Qual patologia dar sinal de Giordano +? Pielonefrite, abscesso e cálculo renal.
abdômen flácido já diminui a chance de ser cirúrgico.
- Você fez a percussão e o paciente já sentiu dor, isso significa indiretamente que ele deve ser
cirúrgica, pois muda o local da incisão. Sinal de irritação peritoneal= descompressão brusca. Como pesquisar se o paciente tem uma irritação peritoneal? Sinal de o paciente já queixa de muita dor, ele grita. Temos que pesquisar se o paciente tem sinal de irritação peritoneal, pois a chance dele ser cirúrgico é grande.
DRª VIVIANE TIEMI KENMOTI
Autora: Mayra Parente
Abdômen em tábua é um abdômen que está rígido. Classicamente, Porém, paciente que está com apendicite aguda n abdômen em tábua, apresentará uma peritonite generaliza. Presença de massa:
- Plastrão → processo inflamatório em determinado local, o organismo no intuito de bloquear esse processo infl direciona o omento e intestino delgado para o l
- Tumor
- Aneurisma Ponto de Mc Burney- localização???
Descompressão brusca positiva em todo o abdome Sinal de Mc Burney na suspeita de apendicite. Sinal de Murphy Positivo? Parada da inspiração devido
Onde é o ponto de Murphy? A pesquisa do sinal é feita no ponto subcostal direita, na linha hemiclavicular. Ocorre em qual patologia sinal de Murphy Positivo? Paciente com suspeita de apendicite aguda, você irá Você pesquisa de acordo com sua suspeita clínica. Exemplo e você suspeita que ele tenha colecistite, ai sim você faz sinal de Murphy. Sinal do psoas: patologia do retroperitônio
- Apendicite retrocecal
- Abscesso perinefrético
- Abscesso de psoas
- Ca de ceco perfurado para retroperitônio
NMOTI Clínica Cirúrgica
n que está rígido. Classicamente, quem apresenta abdômen em tábua tem úlcera per apendicite aguda num processo tardio, com infecção, logicamente que não vai uma peritonite generaliza.
processo inflamatório em determinado local, o organismo no intuito de bloquear esse processo infl intestino delgado para o local da inflamação, formando uma massa.
localização???
Ponto de Mc Burney Descompressão brusca positiva em todo o abdome. Sinal de Mc Burney na suspeita de apendicite. Parada da inspiração devido à dor durante a compressão do ponto cístico
A pesquisa do sinal é feita no ponto Cístico, que corresponde ao ponto localizado na borda
Ocorre em qual patologia sinal de Murphy Positivo? Colecistite. ta de apendicite aguda, você irá pesquisar o sinal de Murphy? Lógico que não, para quê?! om sua suspeita clínica. Exemplo: paciente com uma dor importante no pulmão, do tipo cólica, teve febre cistite, ai sim você faz sinal de Murphy. patologia do retroperitônio
retroperitônio
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apresenta abdômen em tábua tem úlcera perfurada. logicamente que não vai apresentar um
processo inflamatório em determinado local, o organismo no intuito de bloquear esse processo inflamatório,
Ponto de Mc Burney
dor durante a compressão do ponto cístico
, que corresponde ao ponto localizado na borda
pesquisar o sinal de Murphy? Lógico que não, para quê?! or importante no pulmão, do tipo cólica, teve febre
Autora: Mayra Parente
Cálculos biliares e renais * Na literatura diz que 90% é radiopaco, mas dificilmente conseguimos visualizar pelo Rx. Obstrução de ID: Vários níveis hidroaéreos em posição central Dilatação de alças Válvulas coniventes Íleo paralítico: é um paciente que apresenta um quadro de obstrução intestinal, mas que não tem uma causa para se justificar. O intestino simplesmente para de funcionar, distende-se, e causa como se fosse uma falsa obstrução intestina. Exemplo: Paciente com quadro de apendicite e apresentando pus dentro da cavidade, acaba que fica obstruído. Caso: Paciente, sexo masculino, 35 anos, começou com uma dor epigástrica que irradiou para a fossa ilíaca direita e agora refere que todo abdômen está doloroso. Há 3 dias, que não evacua, não solta flatus, está vomitando e teve febre. A história clássica dele é de apendicite. Mas, porque ele está obstruído? Porque ele está fazendo um íleo paralítico, as alças deixaram de funcionar por causa do pus na cavidade. Níveis desde o estômago até o reto Para que serve o Rx de abdômen deitado? Delinear a distribuição de gases e visualizar uma alça sentinela. Rx de abdômen em pé: É melhor. Podemos ver níveis hidroaéreos (obstrução intestinal) ou uma alça sentinela na fossa ilíaca direita (pode sugerir apendicite). Apagamento do psoas:
- Presença de sangue
- Presença de pus
- Presença de bile Hemograma Para que pedir hemograma? Para avaliar se o paciente tem: Leucocitose: Se o paciente tiver leucocitose, aumenta a chance de ser cirúrgico. Se o hemograma tiver normal, não descarta a possibilidade de ser cirúrgico, mas auxilia. Se você tem suspeita e o hemograma está infeccioso, nesse caso ajuda você. No entanto, nem todo hemograma infeccioso é cirúrgico, vice-versa. Anemia + dor abdominal em FID + idoso: Ca de Ceco Outra coisa é anemia. Paciente chega com hb= 7%, é estranho. Então, hemograma ajuda a pensar em outras hipóteses diagnósticas. Sumário de urina Para que pedir exame de urina? Para descartar infecção urinária e nefrolitíase como causa de dor abdominal. Descartar outras causas de dor abdominal não cirúrgico. Resultados na suspeitar de:
- ITU= No exame, os leucócitos estarão aumentados. Na apendicite os leucócitos estarão aumentados muito mais,> 15 de leucócitos. Importante estar atento a esse diagnóstico diferencial, pois muitas vezes pacientes com apendicites são confundidos com infecção urinária, e sendo mandado para casa com tratamento de ITU. Então, a clínica é soberana, o exame de urina é complementar. Mas, é importante saber fazer uso dessa diferenciação quanto ao número de leucócitos. Atenção para isso!!!!!
- Nefrolítiase= hematúria * Obs. Se for mulher, devemos perguntá-la se está menstruada. Piúria pode ocorrer em casos onde o apêndice está em contato com a bexiga. Amilase Descartar pancreatite como causa da dor abdominal. Pois, a pancreatite a princípio não tratamento cirúrgico. Cuidado!!Isquemia intestinal e perfuração intestinal aumentam um pouco a amilase. Já na pancreatit, amilase aumenta 3X o normal. Isquemia intestinal Perfuração de intestino Beta HCG Descartar gravidez ectópica como causa de dor abdominal. TIPOS DE ABDOME AGUDO Inflamatório: Dor insidiosa, progressiva, febre, peritonite localizada, é o tipo apendicite aguda. A diverticulite é uma apendicite no lado esquerdo, sendo muito aparecidos.
Autora: Mayra Parente
Quais as causas de abdômen agudo inflamatório? Várias. Apendicite, diverticulite, colecistite, pancreatite, anexite, abscesso hepático e adenite mesentérica. Nem todos os exemplos citados anteriormente são cirúrgicos, mas são quadros de abdômen agudo inflamatório (geralmente tem febre). Perfurativo: Dor súbita, intensa, aguda e persistente; peritonite generalizada; o paciente pode entrar em choque séptico (não é o hemorrágico) se não tratada. Quais as causas de abdômen agudo perfurativo? Úlceras, trombos, diverticulite ou tumores. No entanto, vamos pensar numa úlcera gástrica duodenal. Obstrutivo: Ele queixa de dor abdominal, mas o que incomoda mais o paciente é distensão abdominal, ele não elimina flatus e fezes, e não consegue comer. Quais as causas de abdômen agudo obstrutivo? As bridas e aderências são as mais comuns. Mas, para pensarmos em brida e aderência o paciente de ter alguma cirurgia prévia. Por isso, você deve perguntar ao paciente se ele já fez alguma cirurgia, se sua suspeita for de abdômen agudo obstrutivo. Já se suspeitamos de algo obstruindo do cólon, a causa mais comum é neoplasia. Outras causas: Diverticulite, intussuscepção (pensamos em criança, pois não é comum em adultos), bezoar (Bolo de cabelo), parasita, cálculo biliar e hérnia encarcerada. Hemorrágico: Dor súbita. O que predomina num paciente com abdômen agudo hemorrágico é instabilidade hemodinâmica. O paciente chega pálido, PA baixa, taquicárdico e sem irritação peritoneal. Pode ter dor abdominal e abdômen distendido (distendido não porque tem muito sangue, e sim por que fez íleo paralítico por causa da presença do sangue na cavidade abdominal) Quais as causas de abdômen agudo hemorrágico? A causa mais comum em mulher é gravidez ectópica rôta. E aneurisma de aorta rôto também é comum. Agora ruptura espontânea de bexiga não é comum. Vascular/isquêmico: Muito difícil de fazer o diagnóstico. Geralmente, quando se faz o diagnóstico o paciente já está num estágio de necrose. O que chama a atenção é a dor desproporcional ao exame físico. O paciente está com abdômen flácido, quando palpamos com pouca intensidade, ele já refere muita dor, desproporcional a intensidade da palpação. Nesse estado, ele já está num estágio de necrose, apresentando já uma peritonite difusa. Estabelece diagnóstico sindrômico. Exames de imagens em Abdômen agudo inflamatório: Em abdômen agudo inflamatório, o Rx ajuda e o USG geralmente define. Exemplo: Você está suspeitando de apendicite aguda, o USG é o primeiro exame de escolha, caso não consiga o diagnóstico clinicamente. Então, na maioria dos casos de abdômen agudo inflamatório é pelo o USG, exemplo: colecistite, diverticulite (difícil de ver, vemos mais na TC). TC só para diverticulite e apendicite aguda grave. Mas, não há necessidade de faz TC, se pela clínica você já fez o diagnóstico, pois às vezes se pede exames desnecessariamente. Exames de imagens em Abdômen agudo perfurativo: Na sua prática, Rx de tórax, na prova Rx de abdômen. USG de abdômen não ajuda no diagnóstico. Se o Rx não visualiza, a TC visualiza. Exames de imagens em Abdômen agudo obstrutivo: Rx simples de abdômen geralmente define diagnóstico, não sendo necessário outro tipo de exame. Decúbito, ortostase e cúpula diafragmática. USG abdômen não ajuda! * Pois, o abdômen vai estar cheio de gás e não vamos visualizar nada com o USG. TC Abdômen com contraste VO e VE se não houver resolução em 48h de tratamento clínico ou de acordo com suspeita clínica Exames de imagens em Abdômen agudo hemorrágico: Rx simples de abdômen: decúbito, ortostase e cúpula diafragmática (apenas para descartar outras causas) USG Abdômen é o exame mais importante, pode ser necessária USG transvaginal. Porque sempre que pensamos em abdômen agudo hemorrágico, pensamos em gravidez ectópica rôta como a causa em caso de mulheres. TC de Abdome em casos selecionados. Exames de imagens em Abdômen agudo vascular: Radiografia simples de abdome: decúbito, ortostase e cúpula diafragmática. USG abdome não ajuda! TC Abdome com contraste EV e VO não ajuda muito. O exame de escolha: Angio TC (fase arterial e portal) é o melhor exame
Autora: Mayra Parente
Nota: Normalmente, o embolo, trombo, empacam na Artéria mesentérica superior. No tronco celíaco não é muito comum e nem na mesentérica inferior. Quanto á etiologia
- Embolia arterial: Causa mais comum Dor abdominal difusa e intensa, sem irritação peritoneal Como suspeitar? Doença associadas: FA, ICC dilatada, IAM, AA, AVC, procedimento endovascular. Tratamento: Embolectomia da MAS ou fibrinólise. Se necrose: ressecção e reabordagem
- Trombose Arterial: O paciente tem um antecedente de angina mesentérica. Já tem um quadro de dor abdominal crônica (*Pois ele já tem uma trombose, e sempre que nos alimentamos o intestino requer sangue, e como a artéria está trombosada o paciente refere dor) que de repente se agudiza. Dor abdominal difusa intensa, sem irritação peritoneal Antecedente angina mesentérica Doença associadas: DAOC, AVC, operação vascular prévia Tratamento: revascularização de MAS ou fibrinólise (fibrilar até dissolver o trombo). Mas, normalmente acabamos entrando na parte de ressecção. Se necrose: ressecção e reabordagem
- Isquemia arterial não oclusiva: * Não há nada dentro da artéria que a deixe ocluída. A artéria faz um vaso espasmo devido a uma baixa perfusão. Já a isquemia arterial oclusiva, ocorre oclusão por um embolo. A Trombose arterial é uma artéria que já doente e que acaba trombosando. Paciente crítico com distensão abdominal, febre, leucocitose, sangramento digestivo. Doença associadas: ICC grave, uso DVA, Pós-operatório de cirurgia cardíaca, cocaína, ergot. Tratamento: Infusão intra-arterial de vasodilatadores (papaverina) Se necrose: ressecção e reabordagem
- Trombose venosa: Dor e distensão abdominal mais insidiosa Sangramento digestivo comum Doenças associadas: trombofilias, cirrose hepática, neoplasias, ACOH Tratamento: Anticoagulação plena. Se necrose: ressecção e reabordagem Exames complementares Hemograma completo: Ajuda, mas não muito, pois o paciente pode estar hemoconcentrado devido á: o Hipovolemia, a alça intestinal começa a sequestrar água para o terceiro espaço. Eletrólitos e gasometria arterial, normalmente apresentam: o Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos. Amilase: pode estar um pouco aumenta. Rx, ultrassom e TC são poucos específicos. Angiografia tem altos índices de especificidade (80%) e sensibilidade (100%). É o exame que geralmente defini o diagnóstico. ABDOME AGUDO PERFURATIVO Elevada taxa de mortalidade Inicialmente: Peritonite química localizada → difusa → peritonite infecciosa Quadro clínico Início súbito com dor localizada na topografia do órgão acometido. Geralmente, a dor é epigástrica e depois passa a ser generalizada. Dor generalizada Intensidade da dor depende do local o Estômago: dor intensa o Íleo: dor discreta Colón: sinais de sepse precoce
Autora: Mayra Parente
Exame físico: o Abdome tenso: “tábua” o Sinais de peritonite generalizada o Sinais de sepse o Paciente quieto e imóvel no leito o Sinal de Jobet *A presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular direita onde normalmente se encontra macicez hepática, caracteriza pneumoperitônio. Diagnóstico: o Leucocitose o Aumento de amilase o Diagnóstico: Rx de tórax ou Rx de abdome com visualização de cúpula diafragmática. o TC de abdome ESÔFAGO Causa mais comum: iatrogênica o Após dilatação ou retirada de corpo estranho por EDA Locais: cervical, torácico ou abdominal. Tratamento: cirúrgico o Esofagostomia / gastrostomias o Rafia da lesão/ esofagectomia Síndrome de Boerhaave o Ruptura espontânea do esôfago o Devido á vômitos incoercíveis: grávidas ou etilistas ESTÔMAGO/DUODENO Úlcera péptica Mais comum: duodeno- perde anterior do bulbo o HDA: 10% Mais grave: estomago (idoso) o Antro Bloqueio de fígado, delgado, omento: sintomas mais brandos. Dor epigástrica de início súbito, com irradiação para todo abdômen. Vômitos são raros Febre
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO (AAO)
Introdução: Parada da progressão do conteúdo intestinal; O conteúdo intestinal para o seu percurso normal. Corresponde a 20% dos abdomes agudos; Causas mais comum: aderências e hérnias (hérnias internas e externas); 4 causas principais: 80%; Aderências; Hérnias (principalmente hérnia inguinal encarcerada); Tumores de colón – 15% dos tumores cursam com AAO no primeiro momento; Diverticulite; ↑ morbi-mortalidade; 3 a 7% nas obstruções simples; 20 a 30% nas obstruções complicadas. Classificação: Mecânica ou funcional; Parcial ou total; Com ou sem sofrimento vascular;
Autora: Mayra Parente
Áscaris é comum em crianças; Íleo meconial, é uma forma de obstrução intestinal que ocorre em recém-nascidos causados por um intenso espessamento meconial na válvula ileocecal. CAUSA MAIS COMUM DE OBSTRUÇÃO DE INTESTINO DELGADO? Aderências (bridas) e hérnias em segundo lugar. CAUSA MAIS COMUM DE OBDTRUÇÃO DE CÓLON? Neoplasias QUANDO SUSPEITAR QUE O PACIENTE TENHA UM ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO? 1- Dor abdominal; 2- Distensão abdominal; 3- Parada da eliminação de flatos e fezes; 4- Náuseas e Vômitos. Quando o paciente procura o PS não é tanto pela dor, mas sim porque ele está distendido, não esta eliminando flatos. Entre flatos e fezes o mais importante são os flatos, pois fezes o paciente elimina porque esta depois da obstrução, mas flatos não. Devemos ter atenção se o paciente parou de eliminar flatos. Dor Abdominal Qual tipo de dor clássica da obstrução intestinal? Dor em cólica; aparece em crises. O paciente sente uma dor depois desaparece, daqui a 5 minutos volta novamente. Essa dor é característica da obstrução intestinal, dor difusa. Se a dor se tornar localizada, constante, intensa e associada à sensibilidade dolorosa á percussão ou sinais de peritonite? Este paciente pode estar isquemiando, pois normalmente ele não tem esse sintoma localizado, por isso devemos ter atenção pode ser um Sofrimento intestinal. Sinais que sugerem obstrução incompleta? Passagem de pequena quantidade de fezes e flatos. Às vezes o paciente tem uma obstrução incompleta, ele elimina flatos e fezes em pequena quantidade, às vezes a obstrução é completa e o paciente está eliminando fezes, isso ocorre, pois a obstrução era alta e ele tinha fezes em toda porção do cólon. Não significa que o paciente que está eliminando fezes ele não esteja obstruído. Devemos estar atentos, pois é um conjunto de sinais e sintomas. Qual a diferença clínica entre obstrução alta e baixa? Alta: vômitos são precoces e distensão mínima, alteração precoce do estado geral. Baixa: vômitos tardios e distensão precoce, dor mais discreta, estado geral conservado. Quanto mais baixa a obstrução mais distendido se encontra o paciente. Por exemplo, o paciente está com uma obstrução no jejuno proximal, ele vai distender muito? Não, pois posteriormente temos o duodeno e o estomago. Paciente que tem obstrução no cólon fica muito distendido. Por que o paciente com obstrução alta tem alteração do estado geral? Pois com os vômitos ele tem perdas de eletrólitos, ele fica desidratado. Distensão Abdominal Mais acentuado na obstrução de cólon esquerdo, quanto mais distal for a obstrução mais distendido fica o paciente; Mais acentuado quando a obstrução é baixa; Discreta ou ausente na obstrução alta. Vômitos Inicialmente com conteúdo gástrico, depois bilioso e por fim fecalóide; Aliviam a dor e a distensão; Agravam os distúrbios metabólicos. Quando o vômito tem aspecto fecalóide, devemos ter atenção, pois esse paciente poderá estar obstruído.
Paciente com AAO, obstrução baixa, com vômitos logo no início dos sintomas, devemos pensar em que? Que este paciente está complicando, isquemiando. Estrangulamento; Vômitos frequentes e precoces; Obstrução alta.
Autora: Mayra Parente
Febre Por que a febre é um sinal que preocupa o cirurgião? Pois o paciente pode estar sofrendo um estrangulamento ou perfuração. Exemplo: paciente há 5 dias sem evacuar, está vomitando, com abdome distendido. Perguntar se o abdome sempre foi daquele tamanho... O que mais devemos procurar? SE MINHA HIPOTESE É DE AAO, O QUE MAIS DEVO PROCURAR NA ANAMNESE?
- Cirurgia prévia;
- Alteração do hábito intestinal de início recente, o intestino ficou diferente nesses últimos dias, teve sangramento;
- Perda ponderal;
- Epidemiologia para doença de Chagas, o paciente pode ter megacólon chagásico, sendo assim ele pode complicar com vólvulo ou fecaloma;
- História de cólica biliar;
- História de hérnia inguinal;
- Doença de Crohn. Obs.: Apesar de a hérnia ser umas das causas principais de abdome agudo obstrutivo, o paciente que tem hérnia não vai ao PS com quadro de abdome obstrutivo, ele vai pela dor da hérnia que encarcerou. PACIENTE, 25 ANOS, COM AAO E HISTÓRIA DE APENDICECTOMIA HÁ DOIS ANOS? HD? Bridas (aderência). História de constipação de início recente, perda ponderal ou alteração no calibre das fezes, para um senhor de 50 anos, sugere neoplasia de cólon. EPIDEMIOLOGIA PARA DOENÇA DE CHAGAS SUGERE? Vólvulo de sigmóide ou fecaloma. E SE TRATANDO DE UM TUMOR DE CÓLON, QUAL SEGMENTO MAIS ACOMETIDO? O sigmóide, pois ele é o segmento mais estreito do intestino, o ceco é muito distensível raramente um tumor de ceco vai causar obstrução. HISTÓRIA DE CÓLICA BILIAR SUGERE? Íleo Biliar. (prova residência) Tríade de Rigler: (aparece no íleo biliar)
- Obstrução intestinal;
- Aerobilia, ar nas vias biliares;
- Cálculo ectópico. A tríade de Rigler ocorre no íleo biliar por um cálculo que impactou na válvula ileocecal, no íleo terminal. Onde o cálculo impacta? Íleo terminal O que é a síndrome de Bouveret? (prova) Quando o cálculo impacta na saída gástrica. Existe uma fistula da vesícula com o trato gastrointestinal, tem pacientes que tem crise de colecistite forma uma fistula com o estômago, o cálculo migra e impacta na saída gástrica, a vesícula também forma uma fistula com o duodeno. Representa condição em que um cálculo vesicular entra no trato intestinal por uma fístula bilioentérica e se aloja no duodeno proximal ou estômago distal, levando à obstrução da via de saída gástrica. As fistulas podem ser: colecistoduoneal (60%), colecistocólica (17%), colecistogástrica (5%) e coledocoduodenal (5%). (Unifesp). Exame Físico Quais alterações podem ser encontradas no exame físico geral?
- Mucosa hipocorada;
- Desidratação;
- Oligúria;
- Hipotensão, choque;
- Taquicardia;
- Dispnéia, pois existe uma dificuldade de movimentação diafragmática, estando o abdômen distendido dificultando a respiração, sendo assim o abdômen limita o diafragma, e pode ocorrer dispneia por sepse. Paciente idoso, 65 anos, relata dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico, tem sinais de fibrilação atrial e distensão abdominal. O paciente pode estar sofrendo uma isquemia mesentérica. QUAL A CAUSA DE DESIDRATAÇÃO?
Autora: Mayra Parente
- Isquemia colônica (não é comum). QUAIS SINAIS INDICAM SOFRIMENTO VASCULAR (fase de isquemia)? 1) Taquicardia; 2) Febre; 3) Sinais de irritação peritoneal; 4) Dor contínua em vez de dor em cólica; 5) Leucocitose (não é comum ter leucocitose em um paciente que está obstruído, devemos ter atenção no hemograma). QUAIS EXAMES COMPLEMENTARES DEVEM SER SOLICITADOS? 1) Rx de tórax; 2) Rx de Abdome em pé; 3) Rx de Abdome deitado; 4) Hemograma; 5) Amilase (o paciente pode ter um íleo paralítico secundário a pancreatite, por isso solicitar amilase); 6) Creatinina : deve ser solicitada, pois pode haver insuficiência renal - pré, pós e renal. Se o paciente tem uma creatinina de 4.0 (normal é até 2.0), ele tem uma insuficiência renal por desidratação,sendo assim temos que hidratar o paciente; 7) Eletrólitos. Qual distúrbio esse paciente vai fazer em termos de eletrólitos? Hipopotassemia é o principal distúrbio que esse paciente vai fazer, se estiver vomitando. Hemograma Completo Leucopenia ou leucocitose elevada sugerem: Estrangulamento (isquemia) e perfuração. (Sugere paciente complicando). Hemoconcentração, pois o paciente está desidratado, então é um sinal que já esperamos encontrar; Anemia, não é comum, se o paciente apresentar anemia ficar atento, pois pode ser uma neoplasia. Amilase Aumento de amilase, por pancreatite ou pode ser perfuração e isquemia faz aumentar a amilase.
Eletrólitos Perda de Na, K e Cl; Hipopotassemia (HipoK) é mias intensa quanto mais distal a obstrução; LDH, amilase e TGO: indicam sofrimento. Não é necessário pedir TGO e LDH para todos os pacientes. LDH: a Lactato Desidrogenase é uma enzima chave do metabolismo dos glícidos e que pode ser encontrada na maioria dos principais tecidos. Os níveis séricos de LDH são elevados numa grande variedade de patologias, sobretudo em doenças cardíacas e hepáticas. (internet). TGO: Transaminase Glutâmica Oxalacética é indicador sensível de dano hepático em diferentes tipos de doenças. (internet). Rx de Abdome Deitado Distensão proximal a obstrução; Ausência de gás distalmente e no reto (ausência de gás no reto pode indicar uma obstrução completa, pois em um RX normal encontra se gás no reto); Dilatação do intestino grosso sem visualização do intestino delgado: Válvula ileocecal competente (obstrução em alça fechada). Geralmente tem se distensão de cólon e de delgado, o que acontece? Vai distendendo e vai passando para o delgado, se não passou para o delgado quer dizer que a válvula ileocecal é competente, ela não deixa retornar nada para o intestino delgado; chamamos isso de obstrução em alça fechada. O risco é que pode distender muito e romper o ceco. Por exemplo, vólvulo de sigmoide é uma obstrução em alça fechada? Sim, pois tem dois lugares de obstrução. (Prova). Quando a obstrução é no intestino grosso, a válvula íleocecal, que fica na transição dos dois intestinos, se competente, não permite que o conteúdo reflua para o delgado, podendo haver a ruptura do ceco com graves consequências. (Internet) Nesse caso, qual cuidado devemos ter? Observar dilatação do ceco e transverso; Se dilatação maior que 10 cm no ceco ou 8 cm no transverso, há mais risco de perfuração. Rx de Abdome em Pé Níveis Hidroaéreos; Intestino Delgado: níveis centrais, em escada, ausência de distensão do cólon e distensão de delgado;
Autora: Mayra Parente
Intestino Grosso: Alças de cólon distendido em volta das alças de intestino delgado, isso se a válvula for incompetente, geralmente a válvula é incompetente.
Esse RX demonstra níveis hidroaéreos, significa que este paciente está obstruído mecanicamente? Nível hidroaéreo diz muito a favor de obstrução.
É um vólvulo de sigmóide. A USG não vai ser útil nesse caso, pois ela não vai demonstrar nada. Se você tem uma dúvida diagnostica, solicite uma tomografia de abdome e pelve, que irá te ajudar no diagnóstico. Mas, geralmente, fechamos o diagnóstico com história clínica, exame físico e RX, e assim irá decidir o melhor tratamento, se clínico ou cirúrgico. Tc de Abdome e Pelve Quando há dúvida diagnóstica; Sensível para diagnostico, local e causa da obstrução; Menos sensível para obstrução parcial; Útil para determinar estrangulamento, mas quando aparece na TC já denota isquemia irreversível e necrose. QUAL O PAPEL DO CIRURGIÃO? Diferenciar a obstrução mecânica da funcional; Obstrução simples ou estrangulada; Tentar definir o local da obstrução: intestino grosso ou delgado; Definir o tipo de tratamento: clínico ou cirúrgico. Tratamento Se o paciente estiver em choque, estabilizá-lo primeiramente, realizando os procedimentos abaixo. Qual o tratamento inicial? Colocar sonda nasogástrica; Correção de distúrbios hidroeletrolíticos; Hidratar o paciente. Outros procedimentos?
