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RATREAMENTO NUTRICIONAL
O risco aumentado de morbidade e mortalidade é medido pelo risco nutricional, que é avaliado por questionário incluindo perguntas sobre o estado nutricional atual e gravidade de doença.
Variáveis avaliadas: IMC, percentual de perda de peso (ocorrido nos últimos 3 e 6 meses) e ingestão de alimentos na semana anterior à admissão do hospital.
O IMC não detecta o percentual de perda de peso corporal e não prediz isoladamente risco nutricional. Perda de peso maior que 2% em uma semana pode ser considerada grave, mesmo em indivíduos com IMC normal ou em excesso de peso.
CLASSIFICAÇÃO DO IMC PARA ADULTOS
IMC (kg/m²) Classificação <16,0 Magreza grau III 16,0 a 16,9 Magreza grau II 17 a 18,4 Magreza grau I 18,5 a 24,9 Peso Normal 25,0 a 26,9 Sobrepeso grau I 27,0 a 29,9 Sobrepeso grau II (pré-obesidade) 30,0 a 34,9 Obesidade grau I 35,0 a 39,9 Obesidade grau II 40,0 a 49,9 Obesidade grau III (mórbida) ≤50,0 Obesidade grau IV (extrema)
CLASSIFICAÇÃO DA PERDA DE PESO PONDERAL
CONFORME O PERÍODO
PERÍODO PERDA MODERADA (%) PERDA GRAVE (%) 1 semana <2% >2% 1 mês <5% >5% 3 meses <7,5% >7,5% 6 meses <10% >10%
HISTÓRICO DE RASTREAMENTO NUTRICIONAL
Em 1993, a BAPEN formou um conselho composto por nutricionista e enfermagem, com o objetivo de prevenir a incidência de úlceras de pressão em pacientes hospitalizados. Conforme pontuação, o paciente receberia suplementos alimentares a fim de impedir o risco de desnutrição.
A definição de rastreamento nutricional ou triagem baseia-se na seleção prévia e encaminhamento do
paciente em risco nutricional para avaliações nutricionais mais sensíveis que possam classificar seu estado nutricional e direcionar o planejamento da terapia nutricional.
Dados objetivos de triagem: altura, peso corporal atual e habitual, alteração de peso nos últimos 3 a 6 meses, doença e presença de comorbidade.
Triagem tem como objetivo detectar o Risco Nutricional, permitindo o estabelecimento de cuidados nutricionais adequados e acompanhamento nutricional pelo nutricionista impedem a desnutrição.
Para escolha da ferramenta de triagem deve-se considerar:
Se houve validação previa na população a que se destina; Escolha da ferramenta que se destina ao publico em que será aplicada; Treinamento da equipe multiprofissional; Preferência por ferramenta de triagem de baixo custo e de rápida aplicação; Capacidade em detectar percentual de perda de peso, baixo peso corpóreo e sobrepeso, inclusão de doentes com distúrbios de fluidos e que não possam ser pesados ou medidos.
A triagem permite selecionar indivíduos a serem submetidos a avaliação nutricional (completa e detalhada).
FERRAMENTAS DE TRIAGEM NUTRICIONAL
A.MUST (FERRAMENTA UNIVERSAL DE TRIAGEM DE
DESNUTRIÇÃO)
Pode ser aplicada em diferentes pacientes adultos, como idosos, cirúrgicos, ortopédicos, em cuidados intensivos, podendo ser adaptada até mesmo em gestantes e lactantes.
Recomendada para uso na nutrição clínica e em saúde pública.
Variáveis: IMC; percentual de perda de peso de 3 a 6 meses e interrupção da ingestão alimentar. Não leva em conta o estresse metabólico.
Vantagem: rápida e engloba todos os pacientes.
MUST – Malnutrition universal screening tool
IMC (kg/m^2 ) Perda de peso 3-6 meses Efeito da doença 0 = >20, 1 = 18,5 – 20, 2 = <18,
Adicionar dois pontos se houve ou há possibilidade de ausência de ingestão alimentar por >5 dias. Somar todos os pontos = Risco de desnutrição e guias para manejo 0 = baixo risco Cuidados clínicos de rotina
1 = risco médio Observar
2 = alto risco Tratar Repetir a triagem em: Hospital – semanal Casas de repouso – mensal Comunidade – anual (grupos especiais, como idosos >75 anos)
Hospital e casas de repouso – documentar ingestão alimentar e hídrica por 3 dias Comunidade – documentar ingestão alimentar e hídrica pelo menos a cada 2
Informar o nutricionista e a equipe de terapia nutricional Repetir avaliação semanalmente
RASTREAMENTO NUTRICIONAL Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br
Todas as categorias de risco: Tratar a condição associada e fornecer ajuda e aconselhamento dietético nas escolhas alimentares; Registrar categorias de risco de desnutrição; Registrar necessidade de dieta especial e seguir a política alimentar local.
Obesidade: Registrar presença de obesidade e condições associadas.
B.NRS 2002 (TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL)
Foi desenvolvida para uso hospitalar. Utiliza as variáveis: IMC, percentual de perda de peso, apetite, habilidade na ingestão e absorção de alimentos e doença. Idade acima de 70 anos é risco adicional.
A ESPEN recomenda o protocolo NRS 2002 para detectar a presença e o risco de se desenvolver desnutrição no ambiente hospitalar.
Este protocolo contém componentes do Método Universal de Avaliação de Desnutrição (MUST, na sigla em inglês) subdivididos em uma classificação de gravidade da doença, um ajuste da idade (se igual ou maior que 70 anos), e inclui todas as possíveis categorias de pacientes em um hospital.
NRS 2002: Triagem Inicial para Pacientes Hospitalares
A NRS 2002 faz quatro perguntas pré-avaliação relacionadas a pacientes adultos:
1.O índice de massa corporal (IMC) do paciente é menor que 20,5kg/m^2?
2.O paciente perdeu peso nos últimos três meses?
3.O paciente teve uma redução na ingestão alimentar na última semana?
4.O paciente está gravemente doente (por exemplo, em terapia intensiva)?
Se a resposta for “Sim” para uma das perguntas durante a pré-avaliação, deve-se realizar a avaliação final. Se a resposta for “Não” para todas as perguntas, o paciente deve ser reavaliado em intervalos semanais para que o estado nutricional seja monitorado.
NRS 2002: Triagem Final para Pacientes Hospitalares
SITUAÇÃO NUTRICIONAL
COMPROMETIDA
GRAVIDADE DA DOENÇA
(AUMENTO NAS NECESSIDADES)
FERRAMENTA DE TRIAGEM DE DESNUTRIÇÃO
Você perdeu peso recentemente não intencionalmente? Não 0 Sim 2 Se sim, quantos kg você perdeu? 1 – 5 1 6 – 10 2 11 – 15 3
15 4 Não sabe ao certo 2 Você vem comendo menos devido à diminuição do apetite? Não 0 Sim 1 TOTAL DE PONTOS Pontuação total de 2 ou mais: paciente em risco de desnutrição
E.URS (ÍNDICE DE RISCO DE DESNUTRIÇÃO):
Objetiva identificar pacientes cirúrgicos em risco de desnutrição no momento de sua admissão. Conta com
exames que talvez não estejam disponíveis no prontuário do paciente ou de difícil realização pela necessidade de recursos específicos.
URS - ÍNDICE DE RISCO DE DESNUTRIÇÃO
Peso na admissão: Dieta especial:
Peso aceitável
Perda de peso (PP) não intencional Apetite Idade
Peso normal = 0 Baixo peso = 1 Caquético = 2
Não houve mudança no peso = 0 0 – 3kg de PP = 1 3 – 6kg de PP= 2
6kg de PP = 3
Não houve mudança = 0 Melhora – mais de 3 refeições/dia = 1 Diminuindo – despreza metade das refeições = 2 Sem apetite – recusa comida = 3
Capacidade de se alimentar Função intestinal Condição médica
Come sozinho = 0 Necessita de ajuda = 1 Dificuldade de mastigar ou engolir ou infecção bucal = 2 Incapaz de comer por via oral = 3
Normal = 0 Constipação = 1 Náusea = 2 Diarreia ou vômito ocasional = 3 Diarréia ou vômito frequente = 4
Sem fator estresse = 0 Pequena cirurgia ou infecção (leucócitos 11 – 14) = 1 Doença crônica ou grande cirurgia, fraturas, infecções, úlceras de pressão ou doença inflamatória intestinal ativa = 2 Lesões múltiplas; fraturas ou queimaduras múltiplas; sepse grave; carcionoma; malignidade; quimio/radioterapia; má absorção ativa = 3 Pontuação total: Risco Pontuação Ação Baixo 0 – 4 Checar peso duas vezes por semana Dar suporte às refeições se necessário Tratar problemas, como constipação Moderado 5 – (^8) Checar peso duas vezes por semana
Encorajar alimentação e bebidas Monitorar comidas e bebidas Substituir refeições perdidas com suplementos Repetir triagem após 1 semana Informar nutricionista se não houver melhora Alto 9 – (^21) Informar a equipe de terapia nutricional
F.NRS (PONTUAÇÃO DE RISCO NUTRICIONAL)
Foi desenvolvida para determinar o risco nutricional de pacientes hospitalizados. Utiliza critérios de perda de peso dos últimos 3 meses, IMC, ingestão alimentar (apetite e capacidade de se alimentar) e estresse metabólico de doença.
PONTUAÇÃO DE RISCO NUTRICIONAL
Perda de peso nos últimos 3 meses (não intencional) Sem perda Perda de até 3kg Perda de 3 – 6kg Perda maior que 6kg
IMC (kg/m^2 ) 20 ou + 18 ou 19 15 a 17 Menor que 15
Apetite Apetite bom, + que 3 refeições/dia Apetite ruim, ingestão baixa, menos da ½ das refeições Sem apetite, incapacidade de se alimentar pela via oral
Capacidade de comer e reter alimentos Sem dificuldade, independente, sem diarreia ou vômito Dificuldade para manipular comida, vômito, regurgitação e diarreia leve Dificuldade de deglutir, consistência especial, não come sozinho, diarreia ou vômito moderados Incapaz de comer pela via oral, incapaz de deglutir, má-absorção, diarreia ou vômito graves
Fator de estresse Sem fator de estresse Leve – cirurgia menor, infecção leve Moderado – doença crônica, AVC, escara, infecção, cirurgia maior Grave – sepse, câncer, queimado, trauma, escaras múltiplas
TOTAL
≤ 3 = Baixo risco; 4 a 5 = risco moderado; ≥6 = alto risco
G.NSI DETERMINE – IDOSOS
Desenvolvida com o objetivo de melhorar a qualidade de vida e promover saúde.
Não envolve dados laboratoriais ou antropométricos.
DETERMINE – INICIATIVA DE TRIAGEM NUTRICIONAL
QUESTÒES RESPOSTAS
AFIRMATIVAS
(pontos)
Você tem alguma doença que o fez mudar o tipo/quantidade de alimentos que consome? 2
Você consome menos que duas refeições por dia? 3
Você bebe três ou mais doses de cerveja, licor ou vinho quase todos os dias? 2
Você consome poucas frutas, legumes, verduras ou produtos lácteos? 2 Você tem problemas bucais que dificultam sua alimentação? 2
Você nem sempre tem dinheiro suficiente para comprar os alimentos que necessita? 4
Você come sozinho nas maiorias das vezes? 1
Você usa três ou mais medicamentos diferentes prescritos ou por conta própria ao dia? 1
Você ganhou ou perdeu cerca de 4,5kg nos últimos 6 meses, involuntariamente? 2
Você nem sempre tem condições físicas para fazer compras, cozinhar e/ou alimentar-se sozinho? 2
PONTUAÇÀO
0 – 2 – BOM! - Revisar em 6 meses.
3 – 5 – RISCO NUTRICIONAL MODERADO! – Verifique o que você pode fazer para melhorar seus hábitos alimentares e seu
estilo de vida.
6 ou mais - RISCO NUTRICIONAL ALTO! – Procure ajude de um médico ou nutricionista.
H.NRI (ÍNDICE DE RISCO NUTRICIONAL) – PACIENTES
CIRÚRGICOS E CLINICOS
Aplica valores de albumina sérica e percentual de perda de peso em uma equação de risco nutricional. Validada para pacientes idosos cirúrgicos, e pacientes clínicos e cirúrgicos em geral.
NRI = 1,519 x albumina + 0,417 x (peso atual/peso usual) x 100
Escore NRI:
100 = sem risco; 100 – 97,5 = limite; 97,5 – 83,5 = risco leve; <83,5 = risco grave
I.NNST (FERRAMENTA DE TRIAGEM NUTRICIONAL DE
ENFERMAGEM) – IDOSOS
Foi desenvolvida para ser aplicada por enfermeiros na primeira semana de internação de idosos.
Considera variáveis de peso, apetite, ingestão de alimentos e líquidos e condição clinica.
STRONG KIDS
PERGUNTAS SIM NÃO
1.Avaliação nutricional subjetiva: a criança parece ter déficit nutricional ou desnutrição? Ex.: redução da gordura subcutânea e/ou da massa muscular, face emagrecida, outro sinal.
1 ponto 0 ponto
2.Doença (com alto risco nutricional) ou cirurgia de grande porte? Ex.: anorexia nervosa, fibrose cística, AIDS, pancreatite, doença muscular, baixo peso para idade, prematuridade (usar idade corrigida até o 6º mês), doença cardíaca, doença renal ou doença hepática, displasia broncopulmonar (até 2 anos), queimaduras, doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino curto, doença metabólica, doença celíaca, câncer, trauma, deficiência mental/paralisia cerebral, pré ou pós-operatório de cirurgia de grande porte.
2 pontos 0 ponto
3.Ingestão nutricional e/ou perdas nos últimos dias? Ex.: diarreia (>5x/dia), dificuldade de se alimentar em decorrência de dor, vômitos (>3x/dia), intervenção nutricional prévia, diminuição da ingestão alimentar (não considerar jejum para procedimento ou cirurgia)
1 ponto 0 ponto
4.Refere perda de peso ou ganho insuficiente nas últimas semanas ou meses? Ex.: perda de peso (para crianças > 1 ano) ou não ganho de peso (crianças < 1 ano).
1 ponto 0 ponto
Escore e sugestão de intervenção conforme resultado do STRONG KIDS Escore Risco Intervenção
4 – 5 Alto
1.Consultar médico e nutricionista para diagnóstico nutricional completo 2.Orientação nutricional individualizada e seguimento 3.Iniciar suplementação oral até a conclusão do diagnóstico nutricional
1 – 3 Médio
1.Consultar o médico para diagnóstico completo 2.Considerar intervenção nutricional 3.Checar peso 2x/semana 4.Reavaliar risco nutricional semanalmente
0 Baixo 1.Checar peso regularmente 2.Reavaliar o risco em 1 semana
A.INQUÉRITOS ALIMENTARES
Os inquéritos dietéticos podem ser destinados a todos os estágios de vida, devendo ser consideradas as especificidades de cada paciente. Dentre os principais empecilhos encontrados para a avaliação do consumo alimentar, destacam-se:
- falta de conhecimento sobre os alimentos e as medidas normalmente utilizadas para o consumo desses;
- inexperiência com o preparo de alimentos;
- pouca familiaridade com os ingredientes de preparações que incluem diversos alimentos;
- desinteresse pelos aspectos da própria alimentação;
- falta de tempo e atenção ao responder o inquérito;
- baixa escolaridade.
A escolha de determinado inquérito alimentar deve levar em consideração os seguintes aspectos:
- gênero e idade do paciente;
- nível socioeconômico;
- tempo disponível para aplicação do método;
- estado clínico do paciente (ambulatorial, consultório ou internação);
- variabilidade do consumo alimentar.
Tabela 1: Situações específicas do cliente que devem ser consideradas na escolha e aplicação de um método de avaliação de consumo alimentar.
Objetivo da avaliação do consumo alimentar avaliação de consumo habitual ou atual. Consumo habitual questionário de frequência de
consumo ou diário habitual;
Consumo atual recordatório de 24h ou registro
alimentar de 3 dias;
Observar a relação entre dieta e doença
questionário de frequência de consumo alimentar.
Métodos quantitativos: como o nome sugere se prestam a avaliar a QUANTIDADE de calorias, macro e micronutrientes (recordatório de 24h e registro alimentar)
Métodos qualitativos: objetivam avaliar não a quantidade especificamente, mas a qualidade e freqüência dos alimentos consumidos (freqüência alimentar e anamnese)
Distorções no auto-relato do consumo alimentar (subrelato):
Obesos tendem a subestimar o consumo de alimentos calóricos Mulheres subrelatam mais que homens Idosos apresentam lapso de memória As pessoas tendem a oferecer respostas mais aceitáveis socialmente
Os alimentos mais sub-relatados são os ricos em carboidratos e gorduras.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Prof. José Aroldo Filho
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MÉTODOS PROSPECTIVOS
A.4 REGISTRO ALIMENTAR
Consiste no registro diário de todos os ALIMENTOS E BEBIDAS ao longo do dia, realizado pelo próprio avaliado ou representante por 1 a 7 dias. Recomenda-se a utilização de 3 dias alternados incluindo um dia de final de semana. Períodos maiores que sete dias podem comprometer a aderência e a fidedignidade dos dados.
Desde que aplicado várias vezes é o método de escolha para estimar a ingestão inadequada de nutrientes por indivíduos ou grupos. Requer a participação ativa do entrevistado que, obrigatoriamente deve saber ler e escrever. Requer tempo e treinamento do entrevistado,
principalmente sobre o modo de preparo dos alimentos e medidas caseiras utilizadas.
A.5 REGISTRO ALIMENTAR PESADO (PESAGEM DIRETA)
Semelhante ao registro alimentar, entretanto tem-se a pesagem direta dos alimentos e gêneros. Fornece informações bastante precisas. É considerado o método de maior precisão se comparado ao registro alimentar estimado, mas requer treinamento, esforço e muita vontade de colaboração, fatores que fazem com que seja pouco utilizado. Uma das limitações é a tendência a se modificar os hábitos alimentares, diminuindo o consumo de alimentos para simplificar o registro.
Tabela 3: VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS INQUÉRITOS
B.ANTROPOMETRIA
Método diagnóstico que se fundamenta na investigação das variações nas dimensões físicas e na composição do corpo humano, visando à predição do estado nutricional e/ou doenças nutricionais, de acordo com a natureza e gravidade.
Vantagens:
- simplicidades do uso de instrumentos;
- facilidade e rapidez da coleta e interpretação dos dados;
- facilidade de padronização da técnica;
- não-invasiva;
- boa aceitabilidade;
- aplicabilidade nos ciclos de vida;
- baixo custo;
- maior cobertura populacional e reprodutibilidade;
- níveis adequados de sensibilidade e especificidade.
Medidas mais utilizadas: peso, estatura (comprimento ou altura), perímetro cefálico, perímetro braquial e medidas de segmentos corporais (em indivíduos com limitações físicas).
Essas medidas permitem a construção de índices antropométricos:
- estatura para idade (E/I);
- peso para a idade (P/I);
- peso para a estatura (P/E ou P/A);
- perímetro cefálico para a idade; e -perímetro braquial para a idade.
A partir dos índices antropométricos são construídos indicadores, definindo-se níveis de corte que permitam situar o indivíduo dentro de uma faixa aceita como normal, de acordo com a referência de crescimento utilizada.
CLASSIFICAÇÃO PROPOSTA PELA OMS – ESCORE
Z
Por essa classificação, são consideradas desnutridas ou obesas as crianças que estiverem dois desvios-padrão acima ou abaixo do percentil 50 (mediana) para o índice
peso para a estatura, sendo consideradas desnutridas graves aquelas situadas três desvios-padrão abaixo do percentil 50.
Essa medida é mais precisa, pois leva em consideração medidas de tendência central e de dispersão das população.
Classificação do estado nutricional para crianças e adolescentes de acordo com os pontos de corte da OMS.
no cálculo do peso corpóreo corrigido, conforme figura abaixo:
Fig 1.: Percentual de amputação
Para pacientes acamados, na impossibilidade de verificação do peso e na ausência de cama-balança, estima- se o peso corpóreo de acordo com o preconizado por Chumlea (1985):
Peso corpóreo de acordo com o preconizado por Chumlea
Homem = [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) – 81,69]
Mulher = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0, x PCSE) – 62,35]
Onde: CP= circunferência da panturrilha (cm) AJ= altura do joelho CB= circunferência do braço (cm) PCSE= prega cutânea subescapular (mm)
Em pacientes edemaciados, deve-se descontar do peso atual valor referente a água acumulada de acordo com o grau a localização do edema, conforme a tabela abaixo:
Desconto em kg de massa corpórea por retenção hídrica
Grau de edema
Local atingindo
Quantidade em kg a ser subtraído
- Tornozelo 1 kg ++ Joelho 3-4 kg +++ Raiz da coxa 5-6 kg ++++ Anasarca 10-12 kg
MÉTODOS ESPECÍFICOS PARA AVALIAÇÃO DE
MASSA CORPÓREA TOTAL
- Pesagem hidrostática (princípio de Arquimedes) ou hidrodensitometria:
É baseada na força do empuxo e considera padrão-ouro para pesagem. Está relacionada à diferença entre o peso corporal fora e submerso. Deve ser colocado cinto de
mergulhador em pessoas muito obesas para evitar flutuação. Temperatura da água de 27 a 32ºC. Anota-se a temperatura da água. Após submersão interrompe-se a respiração por 5 a 10 segundos em expiração máxima forçada. Repete-se de 8 a 12 vezes o procedimento, com média das três pesagens semelhantes.
Desvantagens: erros no procedimento, alterações na hidratação e peso corporal, como no período pré-menstrual, horário do dia, prática de atividade física, doenças e medicamento sem uso, aversão à imersão em água e alterações de densidade.
- Pletismografia por deslocamento de ar (BOD POD):
Considera mais acessível que a hidrodensitometria. Estão relacionados ao volume e pressão na câmara, antes e depois da entrada do indivíduo. Sua validação ainda apresenta contradições.
B.2 ALTURA
Métodos de verificação:
- direto o indivíduo deve ficar de pé, descalço, com calcanhares juntos, costas retas e braços estendidos ao longo do corpo. Deve inspirar profundamente e neste momento o examinador baixar a haste do estadiômetro.
- indiretos envergadura do braço, altura deitado (recumbente), altura do joelho são opções para aqueles que não conseguem ficar de pé, como indivíduos com escoliose, paralisia cerebral, distrofia muscular, contraturas ou paralisias.
Fórmula para estimar a altura a partir da altura do joelho
Homem Mulher 64,19 - (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho)
84,88 - (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho)
ESTIMATIVA DA ESTATURA EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES COM LIMITAÇÕES FÍSICAS
Existe a estimativa de altura de crianças e adolescentes com limitações físicas uso das medidas de membros superiores (CSB), do membro inferior a partir do joelho (CJ) e do comprimento tibial (CT).
Estimativa de altura em crianças e adolescentes com limitações físicas segundo CHEMIN & MURA.
MEDIDA
DO
SEGMENTO
ESTATURA
ESTIMADA (cm)
DP (cm)
CSB E = (4,35 X CSB) +
CT E = (3,26 X CT) + 30,8 +1,
CJ E = (2,69 X CJ) + 24,2 +1,
B. 3 IMC
Nos últimos anos tem sido bastante utilizado o IMC como critério de diagnóstico nutricional. Seu uso tem sido observado em todas as faixas etárias dos distintos ciclos de vida, da infância à senilidade, com exceção nos menores de 2 anos. È um indicador de estado nutricional atual.
Vantagens:
- não-invasivo;
- fácil obtenção;
- boa precisão e confiabilidade;
- alta correlação com estatura, DCT, DCSE, DCSI e somatório das dobras, área de gordura braquial e CB.
IMC = Peso corporal (kg) Altura^2 (m^2 )
O IMC ou índice de Quetelet será classificado da seguinte forma: Desnutrição Grave = IMC< 16; Desnutrição Moderada = IMC entre 16|– 16,99; Desnutrição Leve = IMC entre 17|– 18,49. Adequado = IMC entre 18,5 |– 24,99; Sobrepeso = IMC entre 25,0 |– 29,99; Obesidade leve = IMC entre 30,0 |– 34,99; Obesidade moderada = IMC entre 35,0 |– 39,99; Obesidade grave = IMC ≥40,0.
Classificação de IMC em idosos IMC (Kg/m^2 ) CLASSIFICAÇÃO <22 Magreza 22 – (^27) Eutrofia >27 Excesso de peso
B. 4 ÍNDICES DERIVADOS DE CIRCUNFERÊNCIAS
Circunferência braquial (CB)
Bom indicador de desnutrição atual, por expressar a massa muscular do braço e que está relacionada com a massa muscular total.
Grande limitação do uso da CB padrões de referência e pontos de corte específicos e sensíveis para os distintos grupos etários e sexos.
Guia para interpretação dos parâmetros do braço Percen til
Tecido adiposo Tecido muscular <5 Magro/baixa reserva 5 a 15 Abaixo da média 16 a 85 Média 86 a 95 Acima da média ≥95 Excesso de gordura Boa nutrição
Circunferência muscular do braço (CMB)
É um índice antropométrico derivado das medidas corporais CB e dobra cutânea tricipital (DCT). Expressa a quantidade de massa muscular do braço e uma aproximação a massa muscular total. Outros índices seriam a área muscular do braço e área adiposa do braço.
CMB = CB – (DCT x 0,314)
Circunferência de cintura (CC) e relação cintura-quadril (RCQ)
Essas medidas possibilitam estimativas do acúmulo de gordura abdominal, a qual está relacionada à quantidade de tecido adiposo visceral e intra-abdominal. Está associada ao aumento do risco de doenças associadas à obesidade (DCV, dislipidemias, HAS, DM2 etc).
RCQ Risco de patologias e diagnóstico ♂>1, ♀>0,
Obesidade androide e risco de DCV ♂<0, ♀<0,
Distribuição de gordura ginóide e risco de doenças osteoarticulares
Em relação à circunferência de cintura, a OMS recomenda os seguintes pontos de corte:
Classificação de risco de complicações metabólicas associadas à circunferência abdominal Sem risco
Risco moderado
Alto risco ♂ <94 cm 94 a 102 cm >102 cm ♀ <80 cm 80 a 88 cm >88 cm
Circunferência de panturrilha (CP)
É uma medida corporal recomendada pela OMS para o diagnóstico nutricional de desnutrição entre gestantes e idosos.
As vantagens estão associadas às condições onde não é possível a obtenção das variáveis peso e altura.
Área Muscular do Braço (AMB)
Apresenta maiores mudanças com a idade do que CMB
Crianças: AMB = [(CB) – (3,1416 x DCT )]² 4 x 3,
Homens: AMB = [(CB) – (3,1416 x DCT )]² - 10 xm² 4 x 3,
Mulheres: AMB = [(CB) – (3,1416 x DCT )]² - 6,5 xm² 4 x 3,
Área adiposa do braço (AAB)
AB (mm²) = /4 x d² d = CB (mm)/
AAB (mm²) = AB - AMB
B.5 DOBRAS CUTÂNEAS
Técnica para aferição de dobras cutâneas:
- Mensurar a dobra com o paciente de pé, com braços relaxados e estendidos ao longo do corpo.
- Padronizar o lado que será utilizado para modificação e mantê-lo nas demais medições.
- Identificar, medir e marcar o local DOC. Segurar firmemente a dobre, entre o polegar e o indicador da mão esquerda, 1 cm acima do local a ser medido.
- Destacar a dobra de modo a assegurar que o tecido muscular não tenha sido pinçado.
- Colocar as hastes do adipômetro perpendiculares à dobra e soltar a pressão das hastes lentamente.
- Manter a dobra pressionada durante a aferição
- Tomar as medições de DOC 4 segundos após a pressão ter sido aplicada.
- Abrir as hastes do adipômetro para removê-lo do local e fechá-lo lentamente para prevenir danos.
- Tomar no mínimo 2 medidas para cada local. Se os valores diferirem em mais de 10% realizar medidas adicionais. Deve-se calcular a média aritmética dos resultados obtidos.
- No caso de aferições de dobras em diferentes locais, sugere-se realizar as medidas de forma rotativa, em vez de leituras consecutivas em cada local.
nutrido, (B) – desnutrido moderadamente ou com suspeita e (C)- gravemente desnutrido.
Segundo Detsky, a ASG no pré-operatório foi o melhor índice de prognóstico para complicações infecciosas pós-
operatórias. Assim, a ASG seria um instrumento tanto para o prognóstico quanto para o diagnóstico, através do qual se demonstrou maior número de complicações e mortalidade e custos hospitalares associados aos pacientes identificados como desnutridos graves.
D.AVALIAÇÃO DO ESTADO IMUNOLÓGICO
D.1Linfocitometria global ou contagem total de linfócitos periféricos (CTLP) - indicador de mecanismo de defesa celular
Contra-indicado para pacientes em uso de esteróides, RT, QT ou doença autoimune.
CTL = leucócitos x % linfócitos 100
< 800/ mm³: depleção grave
Valor mínimo aceitável: >1200/mm³ Moderamente reduzido: 1200 – 1800/mm³
D.2 Testes de hipersensibilidade cutânea tardia (HCT ou RHR)
- Injeção de antígenos de memória - tuberculina (PPD), estreptoquinase-estreptodornase (SK/ SD), tricofitina e candidina e leitura em 24-48 horas
Interpretação
5mm de enduração- RESPOSTA POSITIVA (alguns autores recomendam que só aceitem resposta positiva quando a enduração supera 10mm)
< 5mm de enduração- depleção grave
Obs.: como sofre influencia da doença de base, constitui parâmetro questionável para a avaliação do estado nutricional.
- Anergia cutânea total = sem resposta imunológica, frequente em desnutridos grave.
E.EXAMES LABORATORIAIS EMPREGADOS NA
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Proteínas do Plasma - a avaliação da síntese
protéica ou da “reserva” protéica visceral é realizada através desta dosagem.
Albumina
O uso da albumina total na avaliação do estado nutricional é questionável, pois sua produção hepática pode ser influenciada por inúmeros fatores adicionais ao estado nutricional, como função hepática, perda de proteínas, hidratação prejudicada com grande troca de fluídos, infecção e inflamação. Porém, a albumina sérica é um excelente fator prognóstico em várias situações clínicas, pois a baixa concentração de albumina sérica está relacionada com aumento da morbimortalidade em várias condições clínicas como doença crítica, renais, linfoma, HIV entre outras.
O uso da albumina na avaliação nutricional baseia-se na sua correlação com mudanças na circunferência muscular braquial, na facilidade de dosagem e no baixo custo.
Baixas concentrações de albumina não estão envolvidas a gênese da desnutrição protéico-calórica, podendo apenas indicar que a ingestão dietética de proteínas não está adequada para manter a síntese protéica.
Valor Interpretação Normal 4,0 – 6,0 g/dl Depleção leve 2,8 – 3,5 g/dl Depleção moderada
2,1 – 2,7 g/dl
Depleção grave <2,1 g/dl
Transferrina
Proteína de síntese hepática relacionada com o transporte sérico de ferro; Mais sensível nos casos de desnutrição aguda e no controle de intervenções dietoterápicas do que a albumina; Aumenta: carência de ferro, gravidez, fase precoce das hepatites agudas e por perdas hemáticas crônicas; Reduz: várias anemias, nas infecções crônicas, doenças hepáticas crônicas, nas neoplasias e na sobrecarga de ferro. Nestes casos, não deve ser utilizada para avaliação nutricional.
Valor Interpretação Normal 250-300mg/dl Depleção leve
150-200 mg/dl
Depleção moderada
100-150 mg/dl
Depleção grave
<100 mg/dl
Transtiretina ou Pré-albumina
Transporta a tiroxina; Sintetizada no fígado e com níveis de reserva muito pequenas no organismo Diminui rapidamente quando a ingestão de calorias e/ou proteínas é insuficiente. É um indicador sensível de deficiência protéica e retorna rapidamente seus níveis quando a terapia nutricional é adequada. Infecções, traumatismo - quando há demanda súbita de síntese protéica, deprimem-se os níveis séricos pré- albumina; É melhor indicador de estado de proteína visceral e balanço nitrogenado positivo do que a albumina ou a transferrina
Valor Interpretação Normal 19 - 43 mg/dl Depleção leve
10-15 mg/dl
Depleção moderada
5-10 mg/dl
Depleção grave
<5 mg/dl
Proteína transportadora de retinol
Proteína específica para o transporte da vitamina A do tecido hepático para outros tecidos-alvo de seu papel fisiológico Metabolizada pelo rim; Elevada nas nefropatias; Baixas concentrações: pacientes com fibrose cística, desordens hepáticas, hipertireoidismo e deficiência de zinco. Vida média = 10 a 12 horas - reflete melhor as alterações agudas na desnutrição protéica. Valores normais: 3 a 5mg/dl. Valores abaixo de 3mg/dl podem ser indicativos de desnutrição.
DIETAS HOSPITALARES POR VIA ORAL (TIPOS E INDICAÇÕES)
DIETA NORMAL/GERAL
Tipo Características Indicações Dieta normal/geral Conhecida também como dieta geral ou livre, a dieta caracteriza-se pela consistência normal e quantidade suficiente de energia, proteína, carboidratos, lipídios, vitaminas, minerais, entre outros nutrientes, com a finalidade de manutenção da saúde e estado nutricional adequado.
Fracionamento: 5-6 refeições/da Valor calórico: 2.000-2.200 kcal/dia
Pacientes com ausência de alterações metabólicas importantes ou que não estejam em risco nutricional, portanto, não necessitam de modificações dietéticas específicas.
Alimentos recomendados Alimentos evitados Dieta normal/geral Todos os alimentos recomendados em uma alimentação saudável. Deve-se considerar os hábitos alimentares quando houver possibilidade.
Nenhum, no entanto, visando a alimentação saudável, sugere-se moderar a ingestão de alimentos /preparações ricas em gordura, sal e açúcar simples.
DIETA BRANDA
Tipo Características Indicações Dieta branda Dieta com valo nutricional similar à dieta normal, caracteriza-se, principalmente pela atenuação da textura através do processo de cocção das fibras e verduras/ legumes/ frutas e tecidos conectivo das carnes, com finalidade de facilitar o trabalho digestivo (mastigação/ deglutição/digestão/absorção).
Fracionamento: 5-6 refeições Valor calórico: 1.800-2.200 kcal/dia
Pacientes no pré e pós-operatórios imediatos de diversos procedimentos cirúrgicos (exceto de cirurgias do sistema digestório para qual é indicada apenas no pós-operatório tardio), afecções gástricas (úlceras e gastrites) e dificuldades em outras funções digestivas. Utilizadas na transição entre dieta pastosa e a normal. Alimentos recomendados Alimentos evitados Dieta Branda Pães, bisnagas, biscoito (sem recheio), bolos simples e massas feitos com farinha refinadas; Legumes e verduras cozidos no forno, em água, vapor ou refogados; Cerais cozidos; Caldo de leguminosas; Frutas cozidas, assadas, sem casca, sucos (coados) e compotas. Frutas cruas: bem maduras e sem casca, de preferência ao mamão, banana e pera; Leite e derivados são permitidos, no caso dos queijos, preferir os com pouco sal e gordura; Carnes frescas cozidas, assadas e grelhadas; Ovos cozidos, mexidos e omeletes; Gorduras e açúcares, sem excesso.
Pães, biscoito e massas feitos com farinha integral, e biscoitos com recheio/amanteigados; Legumes, verduras, frutas cruas. Exceção: mamão, banana e era. Brócolis, couve-flor, couve-de- bruxelas, rabanete, repolho crus ou cozidos; Grãos das leguminosas; Queijos gordurosos e/ou salgados, como provolone, parmesão, gorgonzola; Carnes enlatadas, empanadas e embutidos; Ovos fritos Frituras em geral.
DIETAS HOSPITALARES Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br
DIETA PASTOSA
Tipo Características Indicações Dieta pastosa Proporciona repouso digestivo e fornece quantidade adequada de nutrientes semelhante à dieta branda. A textura, porém, é menos sólida. Normalmente, os alimentos/preparações apresentam-se na forma de purês, cremes, papas e carnes subdividas (moídas, trituradas, desfiadas) e suflês.
Fracionamento: 5-6 refeições Valor calórico: 1.800-2.200 kcal/dia
Pacientes com dificuldade de mastigação e deglutição, principalmente pacientes idosos (ausência de próteses dentárias), portadores de doenças crônicas (insuficiência cardíaca e respiratória). Utilizada na transição entre dieta leve e a branda.
Alimentos recomendados Alimentos evitados Dieta Pastosa Pães macios, bisnagas, biscoitos (sem recheio), torradas, bolo simples e mingaus; feitos com farinha refinada. Legumes cozidos, suflês e em purês; Caldo de leguminosas; Frutas cozidas, em purês e sucos. Leite, iogurtes e queijos cremosos. Arroz papa; Carnes moídas ou desfiadas; Ovo cozido, mexidos e omeletes; Sopas (macarrão/canja/creme de legumes); Óleos e gorduras, sem excesso. Sobremesas como pudim, manjar, flan, cremes, doce em pasta, gelatina, geleias e sorvete simples.
Pães, biscoito e massas feitos com farinha integral e biscoitos com recheio/ amanteigados; Legumes e frutas cruas; Verduras cruas ou cozidas; Iogurte com pedaços de frutas e quijos duros; Frutas com polpas duras (laranja, uva, abacaxi, tangerina, caqui chocolate), que impossibilitam o preparo de purês; Sementes e frutas oleaginosas; Carnes com pedaços grandes, enlatadas, empanadas, duras, crocantes; Ovos fritos; Frituras em geral.
DIETA LEVE
Tipo Características Indicações Dieta leve Conhecida também como semilíquida, caracteriza-se pelas preparações de consistência espessada (presença de farináceos ou espessantes artificiais), constituídas de líquidos e alimentos semissólidos, cujos pedaços encontram-se em emulsão ou suspensão. Permite repouso digestivo, porém apresenta valor nutricional reduzido quando comparada às dietas anteriores. Recomenda-se acompanhar o paciente, e, se necessário, orientar suplementação.
Fracionamento: 5-6 refeições Valor calórico: 1.300-1.500 kcal/dia
Pacientes com função gastrointestinal moderadamente reduzida, intolerância aos alimentos sólidos devido à dificuldade de mastigação e deglutição, e evolução de pós-operatório. Utilizada na transição entre dieta liquida e a pastosa.
Alimentos recomendados Alimentos evitados Dieta Leve Água, chás e café com açúcar, água de coco, sucos de frutas coados; Grãos e farinhas de cereais refinados cozidos em sopas ou mingaus (farinha, trigo, amido de milho, fécula de batata etc), utilizados como espessantes. Pão sem casca e biscoitos (sem cheiro); Leite, iogurte, creme de leite, queijos cremosos; Purês de legumes; Verduras cozidas e liquidificadas; Sopas espessadas, liquidificadas ou sopas-creme; Caldo de leguminosas; Frutas cozidas, cruas (sem casca) em papa ou liquidificadas; Carnes cozidas e cortadas em pequenos pedaços, purês ou caldos; Ovos cozidos; Óleos, gorduras e açúcar, sem excesso; Sobremesas como pudim, manjar, fan, cremes, sorvetes e gelatinas.
Preparações feitas com cereais integrais; Biscoitos recheados e amanteigados; Frutas inteiras com casca e semente; Legumes e verduras crus; Sementes e frutas oleaginosas; Grãos de leguminosas; Alimentos enlatados e embutidos; Frituras em geral;
