Prótese Parcial Removível: Fundamentos e Planejamento, Resumos de Odontologia

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Sumário:

• 1. introdução a prótese parcial removível..............
• 2. Biomecânica aplicada a ppr....................................
• 3. delineamento...........................................................
• 4. planejamento da armação metálica......................
• 5. Confecção da armação metálica...........................
• 6. moldagem em ppr....................................................
• 7. ajuste, entrega e proservação.............................

Posicionamento dos dentes pilares: O polígono de Roy aponta que existem 5 planos de movimento dentário, considerando que existe um sentido natural de movimentação de vestibular para lingual. PPR’s estáveis devem ter pilares inclusos em ao menos 2 destes 5 planos de movimento, atuando em conjunto para neutralizar as forças.

CLASSIFICAÇÃO DE KENNEDY:

Classe I – Espaços edêntulos posteriores bilaterais;

Classe II – Espaço edêntulo posterior unilateral;

Classe III – Espaços edêntulos posteriores intercalados por pilares;

Classe IV – Arcadas com espaço edêntulo anterior com comprometimento da linha média;

REGRAS DE APPLEGATES, COMPLEMENTARES À CLASSIFICAÇÃO DE KENNEDY:

1. A classificação deve ser feita após preparo prévio da boca para receber a prótese. Extrações ou elementos de prognóstico duvidoso podem modificar a classificação dada inicialmente.
2. O terceiro molar não deve participar da classificação, tendo em vista que ele nunca deve ser reposto em uma PPR. Só deve fazer parte caso tenha participação direta como pilar.
3. Quando o 2°molar estiver ausente e não for planejada sua reposição protética, o espaço protético originado pela sua extração deve ser considerado para efeito de classificação;
4. O espaço protético mais posterior determina a classificação. Esta classificação deve ser representada por algarismos romanos;
5. As regiões edêntulas adicionais ao espaço que determinar a classificação são chamadas modificações e devem ser representadas por algarismos arábicos.
6. A modificação é determinada pelo número de regiões edêntulas secundárias, e não pelo número de dentes ausentes neste espaço adicional;
7. A classe IV de Kennedy não aceita modificações. No caso de haver a perda de anteriores associada a perda de um segundo pré-molar apenas na arcada, esta classificação seria uma classe III, modificação 1.

ELEMENTOS CONSTITUINTES DE UMA PPR:

Retentores: Elementos mecânicos responsáveis pelas condições de suporte, retenção e estabilidade da prótese em relação aos dentes pilares.

 Retentores Diretos: relacionados aos dentes pilares vizinhos ao espaço protético (pilares primários). Função principal: Retenção/Suporte; Função secundária: Estabilidade;  Retentores indiretos: Relacionados aos dentes pilares distantes dos espaços protéticos (pilares secundários). Função principal: Estabilidade; Função secundária: Retenção/Suporte;

Retentores extracoronários (grampos): O princípio fundamental de um retentor é que estando o grampo assentado sobre o pilar, este deve ter comportamento passivo, e só exercer esforço quando for solicitado frente às forças de deslocamento do sistema estomatognático ou nos atos de colocação e remoção da prótese.

Um retentor é composto de um apoio, um braço de retenção e um braço de oposição. Os apoios são os elementos da PPR que se apoiam sobre uma superfície dentária para proporcionar principalmente suporte vertical a essa PPR. Eles impedem que a prótese se desloque no sentido ocluso-genvival. Devem proporcionar também uma transmissão das forças oclusais aos dentes pilares de uma forma paralela ao longo eixo dos dentes. Podemos ter apoios diretos

2. Biomecânica aplicada a ppr

INTRODUÇÃO:

Um dente é um órgão vivo, especializado, que desempenha uma função mecânica. Esta função biomecânica gera desgaste (ex: desgaste de esmalte, remodelação óssea) sobre este órgão e, devido a isso, são necessárias características específicas que fornecem proteção ao mesmo. As próteses também devem apresentar essas características, visando a proteção dos dentes, dos tecidos moles e do rebordo residual. A bioestática, por sua vez, é a forma como o elemento vivo, no caso o dente, se opõe às forças originadas pela própria atuação, impedindo que estas possam agir negativamente no seu equilíbrio biológico, causando seu envelhecimento precoce ou destruição.

PPR X SISTEMA MASTIGATÓRIO:

Precisa haver uma integração entre a PPR e o sistema mastigatório. Isso acontece através da harmonia funcional, estabilização e equilíbrio entre os elementos protéticos e os biológicos (ou seja, equilibra as forças mastigatórias).

A harmonia funcional se dá no momento em que o elemento dentário/elemento protético desempenha corretamente as funções mastigatória e fonéticas para qual este se propõe. É preciso que haja harmonia entre os elementos da prótese e os elementos naturais, para que em conjunto eles possam desempenhar sua função. Se os dentes artificiais invadirem o plano oclusal, por exemplo, isso levaria a um desequilíbrio e a arcada seria incapaz de desempenhar a mastigação com funcionalidade. Esta integração do sistema mastigatório com a prótese prevê uma estabilização da PPR pelos dentes pilares, e dos dentes pilares pela PPR. Na ausência de um planejamento adequado, a PPR se deslocaria frente às forças horizontais inerentes nos movimentos mastigatórios, causando desestabilização da PPR. Ou seria possível que a prótese gerasse forças não axiais sobre os dentes pilares, sobrecarregando-os e causando desestabilazação destes.

SISTEMA DE SUPORTE:

É um conjunto de elementos mecânicos e biológicos que determinam o tipo de relacionamento que se estabelece quando os primeiros transmitem a força mastigatória e os segundos as recebem e as neutralizam.

SISTEMA DE SUPORTE COMPONENTES MECÂNICOS

Apoios oclusais (transmitem as cargas mastigatórias no sentido do longo eixo dos dentes); superfície basal da sela (transmite a carga mastigatória e a distribui sobre o rebordo residual)

COMPONENTES BIOLÓGICOS

Dentes pilares; rebordo residual (osso alveolar, fibras do ligamento periodontal e fibromucosa do rebordo alveolar);

OBS: Quanto mais extensa a sela, melhor distribuída a carga mastigatória.

APOIOS:

Elemento do retentor extracoronário responsável pela transmissão de parte ou da totalidade das forças mastigatórias, que incidem sobre os dentes artificiais da ppr aos dentes pilares. Em espaços protéticos intercalados, o apoio deverá estar adjacente ao espaço protético, minimizando a incidência de forças oblíquas ao periodonto. Os apoios oclusais devem ser configurados de forma a transmitir as forças paralelamente ao longo eixo dos dentes pilares. Assim, os nichos ou descansos (preparo aonde alojam-se os grampos) oclusais devem ser confeccionados de forma a evitar o surgimento de planos inclinados e contatos prematuros, que estariam presentes caso a PPR fosse instalada em superfícies não preparadas.

SELA:

Elemento da ppr executado com a finalidade de preencher o espaço protético, reconstruindo funcional e esteticamente, os tecidos ósseos e mucosos alterados pela perda dentária e servindo, ainda, como base para a fixação dos dentes artificiais. Pode ou não atuar ativamente na transmissão de forças mastigatórias ao rebordo residual, dependendo do tipo de prótese considerada. Quanto maior a sela, maior o suporte.

DENTES PILARES:

Dentes remanescentes que são propostos como elementos biológicos de suporte, de estabilização e de retenção para a PPR. Existem algumas avaliações que devem ser feitas para averiguar se o elemento está apto a efetuar o papel de um dente pilar. Essas avaliações estão divididas em avaliações qualitativas e quantitativas.

Avaliações qualitativas: Primeiramente é importante checar a integridade coronária do elemento. Se a estrutura dentária remanescente não for suficiente para suportar as cargas oclusais da PPR e do próprio elemento, o CD deve adicionar à fase pré-protética a restauração direta ou indireta do elemento. No caso de restaurações (diretas ou indiretas) pré-existentes, é importante avaliar a integridade das mesmas, e caso o CD decida por mantê-las, é importante avaliar a forma, altura, volume e inclinação coronária destas com o auxílio do delineador. Isto é essencial para a decisão de como serão feitos os nichos e onde serão apoiados os grampos.

c)Distribuição superficial: Melhor prognóstico, conta com ao menos um elemento em cada um dos planos de movimento.

REBORDO RESIDUAL:

É constituído pelo remanescente do processo alveolar que, juntamente com a fibromucosa que o recobre, caracterizam a região desdentada da arcada. A área chapeável na região desdentada compreende a área de tecidos mucosos e fibromucosos que devem se relacionar com a superfície basal da sela da PPR. O Rebordo residual pode ou não participar do suporte da PPR, dependendo se esta será dentossuportada ou dentomucossuportada. O uso de próteses mal adaptadas pode gerar injúrias à mucosa, como candidíase, úlceras traumáticas e hiperplasias. Para que as selas (componentes que ficam em íntimo contato com o rebordo residual) fiquem adequadamente adaptadas e forneçam bom suporte a PPR, esta deve ter uma boa área chapeável e respeitar os limites da mesma.

É necessário avaliar o grau de resiliência da fibromucosa de revestimento. Se esta se apresentar dura e aderida, ela não é considerada adequada para suporte de PPR por ser sensível às forças mastigatórias. Por outro lado, a fibromucosa flácida é muito espessa, e com isso possibilita grandes movimentações da base assentada sobre ela durante a mastigação. A fibromucosa compressível é a que apresenta espessura mais compatível e adaptável para suportar os esforços de uma PPR em função. Além disso, os rebordos podem apresentar variações morfológicas. A crista do rebordo é a região primária de suporte da PPR, e suas vertentes vestibular e lingual, são regiões secundárias de suporte e primárias de estabilidade.

 Analisando no sentido mésio-distal: O rebordo ascendente para a distal é o mais favorável, resultante de forças tende a tracionar a prótese para mesial; Efeito neutralizado pelos pontos de contato dos dentes pilares. O rebordo ascendente para a mesial tem uma resultante de forças que tende a tracionar a prótese e, consequentemente, o dente pilar para distal. Isto gera sobrecarga do dente pilar, tornando o prognóstico deste desfavorável. O rebordo paralelo tem uma distribuição de forças mais uniforme sobre todo o rebordo, não apresenta força resultante, nem para mesial, nem para distal, tendo por isso

um bom prognóstico. Por fim, o rebordo côncavo apresenta resultante de forças para mesial e distal, gerando grande instabilidade e sobrecarga das estruturas de suporte, tendo este um prognóstico desfavorável.

 Analisando o rebordo residual no sentido vestíbulo lingual: O rebordo normal, em triângulo equilátero, é considerado o melhor prognóstico, pois apresenta relação osso-mucosa uniforme em toda a área edêntula. O rebordo alto apresenta forma de um triângulo isósceles cuja base é o menor lado. O prognóstico é favorável, desde que haja espaço para colocação dos dentes artificiais. O rebordo reabsorvido apresenta formato de um triângulo isósceles cuja base é o maior lado. O prognóstico deste é desfavorável, devido a grande instabilidade gerada na prótese. O rebordo estrangulado apresenta maior espessura junto à crista e regiões subjacentes, tendo por isso prognóstico igualmente desfavorável. Por fim, o rebordo em lâmina de faca apresenta um rebordo reabsorvido com suporte principal em forma de aresta viva. O prognóstico é ruim, contudo esta aresta pode ser aliviada em cirurgia.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

 Em casos de extremidade livre, o apoio deve estar localizado, obrigatoriamente, na mesial do dente pilar primário;  Quanto menor o número de dentes artificiais, menor a carga gerada sobre o pilar primário;  Quanto maior a base da sela, menor a carga sobre o dente pilar primário;  Sempre que possível, deve haver ponto de contato oclusal em dente natural.

COMPONENTES DO DELINEADOR:

Mesa analisadora: Tem uma base e o suporte do modelo (platina). Entre a base e o suporte existe uma esfera chamada de junta universal, que permite a inclinação do modelo.

Base

Haste vertical fixa: Perpendicular a base.

Haste horizontal: Articulada, gira em torno do eixo.

Haste vertical móvel: possibilita movimentos verticais. Representa o eixo de inserção da PPR.

Mandril: Para o encaixe das pontas acessórias.

Pontas acessórias: Pontas analisadoras (determinar o longo eixo dos dentes, e o grau de retenção e expulsividade dos mesmos) Pontas calibradoras (para analisar o quanto de retenção é necessária – maior ou menor retenção, por exemplo, se eu tenho um elemento que apresenta grande expulsividade, eu posso usar uma ponta calibradora para conferir maior retenção a ele, ou em casos que opte por utilizar um metal mais flexível, ou seja, com maior módulo de elasticidade, também requer um grau de retenção maior); Facas e cinséis (também chamadas de pontas recortadoras, utilizadas para fazer os desgastes planejados nos modelos de estudo); Porta grafite;

FUNÇÕES DO DELINEADOR:

1. Análise prévia do modelo de estudos para a escolha da técnica mais conveniente;
2. Determinação da via ou do eixo de inserção;
3. Preparo do modelo para diagnóstico (aonde os planos-guia serão confeccionados, se será necessário mudar o posicionamento do equador protético, e analisar PPF que vão se relacionar à PPR);
4. Retoque dos excessos de cera nas regiões de alívio do modelo de trabalho, correspondentes aos chamados ângulos mortos;
5. Construção de matrizes para a colocação paralela dos implantes;
6. Auxiliar o profissional no preparo do suporte para próteses fixas diretamente na boca (existe um paralelômetro oral);
7. Construção de partes fêmeas dos desgastes individuais;

PRINCÍPIOS DE FUNCIONAMENTO DOS DELINEADORES:

Com o delineamento, objetiva-se a obtenção de apenas uma via de inserção, como já mencionado anteriormente, pois quando há apenas uma via de inserção, há apenas uma via de remoção da prótese, tornando-a mais estável. O plano de inserção é formado pela ligação entre os possíveis pilares. Ao estabelecer um plano com 3 ou mais pontos, o que nós objetivamos é fazer com que este plano de inserção seja perpendicular a via de inserção, obtendo assim um registro do posicionamento do modelo na média das inclinações dos dentes em relação a uma via única de inserção.

 Técnica de Roach, ou dos 3 pontos;  Técnica de Roth ou das bissetrizes;  Técnica da conveniência;

TÉCNICA DE ROACH OU TÉCNICA DOS 3 PONTOS:

Preconiza que se faça a formação de um plano, e torne este perpendicular a via de inserção. Para isso é necessário que existam elementos posteriores. Se estes não estiverem presentes, se faz necessário criar subsídios que os substituam (com dentes de estoque ou cera utility, por exemplo). São necessários no mínimo 3 pontos para formar um plano. Os pontos devem ser correspondentes sempre que possível. Este plano representará a média das inclinações do dente desta arcada. Se este plano for colocado perpendicular a haste vertical móvel do delineador, que representa a via de inserção, nós estaremos buscando pelo paralelismo.

 Em seguida faz-se a marcação do longo eixo dos dentes, latero- lateralmente. Mais uma vez se faz as marcações nas bases e obtêm-se as bissetrizes, e encontrando as médias das inclinações dos dentes.  Para achar o plano de inserção é necessário tornar as linhas que representam o longo eixo dos dentes latero-lateralmente e antero- posteriormente paralelas a via de inserção, movendo o modelo envolta da haste vertical móvel.  Para facilitar o planejamento, opta-se por fazer um registro do plano de inserção obtido durante o delineamento.  Para se obter o plano de inserção basta utilizar a bissetriz final Látero- lateral e a bissetriz final antero-posterior, paralelas a via de inserção do delineador, para assim obter um registro do pano de inserção.

OBS: Os dentes possuem dois equadores, o equador anatômico e o equador

protético. O equador protético é o equador em relação a todos os dentes,

considerando o mesmo eixo de inserção e as diferentes inclinações dos dentes

entre si. Também é definido como a linha imaginária que divide a área

retentiva da área expulsiva, é a linha de maior convexidade dos dentes (acima

dessa linha = expulsiva / abaixo dessa linha = retentiva). É determinada pelo

grafite no delineador. Equador anatômico é o maior contorno de cada dente

considerado individualmente

 O equador protético deve ser feito com a ponta grafite na haste vertical do delineador, com o modelo posicionado no seu plano de inserção. O grafite vai encostar nos dentes, deixando a ponta do grafite sempre o mais próxima possível da gengiva marginal livre no modelo, e ir girando o modelo fazendo com que a parte lateral do grafite esteja sempre em contato com o dente. Em seguida usar uma ponta analisadora para medir quantos milímetros de desgaste serão necessários para obter uma reciprocidade entre a ação do braço de retenção e do braço de oposição.

TÉCNICA DA CONVENIÊNCIA:

Analisa a quantidade de retenção através das pontas calibradoras, podendo mover a platina em direção látero-lateral. É o método mais incerto, e menos preciso. O melhor é optar pelo método das bissetrizes sempre que possível.

TIPOS DE GRAMPOS:

Extistem dois tipos básicos de grampos: circunferenciais e de ação de ponta. Os circunferenciais partem do apoio oclusal, na direção ocluso-gengival. Os grampos de ação de ponta (Roach) partem diretamente da sela, na direção gengivo-oclusal. A ação retentiva do grampo é modificada pela maneira com que alcançam as áreas retentivas. Dessa forma, os grampos circunferenciais deslizam mais facilmente pela superfície (quando submetidos a uma força de remoção) comparados aos grampos de ação de ponta.

Grampo circunferencial de Ackers: Tem como forma básica um braço vestibular e outro lingual que se originam num corpo comum. Sempre estão associados a um apoio. São os mais indicados para próteses dento-suportadas.

Grampos de Roach: tem inserção mais facilitada e cobrem menor superfície dentária. Se apresentam em várias formas. T: Possui pontas retentivas nas proximais da face vestibular, sendo por isso menos estético. Está sempre associado a um grampo de oposição por lingual (grampo Y ou hemi-circunferencial). É indicado para caninos, pré-molares e incisivos, em extremos livres, além de arcadas classe I ou II de Kennedy. I: Possui uma ponta retentiva na face vestíbulo-proximal contínua ao espaço protético. Também deve estar sempre associado a um grampo de oposição por lingual (grampo Y ou hemi-circunferencial). É mais curto e rígido que o grampo T, recebendo as mesmas indicações que este. Contudo, o grampo em I se mostra mais estético que o em T. Y: Por ser um grampo combinado, posiciona-se sempre por lingual. Ele é indicado para caninos e incisivos, como oposição a um grampo T ou I, ou mesmo para retenção (pequena) e oposição simultânea. Ele possui dois braços que partem de um conector menor na região central da face lingual e dois apoios incisais. Pode conseguir retenção friccional a partir de plano-guia na proximal.

Grampos geminados: São grampos circunferenciais unidos pelo apoio ou pelo braço de oposição. É o grampo de eleição para se obter retenção indireta.

Grampo de ottolengui: é uma modificação do grampo circunferencial. Tem dois apoios (mesial e distal) ligados pelo braço de oposição e um braço de retenção que parte do conector menor e vai pela face vestibular até a área retentiva.

Grampo contínuo de Kennedy: É formado por 2 grampos Y, um em cada canino, unidos por uma barra dentária por lingual nos incisivos. Pode ter seus princípios melhorados se forem confeccionados nichos linguais em todos os anteriores, e se os caninos forem pré-molarizados. Indicados para estabilizar

(retenção indireta) próteses de extremidade livre, evitando deslocamento da sela no sentido gengivo-oclusal. Auxilia também na estabilização lateral.

CONECTORES MAIORES:

É o elemento responsável por conectar direta e indiretamente todos os componentes da PPR, ligando os componentes que se localizam de um lado da arcada aos do outro lado. Para a indicação de qualquer conector maior, é importante ter em mente que devemos levar em consideração: a presença de tórus, o tipo de suporte da prótese, a condição periodontal do paciente, assim como a inclinação dos dentes e dos rebordos.

Conectores Maiores Para a Maxila Barra Palatina Simples (^)  É um conector pouco rígido, se apresenta na forma de fita. Para compensar a pequena espessura, se incrementa na largura do conector.  É indicado basicamente para classes III e IV de Kennedy, com pequenos espaços intercalados dentossuportados (pouco extensos). Barra Palatina Dupla  Esse conector apresenta uma rigidez excelente, e é indicado para a maioria dos casos das PPRs superiores. Só não está indicada caso exista tórus palatino inoperável e de grande extensão.  É constituído por uma barra anterior e uma barra posterior meia cana, que confere maior resistência. Elas devem se localizar de 5 a 6mm da margem gengival e apresentar largura de aproximadamente de 6mm. Barra Palatina em U  Apresenta pouca rigidez, sendo formada por uma barra anterior e 2 fitas laterais, que também deverão se distanciar 5/6mm da margem gengival dos dentes maxilares.  Esta indicado para classe III e IV (para pequenos espaços anteriores e posteriores), em caso de pacientes apresentarem palato profundo ou tórus palatinos. Chapeado Palatino  É um tipo de conector que promove o máximo de recobrimento tecidual da maior área do palato. Nesse