Arboroviroses (dengue, zika e chikungunya, Resumos de Infectologia

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SUMÁRIO

• 1. Introdução
• 2. Dengue
• 3. Chikungunha .............................................................
• 4. Zika ................................................................................
• 5. Diagnóstico Diferencial ..........................................
• Referências Bibliográficas ........................................

tarem seu ciclo evolutivo, transmitirão a doença. Estudos demonstram que, uma vez infectada – e isso pode ocorrer numa única inseminação –, a fêmea transmitirá o vírus por toda a vida, havendo a pos- sibilidade de, pelo menos, parte de suas descendentes já nascerem portadoras do vírus. As fêmeas preferem o sangue humano como fonte de proteína ao de qualquer outro animal vertebrado. Ata- cam de manhãzinha ou ao entardecer. Sua saliva possui uma substância anes- tésica, que torna quase indolor a picada. Tanto a fêmea quanto os machos abri- gam-se dentro das casas ou nos terre- nos ao redor.

A dengue é uma arbovirose, do gênero flavivirus, que é transmitida pelo mos- quito Aedes aegypti e possui 4 sorotipos bem estabelecidos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e o DENV-4.

CONCEITO

DENGUE

01. Introdução

Em qualquer região tropical como o Brasil toda vez que um paciente che- ga com quadro de Síndrome Febril, a suspeita de arboviroses (doenças transmitidas por insetos) precisam vir à nossa mente, sendo que dentre elas, uma das mais comuns no nosso meio é a Dengue.

Só para se ter uma ideia, estima-se que a Dengue acometa, nas regiões tropicais, cerca de 50 milhões de pes- soas anualmente, sendo que dessas, em torno de 500 mil são quadros gra- ves com sintomas hemorrágicos. E para complicar para nosso lado, des- de 1980 o Brasil tem se destacado por contribuir com aproximadamente 70% desses casos, o que nos faz en- tender que a Dengue é, na verdade,

um problema de saúde pública - e é até por isso que se trata de uma do- ença de notificação compulsória, ou seja, é obrigatório notificar não só o diagnóstico, mas também os casos em que foi levantada a suspeita de Dengue. E como se já não bastasse, é váli- do destacar que apesar de os óbitos por Dengue serem bastante raros, de acordo com o Ministério da Saú- de esse número tem crescido nos úl- timos tempos e isso indica que pre- cisamos ter um pouco mais atenção para com essa doença. Bom…antes da gente começar a falar da apresentação clínica da Dengue, é importante entender um pouco de toda a biologia por trás dessa doen- ça, pois é exatamente isso que jus- tifica a magnitude que ela consegue alcançar, bem como o tratamento e a prevenção que vem sendo propostos pelo Ministério da Saúde.

Dessa forma, a primeira coisa que precisamos saber é que a Dengue é provocada por um flavivírus - um ví- rus do gênero Flavivirus e da família

Flaviviridae -, que é um patógeno de RNA, envelopado e que possui 4 so- rotipos bem estabelecidos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e o DENV-4, sen- do que em termos de virulência, o 2 é o que mais se destaca, seguido pelo 3, depois o 4 e, por último, o sorotipo 1 (então para organizar isso: 2 > 3 > 4 > 1).

Além disso tudo, uma das caracterís- ticas mais importantes sobre esse ví- rus é que ele é um arbovírus, ou seja, a sua transmissão é feita por meio de insetos e é justamente aí que entra em cena o mosquito Aedes aegypti, a grande estrela quando se fala em Dengue.

Com relação a esse mosquito, uma coisa que precisa ficar muito clara na nossa cabeça é que ele não é o cau- sador da doença, ele é apenas o vetor dela! E o que isso quer dizer? Quer di- zer que não é ele quem produz o vírus e sai infectando todo mundo.

Na verdade o que acontece é o se- guinte: o Aedes é um mosquito que se alimenta do néctar e da seiva das plantas, no entanto, quando grávida, as fêmeas desenvolvem o hábito da hematofagia (alimentação com san- gue) pois só assim elas conseguem alguns nutrientes específicos para o desenvolvimento dos seus ovos. A partir daí, se ela picar uma pessoa que seja portadora do vírus da Den- gue, ela irá se infectar e apesar desse vírus não causar nenhuma doença no

mosquito, ele consegue ser transmiti- do nas próximas picadas que ela der e é justamente esse processo que fa- vorece a transmissão da doença. As- sociado a isso, existem 2 caracterís- ticas desse mosquito que favorecem muito a disseminação da dengue que são:

• Ciclo holometábolo;
• Discordância gonotrófica. O ciclo holometábolo está relaciona- do ao processo de metamorfose: en- tão o mosquito põe ovos que depois originam as larvas, que vão formar as pulpas e essas, então, evoluem para os mosquitos em si. E por que isso favorece a disseminação da do- ença? Porque esses ovos são muito resistentes! A princípio eles só são depositados em águas limpas e pa- radas, mas os estudos mostram que eles conseguem sobreviver em latên- cia por até 450 dias em desidratação, mas dentro desse período, se ele for exposto água, ele terá a capacidade de retomar seu processo evolutivo e dar origem a novos mosquitos. Para se ter uma noção do impac- to dessa característica na dissemi- nação da Dengue: os mosquitos só conseguem voar por até 100-200m de distância dos seus ovos, então se acredita que a principal forma de disseminação da Dengue entre as regiões seja por meio das viagens de pessoas infectadas, associada ao

FISIOPATOLOGIA

CONTAMINAÇÃO PELO VÍRUS

INVASÃO DOS MONÓCITOS, LINFONODOS E MUSCULATURA ESQUELÉTICA

REPLICAÇÃO COM MAQUINARIA HUMANA

MULTIPLICAÇÃO

DISSEMINAÇÃO PELO CORPO DO HOSPEDEIRO

03. Quadro Clínico

De forma simplificada, a gente pode definir a Dengue como um quadro febril agudo (de no máximo 7 dias) e que vem acompanhado de pelo me- nos 2 dos seguintes sintomas:

Dor retroorbitária, mialgia, prostração, cefaleia, artralgia, exantema.

Contudo, essa é uma forma bem bási-

ca de encarar a doença, uma vez que ela pode se apresentar com quadros variando desde a completa ausência de sintomas, até quadros bastante graves em que o paciente apresen- ta até sinais de choque. Dessa for- ma, atualmente o que se recomenda é que a gente encare a doença como tendo 3 fases distintas:

• Fase Febril;
• Fase Crítica;
• Fase de Recuperação.

FASE FEBRIL

A fase febril é a mais conhecida por nós já que corresponde ao período sintomático clássico da doença, então ela se apresenta com uma febre alta (39-40ªC) de início súbito e duração de 2 a 7 dias, frequentemente asso- ciada àqueles sintomas pouco es- pecíficos como a cefaleia, adinamia, mialgia, artralgia e dor retro-orbitária. Além disso, o paciente também pode ter náuseas e vômitos, anorexia, diar- reia e exantema, sendo que com re- lação a esses dois últimos sintomas vale destacar que: a) a diarreia cos- tuma ser pouco volumosa, com fezes pastosas e numa frequência de 3-4x ao dia, o que facilita na hora de dife- renciar dos quadros de gastroenteri- tes; b) já o exantema, por sua vez, está presente em cerca de 50% dos casos e na maioria das vezes se apresenta

no padrão máculo-papular, afetando todo o corpo do paciente (face, tron- co, MMSS, MMII, mãos e pés) como vemos abaixo:

SE LIGA! A prova do laço é um teste que deve ser feito em todos os pacientes com suspeita de dengue que não apre- sentem sangramento espontâneo e ela consiste na insuflação do manguito do esfigmomanômetro até um valor médio entre a PAS e a PAD do paciente, sendo que isso será mantido por cerca de 5min (em crianças, 3min). A partir daí, nós va- mos avaliar uma área de aproximada- mente 6,25cm3 (quadrado com lados de 2,5cm) no antebraço do paciente e che- car se surgiram mais de 20 petéquias (ou mais de 10 em crianças) naquela região, o que representa uma prova po- sitiva. Mas o que esse achado quer dizer para a gente? Então, uma prova do laço positiva indica que o paciente tem uma fragilidade capilar, mas, diferente do que muitos pensam, isso não é patognomô- nico de dengue - aliás, é bem o contrário disso, já que os estudos mostram que esse teste possui uma sensibilidade de 59% e uma especificidade de 39%, ou seja, ele possui uma RP+ de 0,96 e uma

SE LIGA!

• Dor abdominal intensa
• Vômitos persistentes
• Acúmulo de líquidos
• Letargia/irritabilidade
• Hipotensão postural

RP- de 1,05, o que implica dizer que ele não serve para afastar e também não serve para confirmar o diagnóstico

FASE CRÍTICA

Após a fase febril, boa parte dos pa- cientes evoluem direto para a recupe- ração, havendo melhora dos sintomas e do estado geral. Contudo, uma par- te das pessoas podem entrar no que chamamos de fase crítica, a qual se caracteriza por uma melhora da febre entre o 3º e o 7º dia de doença, as- sociada ao desenvolvimento de sinais de alarme, os quais são:

interação entre vários fatores, que vão desde a virulência própria do patógeno até condições ambientais e também do próprio paciente que está sendo infec- tado (tais como comorbidades prévias, idade, entre outras).

Hemorragia Grave

Além do choque, uma outra compli- cação muito grave da Dengue é a ocorrência de hemorragias pelo corpo e isso se dá não só pelo acometimen- to vascular que nós já sabemos que o vírus provoca, mas também pelo fato deles afetarem as plaquetas, o que torna mais difícil o processo de tam- ponamento.

Inclusive, é justamente por conta des- sa complicação que é contraindicado para os pacientes com diagnóstico ou suspeita de Dengue, o uso de medi- camentos como o ácido acetil-sali- cílico (AAS) e os AINEs, já que eles afetam a cascata de coagulação e por isso podem acabar estimulando ain- da mais as hemorragias.

Disfunção Orgânica

A Dengue também pode levar ao comprometimento funcional de vá- rios órgãos como o fígado (que pode desenvolver hepatite), o coração (que pode ter uma miocardite), os rins

(que entram em insuficiência aguda) e também o sistema nervoso central (provocando convulsões, encefalites, etc.). Isso mostra para a gente que é importante incluir na nossa solicita- ção de pacientes com Dengue Gra- ve, uma série de exames para ava- liar função orgânica geral como, por exemplo: TGO e TGP, ECG, ureia e creatinina.

FASE DE RECUPERAÇÃO

Por fim, a última fase da doença é a de recuperação, que é quando o paciente começa a ter uma melhora progres- siva dos sintomas e do estado geral, mas isso não significa que vamos fi- car tranquilos e pronto. Nada disso. Lembra que a fase crítica começa do mesmo jeito, então é importante con- tinuar acompanhando o paciente por um tempo e mantê-lo orientado de que deve retornar aos serviço caso identifique algum dos sinais de alar- me. Somado a isso, quando se encerra o quadro de Dengue, ficará mais fácil de se identificar a presença de ou- tras infecções associadas, então nós temos que ficar atento a isso. E além disso, é nessa fase que o paciente irá começar a reabsorver o líquido perdi- do para terceiro espaço, de modo que nós devemos nos preocupar também com o risco de hiper-hidratação.

POPULAÇÕES ESPECIAIS

Dois grupos com os quais a gente precisa ter atenção dobrada quando se trata de Dengue são o das crian- ças e o das gestantes.

Primeiro com relação às crianças, o que acontece é que pacientes pedi- átricos não costumam fazer o quadro clássico que acabamos de aprender. Na verdade eles tendem a se manter assintomáticos ou apresentar sinto- mas muito inespecíficos como adi- namia, sonolência, náuseas e vômi- tos, etc. Assim, o que ganha bastante espaço para nos ajudar a levantar a suspeita diagnóstica é o aspecto epi-

demiológico mesmo. Já no que tange às gestantes, a gran- de questão é que elas precisam ser acompanhadas de perto indepen- dente da gravidade da doença e isso pode ser explicado pelo fato de a Dengue aumentar a ocorrência alte- rações fisiológicas da gravidez, bem como de sangramentos obstétricos

• e é inclusive por isso que toda ges- tante que apresenta sangramento, in- dependente do período gestacional, deve ser interrogada com relação a episódios de febre nos últimos 7 dias, justamente para afastar Dengue.

QUADRO CLÍNICO

FEBRE ALTA, DE INÍCIO SÚBITO, DURAÇÃO DE 2-7 DIAS

MELHORA DA FEBRE ENTRE O 3-7 DIA DE DOENÇA ASSOCIADA AO DESENVOLVIMENTO DE SINAIS DE ALARME

MELHORA PROGRESSIVA DO ESTADO GERAL

EXANTEMA MACULO- PAPULAR

DIARREIA DOR ABDOMINAL INTENSA VÔMITOS PERSISTENTES ACÚMULO DE LÍQUIDOS LETARGIA/IRRITABILIDADE HIPOTENSÃO POSTURAL HEPATOMEGALIA (>2CM) SANGRAMENTO DE MUCOSA AUMENTO DE HT

MANTER VIGILÂNCIA QUANTO AOS SINAIS DE ALARME

FASE FEBRIL FASE CRÍTICA (^) RECUPERAÇÃOFASE DE

nóstico de Dengue no momento será o IgM, o qual tem sensibilidade e es- pecificidade em torno de 80%, o que implica dizer que ele tem uma RP+ de 4 e uma RP- de 0,25, o que deixa claro que ele possui um poder diag- nóstico menor do que a dosagem do NS1 - inclusive, se for uma reinfec- ção, esses valores tendem a piorar -, mas, em contrapartida, é um método que se mantém válido por até 90 dias após a infecção.

DENGUE - FASES DA DOENÇA

DIAGNÓSTICO

PESQUISA DE ANTÍGENO VIRAL (NS1); TESTE DE AMPLIFICAÇÃO GENÉTICA (RRT-PCR); IMUNO-HISTOQUÍMICA TECIDUAL; CULTURA.

PESQUISA DE ANTICORPOS IGM E IGG

ATÉ 5 DIAS A PARTIR DE5 DIAS

05. Estadiamento Uma vez tendo estabelecido o diag- nóstico de Dengue, nós precisaremos fazer o estadiamento da doença, vis- to que é justamente isso que vai de- finir como deverá nossa conduta para o paciente. Pensando nisso, se preco- niza que os pacientes sejam classifi- cados em 4 grupos:

Para conseguirmos definir isso, então, a gente vai acompanhar a seguinte sistematização: assim que for levan- tada a suspeita de Dengue, nós já va- mos investigar a presença de sinais de alarme e a depender da resposta nesse item, a gente já consegue de-

ESTADIAMENTO

PACIENTE COM SUSPEITA DE DENGUE, MAS SEM SINAIS DE ALARME OU CONDIÇÕES ESPECIAIS

PACIENTES COM SUSPEITA DE DENGUE E SEM SINAIS DE ALARME, MAS COM CONDIÇÕES ESPECIAIS

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE DENGUE E COM SINAIS DE ALARME

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE DENGUE GRAVE, APRESENTANDO CHOQUE, HEMORRAGIA OU DISFUNÇÃO ORGÂNICA

A B C D

finir se o paciente estará no eixo A/B ou no eixo C/D. Caso seja um paciente A/B, o que res- ta para nós fazermos é descobrir se ele tem alguma condição especial e que precise de um acompanhamento diferenciado - como é o caso de ges-

06. Tratamento

Feito isso, nós vamos iniciar o trata- mento específico para a categoria do paciente e também já decidir como que será o acompanhamento dele. Mas como é isso? É justamente o que vamos ver a partir de agora.

Categoria A

O paciente do grupo A é aquele com que a gente menos se preocupa por- que ele está bem e desenvolvendo um quadro clássico da doença que tende a regredir dentro de dias. Desse jeito, nós vamos solicitar os exames diagnósticos e prescrever dipirona e/ ou paracetamol no intuito de fazer o controle dos sintomas.

Somado a isso, o acompanhamento desses pacientes deve ser feito em ambulatório, no entanto, é fundamen- tal que o paciente seja orientado a fa- zer repouso e a se hidratar bastante, bem como ele deve ser informado para retornar ao serviço o mais rápido possível caso apareça qualquer um dos sinais de alarme.

Categoria B Já o grupo B é aquele em que, ape- sar de os pacientes estarem bem, eles possuem alguma condição de base que pode piorar com o quadro de dengue, como é o caso de doen- ças cardiovasculares, por exemplo. Dessa forma, a gente prefere manter o acompanhamento em leitos de ob- servação, mas com a mesma condu- ta que adotamos para o paciente A: exames diagnósticos, medicamentos para controle álgico e hidratação oral (também do mesmo jeito).

Categoria C No grupo C as coisas começam a fi- car meio diferentes, afinal, o paciente agora está em um quadro grave. En- tão a primeira questão que muda é que agora ele precisa ser internado e aí ele vai receber reposição volêmica imediata (10mL/kg de soro fisiológico

SE LIGA! HIDRATAÇÃO ORAL - A hi- dratação oral para adultos deve ser in- dicada na proporção de 60mL/kg/dia, sendo que, preferencialmente, o pacien- te deve ingerir 2/3 do valor indicado nas primeiras 4-6h após o atendimento e distribuir o outro 1/3 entre o período res-

tante. Além disso, é importante salientar que nesse processo não será necessá- rio interromper a alimentação e, no caso das gestantes, também não precisa pa- rar de amamentar. Obs: para crianças o valor da ingesta muda;

• até 10 kg: 130 ml/kg/dia
• entre 10-20kg: 100 ml/kg/dia
• acima de 20kg: 80 ml/kg/dia

na 1ª hora), além de receber aqueles medicamentos para controle de sin- tomas.

Além disso, esses pacientes também precisam ser submetidos a todos os exames diagnósticos e mais um pou- co, o que inclui:

• Hemograma;
• Transaminases;
• Albumina Sérica;
• Ureia e Creatinina;
• Glicemia;
• Gasometria;
• ECG/ECO;
• Radiografia de Tórax;
• USG de Abdome.

E para que tudo isso? Porque nós pre- cisamos começar a investigar se ele está evoluindo com alguma daque- las 3 complicações de que já falamos (choque, hemorragia ou disfunção).

Se houver melhora do quadro, nós vamos readaptar a hidratação para 25mL/kg em 6h e se continuar me- lhorando, a próxima etapa é nova- mente 25mL/kg só que em 8h. Caso contrário, se o paciente não apresen- tar qualquer melhora à intervenção, aí vamos realoca-lo para o grupo D.

Categoria D Por fim, o paciente da categoria D já está em um quadro tão grave que precisa ser manejado na sala de emergência, sendo que ele também receberá medicamentos para con- trole de sintomas, fará todos aqueles exames do grupo C e receberá repo- sição volêmica imediata (20mL/kg de solução salina por via parenteral em até 20min). Além disso, por conta da gravidade desse quadro, os pacientes devem ser reavaliados a cada 15-30min e também precisam repetir o hemogra- ma a cada 2h para que seja acompa- nhado o valor do Ht.

• Nos primeiros casos notificados, é obrigatório que essa confirmação seja feita com base em achados laborato- riais. Nos próximos podem ser basea- dos no quadro clínico epidemiológico

Caso descartado

• Para ser descartado, é preciso haver pelo menos 1 dos seguintes critérios:
• Laboratório negativo;
• Confirmação de outra doença;
• Sem exames laboratoriais, mas com clínica e epidemiologia compatíveis com outra doença. 08. Prevenção

Como prevenção à Dengue, a estraté- gia que apresenta maior efetividade é o preparo do serviço de saúde antes de período críticos como o verão, por exemplo, e associado a isso o contro- le vetorial, que podemos conseguir

se evitarmos acúmulos água parada. No entanto, essa última é uma ação que requer um grande investimento em divulgação por parte do governo, uma vez que é uma medida de cará- ter individual, e por isso mais difícil de se conseguir adesão.

Além disso, uma vacina contra a do- ença foi liberada há pouco tempo, mas ainda não é uma coisa 100% efetiva. Na verdade ela é feita com o vírus vivo, porém atenuado - mesmo assim acaba sendo contraindicada para populações de risco como ges- tantes e imunocomprometidos - e vem apresentado uma prevenção em torno de apenas 60%. Contudo, vale destacar que ela tem evitado a pro- gressão para quadros mais graves em cerca de 80-95% e é justamente por isso que ela conseguiu se manter no serviço de saúde.

CHIKUNGUNHA

01. Introdução

A Chikungunya é uma doença cau- sada pelo vírus CHIKV (do gênero Al- phavirus e família Togaviridae), o qual tem o Aedes aegypti como vetor e o homem como hospedeiro definitivo. Dessa forma, assim que é infectado pelo vírus, o paciente entra em um período de incubação que pode du- rar entre 1 e 12 dias (média de 3- dias) e só depois disso é que ele en- tra no período sintomático da doença, o qual pode ser dividido em 3 fases distintas:

• Fase Aguda (Febril)
• Fase Subaguda
• Fase Crônica 02. Quadro Clínico

FASE AGUDA

Na fase aguda, o paciente apresenta um quadro de febre alta de até 40ºC e que dura no máximo 10 dias e, asso- ciado a isso, é muito frequente (mais

A chikungunya é uma arbovirose causa- da pelo vírus CHIKV - do gênero Alpha- virus e família Togaviridae - que é trans- mitida pelo mosquito Aedes aegypti.

CONCEITO

de 90% dos pacientes) a queixa de poliartralgia intensa e incapacitan- te (comumente com edema periarti- cular), que acomete principalmente mãos, punhos e tornozelo – apesar de que em cerca de 40% dos casos também há comprometimento do es- queleto axial. Além disso tudo, o paciente também pode cursar com vários daqueles sin- tomas inespecíficos, inclusive o rash eritematoso maculopapular, que está presente em até 75% dos casos, sen- do mais comum seu aparecimento por volta do 3º dia de sintomas.

FASE SUBAGUDA

Após cerca de 10 dias a febre desa- parece marcando o fim da fase agu- da e o início da fase subaguda, a qual pode se estender por até 3 meses e que é marcada persistência da dor articular, normalmente nas mesmas articulações previamente acometi- das, mas que agora pode começar a cursar com rigidez matinal, edema e tenossinovite hipertrófica, podendo levar a complicações como a Síndro- me do Túnel do Carpo. Por fim, depois de 3 meses os pacien- tes costumam evoluir para a recupe- ração mesmo, no entanto, uma pe- quena parcela acaba entrando numa 3ª fase da doença que é a fase crôni- ca.