Baixe Importância da Avaliação Sorológica Pré-Transfusional em Receptores de Sangue no Brasil e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity!
Carrazone CFV et al Rev. bras. hematol. hemoter. 2004; 26 (2):93-
Artigo / Article
Importância da avaliação sorológica pré-transfusional em
receptores de sangue
The importance of pre-transfusional serological screening in blood transfusion recipients
1 2 Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães - CPqAM/Fiocruz, Recife. 3 Fundação Hemope, Recife. 4 Hospital Oswaldo Cruz – HUOC/Universidade de Pernambuco/UPE, Recife. Faculdade de Ciências Médicas – Universidade de Pernambuco/UPE, Recife.
Correspondência para: Yara M Gomes Departamento de Imunologia, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/Fiocruz – Cidade Universitária 50670-420 – Recife-PE Tel: (81) 33012559 – Fax: (81) 34532449 – e-mail: yara@cpqam.fiocruz.br
Cristina F. V. Carrazzone1,2,
Ana Maria de Brito1,
Yara M. Gomes 1 *
A triagem sorológica em doadores de sangue, não possibilita segurança de 100% quanto à possibilidade de transmissão de agentes infecto-contagiosos. O Ministé- rio da Saúde determina a realização de testes para sífilis, hepatite B e C, HIV, doença de Chagas, HTLV I/II e malária nas áreas endêmicas, em todas as unida- des de sangue coletadas no Brasil. A amostra do doador deve ficar armazenada por um período mínimo de seis meses. Com relação aos receptores de sangue, o Ministério determina a realização de testes imuno-hematológicos pré-transfusionais tais como classificação ABO/Rh, pesquisa de anticorpos irregulares e testes de compatibilidade. Nesse caso, a amostra do receptor deve ficar armazenada por um período de dez dias. Considerando que algumas patologias testadas, quando não detectadas no doador, podem ser transmitidas e cursar durante décadas sem apre- sentar sintomas, um estudo de provas entre receptores e seus respectivos doadores fica comprometido. Um recente estudo no Brasil, envolvendo receptores sem pas- sado transfusional, eventual e politransfundidos mostrou uma importante prevalência de patologias que podem ser transmitidas pelo sangue. O estudo reve- lou também que uma elevada percentagem dos receptores que apresentaram reatividade não tinha conhecimento prévio à transfusão do seu estado sorológico. A segurança transfusional e a importância da aplicação de testes sorológicos em receptores de sangue antes da transfusão são pontos discutidos na presente revi- são. Rev. bras. hematol. hemoter. 2004; 26 (2):93-98.
Palavras-chave: Triagem sorológica; receptores de sangue; transfusão sangüínea; hemoterapia.
Introdução
A hemoterapia, no Brasil e no mundo, tem se carac- terizado pelo desenvolvimento e adoção de novas tec- nologias objetivando minimizar os riscos transfusionais, especialmente quanto à prevenção da disseminação de agentes infecto-contagiosos.1, A transmissão de patógenos através da transfusão necessita basicamente que o doador tenha o agente circulante em seu sangue, que os testes de triagem
sorológica não sejam capazes de detectá-lo e que o hos- pedeiro seja susceptível. 3 Além disso, o tropismo de agen- tes infecciosos por determinado componente do sangue determina a contaminação dos diferentes hemocompo- nentes (concentrado de hemácias, concentrados de pla- quetas, concentrados de leucócitos e plasma). Assim, o Vírus Linfotrópico da Célula T Humana (HTLV) e o Cito- megalovírus (CMV) localizam-se exclusivamente nos leucócitos, o Vírus da Hepatite B (HBV) e o Vírus da Hepa- tite (HBC) localizam-se preferencialmente no plasma. O
Rev. bras. hematol. hemoter. 2004; 26 (2):93-98 Carrazone CFV et al
Trypanosoma cruzi, agente etiológico da doença de Cha- gas , pode estar presente em todos os hemocomponentes; o Plasmodium, agente etiológico da malária , encontra-se nas hemácias, e o Vírus da Imunodeficiência Humana Ad- quirida (HIV), nos leucócitos e plasma.^3 Para se obter segurança dos produtos sangüíneos a serem utilizados em transfusões, rígidos parâmetros de qualidade devem ser seguidos. Entende-se por segurança transfusional o conjunto de medidas quantitativas e qua- litativas adotadas que vise um menor risco aos doadores e receptores de sangue, além da garantia de estoques es- tratégicos de sangue capazes de atender à demanda transfusional. Em que pese todo o avanço na busca de segurança transfusional, “não existe transfusão isenta de riscos”.4,5,6^ Daí a importância de se cumprir com eficiência o ciclo hemoterápico cujo processo se inicia com a capta- ção e seleção de doadores, seguindo-se a triagem soro- lógica e imuno-hematológica, processamento e fracio- namento das unidades coletadas, dispensação, transfu- são e avaliação pós tranfusional.7,8, A indicação adequada do uso do sangue e compo- nentes, atendendo preceitos da hemoterapia seletiva, vem propiciando uma maior otimização das unidades coletadas e redução quantitativa na exposição dos receptores.^6 O Ministério da Saúde determina que, para cada doação efe- tivada, sejam realizados testes sorológicos para os se- guintes patógenos: HIV1 e HIV2, HTLV I e HTLV II, HCV, HBV, T. cruzi, Treponema pallidum, Plasmodium em áre- as endêmicas de malária e CMV para pacientes imunos- suprimidos. 10 No Brasil, a hemorrede pública encontra-se conce- bida de forma hierárquica, equânime e descentralizada, sendo responsável por 60% das transfusões realizadas no país, ficando os procedimentos restantes a cargo da rede privada ou conveniada ao Sistema Único de Saúde (SUS).^10 Uma breve revisão sobre a segurança transfusional e a importância da aplicação de testes sorológicos em re- ceptores de sangue antes da transfusão serão discutidas a seguir.
Medidas preventivas para doenças com possibilidade de transmissão transfusional
A transmissão de agentes infecto-contagiosos, por meio da transfusão sangüínea, nos hemocomponentes e hemoderivados, caracteriza-se pela reação adversa tardia de maior risco para o receptor de sangue. Minimizar a pos- sibilidade de transmissão de doenças pela transfusão re- quer ações que possam garantir a segurança do sangue que será transfundido. Essas ações que envolvem a cap- tação de doadores, seleção clínica e epidemiológica, as- sim como a triagem sorológica dos mesmos, serão comen- tadas a seguir.
Captação de doadores de sangue
A captação de doadores de sangue, início propria- mente dito da hemoterapia, deve ter uma preocupação epidemiológica, objetivando evitar o direcionamento de candidatos à doação que possam estar sob risco de infec- ção de alguns agentes passíveis de transmissão pelo san- gue.^10 Nessa etapa, é fundamental afastar pessoas que vivam em maior exposição a risco, a exemplo daqueles indivíduos confinados em regime carcerário, usuários de drogas, promiscuidade sexual, dentre outras.^11
Seleção clínica e epidemiológica de doadores de sangue
A seleção clínica e epidemiológica de doadores de sangue significa a fase inicial, e provavelmente a mais importante, na obtenção de segurança transfusional. Bus- car doadores espontâneos, benévolos, altruístas e habi- tuais é uma missão para os serviços de hemoterapia em todo o mundo. Trabalhos demonstram que a melhoria do perfil dos doadores de sangue influencia diretamente na qualidade e segurança das unidades coletadas.^3 Identifi- ca-se, como indicador de qualidade das unidades de san- gue coletadas, a proibição de doação de sangue remune- rada a partir da década de 80.^10 As normas brasileiras de- terminam que toda doação seja precedida de triagem clíni- co-epidemiológica criteriosa dos candidatos à doação. Através de profissional capacitado, a triagem clínica é re- alizada visando a identificação de sinais e sintomas de enfermidades nos candidatos a doação que possam cau- sar riscos para si próprio ou para o receptor.10, Uma vez confirmada a reatividade para as doenças triadas, o doador é encaminhado aos serviços de referên- cia para atendimento específico em cada patologia. A prin- cipal característica dos doadores com sorologia reagente é serem acometidos de doença crônica e assintomática, dificultando muitas vezes a sua exclusão na fase de tria- gem clínica. Outro fator importante, na análise epide- miológica dos candidatos à doação, é a omissão, na tria- gem clínica, de informações consideradas íntimas (núme- ro de parceiros sexuais, utilização de drogas ilícitas, den- tre outras). Diante da possibilidade de omissão, por parte dos doadores, de alguma situação de risco, criou-se o voto de auto-exclusão, em que a pessoa pode excluir a sua doação da finalidade transfusional.10,13^ Da mesma forma, o doador deve ser informado da importância da veracida- de de suas respostas e de sua responsabilidade sobre as mesmas. A motivação não esclarecida do indivíduo pro- curar o serviço de hemoterapia com o propósito de realizar doação pode sinalizar para interesses pessoais, compro- metendo todo o processo de segurança. Nas décadas de 80 e 90, com o aparecimento da Aids, pessoas procuravam a doação de sangue para a realização de testes sorológicos
Rev. bras. hematol. hemoter. 2004; 26 (2):93-98 Carrazone CFV et al
considerada. O sangue total e/ou seus componentes não podem ser transfundidos antes da obtenção de resulta- dos não reagentes”.^10
Avaliação sorológica pré-transfusional em receptores de sangue
No Brasil, a Portaria 1376/93, reforçada pela resolu- ção nº 343 MS/2001, determina a realização de testes de triagem sorológica nos serviços de hemoterapia para sífi- lis, doença de Chagas, hepatite B e C, Aids, HTLV e malá- ria. Quanto aos receptores de sangue, a referida portaria determina a realização de testes imuno-hematológicos, quais sejam, ABO/Rh, pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) e testes de compatibilidade (Prova Cruzada).^10 Embora haja conhecimento do perfil clínico, epidemiológico e sorológico dos doadores de sangue, não se conhecem esses dados a respeito dos receptores de sangue no Brasil, em especial aqueles que necessitam de sangue eventualmente. Consideramos receptor eventual aqueles pacientes que necessitam de transfusão de forma esporádica (politraumatizados, queimados, submetidos a cirurgia de grande porte, etc). Em contraposição, o recep- tor politransfundido (leucêmicos, talassêmicos, hemo- fílicos) carece de transfusão freqüentemente. Em relação ao doador, existe a possibilidade de rastreamento mesmo após anos da realização da transfu- são, no caso do aparecimento de doença infecto-contagi- osa no receptor imputada ao recebimento de sangue. No entanto, dentro do modelo ora praticado, não se pode afirmar o estado sorológico do receptor no momento da necessidade transfusional. A resolução nº 343/2002 da Ministério da Saúde determina que “amostra dos doado- res de sangue seja armazenada por um período de, no mínimo, seis meses e dos receptores por apenas dez dias”. Considerando que algumas patologias testadas, quando não detectadas no doador (ex: hepatite C, HTLV e doença de Chagas), podem ser transmitidas e cursar durante dé- cadas sem apresentar sintomas, um estudo de provas en- tre receptores e seus respectivos doadores fica compro- metido. Estes fatos mostram a necessidade de estudos que avaliem o perfil sorológico pré-transfusional do re- ceptor de sangue, especialmente o eventual e aquele sem passado transfusional. A detecção de uma determinada patologia transmitida pelo sangue, em um receptor antes da transfusão, contribuirá para adoção de medidas tera- pêuticas precoces propiciando dessa maneira a mini- mização do risco de co-morbidade. Além disso, respalda- ria o Estado e os serviços de hemoterapia quanto à sua isenção como órgão responsável pela infecção imputada à transfusão, em casos de demanda judicial. A literatura relacionada a esse tema envolvendo o receptor eventual ou aquele sem passado transfusional é escassa. Recentemente, uma avaliação do perfil sorológico
pré-transfusional de receptores de sangue (n=85) foi rea- lizada no Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Univer- sidade de Pernambuco (UPE).^22 Esse estudo, pioneiro no Brasil, envolveu três grupos de receptores: sem passado transfusional, politransfundidos e eventuais. Os resulta- dos revelaram que 37 (43,6%) foram reagentes aos mes- mos testes de triagem sorológica utilizados para doado- res. Destes, 23,1% foram reativos para sífilis, 3,8% para Aids, 11,5% para hepatite C, 61,1% para hepatite B e 7,7% para doença de Chagas.^22 É importante salientar que 26 (70,3%) dos receptores que apresentaram reatividade não tinham conhecimento prévio à transfusão do seu estado sorológico. Segundo Carrazzone (comunicação pessoal), deve ser ressaltada a elevada porcentagem (40%) dos re- ceptores sem passado transfusional que se motraram reagentes na sorologia aplicada. Apesar de preliminares, esses dados podem ser considerados um alerta e demons- tram a necessidade de outras avaliações, inclusive mais amplas, dos testes pré-transfusionais ratificando o enten- dimento da Anvisa,^23 que reconhece que, “somente com a realização de testes específicos nos receptores, antes da transfusão sangüínea, seria possível assumir a correlação entre uma transfusão sangüínea e a contaminação”.
Discussão
As medidas pré-transfusionais como a captação e seleção de doadores, somados aos testes de triagem sorológica, diminuem sensivelmente a possibilidade de transmissão de doenças por meio de transfusão, mas não isenta de riscos para os receptores. Embora todas as ações hemoterápicas visem garantir sangue com segurança para seus receptores, pouco se conhece a respeito dos pacien- tes que necessitam de sangue, em especial aqueles que recebem eventualmente uma transfusão. A literatura sobre a transmissão de agentes pató- genos por transfusão de sangue em população poli- transfundida, como hemofílicos, talassêmicos, leucêmicos, é relativamente ampla.24,25,26^ Em contraposição, com rela- ção ao receptor eventual, no Brasil, em relatos oficiais registra-se apenas o total de transfusões realizadas a cada ano. Considerando que os testes para triagem sorológica não apresentam 100% de sensibilidade e especificidade, e, ainda, pela possibilidade da não identificação de doen- ças durante a triagem clínica, na grande maioria de curso assintomático, corre-se o risco de transmissão de pató- genos em fase de janela imunológica.^27 A amostra de san- gue do doador é armazenada por, no mínimo, seis meses, enquanto a do receptor por apenas dez dias. Caso haja necessidade de esclarecimentos sobre o aparecimento de doença pós-transfusional em receptores de sangue, em especial nas doenças crônicas, nas recomendações atu- ais,^10 a contraprova doador versus receptor fica compro- metida.
Carrazone CFV et al Rev. bras. hematol. hemoter. 2004; 26 (2):93-
Um outro aspecto a ser considerado, com respeito à possibilidade de infecção pós-transfusional, é a fragilida- de do próprio Estado brasileiro quando, por meio de dis- positivo legal, afirma ser “seu dever garantir a segurança transfusional a todo cidadão”, sem no entanto criar qual- quer mecanismo de conhecimento prévio do receptor. Os resultados da avaliação preliminar do perfil sorológico em receptores de sangue do Hospital Universitário Oswaldo Cruz/UPE, com um percentual de 43,6% de reagentes a pelo menos um dos testes de triagem 22 , corroboram essa preocupação.
Conclusão
Os pontos discutidos na presente revisão mostram que as medidas qualitativas e quantitativas adotadas para uma transfusão de sangue segura têm sido aprimoradas, cabendo aos orgãos públicos e privados o cumprimento das mesmas. No entanto, os pontos discutidos também apontam uma prevalência de doenças transmissíveis pelo sangue em receptores, inclusive naqueles sem passado transfusional, que merecem atenção não apenas da comu- nidade científica mas também dos órgãos de políticas de saúde.
Referências Bibliográficas
- Regan F, Taylor C. Recent developments. Blood transfusion medicine. BMJ 2002;323:43-147.
- Carrazzone C, Gusmão MO, Melo SAV, et al. Hemocomponentes no programa de transplante de fígado do Hospital Universitá- rio Oswaldo Cruz-UPE. An Fac Med Univ Fed Pernambuco 2002;47:18-21.
- Covas DT. Doenças infecciosas transmissíveis por transfusão de sangue. In: Hematologia Fundamentos e Prática. Editores: Zago MA, Passeto RF, Pasquini R. Editora Atheneu, 2001, p. 977-990.
- Jullien AM, Courouce AM, Richard D, et al. Transmission of HIV by blood from seronegative donors. Lancet 1998;26:1.248- 1.249.
- Mcfarland W, Mvere D, Shamu R, et al. Risk factors for HIV seropositivity among first-time blood donors in Zimbabwe. Transfusion 1998;38:279-284.
- Chamone DAF, Sáez-Alquézar A, Salles NA, et al Triagem Sorológica em Bancos de Sangue. In: Manual de Transfusão Sangüínea. Editores: Chamone DAF, Dorlhiac-Llacer PE, Novaretti M. Editora ROCA, 1ª Edição, 2001; p 227-256.
- Moore A, Herrera G, Nyamongo J, et al. Estimated risk of HIV transmission by blood transfusion in Kenya. The Lancet 2001; 358:657-660.
- Tynell E, Norda R, Shanwell A, et al. Long-term survival in transfusion recipients in Sweden, 1993. Transfusion 2001; 41:251-255.
- Jusot JF, Colin C. Cost-effectiveness analysis of strategies for hepatitis C screening in French blood recipients. Eur J Pub Health 2001;11:373-379.
- Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Sangue e hemoderivados. Legislação. (www.anvisa.gov.br/sangue/legis/ index.htm) [capturado em 22/11/2003].
- Amorin MC, Capiberibe I, Barbosa S, et al. Recruitment strategies to change the profile of blood donors in northeast of Brazil of Recife. Rev Paul Med 1992; 110:18.
- Langhi DL, Fugimoto DE, Ribeiro MCSA, et al. Caracterização subjetiva, através da triagem epidemiológica, de grupos de do- adores de sangue de alto risco (AR) para positividade sorológica. Bol Soc Hematol Hemoter 1998;vol XX, p. 78.
- Rached RA, Cavalheiro C, Sobreira S, et al. HIV results in blood donors that exclude themselves. Rev Paul Med 1992; 110: 27.
- London P, Hemphill M. The motivations of blood donors. Transfusion 1965;5:559-568.
- Amorin L, Rugani M, Andrade R, et al. Prevalência de marca- dores de doenças infecciosas em doadores de sangue espontâne- os e de reposição: estudo comparativo. Bol Soc Bras Hematol Hemoter 1996;18:404-410.
- Silva MFP. As motivações e representações dos doadores de sangue da Fundação Hemope. Dissertação de Mestrado. Centro de Ciências da Saúde, Depatamento de Medicina Social, Uni- versidade Federal de Pernambuco. Recife, 2000, 133 p.
- Motta KM, Cardoso MAR, Neuman LJG, et al. Programa nacional de doação voluntária de sangue – pndvs. Ser Monogr Esc Bras Hematol 1999, 6(Supl.):150.
- Salles NA, Sabino EC, Barreto CC, et al. The discarding of blood units and the prevalence of infectious disease in donors at the Pro-Blood Foundation / Blood Center of Sao Paulo, Brazil. Rev Panam Salud Publica 2003, 13(2-3):111-116.
Abstract
The serological screening of blood donors does not constitute a 100% guarantee of protection against the possible transmission of infectious and contagious agents. The Ministry of Health determines that tests for syphilis, hepatitis B and C, Aids, Cha- gas’ disease and HTLV I/II, as well as malaria in endemic areas, are mandatory in all the blood collection bags used in Brazil. The samples from blood donors must be stored for six months. Concerning the recipients of blood, the Ministry deter- mines that pre-transfusional immunohematological tests such as ABO/Rh classification, irregular antibody titers and compatibility must be preformed. In these cases, the sample from the recipient is stored for ten days. Considering that some pathologies tested, when not detected in donors, can still be transmitted to the recipients and remain asymptomatic for several decades, a study of cause-effect among recipients and their respective donors is impaired. A recent study in Brazil analyzed recipients of blood without any history of transfusion as well as eventual and multitransfused recipients. It showed an important prevalence of the pathologies transmitted by blood transfusion. The study also revealed that a high percentage of recipients that were reactive, were unaware of their serological status before their transfusion. Transfusional safety and the serological pre-transfusional evaluation in recipients of blood are points discussed in this review. Rev. bras. hematol. hemoter. 2004; 26 (2):93-98.
Key words: Serological screening; blood recipients; blood transfusion; hemotherapy.
