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INTRODUÇÃO
A
Filariose linfática causada pela Wuchereria bancrofti é uma doença negligenciada, de caráter debilitante, que acomete cerca de 120 milhões de pessoas em todo mundo (FONTES et al. , 2005). Essa enfermidade vem ocupando, há onze anos, o 2o^ lugar no ranking mundial das doenças inca- pacitantes (WHO, 1995). No Brasil, estima-se em três mil- hões a população que vive em áreas com risco de contrair a parasitose e em 49 milhões o número de infectados. Esses indivíduos residem, em sua maioria, em áreas urbanas dos estados de Alagoas (Maceió) e Pernambuco (Região Metro- politana do Recife – RMR). (MEDEIROS et al ., 2004). O grave impacto sócio-econômico provocado pela bancrof- tose, em sua fase avançada, tem sido estudado por diver- sos pesquisadores, nas mais variadas localidades do mun- do, onde a doença é endêmica (BABU & NAYAK, 2003). Em trabalhos realizados na Índia, por Ramaiah et al. , (2000) avaliou-se que a média dos custos anuais com o tratamen- to de casos crônicos foi calculada em cerca de R$ 52 mil- hões. Dreyer et al. , (2005) relataram, ainda, que o forte es- tigma atribuído a essas pessoas, juntamente com a inap- tidão física, faz com que estes se tornem excluídos das oportunidades de emprego. Toda a problemática acima exposta encontra-se intima- mente relacionada com a patogenia e manifestações clíni- cas que acompanham essa subestimada doença. Como em sua fase avançada a bancroftose não possui tratamento efi- caz na redução de seus sinais, é importante que os infecta- dos sejam diagnosticados o mais precocemente possível. Diante disto, o presente trabalho visa fornecer informações
relevantes acerca das técnicas disponíveis para o diagnós- tico da Filariose Linfática, contribuindo assim para otimi- zação dos laboratórios de análises clínicas e conseqüente minimização do impacto da bancroftose.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico clínico da bancroftose é particularmente di- fícil. Por possuir baixa sensibilidade e especificidade, ne- cessita de uma confirmação laboratorial. No entanto, em área endêmicas, a história clínica de febre recorrente asso- ciada com adenolinfangite, é um forte indicativo de infecção (FONTES, 1998). O diagnóstico da filariose linfática causada pela W. ban- crofti pode ser realizado por diferentes técnicas parasitoló- gicas, imunológicas, moleculares e por imagem.
DIAGNÓSTICOS PARASITOLÓGICOS
Há várias décadas, a única prova conclusiva e comprobatória da infecção filarial tem sido o encontro de microfilárias no sangue periférico ou nos líquidos biológicos (urina, líquido hidrocélico, quilocélico ou sinovial) (ROCHA, 2004). A pesquisa parasitológica pode ser realizada através de téc- nicas como a gota espessa de sangue, concentração de Knott e filtração de sangue em membrana de policarbonato, nas quais a coleta sangüínea deve ocorrer entre 23 - 01 h (DRE- YER et al ., 1996). Essas duas últimas são técnicas de concen- tração, que trabalham com um volume maior de sangue, au- mentando sua sensibilidade em relação à gota espessa. Po- rém, em decorrência da dificuldade de execução e também
Filariose Linfática: Avanços e Perspectivas do
Diagnóstico Laboratorial - Revisão
Lymphatic Filariasis: Progresses and Perspectives of the Laboratorial Diagnostic – A Review
Eduardo Caetano Brandão F. da Silva^1 ; Maria Almerice Lopes da Silva^2 & Paula Alexandra dos S. Oliveira^3
RESUMO - A Filariose Linfática, também conhecida como elefantíase em sua fase crônica, é uma doença endêmica de regiões tropi- cais e subtropicais que possui como agente etiológico helmintos da espécie Wuchereria bancrofti. Enfermidade debilitante, de grave impacto sócio-econômico, acomete cerca de 120 milhões de pessoas em todo mundo. No Brasil, estima-se em 49 mil o número de in- divíduos infectados, sendo estes encontrados principalmente no município de Maceió-AL e Região Metropolitana do Recife-PE. A di- ficuldade na realização do diagnóstico, a falta de saneamento básico e a alta densidade populacional de vetores fazem desta infecção uma endemia de difícil controle e erradicação, sendo, por esse motivo, alvo de inúmeros programas propostos pela OMS e OPAS. As- sociadas a esses programas, pesquisas têm sido realizadas com a finalidade de avaliar as técnicas atualmente disponíveis, bem como desenvolver novos métodos de diagnóstico mais sensíveis e mais específicos, possibilitando assim uma redução no número de indiví- duos com formas mórbidas da doença. O objetivo do presente trabalho é fornecer informações relevantes acerca das técnicas dispo- níveis para o diagnóstico da Filariose Linfática, contribuindo assim para otimização dos laboratórios de análises clínicas. PALAVRAS-CHAVE - Filariose Linfática, Wuchereria bancrofti , Diagnóstico.
SUMMARY - Lymphatic Filariasis, also known as elephantiasis in your chronic phase, it is an endemic disease of tropical and subtro- pical areas that has the Wuchereria bancrofti helminthes which agent etiologic. Illness weakling of serious socioeconomic impact at- tacks about 120 million people in all the word. In Brazil, is possible that 49 thousand of individuals are infected, whose the majority live in the municipal district of Maceió and Recife Metropolitan Area. The difficulty in the development of the diagnosis, the lack of basic sanitation and the great population density of vectors they do of this infection an endemic disease of difficult control and eradi- cation. Therefore this illness is target diverse WHO and OPAS programs. Together with the those programs, researches have been ac- complished with the purpose of evaluating the techniques available in the moment, as well as to develop more sensitive and specific diagnosis methods, making possible a reduction in the number of individuals with morbid forms of the disease. The purpose of the present article is to supply important information about the available techniques for the diagnosis of Lymphatic Filariasis, contribu- ting to optimization of the analyses clinical laboratories. KEYWORDS - Lymphatic Filariasis, Wuchereria bancrofti, Diagnostic.
Recebido em 19/07/ Aprovado em 16/05/ 1,2,3Departamento de Parasitologia, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães – Fundação Oswaldo Cruz
de visualização das microfilárias, as técnicas quantitativas de Knott e filtração em membrana de policarbonato não são uti- lizadas na rotina e em inquéritos epidemiológicos. No entan- to, são bastante utilizadas no diagnóstico de casos individu- ais e no controle pós-tratamento (HINRICHSEN et al ., 2005).
Gota espessa De acordo com OMS, o diagnóstico parasitológico se baseia na pesquisa de microfilárias no sangue periférico, colhido em horário compatível com a periodicidade do parasito na região. Entre as técnicas disponíveis, a mais utilizada em in- quéritos epidemiológicos é a gota espessa de sangue (20 a 100 μL), colhido por punção capilar digital. Em seguida, a amostra é fixada, corada (eosina-Giemsa) e analisada em microscopia óptica. Essa técnica é particularmente impor- tante para o diagnóstico específico em áreas onde ocorrem infecções mistas, pois a gota espessa possibilita a visuali- zação da bainha, fato que difere a microfilária de W. ban- crofti de outro filarídeos sanguíneos (SILVA et al. , 2004). A técnica da gota espessa apresenta um baixo custo em com- paração com outras mais avançadas, como a filtração de san- gue em membrana de policarbonato, o ensaio imunoenzimáti- co e o ICT card. No entanto, sua baixa sensibilidade impede a utilização em situações em que os parasitados se mostram com baixa microfilaremia ou amicrofilarêmicos (SILVA et al. , 2004).
Concentração de Knott A técnica descrita por Knott em 1939 foi o primeiro méto- do a utilizar a concentração de sangue no diagnóstico fila- rial. Apesar de ser uma técnica descrita há mais de 60 anos, Melrose, em 2002, constatou que nos dias atuais, este mé- todo ainda permanece em uso em diversas áreas endêmica do mundo. A técnica permite a utilização de 1 ml de san- gue venoso diluído em 9 ml de formalina a 2 %. O sistema é submetido à agitação vigorosa, centrifugado a 2000 rpm/10 min, tendo o sobrenadante removido e o sedimen- to lavado com formalina a 2%. Repete-se o procedimento até limpidez do sobrenadante, sendo este descartado e o sedimento distribuído em lâminas. O material é fixado, co- rado e analisado sob microscopia óptica.
Filtração em membrana de policarbonato Descrita por Bell, a técnica de filtração de sangue em mem- brana de policarbonato foi introduzida em 1967. De custo ele- vado em relação aos métodos parasitológicos anteriormente descritos, baseia-se na passagem de sangue venoso através de uma membrana (Milipore ou Nuclepore) de diâmetro de 13 a 25 mm e poros de 5 ou 3 μm. Essa técnica, assim como a de Knott, permite a identificação de indivíduos com baixíssi- mas parasitemias (quantidade de microfilárias não-detectá- veis pela técnica de gota espessa) (ROCHA, 2004).
DIAGNÓSTICO IMUNOLÓGICO
O diagnóstico parasitológico da doença é particularmente difícil em pacientes que apresentam sintomas inflamatóri- os e se encontram na fase crônica, ou que apresentam qua- dro pulmonar (eosinofilia pulmonar tropical), situações nas quais as microfilárias estão normalmente ausentes do san- gue periférico (SILVA et al. , 2004). Por essa razão ava- liações imunológicas e de biologia molecular têm sido de- senvolvidas e aperfeiçoadas.
Pesquisa de antígeno Técnicas mais avançadas, que se baseiam na pesquisa de antígenos filarial circulantes, através de anticorpos monoclo-
nais, como o ensaio imunoenzimático (Og4C3-ELISA) e o teste de imunocromatografia rápida (ICT card test -AD12), mostraram sensibilidade e especificidade superior aos méto- dos parasitológicos (ROCHA, 2004). Trabalhos desenvolvi- dos em Maceió por Silva et al. (2004) relataram uma sensibi- lidade 4,5 vezes maior do ICT card test , quando em compa- ração com o método parasitológico da gota espessa de san- gue (IC 95% 1,3 – 16,9). Em outro estudo, realizado na Re- gião Metropolitana do Recife, por Rocha et al. (1996), avali- ando a sensibilidade do Og4C3 frente a grupo de indivídu- os amicrofilarêmicos e microfilarêmicos, portadores de ver- mes adultos detectados pela ultra-sonografia, verificaram que a sensibilidade variou 70 a 100%, respectivamente. Um fator limitante na utilização desses testes é o custo ele- vado para obtenção dos Kits, o que restringe sua aplicação em serviços de saúde, onde a demanda é elevada. No en- tanto, por serem os mais promissores, servem de incentivo para que novos trabalhos sejam desenvolvidos no sentido de se pesquisar novos anticorpos. O teste de Og4C3 foi o primeiro a tornar-se disponível co- mercialmente sob a forma de kit utilizando a técnica do en- saio imunoenzimático (Trop-Ag W. bancrofti ELISA kit, manufactured by JCU Tropical Biotechnology Pty. LTDA, Townsville, Queensland, Austrália) (TropBio 1996). Segun- do More & Copeman (1990), o Og4C3 é um anticorpo IgM, produzido contra antígenos de O. gibsoni , um parasito bo- vino. Este anticorpo é também capaz de reconhecer antíge- nos circulantes que porventura se encontrem no soro ou plasma de indivíduos infectados pela W. bancrofti (RO- CHA, 2004). A sensibilidade desse teste, de acordo com os achados de Lammie et al. (1994) é de 100 % quando se tem a filtração de sangue em membrana de policarbonato como padrão ouro. Porém, uma redução na sensibilidade foi evi- denciada por Rocha et al. , em 1996, quando estudavam in- divíduos que possuíam menos de 1 microfilária/ml de san- gue ou eram amicrofilarêmicos. Apesar do avanço que foi a descoberta do Og4C3 para o di- agnóstico da filariose linfática, a dificuldade de realização da técnica, bem como o custo, mostravam a necessidade de criação de métodos alternativos, mais práticos e de menor custo. Diante disso, o AD12, outro AcMo, foi sintetizado e disponibilizado sobre a forma de uma imunocromatografia rápida, permitindo o diagnóstico rápido da infecção. Viabilizado sob forma de cartão, o diagnóstico que utiliza o AD12, imunoglobulina pertencente à classe das IgG, como captador de antígenos filariais circulantes, foi desenvolvi- do pela ICT Diagnostic (Balgowlah, New South Wales, Austrália). Atualmente, conhecido como BINAX (ICT “ card test ”), esse teste, segundo Weil et al. (1997), é capaz de reconhecer antígenos filariais de 200 KD. É um teste de imunodiagnóstico in vitro para detecção de antígenos de W. bancrofti em sangue total, plasma, soro e líquido célico. Baseia-se em uma interação que ocorre entre anticorpos monoclonal e policlonal, na presença de antígeno filarial circulante, que é revelada através de reação colorimétrica (WEIL et al. , 1997). O AD12 parece ter como propriedade a capacidade de reconhecer a presença de antígenos do pa- rasito adulto, independente da presença ou ausência de microfilárias (ROCHA, 2004). Ambos os testes, Og4C3 e AD12, podem ser realizados nos períodos diurno e noturno, fato que demonstra um grande avanço no diagnóstico da bancroftose. No entanto, o não conhecimento da cinética da antigenemia, após um trata- mento antifilarial bem-sucedido, é um fator que necessita ser elucidado para que se possa melhorar o desempenho dos testes. Por esse motivo não devem ser utilizados como critério de cura (DREYER et al. , 2005).
tras vantagens de PCR em tempo real incluem sua capaci- dade de elevada especificidade e risco diminuído da reação cruzada entre amostras do teste do DNA de W. bancrofti no sangue humano e nos mosquitos.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
A ultra-sonografia foi primeiramente descrita, para pesqui- sa de W. bancrofti , em 1994, quando Amaral et al. em estu- dos desenvolvidos no Centro de Pesquisa Aggeu Ma- galhães evidenciaram vermes adultos em vasos linfáticos intraescrotais do cordão espermático. Este método permite detectar e monitorar vermes adultos vivos e dilatação linfá- tica em pacientes com filariose bancroftiana. Quando de- senvolvida de forma correta, essa técnica possibilita o di- agnóstico precoce da infecção e contribui para um contro- le de cura mais eficiente, podendo medir diretamente a ação da droga sobre o parasito (SILVA et al. , 2004).
CONCLUSÃO
O diagnóstico laboratorial da filariose bancroftiana apresen- tou um significativo avanço ao longo de pouco mais de um século. Enfermidade que possuiu por muito tempo a gota es- pessa de sangue como exclusiva forma de detecção de para- sitados, atualmente conta com inúmeras técnicas parasitoló- gicas, imunológicas, moleculares e também de diagnóstico por imagem. O desenvolvimento destes métodos ampliou a sensibilidade de detecção dos indivíduos infectados pela Wuchereria bancrofti , auxiliando tanto no tratamento de pa- cientes assintomáticos, como na erradicação da doença. A técnica que se baseia na pesquisa de anticorpos anti- Wu- chereria bancrofti (Bm14), bem como a análise molecular através da PCR, são bastante promissoras em inquéritos epidemiológicos, uma vez que padronizadas permitirão avaliar áreas endêmicas onde a população recebeu trata- mento em massa e também no controle da infecção de ve- tores. Concluiu-se, ainda, que embora a técnica quantitati- va de filtração em membrana de policarbonato seja preco- nizada pela OMS como controle de cura, cada método de- ve ser utilizado em situações especificas e a associação de mais de uma técnica permite um diagnóstico mais preciso, conferindo assim uma maior fidedignidade ao resultado.
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