Protocolo Integral de Assistência à Gestante: Exame Físico e Rotina de Pré-Natal, Notas de estudo de Enfermagem

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LONDRINA - 2006 1ª EDIÇÃO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

PROTOCOLO CLÍNICO DE SAÚDE DA MULHER

Atenção Integral à

Gestante de Baixo

Risco e Puérpera

LONDRINA. Prefeitura do Município. Autarquia Municipal de Saúde. Assistência integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera: protocolo/. Prefeitura do Município. Autarquia Municipal de Saúde-- 1. ed.-- Londrina, PR: [s.n], 2006. 98 p. : il. color.-- Vários colaboradores. Bibliografia.

1. Assistência à gestante de baixo risco e puérpera – Protocolo. 2. Saúde Coletiva – Londrina. I. Título. CDU: 618.2-

L838p

Produção, distribuição e informações:

SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE LONDRINA Superintendência Municipal: Josemari S. de Arruda Diretoria de Ações em Saúde: Sonia Regina Nery Endereço: Rua Jorge Casoni, 2350. CEP: 86010- Telefone (43)3376- FAX (43)3376- E-mail: das@asms.londrina.pr.gov.br Site: www.londrina.pr.gov.br/saude 1ª Edição. 2006

CAPA/CONTRACAPA: Marcelo Ribeiro Máximo - Artes Gráficas/Informática/AMS/PML PROJETO GRÁFICO: Visualitá Programação Visual

CATALOGAÇÃO: Sueli Alves da Silva CRB 9/

EQUIPE RESPONSÁVEL

ORGANIZADORES

Eni do Carmo de Souza Marilda Kohatsu

AUTORES

Ahmed Ali Geha Médico Ginecologista Obstetra UBS Santiago Cyntia Harumi Taira Enfermeira Obstetra UBS Jardim do Sol Eni do Carmo de Souza Enfermeira Obstetra UBS Cafezal Lílian de Fátima Macedo Enfermeira UBS Chefe Newton Marilda Kohatsu Médica Clínica Geral DAS Norma R. Holtz Médica Ginecologista Obstetra UBS Maria Cecília Rosângela Aurélia Libanori Médica Clínica Geral DAS Tatiana Antonio e Silva Enfermeira UBS Tokio Vera Lúcia Pereira Mendes dos Santos Enfermeira Obstetra UBS Parigot

COLABORADORES

Inácio T. Inoue Ambulatório de Patologia Obstétrica HC/UEL Jaqueline D. Capobiango Ambulatório de Infectologia Pediátrica HC/UEL Fabiana Costa Centrofarma/AMS Fátima R. Alves de Castro Centro de Apoio Diagnóstico/AMS Rosangela Alvanhan Coordenação DST/AIDS Thelma M. Sodré Depto de Enfermagem da UEL Marta Carvalho Depto de Enfermagem da UEL Maria Elisa Wotzacek Depto de Enfermagem da UEL Kátia M. Kreling Vezozo Depto de Enfermagem/Univ Filadélfia Josemary Campos e Simone Narciso Diretoria de Epidemiologia e Saúde Ambiental da AMS Satílio Kasai e Cyntia Fiori Gerência de Odontologia da AMS Márcia Carolina de Melo Enfermeira Obstetra UBS Warta Luiz Carlos Baldo Médico Ginecologista Obstetra UBS Fraternidade Rodrigo Rosseto Avanso Maternidade Municipal Lucila Balallai Rosana Hashimoto Maternidade Municipal Lucila Balallai Marlene Nonaka Maternidade Municipal Lucila Balallai Erica C. Souza Maternidade Municipal Lucila Balallai Lianne Namie Hachiya Maternidade Municipal Lucila Balallai Regina M. Breganó, Italmar Navarro UEL

CONSULTORA

Maria Emi Shimazaki

APRESENTAÇÃO

O estabelecimento da missão da Autarquia Municipal de Saúde pressupõe a promoção da saúde e qualidade de vida da população, por meio de ações integrais e intersetoriais, confere centrali- dade à política de qualidade como um dos maiores desafios a serem alcançados. Acredita-se que o alcance desse objetivo envolva a ampliação da satisfação dos usuários com os serviços. Entretanto, na área pública, o conceito de qualidade deve ser ampliado à aplicação dos recursos públicos de forma eficiente, eficaz e efetiva. É neste contexto que se insere a utilização adequada da tecnologia disponível, visando ao aprimoramento da qualidade técnico-científica, sendo a proposição de protocolos uma das ferramentas fundamentais neste processo. Os protocolos, sob a forma de uma documentação sistematizada, normatizam o padrão de atendimento à saúde. Na rede municipal de saúde de Londrina, sentiu-se a necessidade de um instrumento que orientasse a atuação, estabelecendo fluxos integrados na rede de assistência e medidas de suporte, definin- do competência e responsabilidade dos serviços, das equipes e dos diversos profissionais que compõem as Equipes de saúde da família. Para a elaboração desses protocolos, foram identifi- cadas as principais demandas para atenção primária à saúde e instituídos grupos-tarefa para a elaboração dos mesmos. As áreas priorizadas foram:

Livro 1 – Saúde da Criança Livro 2 – Saúde da Mulher - Protocolo de atenção integral à gestante de baixo risco e puérpera;

• Protocolo de detecção e controle do câncer de colo de útero e de mama;
• Protocolo de Planejamento familiar. Livro 3 – Saúde do Adulto - Protocolo de Hipertensão Arterial;
• Protocolo de Diabetes Mellitus;
• Protocolo de Dislipidemias Livro 4 – Fitoterapia Livro 5 – Cuidados de Enfermagem Livro 6 – Asma Livro 7 - Imunização

Sendo assim, espera-se que na continuidade do empenho do grupo tarefa na produção deste material, ocorra a incorporação pelos atores no cotidiano da gestão clínica do cuidado, a se traduzir na melhoria das condições de saúde e de vida das populações sob nossa responsabili- dade.

Para a implantação dos protocolos foram seguidas as seguintes etapas: - valida- ção externa realizada por experts de cada área, Sociedades e Associações de classe e Instituições de Ensino e validação interna – por meio de seleção de algu- mas unidades – com reorganização dos processos de trabalho, capacitação dos profissionais e monitoramento das ações para avaliar necessidades de adequa- ções. Para a validação externa, foram encaminhadas cópias dos protocolos para apreciação e formulação de sugestões, às seguintes entidades e seus represen- tantes:

• Adriana V. Zani - Depto. Enfermagem - UNOPAR
• Álvaro Luiz de Oliveira - Conselho Regional de Medicina- CRM
• Brígida G. Carvalho - Enfermeira - Diretora DAS/ASMS
• Gilberto Vicente Berg - Coordenador CIAP
• Inácio T. Inoue - Médico GO - Depto.G.O - UEL
• Kátia Krellig Vezozzo - Depto. Enfermagem - UNIFIL.
• Lílian Carolaine Vaccari - Médica GO - Depto. G.O - UEL
• Luci Hirata - Médica Pediatra / AMS
• Maria Lúcia R. Ramos - Gerência Capacitação de Pessoas AMS
• Maurílio Maina - Médico GO - CRAAL/ 17ª. Regional de saúde
• Olinda Satiko Nakaima - Conselho Regional de Enfermagem
• Raquel Cristina Guapo Rocha - Médica Gerente DAS/AMS
• Rosana Hashimoto - Médica Pediatra - Diretora Clínica - MMLB
• Rosangêla A.M.Alvanhan - Coordenadora do Prog. Municipal DST/AIDS
• Rosangela Libanori - Médica DAS/ MAS
• Silvio Fernandes da Silva - Médico- Secretário Municipal de Saúde
• Simone N. Narciso - Médica Infectologista/ AMS
• Waleska S.A. Strulzer - Enfa. Obstetra - Diretora de Enfermagem. MMLB
• Unidades Saúde da Família: Guaravera, Lerroville, Ouro Branco, Panissa, PIND.
• Anuar

VALIDAÇÃO DOS PROTOCOLOS

INTRODUÇÃO

FAZENDO A DIFERENÇA

Este protocolo destina-se aos profissionais das equipes de Saúde da Família, médicos, gineco- logistas e enfermeiros do Serviço Municipal de Londrina e têm por objetivo sistematizar os proce- dimentos considerados mínimos para um bom padrão de assistência à gestante e à puérpera. Deve-se considerar que um serviço resolutivo no atendimento ao pré-natal, deverá ultrapassar os aspectos burocráticos e mudar a forma de acolhimento à gestante e para isso, é necessário que o profissional esteja capacitado e sensibilizado e principalmente, que a unidade reorganize seu pro- cesso de trabalho e altere o fluxo de atendimento. O acompanhamento do pré-natal deve ser realizado com vistas a atender as necessidades da gestante, obtendo, assim, melhores efeitos sobre a saúde da mãe e do recém-nascido. A assistência pré-natal deve ser considerada um momento privilegiado para discutir e esclare- cer questões que são únicas para cada mulher e seu parceiro. A história de cada gravidez, o con- texto em que ocorrem, as relações familiares envolvidas, as emoções e sentimentos percebidos são únicos e, devem ser considerados para que se possa desenvolver uma boa assistência à mulher grávida. Isto significa que devemos ter como prioridade à humanização da assistência pré-natal através do acolhimento da gestante e de seus acompanhantes, de toda a sua história, dúvidas, queixas, temores e sentimentos. O acolhimento requer uma escuta ativa, aberta, sem julgamentos ou preconceitos, e que ofere- ça segurança e possibilite a esta mulher tranqüilidade para gestar e chegar ao parto com informa- ções, cuidado e de forma saudável. A atenção integral à saúde das gestantes e das puérperas é a melhor estratégia para prevenir mortes maternas, abortamentos, natimortalidades, óbitos neonatais e seqüelas de intercorrências ocorridas no ciclo grávido – puerperal. Cabe à equipe de saúde o desenvolvimento de um atendimento de qualidade, que significa não apenas estar atento aos aspectos técnicos da assistência, mas principalmente, compreender os múltiplos significados da maternidade para a mulher e sua família, os aspectos sociais envolvidos, além de acolher para cuidar melhor e de maneira mais eficaz.

Protocolo de Assistência Integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera

1. AS DIRETRIZES

1.1. O OBJETIVO GERAL

Tomar a estratégia de Saúde da Família como eixo estruturante da atenção básica, propondo assistência integral as mulheres no período grávido – puerperal nas unidades de saúde, caracteri- zadas como principal porta de entrada do sistema de saúde, onde são firmados os vínculos com a comunidade.

1.2. OS OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Promover a melhoria da assistência à gestação e puerpério, mediante o atendimento precoce, perió- dico e contínuo;
• Detectar o mais precocemente possível os fatores de risco gestacional que possam interferir na ade- quada evolução da gestação e puerpério;
• Oferecer proteção antitetânica à gestante e ao recém-nascido;
• Promover o estímulo ao aleitamento materno;
• Oferecer apoio às alterações emocionais da mulher, que ocorrem durante a gestação e puerpério;
• Oferecer coleta de citologia oncótica a todas as gestantes inscritas em acompanhamento pré-natal;
• Implementar o diagnóstico de infecções na gestação, cuja transmissão vertical pode ser evitada (sífilis, HIV, hepatite B, toxoplasmose);
• Desencadear em tempo oportuno as medidas de proteção específicas para as infecções detectadas;
• Prevenir casos de síndrome da rubéola congênita, através da vacinação das puérperas;
• Prevenir infecções intercorrentes na gestação;
• Oferecer apoio às alterações emocionais da mulher, que ocorrem durante a gestação e puerpério; e
• Prevenir as situações de desconforto na gravidez.

Protocolo de Assistência Integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera - 1. AS DIRETRIZES

• Realizar as visitas no período puerperal; acompanhar o processo de aleitamento materno; orientar a mulher e seu companheiro sobre a necessidade de planejamento familiar.
• Incentivar o aleitamento materno exclusivo e o retorno das crianças para vacinações e controle de puericultura.
• Convocar as gestantes para ações educativas.

1.4.2. AUXILIAR DE ENFERMAGEM

• Solicitar o TIG (teste imunológico da gravidez), e realizar a avaliação inicial, com o objetivo de detectar situações de risco ou agravos, tal como perdas via vaginal, sangramentos, trabalho de parto prematu- ro, sinais de infecção urinária e outros;
• Encaminhar a paciente para avaliação com enfermeira (o) ou médico se apresentar sinais de risco ou agravos;
• Agendar consulta com enfermeira (o), para o resultado do TIG o mais precoce possível;
• Preencher os formulários de inscrição no pré-natal, incluindo o cadastro do SISpré-natal, registrando no cartão da gestante;
• Avaliar a situação vacinal e administrá-la conforme a necessidade;
• Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal e da amamentação;
• Verificar o peso, estatura, pulso e a pressão arterial e anotar os dados no Cartão da gestante;
• Fornecer a medicação, mediante receita médica ou medicamentos padronizados para o programa;
• Participar das atividades educativas;
• Realizar a busca ativa e o monitoramento das gestantes, principalmente as de risco;
• Captar as puérperas para a consulta no pós-parto, priorizando as puérperas com risco reprodutivo;
• Realizar a visita domiciliar precoce para os RN’s que tiveram altas hospitalares;
• Incentivar o aleitamento materno exclusivo e o retorno das crianças para vacinações e controle de puericultura;
• Anotar em prontuário a disponibilidade dos exames realizados pela gestante (Ex: resultado de HIV em anexo).

1.4.3. ENFERMEIRO (A)

• Solicitar o TIG;
• Em caso de TIG positivo, iniciar o pré-natal e proceder a abertura do SISpré-natal e registrar no cartão da gestante;
• Verificar o peso, estatura, pulso e a pressão arterial e anotar os dados no Cartão da gestante;
• Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, amamentação, vacinação, preparo para o parto, etc.
• Avaliar a situação vacinal;
• Encaminhar para tratamento odontológico;

Protocolo de Assistência Integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera - 1. AS DIRETRIZES

• Solicitar exames de rotina e orientar tratamento conforme protocolo do serviço;
• Realizar a consulta de pré-natal de gestantes de baixo risco, intercalando os atendimentos com o médico (a), dependendo da classificação de grau de risco ou necessidade;
• Realizar a avaliação de risco durante a consulta de enfermagem;
• Identificar as gestantes de risco e encaminhá-las para o médico e/ou unidade de referência;
• Atender as intercorrências e se necessário encaminhar para avaliação médica ou unidade de referência;
• Monitorar as gestantes com atenção especial para as de alto risco de sua responsabilidade quanto à freqüência nas consultas agendadas (US e serviços de referência) e quanto ao uso adequado da medi- cação instituída;
• Orientar as gestantes quanto aos fatores de risco gestacional.
• Monitorar as gestantes com ITU de sua responsabilidade quanto à freqüência nas consultas agendadas na US, quanto ao uso adequado da medicação instituída e o controle de cura da infecção;
• Fornecer o cartão da gestante devidamente atualizado a cada consulta;
• Garantir o vínculo das gestantes e puérperas de risco com a US;
• Realizar a coleta de exame citopatológico;
• Realizar a consulta puerperal;
• Orientar e coordenar a equipe de saúde no monitoramento das gestantes com especial atenção às de risco;
• Organizar as atividades educativas com grupos de gestantes;
• Fornecer a declaração de consulta de enfermagem.
• Na consulta de pré-natal: Registrar no prontuário os resultados dos exames realizados pela gestante bem como a falta dos mesmo quando não disponíveis.

1.4.4. MÉDICO (A)

• Realizar a consulta de pré-natal de gestantes de baixo risco, intercalando os atendimentos com a enfer- meira (o), dependendo da classificação de grau de risco ou necessidade;
• Complementar a avaliação de risco durante a consulta;
• Identificar as gestantes de risco e encaminhá-la para a unidade de referência;
• Orientar as gestantes quanto aos fatores de risco gestacional;
• Solicitar os exames e avaliar os resultados de todos, inclusive o exame de preventivo de câncer e enca- minhar as citologias alteradas ao serviço de referência;
• Encaminhar para tratamento odontológico;
• Avaliar e tratar as gestantes com intercorrências conforme este protocolo;
• Solicitar os exames e orientar o tratamento conforme as Normas Técnicas e Operacionais;
• Atender as intercorrências, identificar as gestantes de risco e as encaminhar para a unidade de referência, se necessário;
• Monitorar as gestantes de alto risco de sua responsabilidade quanto à freqüência nas consultas agen- dadas (US e serviços de referência) e quanto ao uso adequado da medicação instituída;

Protocolo de Assistência Integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera

2. O PRÉ-NATAL

2.1. O DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ

• O teste de gravidez deverá ser solicitado após 15 (quinze) dias de atraso menstrual.
• Se o resultado for negativo e persistir o atraso menstrual, repetir o exame.
• Caso seja novamente negativo e, persistindo o atraso, agendar consulta médica.
• Atraso menstrual de 03 (três) meses e história compatível com gravidez, dispensa o teste. Em caso de dúvidas, solicitar o exame.

São sinais de certeza de gravidez:

• Ausculta de BCF;
• Visualização fetal através de exames de imagem (USG e Raios X);
• Percepção dos movimentos fetais pelo examinador.

Protocolo de Assistência Integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera - 2. O PRÉ-NATAL

ATRASO OU IRREGULARIDADE

MENSTRUAL, NÁUSEAS, AUMENTO DO

VOLUME.

Avaliar o ciclo menstrual, a data da última menstruação e a atividade sexual.

Solicitar TIG e agendar retorno com a (o) enfermeira (o).

GRAVIDEZ

CONFIRMADA

RESULTADO

POSITIVO

Atraso menstrual em mulheres com atividade sexual ≥ 15 dias.

Agendamento e/ou coleta de citologia oncótica

Iniciar Pré-natal: exame físico, orientações, solicitação dos exames de rotina com aconselhamento pré-teste para HIV/DST..

Consultas alternadas com o (a) médi- co (a) e com o (a) enfermeiro (a) até o término do puerpério.

Encaminhar à odontologia

Orientar Planejamento familiar

RESULTADO

NEGATIVO

RESULTADO

NEGATIVO

Repetir TIG após 15 dias

Investigar causas ginecológicas, agendar consulta médica.

Persiste amenorréia

FLUXOGRAMA 01 - DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ