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valiação e auditoria , ferramentas presentes na estrutu- ra regimental do Sistema Único de Saúde – SUS, utilizadas para melhoria da qualidade da gestão e accountability^1 da política, ainda apresentam, no campo da saúde, mesmo entre os integrantes da força de trabalho do Ministé- rio da Saúde – MS, uma noção pouco clara dos significados de uma e de outra. Associam-se a essas situações o número limitado de pesquisas e o uso não muito adequado dos termos e instrumentos de avaliação e auditoria, muitas vezes utilizados de maneira equivocada. No âmbito do SUS, a avaliação já apresenta um referencial teórico e uma prática mais consolidada; o Sistema Nacional de Auditoria – SNA ainda está tentando demarcar esses parâmetros também para a auditoria. Diante desse cenário, fazem-se necessários estudos que possibilitem entender a dinâmica dessas práticas, incluindo o modelo político e organizacional vigente. Este artigo se propõe a esclarecer esses conceitos, entendendo a centralidade que essas ferramentas vêm assumindo na administração pública.
PROCESSO DE AUDITORIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE: UM bREVE hISTóRICO
Caleman, Moreira e Sanches (1998) assinalam que o termo audit foi proposto para os serviços de saúde, pela primeira vez, em 1956, por Lambeck, com a finalidade de avaliar a qualidade dos processos e os resultados des- ses serviços, por meio da observação direta do registro e da história clínica do usuário. Na percepção de Zanon (2001), no entanto, a auditoria médica foi criada em 1943, por Vergil Slee.
Resumo: Este artigo se propõe a distinguir os termos avaliação e auditoria, tomando como referência o Sistema Nacional de Auditoria. Essas ferramentas têm assumido uma posição central na manutenção e no desenvolvimento do Sistema Único de Saúde. Palavras-chave: Auditoria em saúde. Sistema Nacional de Auditoria. Avaliação em Saúde.
Abstract: This article considers distinguishing the terms evaluation and auditorship, taking as reference the Brazilian National System of Auditorship. These tools have assumed a central position in the maintenance and development of the Unified Health System of Brazil. Key words: Auditorship in health area. National System of Auditorship. Evaluation in Health Area.
AUDITORIA E AVALIAÇÃO
NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
M arilene B arros de M elo J eni V aitsMan
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Em 1972, os Estados Unidos da América criaram a Professional Standard Review Organization, bus- cando regulamentar essa modalidade de avaliação, só que com uma perspectiva de auditoria. Essa enti- dade incorporou aos programas de acreditação hos- pitalar o Peer Review , sistema de revisão por pares, seguindo padrões estabelecidos pelo Colégio Ame- ricano de Cirurgiões (AZEVEDO; KORYCAN, 1999; ZANON, 2001). Não existe relato, na literatura, a respeito do início da auditoria no campo da saúde pública no Brasil, mas há evidências da utilização da mesma pelo ex- tinto Instituto Nacional de Assistência da Previdên- cia Social – Inamps. A importância dessa ferramenta foi reconhecida através do Decreto n. 809 (BRASIL, 1993a), que, ao aprovar a Estrutura Regimental do Inamps, em seu art. 3º, define que esse instituto terá em sua estrutura básica órgãos de assistência direta e imediata ao presidente, compostos pela Procura- doria-Geral e Auditoria. O decreto estabelece que compete à Auditoria: controlar e fiscalizar a aplicação dos recursos orçamentários e financeiros destinados à assistência à saúde e aos pagamentos de serviços prestados e repassados aos Estados, Distrito Federal e municípios, pelo Inamps. No Brasil, a implantação de processos de auditoria no Sistema Único de Saúde – SUS procura resguardar ao usuário e à União, Estados e municípios a qualida- de dos serviços profissionais e institucionais, além de preservar o uso adequado do dinheiro público. A Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990 (BRASIL, 1990), ao regular as ações e os serviços de saúde em todo o território nacional, estabelece o Sistema Nacional de Auditoria – SNA como um mecanismo de con- trole técnico e financeiro, sob competência do SUS e em cooperação com os Estados, Distrito Federal e municípios. No entanto, a instituição desse sistema deu-se apenas em 27 de julho de 1993, pelo art. 6º da Lei n. 8.689 (BRASIL, 1993b), e sua regulamentação ocorreu pelo Decreto n. 1.651 de 28 de setembro de 1995 (BRASIL, 1995). A função de controlar as ações e serviços de saú- de das operadoras e de outros órgãos públicos é da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, regulamentada pela Lei n. 9.961 (BRASIL, 2000a)
como uma autarquia, cujo objetivo é a manutenção da qualidade da assistência à saúde. Retomando o SNA, o Decreto n. 1.651 que o re- gulamenta define auditoria como sendo a “análise prévia, concomitante ou subseqüente da legalidade dos atos da administração orçamentária, financei- ra e patrimonial, bem como a regularidade dos atos técnico-profissionais, praticados por pessoas físicas e jurídicas”. O art. 6º desse Decreto, no § 1º, estabelece que compete ao SNA “a avaliação técnico-científica, contábil, financeira e patrimonial do Sistema Único de Saúde – SUS, que será realizada de forma descen- tralizada”. Esse artigo, no § 4º, designa o Departa- mento de Controle, Avaliação e Auditoria como ór- gão central do SNA. A descentralização do SNA constituiu-se a partir da estruturação de componentes do SNA nas três esferas gestoras do SUS, instituída pela Norma Ope- racional Básica do Sistema Único de Saúde – NOB- SUS 01/96 em 27 de agosto de 1996 (BRASIL, 1997). A NOAS 01/2002 (BRASIL, 2002) estabelece o componente municipal como requisito para que o município possa habilitar-se na condição de gestão plena do Sistema Municipal. Assinala que cabe a esse componente a auditoria aos prestadores dos serviços ambulatoriais e hospitalares localizados em seu terri- tório e vinculados ao SUS. E, no caso dos municípios não habilitados, essa função é a da Secretaria Esta- dual de Saúde. Em 1996, o Ministério da Saúde, procurando re- gulamentar o cumprimento das normas e disposições relativas ao Sistema Único de Saúde, elaborou a pri- meira edição de um Manual de Normas de Auditoria (BRASIL, 1996) e, em agosto de 1998, foi lançada a segunda edição (BRASIL, 1998). O SUS assume como meta a transformação do modelo de assistência à saúde e distancia a saúde da condição de mercadoria, ao situá-la como um direi- to de cidadania. A sua consolidação pressupõe aces- so, universalização e qualidade dos serviços, além do controle social. Já o SNA foi instituído visando o controle sistemático da estrutura, dos processos e dos resultados no âmbito do SUS. A Lei n. 8. (BRASIL, 1990) demonstra que a avaliação da qua- lidade na atenção à saúde, através do SNA, é estra-
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é a partir dessas análises que poderão ser previstas melhorias futuras nessas ações. Nesse sentido, a ava- liação é utilizada para fins de accountability (responsa- bilização), conforme a percepção de Barzelay (2002), já exposta anteriormente. Vedung acrescenta que a responsabilização pode ser delegada pelo agente político, cidadão, cliente ou, ainda, pelo gestor. O agente político é aquele que, eleito pelo povo, serve-se da avaliação para defen- der as políticas propostas por ele e responsabiliza a burocracia pela sua boa ou má condução. Por sua vez, o cidadão a emprega para responsabilizar seus agentes políticos. Já o cliente faz uso para confirmar a intuição do valor da política implementada. E, por fim, o gestor a utiliza para verificar como a política está sendo implementada. O autor acrescenta que as informações extraídas em cada fase constituem um processo que procura compreender o “todo”, não se limitando aos produtos gerados, mas abrangendo questões como eficiência, eficácia, efetividade, quali- dade da administração e accountability. Os resultados de determinada política social po- dem ser avaliados através do seu produto ou dos seus impactos. Para Noronha (2004), existem dificuldades em distinguir o que é produto e o que é impacto gera- do pela implementação de determinada política social. Na concepção de Merhy (2000), produto é o objeti- vo alcançado, enquanto o impacto está relacionado às mudanças promovidas de maneira efetiva por esse objetivo. Por exemplo, uma política que busca viabili- zar alguns recursos para implantação de consultas de pré-natal visa alcançar, como produto, a cobertura do pré-natal e, como impacto, uma diminuição no índice de mortalidade materna. De acordo com Noronha (2004), é fundamental a identificação dos fatores que influenciam os re- sultados, o que depende diretamente dos critérios norteadores da avaliação, do contexto no qual inci- dirá sua ação, da realidade e dos atores sociais en- volvidos. Esses critérios, para o autor, geralmente estão relacionados à abordagem adotada na avalia- ção: foco e área sob análise; introdução de novos pontos de vista sobre problemas antigos, como tam- bém sobre novos programas da agenda e as etapas nas quais se encontram.
Quanto ao propósito de se estabelecer uma di- ferenciação conceitual entre avaliação e auditoria, é relevante a análise de Barzelay (2002). Esse autor res- salta que é equivocada a terminologia empregada na modalidade auditoria de desempenho, baseando-se no fato de que ela se enquadra no âmbito da avalia- ção e não da verificação. Tem como finalidade apre- ciar, ajuizar quanto à otimização ou não dos progra- mas e processos produtivos. Ela somente poderá ser conceituada como auditoria quando submetida aos padrões puramente burocráticos, em que a “mola- mestra” é a verificação apenas da conformidade da ação ou do serviço. Assim, optou-se por discorrer sobre o seu mérito e variações, tratando-a como domínio da avaliação. Bar- zelay (2002) sinaliza que o mérito da auditoria de de- sempenho se situa em políticas que conseguem promo- ver a intervenção social objetivada. O responsável pela implementação dessa política busca uma eficiência de recursos, ações eficazes e produtos não cristalizados e permeáveis às mudanças necessárias. Assim, esse mé- rito se sustenta em indicadores como otimização dos processos de economia: eliminação de desperdícios de insumos (eficiência); ações adequadas, advindas da uti- lização desses recursos (eficácia); e transformação de insumos em produtos que gerem impactos positivos (efetividade). Esses indicadores são conhecidos como os 3 E’s da gestão pública e sua presença caracteriza o bom funcionamento administrativo (BARZELAY, 2002; GOMES, 2002; NORONHA, 2004). As variações referentes à auditoria de desempe- nho, segundo Barzelay (2002), podem relacionar-se à abrangência da avaliação, ao foco do trabalho, à modalidade de revisão e à unidade de análise, classi- ficando-se em:
- auditoria de eficiência: analisa a forma como o au- ditado gerencia seus recursos humanos e materiais, se existe uma associação previsível entre eficiência e custo mínimo;
- auditoria de efetividade: examina os resultados, verificando o impacto provocado pelo produto de uma política. Preocupa-se mais com avaliações pontuais do que com a política no geral. Utiliza- se menos a pesquisa em ciências sociais, quando comparada com a avaliação de programas;
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- auditoria de capacidade de gerenciamento de desempenho: analisa a habilidade do auditado em gerenciar processos e programas de forma eficien- te e efetiva, buscando também formular orienta- ções direcionadas a um melhor desempenho;
- avaliação de risco: sinaliza aos gestores e aos for- muladores de políticas públicas os problemas que uma determinada política implementada pode ori- ginar. Essa auditoria não se posiciona, necessaria- mente, quanto à efetividade do programa;
- revisão geral de gestão: verifica a organização e não o programa implantado. Ao buscar a origem dos problemas ou sucessos, pode ir além das audi- torias de desempenho da capacidade gerencial. A avaliação pode ainda ser definida como norma- tiva ou formativa. A normativa (ou somativa) sus- tenta-se em concepções como juízo final, valoração e produto, que induzem critérios predeterminados de efetividade ou significância, qualidade e utilidade. A formativa constitui uma atitude investigativa que procura conscientizar e refletir sobre determinada si- tuação, com o propósito de melhorar a situação, sub- sidiando práticas educativas de maneira a adequá-las à realidade (SESSIONS, 2001).
AUDITORIA
O campo da auditoria tem apresentado uma diversi- dade de conceitos e modalidades, variando com os autores e instituições. Seu emprego como um dispo- sitivo de controle está consolidado na área da econo- mia, geralmente utilizada em sua vertente contábil- financeira, aferindo valores de maneira a conferir a existência de fraude ou roubo. Pode, ainda, vincu- lar-se aos processos gerenciais, assumindo, além da função de controle, através de análises, avaliações e comprovações, a de reorientação das ações, funções e/ou serviços (ATTIE, 1984; ZUCCHI, 1992; PINA; TORRES, 2001; MARQUES; ALMEIDA, 2004). Barzelay (2002) enfatiza que a auditoria consiste em uma forma de investigação que tem o intuito de verificar o cumprimento de critérios e ações. O au- tor sinaliza que um dos pressupostos que distingue a auditoria tradicional de avaliação de programas é que esta tem como principal modelo a máquina burocrá-
tica, reproduzindo, de forma fiel, a estrutura buro- crática, ao privilegiar a adoção de normas e padrões estabelecidos de forma hierarquizada. O mérito, nes- se tipo de auditoria, relaciona-se apenas ao produto, sem considerar o impacto das transformações ou mudanças provocadas por determinada ação. De acordo com Pina e Torres (2001), o mérito em auditoria também se sustenta nos 3 E’s da ges- tão pública, mencionados anteriormente, que têm papel relevante no contexto da nova gestão pública. Concordando com Reis (1993), Pina e Torres (2001) advertem que é essencial a adequação desses indica- dores aos da realidade da instituição a ser auditada, desde que sejam respeitadas as expectativas de solu- ção para os problemas. Os autores acrescentam que a priorização dos indicadores de processos^2 e de re- sultados amplia a abrangência da auditoria. Note-se que a resolução n. 781/95, do Conselho Federal de Contabilidade (CFC, 1995), estabelece que esses indi- cadores devem considerar certos critérios, como, por exemplo: a observância de políticas, planos, procedi- mentos e leis; a garantia dos objetivos e metas para operações ou programas; a proteção do ativo; o uso econômico e eficiente dos recursos; e a fidedignidade e integridade da informação. lbañez et al. (2001) enfatizam que tais indicadores possibilitam um melhor conhecimento das atividades administrativas, dos recursos humanos, cargos e salá- rios, recrutamento, seleção, treinamento e desenvol- vimento e, ainda, dos sistemas de informação. A limi- tação a um indicador isolado deve-se à pluralidade de necessidades que envolvem a diversidade do proces- so de trabalho em saúde, o que demanda a utilização de uma série de fatores, entre eles, os que agregam sujeitos, especialidades e procedimentos diversos. Na visão de Pina e Torres (2001), as modalidades de auditoria podem ser caracterizadas a partir do ór- gão auditor, do objetivo, do alcance, da periodicida- de e do momento. Dependendo do órgão auditor, ela pode ser dividida em auditoria interna e externa (MAUTZ, 1985; ATTIE, 1984; CFC, 1995; PINA; TORRES, 2001; PERES JÚNIOR, 2004). A auditoria interna é compreendida como uma atividade de controle administrativo, com alto grau de independência, que verifica o interior de uma or-
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Essa resolução (CFC, 1995), ao pontuar as nor- mas para esse trabalho, enfatiza a importância dos requisitos do auditor em um processo de auditoria, ressaltando princípios como competência quanto a conhecimentos técnicos e experiência para exercer a função de forma eficaz, além da independência e do zelo. No que se refere à independência do auditor, a resolução realça a necessidade de que o exercício da função ocorra de forma livre e objetiva, viabili- zando pareceres imparciais. Enfatiza também o res- peito à hierarquia e às normas do setor auditado, à não-subordinação aos gestores das áreas auditadas, lembrando sempre o compromisso com a lealdade ao interesse público. Ressalta, ainda, que a condição primordial para um auditor é a autonomia, que per- mite a obtenção de “dados e fatos sem tendenciosi- dade” e evita a subserviência administrativa ou po- lítica, que poderia comprometer o grau de isenção e de objetividade. Por fim, acrescenta algumas ca- racterísticas obrigatórias ao auditor, como equilíbrio pessoal, cautela e imparcialidade, responsabilidade e zelo pela documentação, sigilo e a não-utilização das informações para benefício próprio. Tanto a resolução (CFC, 1995) como Pina e Torres (2001) salientam o extremo valor do relató- rio de um processo de auditoria e o definem como um documento que apresenta o resultado dos tra- balhos, devendo ser redigido com objetividade e imparcialidade, expressando conclusões, recomen- dações e providências a serem tomadas pela ad- ministração da entidade. Esse relatório deve estar sustentado em evidências fidedignas, pertinentes e úteis para assegurar orientações relevantes ao audi- tado. As evidências podem se classificar em físicas e documentais. A evidência física se obtém pela comprovação de objetos ou fatos que expressem a realidade, como ativos e passivos financeiros, equi- pamentos, estoques, imóveis, instalações, móveis, recursos humanos, veículos que compõem o ob- jeto auditado. A evidência documental se constitui a partir de cartas, contratos, memorandos, notas fiscais, recibos, registros, relatórios, etc. Qualquer evidência deve ser documentada através de “amos- tras reais e/ou termo de inspeção”, assinados pe- los auditores e auditados.
AUDITORIA EM SAÚDE
A auditoria no campo da saúde, na perspectiva do SNA, segundo o regulamento do Sistema Estadual de Auditoria Assistencial (MINAS GERAIS, 1997), pode ser classificada quanto ao tipo, à causa desencadeante, à conseqüência da ação, ao nível realizador e ao objeto da ação. Em relação ao tipo, ela se divide em analítica ou operativa. A auditoria analítica constitui-se de um conjunto de atividades que procuram analisar a for- mulação, a implementação e os resultados de uma po- lítica, visando reorientá-la ou reformulá-la. Baseia-se na análise de dados estatísticos, documentos, laudos, processos, relatórios, taxas, etc., no sentido de verifi- car o atendimento às normas e padrões preestabeleci- dos e redirecionar o modelo de atenção à saúde. Ela é realizada como componente básico para preparação das auditorias operativas ou ainda na análise das si- tuações observadas na auditoria operacional (MINAS GERAIS, 1997; JUHÁS, 2002). A auditoria de natureza operacional é a verificação in loco das atividades, procedimentos e condições estruturais. Consiste em atividades de controle das ações, com exame direto dos fatos e situações, através de ensaios, medição, observação e outras técnicas, com o objetivo de sistematizar procedimentos. Esse exame busca confirmar ou não o atendimento às normas e leis, bem como adequação, conformidade, eficiência e eficácia do processo de trabalho em saúde, além dos seus outros dispositivos de controle existentes – avaliação, controle interno e externo e regulação –, sugerindo soluções alternativas para a melhoria do desempenho operacional. A sua vertente tradicional se atém à fiscalização dos resultados (MINAS GERAIS, 1997; CALEMAN et al., 1998; BRASIL, 1998; JUHÁS, 2002). Quanto à causa desencadeante, uma auditoria pode ser programada ou especial. A auditoria programada é um procedimento de rotina, tem uma programa- ção estabelecida e aprovada. A especial, geralmente, acontece de forma súbita, a partir de denúncias por parte da imprensa, de outros órgãos ou de pessoas (MINAS GERAIS, 1997). Uma auditoria relacionada à conseqüência da ação pode ser preventiva, cujo objetivo é preservar o bom
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funcionamento de determinada política ou órgão, evi- tando violação de normas através de esclarecimento e orientação, ou punitiva, que tem a função de punir a transgressão das normas (MINAS GERAIS, 1997). Em relação ao nível realizador, uma auditoria pode se constituir a partir do nível central de gestão ou do regional; pode originar-se, ainda, de uma au- ditoria analítica especial ou programada, no âmbito central, ou de uma operativa especial ou programa- da, na esfera regional. Nos serviços, busca analisar os procedimentos das unidades prestadoras de serviços assistenciais. Nos sistemas de saúde, tem a finalidade de verificar os aspectos assistenciais e gerenciais dos mesmos (MINAS GERAIS, 1997). Independente de suas diversas modalidades, a auditoria envolve um processo sistemático, crítico e contínuo, que analisa as ações e decisões de pessoas e instituições que prestam serviços na área de saúde, visando a otimização da gestão administrativa, atra- vés da verificação e controle dos processos e resulta- dos. Ela tem por objetivo assegurar maior benefício, menor risco e maior eficiência possível. Visa, ainda, verificar se os benefícios estão de acordo com as dis- posições planejadas, normas e legislações vigentes. A auditoria deve basear-se em princípios éticos bá- sicos, como autonomia, beneficência e justiça, sendo necessário, para isso, maior proximidade quanto à rea- lidade a ser auditada. O respeito a essa realidade é fun- damental para que se possa ampliar o grau de adequa- ção do programa proposto e reverter a verticalidade do modelo clínico-assistencial prevalecente, favorecen- do a adoção de ações coletivas e preventivas, além de contribuir na divulgação e legitimação das atividades, eventos e serviços desenvolvidos no campo da saúde e servir de fator agregador à autonomia local (RODRI- GUES et al., 1988; MEJÍA, 2001; GUIDO OSÓRIO et al., 2002; SILVA; FISCHER, 2004). De acordo com o Manual de Normas de Auditoria, do Ministério da Saúde, de 1998, entre os requisitos necessários a um auditor, destaca-se a não-atuação profissional nas atividades que ele irá auditar, com o objetivo de preservar a ética. Exige-se, igualmente, agir com cautela, discrição, sigilo e zelo; manter-se atuali- zado tecnicamente; ter o apoio e a confiança indivi- dual dos coordenadores do serviço, dos usuários e da
instituição. Todos esses requisitos têm por finalidade viabilizar a autonomia profissional para execução do processo de auditoria. Em última instância, um auditor deve estar apto a formular e implementar normas, pro- cedimentos e técnicas para o desempenho da auditoria, assumindo uma posição de independência e imparcia- lidade. De acordo com Guido Osório et al. (2002), há, nesse aspecto, a necessidade de profissionais capacita- dos e formados na área de auditoria. Um processo de auditoria, no campo da saúde, tem cinco etapas básicas: planificação dos objetivos
- depende do alcance que se pretende, delineando-se as atividades, os recursos necessários e áreas críticas; exame e avaliação da informação; apresentação dos resultados; divulgação desses resultados; e adoção de ações para a melhoria do serviço. O conjunto dessas etapas baseia-se em processos já efetivados e reco- nhecidos; em dados epidemiológicos que orientem o planejamento específico de cada serviço; e em um processo de avaliação estruturado para atingir as di- mensões social e técnica, de modo que a transforma- ção da gestão pública aconteça a serviço do cidadão. A dimensão social de uma auditoria é atravessada tan- to por valores construídos socialmente, quanto pela subjetividade, não só de quem avalia, mas também de quem é avaliado. Essa peculiaridade demanda a incor- poração das perspectivas dos atores sociais envolvi- dos e um método de análise qualitativa. A importân- cia dessa abordagem liga-se diretamente ao objetivo da auditoria que é a qualidade (GUIDO OSÓRIO et al., 2002). A adoção de algumas prerrogativas se faz necessá- ria para o norteamento da auditoria, nas suas diversas etapas, como a revisão por pares e a melhoria dos seus instrumentos, a estruturação e operacionaliza- ção de protocolos que orientem as práticas e o en- foque na “triangulação”, com a inserção e integração das diversas teorias, métodos, procedimentos de co- leta e análise dos dados (CAMACHO; RUBIN, 1996; HARTZ; CAMACHO, 1996).
AVALIAÇÃO, AUDITORIA E SNA: ALGUMAS REFLEXÕES
A partir dos autores estudados, foi possível identifi- car e compreender a complexidade das duas ferra-
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to das existentes, exigindo nova avaliação e posterior verificação da efetividade das medidas adotadas. A regulamentação da auditoria em saúde a partir do SNA, de certa maneira, tem buscado fortalecer o processo de implantação do SUS, além de assumir a função de proporcionar a consolidação do SUS como política de Estado. Realça-se, assim, o seu papel social ao controlar as ações e serviços de saúde e identifi- car as causas da não-resolução das necessidades e dos problemas dessa política, de maneira a preveni-los ou sugerir transformações necessárias. Observa-se que a auditoria em saúde, no SNA, tem procurado uma estruturação e operacionalização baseadas em prá- ticas de natureza interdisciplinar, multiprofissional, interinstitucional e intersetorial. A importância dessas duas ferramentas para o SUS fica explicitada no novo organograma do Ministério da Saúde, estabelecido pelo Decreto n. 5.974, de 2006 (BRASIL, 2006a), ao posicioná-las em sua estrutu- ra, a despeito da dicotomização dos departamentos, que as utilizam como instrumentos de trabalho, em secretarias distintas. O Departamento Nacional de Auditoria do SUS ficou ligado à Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. O art. 30 desse decreto estabelece como função desse departamento a verifi- cação, a adequação, a resolubilidade e a qualidade dos procedimentos e serviços de saúde disponibilizados à população. Já as outras ferramentas utilizadas para a melhoria da gestão – avaliação, controle e regulação – foram reunidas no departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas, pertencente à Secretaria de Atenção à Saúde – SAS. As funções desse departa- mento, assinaladas no art. 16 do decreto, compreen- dem as ações de acompanhar, avaliar e coordenar, em âmbito nacional, as atividades das unidades assisten- ciais do Ministério. Essa distinção em duas secretarias pode dificultar a aproximação e complementaridade das ações desses departamentos, que poderiam estar integrando qualquer uma das secretarias estabelecidas. O Pacto pela Saúde (BRASIL, 2006b) reconhece que o financiamento pode ser garantido pelo sob- bloco Regulação, controle, avaliação e auditoria, entendido como um dos instrumentos para forta- lecimento da gestão. Sinaliza que a Auditoria Assis-
tencial ou clínica se traduz como um processo que visa verificar e garantir a qualidade do atendimento, definindo, como responsabilidade do município e do Distrito Federal, a auditoria de todas as ações e ser- viços de saúde, públicos ou privados, sob a gestão desses. Ao Estado compete acompanhar a constitui- ção dos serviços de auditoria pelos municípios, além de contribuir para a qualificação dos localizados no território intermunicipal e vinculados ao SUS. De acordo com o pacto, o processo de auditoria deverá estar articulado com as ações de avaliação, controle e regulação assistencial. Em relação à União, é de sua responsabilidade seguir a constituição dos serviços de auditoria, dos prestadores de serviços vinculados ao SUS, nos Estados, Distrito Federal e municípios; colaborar para a qualificação dos processos de audi- toria dos mesmos; além de verificar os sistemas de saúde estaduais, do Distrito Federal e municípios. O Programa Mais Saúde (BRASIL, 2008), entre as me- didas propostas em seu Eixo 5, ao visar a Qualifica- ção da Gestão, propõe o fortalecimento do Sistema Nacional de Auditoria do SUS e implementação do componente municipal do SNA.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em síntese, uma avaliação tem como objetivo com- preender e descrever o programa ou o serviço de saúde, estabelecendo uma concepção valorativa, en- quanto a auditoria tem como objetivo inspecionar a conformidade desse programa ou serviço de saúde às normas vigentes, buscando melhorar a qualidade de suas ações e adequá-las às demandas e necessidades da coletividade. Tanto a auditoria como a avaliação, no campo da saúde, podem ser entendidas como ações sociais, sendo que seus relatórios ou parece- res advêm da interpretação que se dá aos objetos auditados e avaliados; são ferramentas que buscam fornecer subsídios para a gestão no campo da saúde, objetivando sua melhoria. O formato e a extensão de um processo de auditoria relacionam-se à efetividade e à resolubilidade dos outros dispositivos de controle existentes em determinada instituição. Dessa manei- ra, entende-se que as atividades de auditoria, além de controlar, fiscalizar, verificar e orientar as atividades
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operacionais, podem incluir ações de outras ferra- mentas que buscam dar suporte para as necessárias melhorias políticas e institucionais. No âmbito das práticas sustentadas em princípios burocráticos e da nova gestão pública, a auditoria é produto das ações do SNA e, ao mesmo tempo, re- percute nessas ações. Nesse sentido, esse dispositivo tem como suporte uma rede composta por decisões regulamentares, instituições, leis, medidas administra- tivas e organizações arquitetônicas. Há, também, o compromisso social de garantir o interesse da coleti-
Notas
- Ou seja: “obrigação de responder por uma responsabilida- de outorgada” – o que pressupõe a existência de, pelo menos, duas partes: “uma que delega a responsabilidade e outra que a aceita, com o compromisso de prestar contas da forma como usou esta responsabilidade” (BARZELAY, 2002, p. 30).
- Alguns autores, como Mayntz (apud MENY; THOENIG, 1992, p. 171), sinalizam que o sistema de ação para uma
vidade e não somente o cumprimento formal do apa- rato estatal e a reafirmação do poder do Estado. Antes de controlar o SUS, o SNA deve governar a si mesmo, através de instrumentos que proporcionam subsídios para uma permanente construção/reconstrução des- sas instituições. Para transformar as práticas de saúde, o campo da auditoria deve construir e demarcar a sua identidade nos vários espaços – da área de saúde e acadêmicos –, tornando-os loci privilegiados para essa construção. Essa identidade viria facilitar o seu reco- nhecimento pelo Estado e pela sociedade.
análise das políticas públicas deve considerar três etapas: a análise da estrutura de execução, o processo de execução e os resultados. Assim, esses autores procuram distinguir a “estrutura de execução” do “processo de execução”, assi- nalando que o processo de execução envolve a teoria ou a prescrição, isto é, corresponde ao desenho do campo social, enquanto a estrutura de execução expressa a realidade dos fenômenos em seu aspecto concreto; é a execução efetiva no cenário social.
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Marilene Barros de Melo Cirurgiã-dentista, Mestre em Saúde Coletiva pela UFMG e Doutora em Saúde Pública pela ENSP/Fiocruz.
Jeni VaitsMan Socióloga, Mestre em Antropologia Social pela École des Hautes Études en Sciences Sociales, França. Doutora em Sociologia pelo Iuperj, Brasil.
Artigo recebido em 2 de julho de 2007. Aprovado em 21 de julho de 2008.
Como citar o artigo: MELO, M.B.; VAITSMAN, J. Auditoria e avaliação no Sistema Único de Saúde. São Paulo em Perspectiva , São Paulo, Fundação Seade, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008. Disponível em: http://www.seade.gov.br; http://www.scielo.br.
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