Baixe Tratamento e Diagnóstico do Acidente Vascular Encefálico e outras Resumos em PDF para Clínica médica, somente na Docsity!
Aci t Vas r En e áli
O acidente vascular cerebral (AVC) compreende um grupo heterogêneo de doenças cerebrovasculares. ● AVC isquêmico (87%): infarto agudo do sistema nervoso central (SNC) é um episódio agudo de disfunção focal do encéfalo, retina e/ou medula espinal com duração maior que 24h ● AVC hemorrágico : ● Ataque Isquêmico transitório : os sintomas do paciente persistem por menos de 24h e não há evidência radiológica de infarto encefálico, denomina-se o quadro de ataque isquêmico transitório (AIT). Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Fatores de risco ● Hipertensão arterial crônica (PAI) ● Hipercolesterolemia (Perfil lipídico) ● Aterosclerose carotídea (Doppler de carótidas) ● Fibrilação atrial (ECG 12 derivações) ● Tabagismo, abuso de álcool, DM, DRC, Obesidade, História pessoal ou familiar de IAM, AVCi ou morte súbita.
Tempo é cérebro! ● A tomada de condutas devem ser ágeis e objetivas. ● Estima-se que a cada minuto que se passa o paciente perde 1,9 milhão de neurônios. A redução do aporte sanguíneo para uma determinada região encefálica leva à formação de uma área menor de tecido infartado (cuja função é comprometida de forma irreversível), e uma área maior de penumbra isquêmica adjacente (cuja função pode ser recuperada caso seja obtida a reperfusão tecidual). Diagnósticos diferenciais : ● Síncope ● Crise epiléptica ● Hipoglicemia ● Aura de enxaqueca ● Encefalopatia de Wernicke ● Hemorragia subdural crônica agudizada ● Tumor cerebral ● Hemorragia Subaracnóide (Thunder Clap) Suspeita clínica ● Déficit neurológico de início súbito : hemiparesia, paralisia, heminegligência, afasia, hipostesia de MI, rebaixamento do nível de consciência, incontinência urinária, vertigem, cefaléia (início súbito, muda padrão, forte intensidade), perda de força, disartria. Atendimento inicial ● Último momento em que o paciente esteve bem (anotar hora no prontuário) ● SAMPLE: Sinais e sintomas (paralisia, hipoestesia, soluço, cefaleia…); Alergia a medicamentos; Medicamentos em uso; Passado médico; Líquidos ingeridos; Ambiente de exposição. ● Avaliar presença de contra-indicação para Trombólise Endovenosa (TEV) ● TAP >1,7 e plaqueta <100.000 é contraindicação de trombólise ● Glicemia <60 é contraindicação de trombólise Avaliação de gravidade (durante trombólise, que dura 1h, a cada 15 min fazer NIG)
Conduta ● Internação UTI (24 de observação no mínimo) ● ABCDE ● MOV acesso periférico calibroso (PA 4 membros) ● Cabeceira elevada a 30º ● SAMPLE: Sinais e sintomas (paralisia, afasia, cefaleia, rebaixamento do nível de consciência), alergia a medicamentos, medicamentos em uso e doenças conhecidas (perguntar quais o paciente tem), passado médico familiar e pessoal (cirurgias, TCE, AVE prévio, coagulopatias), líquidos ingeridos e exposição. ● Glasgow: não esquecer pupila e valorizar sintomas como paralisia e afasia na hora de avaliar. ● Exames de imagem : TC sem contraste em até 45min do início do quadro, Glicemia capilar, ECG 12 derivações (descartar Fibrilação Atrial), angioTC de crânio e pescoço, RNM, doppler de carótidas vertebrais ou angioressonância de pescoço. ● Laboratoriais : Coagulograma (TAP > 1,7 contraindicado fibrinólise), contagem de plaquetas (< 100.000 contraindicado fibrinólise), hemograma. ● Estabilizar PA: PA Alvo <185x110 ( ou 180x105) por 48h: avaliar de 5 em 5 min. ○ Metoprolol: ½ ampola de 5mg/5mL sem diluir (máx 2 ampolas). Pedir enfermagem para guardar o restante da ampola caso necessário. ○ Controle da PA se > 220x140 - 1 ampola de Nitroprussiato (50mg/2mL) diluído em 248 mL de soro glicosado; BIC: se +- 70kg correr de 6-210mL/h (velocidade de infusão), esperando 5 min para ver a resposta). A luz precipita essa solução. Dose 0,3-1g/kg. ● Realizar avaliação com escala NIH (se NIH < 3 com sequela significativa na funcionalidade pode trombolisar) e excluir contraindicações da trombólise. ● Fibrinólise (até 1h da chegada e 4,5h do início dos sintomas): Alteplase de 0,9mg/kg, 10% em bolus e 90% em 1h (1 frasco ampola = 50 mg de Alteplase em 50 mL de água destilada) ● Evitar : Hipo/hiperglicemia (manter entre 140-180); Hipertermia; Hipertensão (se PA >220X110 dar Nitroprussiato) ● Reavaliar (Glicemia, Glasgow, NIH) -> IOT se necessário Cuidados durante trombólise : ● Durante a trombólise: aplicar NIH a cada 15 min por 1h. ● PA pode piorar até 24h depois do trombolítico (monitorizar PA de 15 em 15min durante as 2 primeiras horas e 30/30min durante 24-36h). ● Depois da trombólise avaliar NIH por 24 horas (15 em 15 min durante infusão, 30 em 30 min até completar 6 horas da trombólise e de 1 em 1 hora até completar 24h) ● Não passar sonda nasoenteral: Dieta 0 por 24h. ● Não passar sonda vesical de demora ou alívio até 30 min do término do trombolítico. ● Não fazer acesso venoso central ● Hidratação de 500 mL SF 0.9% (SG + NaCl 20% se hipoglicemia) ● Prevenir febre ● Pode dar angioedema se paciente alérgico
Tratamento de suporte ● O 2 úmido sob cateter nasal 3-6L/min se SpO2 <90% ● Dipirona 1g/2mL: 01amp + água destilada 18mL EV de 6/6h se Tax >37,8°C ou dor ● Bromoprida 10mg/2mL: 01 amp + AD 18mL IV 8/8h se náuseas ou vômitos ● Dupla antiagregação plaquetária : ○ Dose de ataque: AAS 300mg VO + Clopidogrel de 300 (dose de ataque se não for trombolisar nas próximas 24h) Se o paciente não tiver sangramento e nem RNI alargado (contraindicado se AVCh) ○ Dose de manutenção: AAS 50 a 325 mg 1 vez ao dia e clopidogrel 75 mg 1 vez ao dia. ● Glicemia <60 mg/dL: Se paciente hipoglicêmico fazer bolus de solução glicosada 50% de 30 a 50mL (cada ampola tem 10mL) ● Plasma fresco congelado ou crioprecipitado se paciente piorar com trombólise. Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico Manifestações clínicas principais : ● Cefaleia súbita (cursa com hipertensão) seguida de déficit neurológico focal ● Rebaixamento do nível de consciência ● Crise convulsiva Manejo : ● Internação UTI (24 de observação no mínimo) ● ABCDE ● MOV acesso periférico calibroso (PA 4 membros) ● Cabeceira elevada a 30º (reduzir HIC - Tríade de Cushing: Hipertensão, Bradicardia e Bradipnéia) ● SAMPLE: Sinais e sintomas (paralisia, afasia, cefaleia, rebaixamento do nível de consciência), alergia a medicamentos, medicamentos em uso e doenças conhecidas (perguntar quais o paciente tem), passado médico familiar e pessoal (cirurgias, TCE, AVE prévio, coagulopatias), líquidos ingeridos e exposição. ● Glasgow: não esquecer pupila e valorizar sintomas como paralisia e afasia na hora de avaliar. ● Exames de imagem : TC sem contraste em até 45min do início do quadro, Glicemia capilar, ECG 12 derivações (descartar Fibrilação Atrial), angioTC de crânio e pescoço, RNM, doppler de carótidas vertebrais ou angioressonância de pescoço. ● Laboratoriais : Coagulograma (TAP > 1,7 contraindicado fibrinólise), contagem de plaquetas (< 100.000 contraindicado fibrinólise), hemograma. ● Estabilizar PA: PAS Alvo 140 o quanto antes: avaliar de 5 em 5 min. ○ Metoprolol: ½ ampola de 5mg/5mL sem diluir (máx 2 ampolas). Pedir enfermagem para guardar o restante da ampola caso necessário. ○ Controle da PA se > 220x140 - 1 ampola de Nitroprussiato (50mg/2mL) diluído em 248 mL de soro glicosado; BIC: se +- 70kg correr de 6-210mL/h (velocidade de infusão), esperando 5 min para ver a resposta). A luz precipita essa solução. Dose 0,3-1g/kg. ● Evitar: Hipo/hiperglicemia (manter entre 140-180); Hipertermia; Hipertensão (até 220X120 ok para AVCi) ● Reavaliar (Glicemia, Glasgow, NIH) -> IOT se necessário ● NÃO FAZER AAS ● Se uso de anticoagulante prévio: usar antídoto (Heparina = Protamina; AAS: carvão ativado) ● Se acometimento lobar: fazer profilaxia de convulsão (Diazepam 5mg/mL: 01 amp + AD 8mL IV se crise convulsiva) ● Hidratação de 500 mL SF 0.9% ● Avaliação neurocirúrgica: achar causa. AVC Intraparenquimatoso ● Causas primárias: angiopatia amilóide (região lobar) e hipertensivo (região de núcleos da base). ● Descartar tumor que sangra, ruptura de aneurisma, coagulopatias (dengue), uso de coagulantes, cocaína…
