B3 e B4 - 3ª e 4ª Bulha cardíaca | Notas de aula Cardiologia

3ª E 4ª BULHAS CARDÍACAS (B3 e B4)

A 3ª bulha cardíaca pode ser fisiológica, não sendo necessariamente patológica, embora isso seja muito frequente.

Já a 4ª bulha é SEMPRE PATOLÓGICA! Não vemos a 4ª bulha aparecendo em condições normais, sendo que

alguma alteração na capacidade de distensibilidade do ventrículo no final da diástole está presente em casos de 4ª

bulha audível.

B3 e B4 sempre vêm depois de B1 e B2. Isso significa que essas bulhas estão no período de diástole do ciclo

cardíaco (a sístole está entre B1 e B2, pois começa no fechamento das valvas AV e termina no fechamento das

valvas sistêmicas).

B3 E B4 estão NO PERÍODO DE DIÁSTOLE! Então não ouvimos 3ª e 4ª bulha no período de subida do pulso, pois

essa subida ocorre no período de ejeção da sístole ventricular. Se esse pulso está elevado, em uma taquicardia, por

exemplo, a ausculta da 3ª e 4ª bulha será dificultada, uma vez que o tempo de diástole diminui.

A 3ª bulha é uma bulha de sobrecarga hemodinâmica.

Temos 4ª bulha de VD e de VE.

Os focos de ausculta das bulhas estão de acordo com a posição dos ventrículos.

Depois do fechamento da valva aórtica e pulmonar, ocorre o relaxamento isovolumétrico, em que o musculo relaxa,

mas a pressão do ventrículo ainda não caiu abaixo da pressão dos átrios (a valva AV ainda não abriu). Isso ainda

não forma a 3ª bulha, pois para ocorrer a 3ª bulha faz-se necessário que haja passagem de volume dos átrios

para os ventrículos (enchimento rápido e contração atrial).

Na fase de enchimento rápido do ventrículo, o átrio está repleto de sangue e chega um momento em que a pressão

do ventrículo cai abaixo da pressão dos átrios e abre-se a valva AV. No inicio da diástole, a massa sanguínea, pela

abertura da valva AV, desaba para dentro do ventrículo, de maneira rápida (50 a 60% do enchimento ventricular total

na diástole vêm dessa fase inicial de enchimento rápido). Esse enchimento rápido ventricular pode gerar um

SOM que é a 3ª bulha.

Logo, na mesodiástole, fase de enchimento lento, há um enchimento de 10% do VDF (volume diastólico final), não

sendo suficiente para gerar som na parede do ventrículo. Essa fase não forma nenhuma bulha extranumerária (B3 ou

B4). As 1ª e 2ª bulhas são numerárias, enquanto a 3ª e 4ª bulhas são extranumerárias.

Quando chega ao final da diástole, a contração atrial deriva para os ventrículos pelo menos mais 25 a 30% do

volume de enchimento ventricular. Neste momento, tbm pode haver a formação de SOM (4ª bulha).

POR ISSO, AS BULHAS EXTRANUMERÁRIAS SÓ APARECEM NA PROTODIÁSTOLE (ENCHIMENTO RÁPIDO)

OU NA TELEDIÁSTOLE (CONTRAÇÃO ATRIAL).

Quem aparece na protodiástole é a B3! E em seguida, B4 só aparece na telediástole (contração atrial), sendo

esta um fenômeno patológico.

A 2ª lei de Newton diz que um determinado corpo tende a manter seu estado de movimento ou repouso, a menos que

atue nele uma força que modifique seu estado (Lei da Inércia). Se o corpo está em movimento, ele mantém seu

movimento retilíneo uniforme, a menos que outra força modifique esse movimento (na maioria das vezes essa força é

o atrito). Na dinâmica cardiovascular, o atrito é dado pela parede ventricular.

Quando as valvas AV se abrem, a massa sanguínea ganha E cinética (massa x velocidade = aceleração),

ganhando o ventrículo. Ao chegar à ponta do ventrículo, essa massa deve ter sua inercia de movimento rompida,

desacelerando e adquirindo inercia de repouso ou estática. Toda vez em que há energia cinética, que força um

processo de estática, esta energia deve se dissipar de alguma maneira, e aqui o faz na forma de SOM. ESSE SOM É

A 3ª BULHA CARDÍACA!

O som da 3ª e 4ª bulha não é gerado por problemas nas valvas, uma vez que elas não são capazes de gerar

grandes dissipações de energia. Os problemas que geram a 3ª e 4ª bulha só ocorrem quando começa ou termina a

diástole (depois do fechamento AV).

Focos de ausculta:

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3ª E 4ª BULHAS CARDÍACAS (B3 e B4) A 3ª bulha cardíaca pode ser fisiológica, não sendo necessariamente patológica, embora isso seja muito frequente. Já a 4ª bulha é SEMPRE PATOLÓGICA! Não vemos a 4ª bulha aparecendo em condições normais, sendo que alguma alteração na capacidade de distensibilidade do ventrículo no final da diástole está presente em casos de 4ª bulha audível. B3 e B4 sempre vêm depois de B1 e B2. Isso significa que essas bulhas estão no período de diástole do ciclo cardíaco (a sístole está entre B1 e B2, pois começa no fechamento das valvas AV e termina no fechamento das valvas sistêmicas). B3 E B4 estão NO PERÍODO DE DIÁSTOLE! Então não ouvimos 3ª e 4ª bulha no período de subida do pulso, pois essa subida ocorre no período de ejeção da sístole ventricular. Se esse pulso está elevado, em uma taquicardia, por exemplo, a ausculta da 3ª e 4ª bulha será dificultada, uma vez que o tempo de diástole diminui. A 3ª bulha é uma bulha de sobrecarga hemodinâmica. Temos 4ª bulha de VD e de VE. Os focos de ausculta das bulhas estão de acordo com a posição dos ventrículos. Depois do fechamento da valva aórtica e pulmonar, ocorre o relaxamento isovolumétrico, em que o musculo relaxa, mas a pressão do ventrículo ainda não caiu abaixo da pressão dos átrios (a valva AV ainda não abriu). Isso ainda não forma a 3ª bulha, pois para ocorrer a 3ª bulha faz-se necessário que haja passagem de volume dos átrios para os ventrículos (enchimento rápido e contração atrial). Na fase de enchimento rápido do ventrículo, o átrio está repleto de sangue e chega um momento em que a pressão do ventrículo cai abaixo da pressão dos átrios e abre-se a valva AV. No inicio da diástole, a massa sanguínea, pela abertura da valva AV, desaba para dentro do ventrículo, de maneira rápida (50 a 60% do enchimento ventricular total na diástole vêm dessa fase inicial de enchimento rápido). Esse enchimento rápido ventricular pode gerar um SOM que é a 3ª bulha. Logo, na mesodiástole, fase de enchimento lento, há um enchimento de 10% do VDF (volume diastólico final), não sendo suficiente para gerar som na parede do ventrículo. Essa fase não forma nenhuma bulha extranumerária (B3 ou B4). As 1ª e 2ª bulhas são numerárias, enquanto a 3ª e 4ª bulhas são extranumerárias. Quando chega ao final da diástole, a contração atrial deriva para os ventrículos pelo menos mais 25 a 30% do volume de enchimento ventricular. Neste momento, tbm pode haver a formação de SOM (4ª bulha). POR ISSO, AS BULHAS EXTRANUMERÁRIAS SÓ APARECEM NA PROTODIÁSTOLE (ENCHIMENTO RÁPIDO) OU NA TELEDIÁSTOLE (CONTRAÇÃO ATRIAL). Quem aparece na protodiástole é a B3! E em seguida, B4 só aparece na telediástole (contração atrial), sendo esta um fenômeno patológico. A 2ª lei de Newton diz que um determinado corpo tende a manter seu estado de movimento ou repouso, a menos que atue nele uma força que modifique seu estado (Lei da Inércia). Se o corpo está em movimento, ele mantém seu movimento retilíneo uniforme, a menos que outra força modifique esse movimento (na maioria das vezes essa força é o atrito). Na dinâmica cardiovascular, o atrito é dado pela parede ventricular. Quando as valvas AV se abrem, a massa sanguínea ganha E cinética (massa x velocidade = aceleração), ganhando o ventrículo. Ao chegar à ponta do ventrículo, essa massa deve ter sua inercia de movimento rompida, desacelerando e adquirindo inercia de repouso ou estática. Toda vez em que há energia cinética, que força um processo de estática, esta energia deve se dissipar de alguma maneira, e aqui o faz na forma de SOM. ESSE SOM É A 3ª BULHA CARDÍACA! O som da 3ª e 4ª bulha não é gerado por problemas nas valvas, uma vez que elas não são capazes de gerar grandes dissipações de energia. Os problemas que geram a 3ª e 4ª bulha só ocorrem quando começa ou termina a diástole (depois do fechamento AV). Focos de ausculta:

Frequentemente, auscultamos essas bulhas com o pcte com o tronco inclinado 35 – 40º, em posição de ligeiro decúbito lateral esquerdo. O pcte deve estar nessa posição porque os sons da 3ª e 4ª bulha são vibrações bem baixas, sendo sons graves e que são difíceis de serem auscultados. Assim, aproximamos a ponta do VE da parede torácica (aproximamos a ponta do VE do gradil costal), aumentando ainda mais a possibilidade de amplificação do som. Essa é a posição de ausculta de B3 e B4 do ventrículo esquerdo. Para identificar esse som muito baixo utilizamos a campânula do esteto (a campânula identifica sons de baixa frequência e amplitudes mais elevadas – sons graves). A ausculta de B3 e B4 de VD é feita na região subxifóide (abaixo do processo xifoide), enquanto as de VE são auscultadas na ponta desse ventrículo. O esteto não é colocado no foco mitral , uma vez que, se o pcte está girado em semi-decúbito lateral E, a ponta do VE se desloca mais inferiormente e então a auscultamos na transição da linha hemiclavicular e hemiaxilar anterior (mais próximo da linha axilar). Para auscultar as bulhas devemos saber onde está a ponta do coração, além de fazer a inspeção e palpação do tórax. Se o pcte for muito obeso, a identificação da ponta do coração é mais dificultada, mas utilizamos os mesmos focos. Se uma paciente tiver as mamas muito volumosas, podemos tentar perceber a ponta do VE e auscultar B3 e B4 no mesoprecórdio. 3ª BULHA CARDÍACA A 3ª bulha acontece na fase de enchimento rápido do ventrículo (PROTODIÁSTOLE), sendo o resultado de vibrações na parede dessa câmara, decorrente da parada súbita da massa sanguínea proveniente dos átrios, na diástole. Pode ser fisiológica ou patológica. Fatores que influenciam na gênese da 3ª bulha (B3):

é um ruído formado por poucas vibrações lentas e de baixa frequência (som grave – audível com a campanula do esteto) na fase de enchimento rápido dos ventrículos. A 3ª bulha acontece na protodiástole. Não é qualquer massa inercial de sangue que vibra a parede do ventrículo, senão a 3ª bulha seria fundamentalmente fisiológica. Sendo assim, para a 3ª bulha acontecer, esse ventrículo deve estar dilatado, mas com preservação da sua distensibilidade, ou estar sofrendo alguma sobrecarga hemodinâmica, mesmo que fisiológicas. Isso explica porque muitos atletas apresentam 3ª bulha (atletas que trabalham com grande sobrecarga hemodinâmica do coração
maratonistas). Isso porque a mecânica circulatória desses indivíduos é tão intensa, que eles trabalham com FC mais baixa e sístole muito intensa (“inunda” o corpo de sangue). Nessas situações B3 é fisiológica. A 3ª BULHA PRESSUPOE SOBRECARGA HEMODINÂMICA OU SOBRECARGA DE VOLUME DO VENTRÍCULO. Pode ser patológica, em casos de miocardiopatia dilatada, ou fisiológica, em indivíduos que possuem maior capacidade cardíaca de acomodar volume (atletas). No hipertireoidismo, pelo metabolismo aumentado e maior velocidade hemodinâmica (hipercinesia), pode haver aumento ou aparecimento de 3ª bulha. Na gravidez, a mulher manuseia um volume sanguíneo circulante maior, havendo uma sobrecarga hemodinâmica fisiológica, podendo promover o aparecimento de uma 3ª bulha fisiológica. Existe um tipo de doença, que é uma miocardiopatia, que pode acontecer no ultimo trimestre de gravidez: miocardiopatia periparto , que pode gerar uma ICC e, com isso, 3ª bulha patológica (pode ser confundida com uma 3ª bulha fisiológica da gravidez). Causas:  Distensão abrupta da parede ventricular, causada pela massa sanguínea inercial (é a hipótese mais aceita).  As vibrações poderiam vir das cordoarias tendíneas + músculos papilares. Quando o mm papilar contrai e traciona as cordoarias tendíneas, há vibrações contra a parede ventricular. Os mm papilares estão presos nas cordoarias e na ponta do ventrículo.

rígido – curva P/V desviada para a E) → deve haver uma contração potente em um ventrículo com déficit de distensibilidade (atrapalha a telediástole e não a protodiástole). A percepção de uma 3ª bulha em pctes que antes tinham 4ª bulha indica que o coração está entrando em insuficiência e o pcte está descompensando (dilatação).

GRAVIDEZ = gera aumento do volume sanguíneo circulante, levando a sobrecarga hemodinâmica. Surgimento de B3 por distúrbios hemodinâmicos: PRESSUPOE SOBRECARGA HEMODINÂMICA OU DE VOLUME:
IC por dilatação cardíaca (miocardiopatia dilatada). O aumento do ventrículo causa dilatação do anel de implantação das valvas, levando a uma regurgitação funcional de sangue pela valva (não tem doença na valva), levando a uma sobrecarga de volume do ventrículo.
insuficiência mitral importante , levando a repercussões hemodinâmicas. Quando há um sopro regurgitante da mitral +++/6+ sempre haverá 3ª bulha. Se o sopro for discreto, com regurgitação leve, não haverá acumulo de sangue a ponto de sobrecarregar o ventrículo e a 3ª bulha não é formada. Quando há pré-carga aumentada, o ventrículo sofre hipertrofia excêntrica, sendo a hipertrofia típica da sobrecarga de volume, que ocorre mais intensamente nas regiões basais do ventrículo. A hipertrofia por aumento da pós-carga é concêntrica.
insuficiência aórtica = o jato regurgitante gera sopro na diástole, manifestando-se na ponta do ventrículo, que suplanta a 3ª bulha, dificultando sua ausculta (o jato regurgitante não causa apenas alterações nos focos de ausculta aórtico e acessório, mas tbm na ponta do coração). Nestes casos, é mais fácil visualizar a 3ª bulha: o “ictus cordis” sobe um pico e desce dois picos.
PCA = ductos arteriosos pérvios. A PCA leva a sobrecarga de volume, uma vez que durante a sístole a Aorta drena fluxo pelo ramo D da pulmonar, retornando o sangue posteriormente ao AE e VE.
CIV = shunt E → D, sobrecarregando o pulmão e consequentemente o AE e VE.
Cor pulmonale agudo = pode levar a 3ª bulha do VD. O tromboembolismo pulmonar maciço é a principal causa de cor pulmonar agudo (grande êmbolo na A. pulmonar). O VD é uma câmara de capacitância, sendo que seu 1º mecanismo de adaptação para aumento da pós-carga é a dilatação (enquanto que o 1º mecanismo adaptativo do VE é a hipertrofia), havendo dilatação do anel tricúspide e insuficiência da valva, o que leva à formação de jato regurgitante e sobrecarga de volume. B3 audível e visível na região subxifóide (o “ictus” de VD é mais dificilmente visível do que o de VE, dependendo se o pcte é obeso e da fase respiratória do pcte. Na inspiração, o diafragma se desloca inferiormente, havendo aumento da pressão intrabdominal e na expiração a região subxifóide fica mais visível). A região subxifóide corresponde ao epigástrio abdominal.
CIA = leva a sobrecarga volumétrica do VD, pelo shunt E → D, gerando 3ª bulha no VD e tbm no VE, pelo retorno do sangue pelas veias pulmonares. Entretanto, no caso do CIA hipertensivo, o shunt E → D leva a uma hipertensão pulmonar, dificultando a passagem do sangue pelas veias pulmonares e sobrecarga do VE (B3 menos comum no VE). A B3 tbm pode ser auscultada em indivíduos jovens, uma vez que nesses indivíduos, o coração pode aumentar levemente de tamanho e de volume, gerando uma B3 fisiológica (isso é controverso). 4ª BULHA CARDÍACA Fatores que influenciam na gênese da 4ª bulha (B4): A 4ª bulha é o resultado das vibrações de baixa frequência (graves) da parede ventricular devido ao impacto do fluxo proveniente da contração atrial potente, na telediástole ou pressístole (a 4ª bulha fica bem encima da B1). O que gera a 4ª bulha é uma resistência na via de entrada ao ventrículo, obrigando o átrio a contrair com mais potencia, e é a perda da distensibilidade ventricular que causa esse aumento de resistência.  Desaceleração súbita da massa inercial cardíaca associada a uma contração atrial abrupta em um ventrículo com baixa distensibilidade. B3 = sobrecarga hemodinâmica ou volumétrica

B4 = DÉFICIT DE DISTENSIBILIDADE VENTRICULAR , seja esquerda ou direita. Um exemplo é a hipertrofia concêntrica do VE, outra é a fibrose do VE (pós-IAM). A necrose é um tecido friável, momentâneo, dando em sequencia a fibrose. As fibras colágenas não tem capacidade de distensibilidade. Se houver a formação de uma cicatriz pequena, não haverá a formação da 4ª bulha, uma vez que todo o resto do ventrículo possui distensibilidade. Além disso, infiltrações do miocárdio tbm podem causar redução da distensibilidade (infiltração de nódulos de colágeno - sarcoidose). A pericardite constritiva tbm pode causar B4 ( pericárdio fibrosado que funciona como uma câmara de retenção da distensibilidade ventricular ). O tamponamento cardíaco tbm gera déficit de distensibilidade, promovendo uma vibração na ponta do ventrículo, mas a 4ª bulha não é audível neste caso, uma vez que o sangue no saco pericárdico abafa o som desta bulha, ainda que ela esteja presente. A geração do tamponamento cardíaco está associada à capacidade de adaptação do saco pericárdico. Processos agudos são mais propensos a formar tamponamento cardíaco. A 4ª bulha está grudada em B1. Estenose aórtica grave, IAM e miocardiopatia hipertrófica tbm podem gerar 4ª bulha. Mas, a estenose mitral não promove formação de 4ª bulha, pois não é somente a contração atrial potente que a gera, mas sim o déficit de distensibilidade do ventrículo (não tem fluxo excessivo de sangue para o ventrículo na fase de telediástole). 90% dos IAM geram 4ª bulha. A 4ª bulha é um som gerado pela contração atrial potente na ponta do ventrículo indistensível, na telediástole. O som não é gerado no átrio, mas sim no ventrículo (embora exista um som gerado na contração atrial potente – som da sístole atrial). B4:

**O DÉFICIT DE DISTENSIBILIDADE VENTRICULAR É O MECANISMO RESPONSÁVEL.
é um ruído de baixa frequência e baixa intensidade (grave – audível com a campânula). Ocorre na ponta do ventrículo.**
Ocorre 0,12 seg. após a onda “p” do ECG. Se palparmos o pulso do pcte, percebemos a B4 imediatamente antes da subida do pulso arterial.
Coincide com o vértice da onda “a” do pulso venoso (a onda “a” corresponde à contração atrial). Onda “a” alterada normalmente não permite formação de B4, por exemplo, a onda “a” em canhão indica uma contração atrial potente sobre uma estenose mitral, assim como a onda “a” gigante. No caso de uma hipertensão pulmonar, auscultamos e palpamos uma 4ª bulha na região subxifóide, uma vez que o VD está hipertrofiado (gera uma onda “a” gigante). A 4ª BULHA É UM CONJUNTO DE PEQUENOS RUIDOS DE BAIXA FREQUENCIA, AUDÍVEIS NA PONTA DO VENTRÍCULO, EM DECORRENCIA DE UMA CONTRACAO ATRIAL POTENTE EM UM VENTRÍCULO COM DÉFICIT DE DISTENSIBILIDADE! Pcte em decúbito lateral E com esteto no “ictus cordis”: 3ª bulha, 4ª bulha ou sopro diastólico de estenose mitral. Numa estenose mitral grave não teremos a formação de 4ª bulha na ponta do ventrículo, uma vez que não passa sangue para essa câmara. Assim, não é a contração atrial potente que gera o som da 4ª bulha, mas a vibração da parede ventricular. A 4ª BULHA É A DESACELERAÇÃO SÚBITA DA MASSA INERCIAL SANGUÍNEA, VIBRANDO NA PONTA DO VENTRÍCULO NA TELEDIÁSTOLE, EM DECORRÊNCIA DE UMA CONTRAÇÃO ATRIAL POTENTE SOBRE UM VENTRÍCULO COM DÉFICIT DE DISTENSIBILIDADE. Causas de B4: TODA SITUAÇÃO EM QUE HÁ DEFICIT DE DISTENSIBILIDADE VENTRICULAR ESQUERDA OU DIREITA.

IC/miocardiopatia dilatada em fase de falência ventricular. Normalmente a miocardiopatia dilatada promove a geração de B3, pela sobrecarga de volume. Nesta doença, em um primeiro momento, quando o ventrículo está se dilatando, ele usa a Lei de Frank-Starling, gerando uma maior força de contração com o aumento da distensibilidade

B3 e B4 - 3ª e 4ª Bulha cardíaca, Notas de aula de Cardiologia

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